Koji anestetik bolje od operacije za transplantaciju jetre

Kontinuirano povećanje broja operacija ortotopna transplantatsiipecheni (OTP), s jedne strane, i obilje različitih tehnika anestetikovi anestezije, s druge strane, sa svim ostrotoystavyat anesteziolog prije anestezije problem selekcije.

Hitnost pitanje pogoršano činjenicom da je smrtnost pripodobnyh operacije, nažalost, i dalje ostaje visoka.

U ovom radu nismo smatrali anestetika ili ustarevshiemoralno (kloroform, i t. P.) ili oni koji su katalