Farmakologije primjene Propofol neuroanesthesiology

AM Zeitlin, AJ Lubnin

Institut za neurohirurgiju. akad.N.N.Burdenko RAMS, Moskva.

Razvoj modernih anesteziologiivo u velikoj mjeri određen napredak farmakologije. Sinteznovyh anestetika i adjuvantne droga ne tolkorasshiryaet arsenal anesteziolog, ali i omogućava reshitnekotorye posebne probleme prethodno vyzyvavshieznachitelnye teškoće. Rekao je puna merespravedlivo protiv propofola novi vnutrivennogogipnotika-glume. Poznati chtoidealny anestetik neuroanesthesiology koriste pored opštih svojstava (npr glatko induktsiyaanestezii bez pobude svjetlo glubinoyanestezii upravljivost, itd) treba da imaju blagotvoran utjecaj intrakranijski parametara sistema: potrebe snizhatmetabolicheskie mozga, cerebralna protok krvi (CBF) i intrakranijalnog pritiska ( ICP), osim sopryazheniemetabolizma mozga i MK se ne krše regulyatornyhmehanizmov moždane cirkulacije. Trenutno vremyaizvestno da propofol značajno stepeniudovletvoryaet sve ove zahtjeve i široko se koristi u poetomupoluchil neuroanesthesiology.

ja.PROBLEM IZBOR anestetik VNEYROANESTEZIOLOGII

Izbor anestetik sa neyrohirurgicheskihoperatsiyah ima praktičnu vrijednost. Svi anestetikiokazyvayut različite efekte na centralni nervni sistem. Preparatyblagopriyatno utječu na centralni nervni sistem, smanjuju rizik i smanjiti učestalost povrezhdeniyamozga posleoperatsionnyhnevrologicheskih komplikacija. Anestetici da delayutvozmozhnym vysokoupravlyaemoe vosstanovleniesoznaniya i pustite da brzo sprovede post-dazheintraoperatsionnoe i neurološki pregled. Krometogo, izbor lijeka uticati na postojeće aspekte traditsiiiekonomicheskie.

I.1. neurofiziološke ASPEKTI

Svi anestetika, udiše i neingalyatsionnyh (osim ketamin), u većoj ili manjoj stepenivyzyvayut zavisnosti od doze metabolicheskihpotrebnostey smanjenje mozga- najizraženiji ugneteniemetabolicheskih uzrok mozak treba barbiturata.

Ingalyatsionnyeanestetiki (Halotan, enfluran, izofluran, desflurane, sevoflurana, i dušikov oksid), vazodilatatori buduchitserebralnymi povećati MK inarushayut svoje autoregulacija. Osim toga, oni narushayutsopryazhenie između metabolizam mozga i MC na uglubleniianestezii kršenje konjugacija povećava (MK vnormalnyh uvjetima i metabolizam uvijek konjugata, tj. Promjena sinhrono i unidirectionally). Naiboleevyrazhennoe povećati MK teže halotan (halotan) ingalyatsionnomuanestetiku najraširenija u Rusiji. Zanimljivo je da je ne-inertni anestetik dušikov oksid, kao što se ranije mislilo: ona tozheuvelichivaet MK i krši njegove regulacije.

od> neingalyatsionnyhanestetikov barbiturati, Etomidate, propofol, kao što je cerebralna vazokonstriktori smanjiti MK zadržati uparivanje između metabolizam mozga i MC, njegovo nesmetano auto-i smanjiti kemijske regulyatsiyu.Benzodiazepiny MK i metaboličkih potrebnostimozga, ali u manjoj mjeri nego barbiturata, Etomidate ipropofol. Opioida bitno ne utječu na mozak i nametabolizm MC. Ketamin ima posebno mjesto: to je jedini I / anestetik da povyshaetmetabolicheskie potrebe mozga, MK i ICP.

Uticaj anestezije protok namozgovoy krv je ključ vneyroanesteziologii. Sa povećanjem MKvozrastaet volumena intrakranijalnog krvi i intrakranijalni pritisak kao sledstviepovyshaetsya. Anestetici koji se protežu golovnogomozga sudova (cerebralni vazodilatatori) VChD.Anestetiki povećanje, suženje krvnih sudova mozga (cerebralna vazokonstriktori) smanjuju VChD.Sledovatelno, udiše anestetika povećan intrakranijalni tlak, u neurokirurških bolesnika koje mogu izazvati hipertenziju i usugubitvnutricherepnuyu dislokatsiyumozga.Neingalyatsionnye anestetika (za isklyucheniemketamina ) smanjiti intrakranijalni tlak.

I.2. General klinički aspekti

Udiše anestetika i neingalyatsionnyh vdozah koristi za velike hirurgicheskihvmeshatelstvah uzrok depresije idyhaniya cirkulaciju. Efekti pojedinih lijekova su različiti, grupa kao cjelina i udahnuti neingalyatsionnyh anestetikovne imati prednost u odnosu na drugi votnoshenii utjecaj na cirkulaciju krvi i disanje. Chtokasaetsya sistemske toksičnosti, kada ispolzovaniiotdelnyh pripreme može doći do najviše efekte raznoobraznyepobochnye. Npr halotan i jetre mogu vyzvatporazhenie senzibilizaciju kkateholaminam miokarda. Etomidate može potisnuti nadbubrežne sintezu kortizolakoroy. Hronično izlaganje sledovyhkontsentratsy udisanjem anestetika okazyvaetneblagopriyatnoe utjecaj na personaloperatsionnoy.

Izuzetno važna pitanja farmakokinetiku. Dakle, sve se udiše anestetika obespechivayutvysokoupravlyaemuyu anestezije. Rotirati dozimetramozhno produbljivanje anestezije, ili obrnuto, da ga boleepoverhnostnoy i bystrovernutsya prije kada je to potrebno. Brzo probuzhdeniebolnogo nakon prekida ingalyatsionnyhanestetikov je pozitivan aspekt svoje postupke. Chtokasaetsya anestezija zasnovan neingalyatsionnyhanestetikov, donedavno nisu otlichalisupravlyaemostyu. Niske kontrolabilnost neyroleptanesteziiobuslovlena akciju droperol: uprkos bystroeraspredelenie (poluživot 10 minuta), droperol sedativnoedeystvie traje dugo zbog zamedlennogoproniknoveniya kroz BBB, što, s obzirom na relativno visoke molekularne težine ivysokoy stepen spojnica proteinima. Dugog dejstva (324 h) može objasniti uporni svyazyvaniempreparata receptora. Ukupno intraoperativnog dozadroperidola na kojem opasnost zamedlennogoprobuzhdeniya niska, ne bi trebalo da prelazi 0,05 mg / kg koristi u standardnoj dozi od droperol ONA naporyadok iznad. Ataralgezii Kada koristite benzodiazepina, koji su produženo sedaciju izamedlyayut buđenje nakon operacije. Zamjena diazepamana midazolam nekoliko skraćuje dlitelnostsedativnogo efekta, ali potpuno nerješivi problemi.

Relativno nedavno pojavile i razvoj poluchilaintensivnoe ukupno intravenske anestezije (TVVA) tehniku koja uključuje ispolzovanieisklyuchitelno neingalyatsionnyh anestetika. U nastoyascheevremya širokoj popularnosti u mnogim obuslovlenapoyavleniem propofola hipnotički ultra deystviya.Propofol samo ima hipnotički učinak, t.e.ugnetaet svesti. Njegova efekat se razvija vrlo brzo, što odgovara vremenu cirkulaciju Oruk-golovap i bystrozakanchivaetsya nakon primjene, bez ostatochnyhyavleny. Za anesteziju dovoljno propofola, opioida (npr fentanil) i opuštanje mišića. Poupravlyaemosti ukupno intravenske anestezije na osnovepropofola blizu udisanja. Poyavlenieremifentanila novi opijat ultrakratki deystviyapo navodno čak povećati upravlyaemostTVVA.

I.3. EKONOMSKI ASPEKTI i tradicije

U inostranstvu, u većini slučajeva (isklyucheniemoperatsy obavlja u regionalnoj anesteziji) koristi se udiše anestetik, jer je lako upravljati. Međutim, treba napomenuti da je jednostavnost i takayaprostota anesteziju zahtijevaju složen, isparivača i monitori, respiratorni kola, sistemotvoda izduvnih gasova moderne anestetika chtovlechet značajne troškove. U Rossiitraditsionno prihvatio tehnike koje se koriste u osnoveneingalyatsinnyh anestetika uz dodatak azotsuboksida koji ne zahtijeva složene i dorogostoyascheynarkozno opremu za disanje. Od ingalyatsionnyhanestetikov u našoj zemlji naširoko koristi poluchiltolko halotan, koji je u samim toksičnosti većini drugih zemalja ne koristi. Pojava propofoladalo zamah TVVA za koje je dopolnitelnogooborudovaniya zahtijeva samo pumpe za infuziju (perfusors), troškovi koji su mali.

I.4. Propofol anestetik IZBOR VNEYROANESTEZIOLOGII

Gore se mogu sažeti sleduyuschimobrazom.

Udahnuti anestetika (u tomchisle dušikov oksid) nisu vneyroanesteziologii droga izbora, jer krši regulyatsiyuMK povećati iVChD intrakranijski volumen krvi, što povećava rizik od moždanih idislokatsii vnutricherpnoy hipertenzije. Visoke upravlyaemostingalyatsionnoy anestezija je vazhnympreimuschestvom, ali to ne prelazi upravlyaemostTVVA propofola. Tradicije rossiyskoyanesteziologicheskoy škole podrazumevayutpreimuschestvennogo koristiti ingalyatsionnoyanestezii. Troškovi potrebno obespecheniyapolnotsennoy udisanja anestezije, dostatochnovysoki.
Neingalyatsionnyh anestetikisnizhayut metabolički mozak treba nesmetano regulacije MC, MC i smanjiti vnutricherepnoyobem krvi i ICP, koji ima status intrakranijalnog blagopriyatnoevliyanie sistemy.Sledovatelno, treba koristiti ga neingalyatsionnyh anestetika (ketamin zaiskyucheniem) vneyroanesteziologii.
Barbiturati, što prekrasnymsredstvom za indukciju anestezije, nije pogodna dlyapodderzhaniya jer mnogo (mnogo sati) sporo buđenje. Isti, iako je u mensheystepeni odnosi na benzodiazepina (posebno kdiazepamu). Droperidol, koji se koristi u sostaveneyroleptanestezii može poslužiti prichinoyzamedlennogo buđenje.
Etomidate može vyzyvatnadpochechnikovuyu neuspjeh, čak i kada odnokratnomvvedenii koji značajno ograničava egoprimeneniya (posebno na dlitelnyhneyrohirurgicheskih intervencije vviduneobhodimosti sati infuzije).

Propofol:

među neingalyatsionnyhanestetikov, blagotvorno deluje naTsNS-
neingalyatsionnyhanestetikov jedini koji se može koristiti kao dlyainduktsii, a za održavanje efekta midazolama anestezii.Prodolzhitelnost znachitelnovyshe, rukovanje njegov efekat gore.
Propofol zasnovan TVVA (propofol + opijata) pruža upravlyaemosteffekta uporediti sa ingalyatsionnoyanesteziey.

Iz navedenog proizlazi nepobitno da su katalizatori su trenutno vrijeme Propofol je lijek izbora vneyroanesteziologii.

II.VLIYANIE Propofol NA NEYROFIZIOLOGICHESKIEPARAMETRY

II.1. Učinak propofola na metabolizam mozga, MK Iego UREDBA

brojnih studija provedenih kako uzhivotnyh i ljudi pomoću samyhsovremennyh metodološke pristupe (npr pozitronnayaemissionnaya tomografija) na bazi, možete napraviti sleduyuschievyvody.

1. Propofol deprimira metabolizam mozga vkachestvennom prema načinu djelovanja je sličan deystviyubarbituratov, kvantitativno nešto slabiji. Vliyaniebarbituratov na metabolizam mozga je reper skotorym odnosu efekte preostalih preparatov.Poluchennye rezultati ukazuju dostatochnomoschnom akcije i omogućiti korištenje propofola egodlya štiti mozak od ishemije.

2. MK Propofol pod smanjena zbog inhibicije metabolizma paralelnih mozga- chetkopokazano da propofol smanjuje MK bez obzira urovnyaAD.

3. učinak propofola na metabolizam mozga i MKnosit zavisnosti od doze način.

4. težine depresije i metabolizam mozga MKpri efekte propofola smanjuje anatomski sleduyuschimobrazom: telencephalon > diencephalon >srednjeg mozga > medulla moždine. Propofolana utiču na različitim područjima korteksa je neujednačen, maksimalno suzbijanje metaboličkih aktivnostiobnaruzheno u cingularnog gyrusu.

5. Nakon uvođenja propofola MK metabolizmmozga ICP i brzo se vratiti na prvobitne vrijednosti, ovaj proces ne prati effektomrikosheta.

6. Propofol, kada se koristi u kliničkim dozahne daje konjugacija između metabolizam mozga i MK, MK reakcija CO2 i njegove autoregulacija.

II.3. UTJECAJ NA Propofol ICP i HNS-a

Kada indukcije anestezije u neyrohirurgicheskihbolnyh propofola bolus u dozi od 1,5 do 2,5mg / kg uvijek dovodi do smanjenja u ICP. ICP snizhaetsyaprakticheski odmah nakon vvedeniya- effektnablyudayut maksimalno nakon 1 3 min i 5 min na 4 VChDvozvraschaetsya na početku. Smanjena ICP mozhetdostigat 46% od originala. Propofol je pokazano vdoze 2,5 mg / kg, a Thiopental u dozi od 4 mg / kg ICP odinakovosnizhayut indukcije anestezije u neyrohirurgicheskihbolnyh. Utvrđeno je da je veći početni ICP temznachitelnee može pasti pod deystviempropofola.

Kada indukcije anestezije u neyrohirurgicheskihbolnyh propofola bolus u dozi od 1,5 do 2,5mg / kg sa paralelnim smanjenje krvnog pritiska i ICP uvijek vyzyvaetsnizhenie cerebralne perfuzije pritisak (CPP) .Propofol može smanjiti CPD jači nego smanjenje tiopental.Vyrazhennoe CPE narušava protok krvi u mozak iosobenno opasan u akutnim neurohirurških patologija (traume mozga, akutna period CAA) i ubolnyh hipertenzivna narusheniyamimozgovogo cirkulacije i ishemijskog tipa. CPE slično ICP smanjuje gotovo odmah poslevvedeniya propofola doza od 1,5 2,5 mg / kg. Smanjena TsPDregistriruyut za 1 3 min nakon primjene, ponekad opasan CPE svodi na vrijednosti od 45 mm Hg. opijati st.Vvedenie nakon Propofol smanjuje CPD eschebolshemu Tako je, nakon primjene propofola sr.AD smanjen za 10% i dodavanjem više fentanil NA14%. Ovaj negativan efekat može prevazići uz pomoć tzv miniinfuzii kada propofolvvodyat polako do gubitka rožnice refleks techenie2 mini- drugi način tzv opterećenja infuziyapropofola za 10 minuta, u kojem slučaju minimalne CPE ispod 65 mm. Hg. Art.

Lifting ICP u laringoskopijom i intubaciju traheineprodolzhitelen (1 min), ali se može izraziti i na40 50% veća od početne vrijednosti. Kombinacija propofola (bolus odmah naizmjenično infuzija) sfentanilom, lidokain i nedepolarišućim miorelaksantomne blokova raste u ICP. Povećanje ICP često byvaetdostatochno visok da ugrozi prodori privyrazhennoy intrakranijalne hipertenzije, egokratkovremennost stoga ne može poslužiti kao utjeha za vracha.Po našim podacima, najbolji rezultati se postižu uključivanjem indukcije anestezije vskhemu Piritramide (dipidolora) u doze0,4 mg / kg.

II.4. Učinak propofola BIOELEKTRICHESKUYUAKTIVNOST na mozak

Propofol ima efekt doze ovisi o EEG: niskim dozama uzrokuje prolazno aktiviranje EEG, visoke depresije. Kada indukcije anestezije kroz 15 30seconds nakon početka povećanja broja iamplituda (istezanja vibracije tada (a aktivnost smanjuje ipoyavlyayutsya usporiti (- .. I (-wave etogoperiodicheski Nakon bilateralnih difuzna ostryevolny i paroksizmalne ispuštanja u generalizirani (- i (opsega, njihov broj i amplitude povećanje. Podostizhenii propofol vršna koncentracija u amplitudi krovikolichestvo akutna smanjenje potencijala, akutne potencijala baklja alternativne periodamipodavleniya aktivnost.

Trenutno, ne postoji nikakihdokazatelstv da propofol uzrokuje sudorozhnuyuaktivnost kod pacijenata bez epilepsije anamneze.Spontannye pokreta tokom anestezije indukcije propofolomnosyat Distonične karaktera i imaju podkorkovoeproiskhozhdenie (oni su zbog ischeznoveniemingibiruyuschih korteks uticaja). U epilepsija induktsiyaanestezii visoke doze propofola (2 mg / kg) nevyzyvaet epileptiformni aktivnost i bolnyhs epileptičkih napada. Epileptiformni aktivnost i sudorogimogut javiti kada inkjet daje dozpropofola niska (1 0,7 mg / kg), posebno kada je u kombinaciji sfentanilom (0,1 0,15 mg). Spor induktsiianestezii podijeljene doze od 0,5 mg / kg propofola prokonvulsantnoedeystvie javlja samo kada se primjenjuje malyhdoz je kratkog trajanja (nekoliko sekundi) ipolnostyu nestaje kada se primjenjuje ukupne doze lijeka (>1,5 mg / kg). Utvrdili smo da induktsiyaanestezii propofol u dozi od 2,85 mg / kg nije promijenilo vyzyvaetvyrazhennyh interiktalne epileptiformnoyaktivnosti u neurokirurških bolesnika sa Ine epilepsijom izazvane klinički značajne epileptiformnyhproyavleny EEG kod bolesnika bez epilepsije. Napomena chtomy anestezija indukcija je izvedena u otsutstvieprotivosudorozhnoy benzodiazepinima sedativima, u svyazis pouzdane rezultate nego predstavlyaetsyadostatochno visok.

III.KLINICHESKIE ASPEKTI Propofol VNEYROHIRURGII

Propofol se može koristiti za anesteziju prilyubyh vrste neurohirurških procedura kod odraslih proći više od 3 godine. U Velikoj Britaniji razreshenoprimenenie droge kod djece starije od 1 mjesec.

III.1. indukcije anestezije

U neurokirurških bolesnika dlyainduktsii doza propofola anestezije odgovara preporučuje isostavlyaet 2 2,85 mg / kg. Djeca od 8 godina mozhetbyt doze preko 3 do 4 mg / kg. Kod starijih osoba i kritično bolesnih dozusnizhayut 1.5 2 puta. Vvedeniyapropofola preporučena brzina je 4 ml (40 mg) u trajanju od 10 sekundi. Ustarikov ozbiljno bolestan i treba vvoditmedlenno propofola, sporije.

Propofol značajno smanjuje obscheeperifericheskoe vaskularnog otpora, sokratimostmiokarda i preload, koja je prepuna znachitelnymsnizheniem AD. U skladu s tim, propofol treba vvodittolko nakon eliminacije hipovolemija i arterialnoygipotonii. Na laringoskopijom i traheje intubaciju propofolne blokova porast krvnog pritiska (odgovor presornog) i ICP. Dlyaetogo Propofol treba kombinovati sa opijatima. Tako je, prema našim saznanjima, koristite prikladnost sochetaniepropofola (2.85 mg / kg) sa dipidolorom (0,4 mg / kg): etaskhema blokira odgovor presorsku podizanje ICP i HNS nalaringoskopiyu i intubaciju. U kombinaciji primeneniepropofola (2.85 mg / kg) i fentanil (2.85 mg / kg) može blokirati presorsku RAC svega 2 / 3bolnyh. Ovaj program ne blokira porast ICP nalaringoskopiyu i traheje intubaciju. Ispolzovaniepropofola (2.85 mg / kg) da izazovu anesteziju uneyrohirurgicheskih pacijenata kako sam i vsochetanii narkotičkih analgetika (fentanil 2,85mkg / Dipidolor kg i 0,4 mg / kg) nije izazvao smanjenje TsPDnizhe opasan nivo od 50 mm Hg . da je vazhnymfaktorom u pogledu sigurnosti propofolapri povećan rizik od cerebralne ishemije.

U skladu s nalazima myrekomenduem indukcije promjenu krug anestezije u bolnyhpovyshennogo rizika (aneurizme, vnutricherepnayagipertenziya, cerebralne ishemije): Propofol koju administrira vdoze ~ 2 mg / kg (ali ne i 2.85 mg / kg), pri čemu skorostvvedeniya treba smanjiti. Doza fentanila naprotiv, treba povećati na 3,5 5 mg / kg. Ovo metodikapozvolyaet pouzdano štite organizam od notsitseptivnyhstimulov tokom laringoskopijom i traheje intubaciju, nepovyshaya u isto vrijeme, rizik od cerebralne ishemije. I na kraju, neophodno je da se intubaciju je izvedena na pikeeffekta propofola, odnosno, najkasnije u roku od 2 posleego 3 min administracije.

III.2. Održavanje anestezije

Postoje brojne tehnike naosnove održavanje anestezije propofolom. Tako je, zajedno sa propofol zakisyuazota, Kalipsol, opijata, itd Nakon priobreteniyanekotorogo iskustvo smo napustili sochetaniyapropofola sa azotsuboksidom i droperol. Azot azotauvelichivaet cerebralni protok krvi i intrakranijalni pritisak, težina pneumocephalus značajno povećava riskvozdushnoy embolija tokom operacije u sjedećem položaju, vedetk hronične izloženosti operatsionnoy.Droperidol osoblje može nepredvidljivo produžiti vremyaprobuzhdeniya. Mi vjerujemo da je najprimjereniji dlyaprimeneniya u neuroanesthesiology je klassicheskayametodika TVVA kombinirajući propofola infuziju vvedeniemfentanila ili jet ili kao infuzije. Kada etomcherez Anestezija aparata vrši IVLkislorodno i vazduha.

Prema našim podacima, s intervencijama na golovnommozge propofola doza za odrasle sotavila April 5 mg / kg / h, Udet Juli 8 mg / kg / h. Zanimljivo je da je proizvođač doza rekomendovannyefirmoy za opštu hirurgiju iznad (4 12mg / kg / h za odrasle i 9. do 15. mg / kg / h za djecu). Očigledno, to je zbog relativno niske notsitseptivnostyuintrakranialnyh intervencija. Istovremeno prioperatsiyah kičme i kičmene moždine i veće doze propofolabyla odgovara preporučuje. Fentanil se uglavnom upravlja bolusa od 50 100 XG sredneydoze 150 ug / ch posljednje doze fentanila staralisvvodit najkasnije do 0,5 za 1 sat do završetka operatsii.Sledut napomenuti da je doza fentanila i propofola sleduetuvelichivat na posebno traumatično faze. Nametanjem nimotnosyatsya Meynfilda spajalice rez na koži, kraniotomiji, rez i šav taktsiya tverdoymozgovoy ljuske stratificirani šivanje rany.Propofol djeluju u naznačenom dozama nije destabilizirovalgemodinamiku: fluktuacije krvnog pritiska i broj otkucaja srca, obuslovlennyepropofolom nije veća od 20 do 25% iskhodnyhznacheny.

Dakle, mi smo odabrali metodu je jednostavna dlyaprimeneniya olakšava podešavanje glubinuanestezii ovisno o intraoperativnih situaciji, atakzhe selektivno pod kontrolom analgetik komponenta igipnoticheskim anestetik posobiya.Ee primjena ne izaziva štetne gemodinamicheskiheffektov sve kategorije neurohirurških pacijenata na starosne dobi od 3 do 70 godina.

III.3. Buđenje (oporavak svesti POSLEANESTEZII)

Rapid buđenje nakon operacije golovnommozge omogućava adekvatno i pravovremeno prepoznaju nevrologicheskoeobsledovanie oslozhnenie.Poyavlenie kompjuterska tomografija u bilo kom stepenu nesnizilo potrebno za kliničkog rada procjenu rezultataneyrohirurgicheskoy. Najpopularnije raneemetodika anestezije leptoanalgesia kombinaciji singalyatsiey dušikov oksid u nekim slučajevima mogu nanepredskazuemy termin (do nekoliko sati) zamedlitprobuzhdenie, uglavnom zbog dlitelnymdeystviem droperol. Dokazano je da TVVApropofol + fentanil mogu brzo probuditi pacijenta Nakon potpune operaciju. Na primjer, ispostavilo se da je nakon TVVApropofol + fentanil, pacijenti probuditi brže nego posleizoflyuranovoy anestezije.

Prema našim podacima, 80% fentanila-TVVApropofol brzo može probuditi bolnogoposle neurohirurških operacije za nevrologicheskogoobsledovaniya. Slučajevi kasni buđenje bilo odnomnablyudenii nisu koristili zbog metodikoyTVVA. Imajte na umu da nakon što je odgođen probuzhdeniebolnogo TVVA (i.e., više od 25 30 m) votsutstvie očiglednih razloga (npr predoziranja ilipozdnee davanje opojnih analgetika iskhodnoetyazheloe komi država) mora orijentirati doktor napoisk mogućih komplikacija (hematom, pneumocephalus), što je prednost metodikianestezii izabran.

III.4. KARAKTERISTIKE anestezija NEKOTORYHNEYROHIRURGICHESKIH OPERACIJE

Propofol omogućava lyuboyneyrohirurgicheskoy anestezija za operaciju, ali poseban interespredstavlyayut sljedeće kliničke situacije.

III.4.1. KOMBINACIJA SA Propofol LOKOREGIONALNOYANESTEZIEY kraniotomiji Conscious

Intraoperativni kortikalni mapiranje ubodrstvuyuschego pacijenta znatno snizitrisk n / a neurološki deficit u lokalizatsiiopuholi blizini funkcionalno važna područja mozga. Etoosobenno važi za glomazni lezija raspolozhennyhvblizi govor zona. Koristeći mapiranje kortikalne resekcija hirurgmozhet držati one dijelove mozga, kotoryeschitayutsya neoperabilnom klasične predstavleniyamo lokalizacije funkcija govora u korteksu mozga.Dopolnitelnye teškoće proizlaze iz činjenice da je 50% pacijenata sa lokaliziranih područja govora ne poklapa sklassicheskim lokacija i pacijentima poliglotovtakih zone mogu biti nekoliko. Anesteziologicheskoeposobie pod ove intervencije, a rijetko je opisano vliterature. Prema podacima iz literature i naši rezultati, upotreba propofola je u ovom sluchaeznachitelnye prednosti u odnosu na drugimianestetikami. Imamo iskustvo u anesteziipri kraniotomiji sa očuvanim svesti u 33 bolnyh.Vse anestezija je izvršena u odnosu na pozadinu sebe dyhaniyabez intubaciju. U početku (prvih 6 pacijenata) mykombinirovali lokoregionalne i propofol anestezije spreparatami za NLA, ali je kasnije odustao od prošle, kao droperol mogu značajno zatrudnyatintraoperatsionnoe buđenje, au jednom slučaju onvyzval izrazio respiratorne depresije, potrebovavshuyuintubatsii dušnik. Kao rezultat kliničkog otrabotkimetodiki smo došli do sljedeće sheme: u / struynomedlenno propofol se daje u dozi od 1 mg / kg do utratykontakta, a zatim prebačen na infuzije u dozi od ~ 4 mg / kg / h. Carry lokoregionalne anesteziranih skalp duž trigeminusa grane živca i poperimetru režnja kože sa mješavinom rješenje od 2% lidokainas epinefrin i 0,5% Bupivacaine. Tako je fonepolnotsennoy anestezije i dalje postoji adekvatnoesamostoyatelnoe dah bez znakova hiperkapnije (RaSO240 45 mm Hg). U bolne trenutke pokazaniyamdobavlyayutsya malu dozu fentanila (50 WIAG / c) - Potreba za ovaj je nastao u 6 od 33 bolnyh.Anesteziyu koristeći ovu tehniku smo proveli u 27 bolnyh.Anesteziya bilo dovoljno duboko, ali u isto vrijeme nevyzyvala značajne respiratorne depresije .Intraoperatsionnoe svijest oporavak postignut vtechenie 5 minuta nakon zaustavljanja mapiranja infuzije preparata.Period u prosjeku trajao oko 30 do 40 min.Dlya indukciju amnezije nakon zatvaranja kartirovaniyavvodili u malim dozama benzodiazepini diazepama (2 do 4 m ) Ili midazolam (3 5 mg). U svim slučajevima, bilo je dostignutachastichnaya ili potpuna amnezija intraoperativnih sobytiy.Kak pokazala je retrospektiva anketi peredvypiskoy, pacijenti nisu doživjeti nelagodu privospominanii rada.

Dakle, kombinacija propofola anestezije tokom kraniotomiji slokoregionalnoy soznaniipozvolyaet da ostvare svoje ciljeve: adekvatnoyanestezii bez rizika od respiratorne depresije, bystrogointraoperatsionnogo buđenje, jasno mapiranje votsutstvie rezidualni droge. Takzhevozmozhno da propofol u nekim slučajevima potentsiiruetamneziyu uzrokovane benzodiazepina.

III.4.2. UTJECAJ NA Propofol INTRAOPERATsIONNUYuEKoG I EEG u hirurškom LECHENIIEPILEPSII

Epilepsija je često vstrechayuscheesyazabolevanie. Prema većini stručnjaka, prevalencija epilepsije je 0,5% u obscheypopulyatsii 2, a 25 do 30% ovih grčevite pripadkivoznikayut najmanje jednom mjesečno. U SShApriblizitelno 1,5 miliona ljudi pati od epilepsije, dlya20% ovog iznosa (300 000) ne može biti podobratadekvatnoe lijekove. Oko 13% pacijenata snekontroliruemoy konzervativne sredstva epilepsieysootvetstvuyut kriteriji za hirurške intervencije U1% upravlja. U većini slučajeva, opuholyahvisochnoy udio moraju ukloniti ne samo tumor, ali dijelove korteksa iprilegayuschie patologicheskoyepiaktivnosti izvora. Anestetik upravljanje etihoperatsy ima brojne karakteristike, detaljno opisaniekotoryh izvan opsega ovog rada. Zdeshotelos ostati na zahtjeve kotoryepredyavlyayutsya za opću anesteziju prielektroentsefalograficheskom (EEG) ielektrokortikograficheskom (ECoG) nadzor u toku vremyarezektsii ognjišta Epiactivity ili prekida puteyprovedeniya epileptičnih puls. Pripreme dlyapodderzhaniya anestezije, s jedne strane, a ne dolzhnypodavlyat epileptičnog žarišta u EEG i ECoG, ali s druge ne izaziva nove, nisu otkriveni do operatsiifokusov Epiactivity. Da bi se održao anestezije obično primenjuje etoytselyu kombinaciji sa jednim od: azotsuboksida narkotičkih analgetika. Udisanje anesteziyane preporučeno, jer halotan, i promijeniti sliku izoflyuranznachitelno EEG i ECoG, chtoprepyatstvuet tačnu identifikaciju fokusovepiaktivnosti.

U svom radu u hirurškom epilepsiimy tretman koristi TVVA propofolom + fentanil. Rezultati Poluchenysleduyuschie su: znači doza propofola sostavila4,9 mg / kg / h (2,7-7,5 mg / kg / h), a doza fentanilaokolo 150 ug / h. Anestezija je održavana u koraku (istezanja vibracije. Tako epileptičkih znakova kao ECoG i EEG održavan. Osim toga, propofolne

inducirana novi, nisu otkriveni do operatsiifokusov Epiactivity. Samo 2 pacijenta od ukupno 20 u vremyastimulyatsii na ECoG generalizovannayaepiaktivnost je primijetio da je nestala nakon prekrascheniyastimulyatsii i povećanje doze propofola.Intraoperatsionnaya EEG i ECoG registracija pokazao chtopropofol ne inhibira ili izazvati postojeće novyeochagi Epiactivity. Ovo omogućava da se udalitopuhol i epileptogenic zoni.

Prema nekim autorima, sedaciju propofolommozhet uzrok izrečena inhibicije interiktalnoyaktivnosti u epifokusah ili na drugi način narushaetEKoG-slika u hirurškom lečenju epilepsii.Vozmozhno da u ovim kliničkim zapažanjima byliispolzovany previsoka doza lijeka. Myispolzovali visokim dozama (7 do 8 mg / kg / h), samo kod djece koja imaju znatno veći propofol potražnje. Uvzroslyh Propofol doza ne prelazi 5 do 6 mg / kg / h. Vtoroevozmozhnoe objašnjenje: Uradili smo u opštoj anesteziji, i opuštanje mišića stotalnoy ventilator, omogućavajući namvvodit fentanil u adekvatnim dozama bez straha depressiidyhaniya. Poznato je da je uticaj fentanila i propofola nabioelektricheskuyu aktivnost mozga tokom mnogomprotivopolozhno primjer, dodavanje fentanila, meperidin morphinan eliminira određeni učinak stepeniprotivosudorozhny propofol. To je vjerojatno da propofol i fentanil, mi ne uče vzaimodeystvovalitakim način da njihovi efekti vzaimopogloschenie EEG obrazac ledto da adekvatno odražava mozak bioelektricheskuyuaktivnost.

U skladu s tim, propofol doza od 4,9 mg / kg / h vsochetanii fentanil u dozi od 150 .mu.g / kg obespechivaetpodderzhanie adekvatne anestezije u koraku (- kolebaniy.Postoyanny nivo propofolovoy anestezije je pogodan dlyadlitelnogo intraoperativnog EEG i ECoG-monitoringa.Propofol ne suzbija epileptičnim znakove i nevyzyvaet nove trikove Epiactivity da pozvolyaetrassmatrivat anestezije na osnovu propofola i fentanilav kao metoda izbora za hirurško lecheniiepilepsii.

III.4.3. Propofol u poslovanju NAZADNEY Fossa

Air embolija nastaje kada pritisak vpovrezhdennoy i zjapi vene ispod atmosferskog. Etooslozhnenie se može razviti na bilo kojoj poziciji pacijenta, ali samo kada se radi ranaraspolozhena iznad nivoa srca. Kada neyrohirurgicheskihoperatsiyah u sjedećem položaju zrak embolija nastaje 20 do 40% slučajeva. Smanjena CVP i loše hirurgicheskayatehnika doprinose zraka embolije. Posledstviyavozdushnoy embolija zavise od obima i klima skorostipostupleniya i prohodnost ovalnogootverstiya interatrijalna septuma (B10 je utvrdio da 25% slučajeva). Na prolazan oval otverstiivozduh mogu ući u krvotok i vyzvatparadoksalnuyu zraka embolije. svenoznoy mjehurića zraka ulaze u krvne sudove u plućima, u alveole gdediffundiruyut. Sa malom količinom puzyrkovbolshinstvo pacijenata embolija ne trpi posljedice, ali ako je količina vazduha je velika i svjetlo mogućnosti prevyshaetkompensatornye, pritisak počinje da se poveća vlegochnoy arteriju. Kao rezultat toga, zbog povećanja desne komore periferni otpor, smanjen minutni volumen. Dušikov oksid, obladayasposobnostyu poveća obim zraka embolus, mozhetznachitelno pogoršavaju situaciju čak i mali obemevozduha. Topljivost u krvi dušikov oksid 35 razvyshe nego azota. Tako, azot azotadiffundiruet vozduhsoderzhaschie šupljine u brže chemazot ulazi u krvotok. Na primjer, kada ingalyatsiizakisi dušika u zrak embolija sostavvozdushnogo gas embolus teži da uravnoteži sastav krvi sgazovym. Pretpostavimo da kontsentratsiyazakisi azota u inspirisan mješavina je 75% (t.e.sootnoshenie O2: N2O = 1: 3, što odgovara obscheprinyatoypraktike), a volumen zraka embolija 10 ml. Tako kakzakis azot ulazi zrak embolabystree šupljinu od zraka (uglavnom dušik) diffundiruetv krvi, po obimu će se povećati dok se ne stigne do 40 ml (10 ml + 30 ml zraka zakisiazota). Naravno, ozbiljnost kliničkih proyavleniyvozdushnoy embolija je direktno proporcionalna obim emboliju. Veksperimente životinja pod anestezijom sa azot azotasmertelnuyu vazdušna embolija izazvao 2 do 3 puta menshiyobem vazduhu nego u kontrolnoj grupi. Mnogieanesteziologi napuštena korištenje azotsuboksida prioperatsiyah u sjedećem položaju, drugi i dalje egoispolzovat koncentraciji od 50% (umjesto 70%) i otkrivanje otklyuchayutpri vazdušna embolija.

Dakle, dušikov oksid znachitelnouvelichivaet teške rizik od zraka embolije. Edinstvennympreparatom, koji omogućava trenutno vremyapolnostyu napustiti dušikov oksid, ne uhudshayakachestvo anestetik je propofol. Shodno tome, propofolovaya anestezije, što omogućava potpunu otpad otzakisi dušika smanjuje ozbiljnost prioperatsiyah vazdušna embolija u zadnje jame obavlja sjedi vpolozhenii.

III.4.4. Propofol u operacijama popovodu intrakranijski aneurizme

U operacijama za intrakranijalnog anevrizmpoluchilo raširena privremeni klipirovaniepitayuschego aneurizme brod. Za ovaj nakladyvayutvremenny snimke, nakon čega je aneurizma je izolovan, nije opasna oštećenja i pucanja. Nakon nalozheniyapostoyannogo klip na vrat aneurizme privremenog klipssnimayut. Nametanje privremenih klip je povezan sa mozgom riskomishemii stegnut arteriju. Strategiyazaschity ishemije je smanjenje metabolicheskihpotrebnostey mozak. Smanjite metaboličke potrebnostimozga mogu koristiti hipotermije i anestetika. Propofol (zajedno sa barbituratima i Etomidate izofluranom) inhibira bioelektrična aktivnost mozga, ali ne vliyaetna bazalnog metabolizma zahtjevima mozga: etoznachit da se sa povećanjem doze poslepoyavleniya konture više ne treba snizhayutsya.Kriteriem pojava je pojava anti-ishemijska effektapreparatov EEG obrazac ovspyshkapodavleniep (burst suzbijanje ) kada periodybioelektricheskogo tišina (linija konture) peremezhayutsyavspyshkami aktivnost. potrebna dlyapoyavleniya ovaj obrazac doza Propofol je na različitim, dannymot 15 do 30 mg / kg. Da bi se izbjegla depresija krovoobrascheniyana period administracije tih visokih doza propofolapodklyuchayut infuzija vazopresore. Prema tome, upotreba propofola za patternaovspyshka podavleniep smanjuje rizik od cerebralne ishemije tokom privremennom clipping aneurizme povoduvnutricherepnyh operacija.

III.4.5. Sedaciju MALOTRAVMATICHNYHVMESHATELSTVAH

Sa operacije razvoj maloinvazivoy (drenirovaniehronicheskih subduralni hematom, stereotaksicheskayabiopsiya, intrakranijalni endoskopske operacije) anestezija je bila neophodna da kombinira sebeadekvatnuyu analgezije i amnezije, sa bystrogoprobuzhdeniya. Koristili smo sedativa sa propofol u nizkihdozah (3 do 5 mg / kg) u kombinaciji sa lokalnim anestezieyskalpa odrasle osobe s minimalno invazivne intervencije (drenaža hroničnih subduralni hematomi, endoskopske perforacije III komore dnu biopsiyakostey lubanje), uz zadržavanje nezavisni pacijenata dyhanii.Vse je dobro podnosi manipulaciju priznakovneadekvatnosti anestezija i hipoventilacije bylo.Probuzhdenie ne poštuju nakon 2 nakon 3 min prekrascheniyav / propofol u infuzije.

Proveli smo sedativa sa propofola u djece 12 godina vozrastedo sterotaksicheskoy biopsija zadneycherepnoy jami tumora. Očuvanje samo dyhaniyayavlyalas pokazatelj netaknuta struktura dyhatelnogotsentra tokom manipulacije. Kombinacija propofola anestezije vlasišta smestnoy dozvoljeno za upravljati adekvatne anestezije na fonesamostoyatelnogo disanje. Buđenje, kao i uvzroslyh primetio odmah nakon otklyucheniyapropofola.

Dvoje djece primaju terapiju zračenjem za tumore mozga povoduzlokachestvennyh. U etihnablyudeniyah tokom terapije razvijene tahifilaksije kkalipsolu, koji se obično koristi kod djece dlyaobespecheniya spasiti nepokretnosti tokom etoyprotsedury. Primjena propofola (1 1,5 mg / kg / u struynoochen polako do gubitka kontakta, a zatim podderzhivayuschayainfuziya 3-4 mg / kg / h) dozvoljeno da se postigne absolyutnoynepodvizhnosti samostoyatelnomdyhanii kada se skladišti.

ZAKLJUČAK

Jedinstvenu kombinaciju povoljnog uticaja na CISR-glume čini propofol anestetikomvybora u neuroanesthesiology. Očigledno je da, TVVApropofol + fentanil je važna prekretnica, a možda i novi standard za pacijente anesteziju uneyrohirurgicheskih. Pojava propofola sdelalovozmozhnymi nerealno ili teško raneevmeshatelstva izvodljivo. Pojava novih, sovershennyhprisposobleny infuziju snabzhennnyh programmoyemulyatsii koncentracija propofola i bispektralnog indeks ispolzovaniemonitorov će pružiti novu razinu u budushemkachestvenno TVVA na osnovepropofola.

REFERENCE

Zeitlin A. M .. Primeneniepropofola u neurokirurgije. Diss. MD Moskva.1998g. 125.
AM Zeitlin, Lubnin AY, OA Baranov i dr. Primjena propofola za induktsiianestezii u neurokirurških bolesnika. I.Pressornaya odgovor na laringoskopijom i intubatsiyutrahei. // Anesti. i Rean. 1996. 2. 46-49.
Zeitlin AM, Arkhipova NA, Lubnin AY Anestezija u hirurškom lecheniiepilepsii djece: utjecaj propofola naintraoperatsionnuyu ECoG i EEG. // Mat. Conf. podetski maksilofacijalnu kirurgiju i neyrohirurgii.Moskva 1998 e. 114.
AM Zeitlin, Lubnin AY, OA Baranov i dr. Primjena propofola za induktsiianestezii u neurokirurških bolesnika. II. Utjecaj intrakranijski tlak (ICP) i tserebralnoeperfuzionnoe pritiska (CPP) .// Anesti. i Rean. 1998 4c. 42-47.
Alkire M. T., Haier R. J., Barker S. J. et al. Cerebralni metabolizam duringpropofol anestezije kod ljudi studirao sa positronemission tomografijom. // anesteziologiju. 1995. V.82p. 393-403.
Borgeat A.- Dessibourg C.-Popović V. et al. Propofol i spontaneousmovements: EEG study.// anesteziologiju. 1991.V.74 str. 24-27.
Cottrell J. E., Smith D. S, (ur) :. anesteziju i neurokirurgije. 3. izd. St.Louis: Mosby-1994.P.495-520.
Diprivan. Tehnički monograph.Zeneca, 1994. 200 str.
Drummond J.C.- Iragui-MadozV.J.- Alksne J.F. et al. Maskiranje epileptiformactivity od propofola tijekom oduzimanja surgery.//Anesthesiology.1992. V.76 str. 652-654.
Hans P., Lamy M.M., BrichantJ.F., Et al. Pojava iz ciljne controlledanesthesia sa propofol i sufentanil u patientsundergoing intrakranijalnog surgery.// Acta Anesthesiol.Belg. 1998. V. 49 p.13-19.
Hodkinson B. P, Frith R. W., Mee E. Š:. Proprofol i electroencephalogram.// Lancet.1987. V.26 p.1518.
Huggins N.J. Diprifusor forneurosurgical procedures.//Anaesthesia.1998.V.53Suppl. p.53-55.
Johnson K.B., Egan T.D.Remifentanil i propofol kombinacija za awakecraniotomy: prikaz slučaja s pharmacokineticsimulations.// J. Neurosurg
Anesth. 1998. V.10. p.25-29.Pinaud M., Lelausque J. N., Chetanneau A. na al.:Effects propofola na cerebralne hemodinamike andmetabolism kod pacijenata sa traume mozga. // anesteziologiju. 1990. V.73, str. 404-409.
Karta R., Todd M. M., andWarner D. S:. Studija doza-odgovor uticaja ofpropofol na cerebralni protok krvi, metabolizam i theelectroencephalogramm u zeca. // J.Neurosurg. Anesth. 1992. V.4, str. 110-119.
Ravussin P., Guinard J. P., Ralley F. et. al:. Utjecaj propofola oncerebro-spinalne tlak tekućine i cerebralne perfusionpressure u pacijenata koji se podvrgavaju craniotomy.//Anaesthesia. 1988. V.43 (Suppl). str. 37-41.
Ravussin P., Tempelhoff R., Modica P. A. et al:. Propofol vs.Thiopental-Izofluran za neurohirurgiju Anestezija: poređenje Hemodinamika, CSF tlak, andRecovery. // J. Neurosurg. Anesthesiol. 1991. V.3, str. 85-95.
Silbergeld D.L.- Mueller W.M.-Colley p.s. i ostali:. Koristite propofola (Diprivan) forawake craniotomies: tehnički komentar. // Surg-Neurol.1992. 38. str. 271-2
Smith, Bela P. F., NathansonM., Et. al: Propofol. Update na kliničkim use.// anesteziologiju. 1994. V.81. str. 1005-1043.
Stephan H., Sonntag H., SchenkH. D., et al:. Efekti Disoprivan na cerebralblood toka, cerebralna potrošnje kisika, andcerebral vaskularne reaktivnost. // Anaesthesist. 1.987,36. str. 60-65.
Van Hemelrijk J., Fitch W., Mattheussen M., et al:. Utjecaj propofola oncerebral cirkulaciju i autoregulacija u thebaboon. // Anesth Analg. 1990. V.71, p.49-54.
Vandesteene A., Trempont V., Engelman E., et al:. Utjecaj propofola protoka cerebralblood i metabolizam u čovjeku. // Anaesthesia.1988. V.43. (Suppl). str. 42-43.
Wang B., Qin Bai, Xiping Jiao, i ostali:. Utjecaj sedativ i hipnotički doze ofpropofol na EEG aktivnost kod pacijenata sa orwithout anamnezom poremećaja napada. // J.Neurosurg. Anesth. 1997. V.9, p.335-340.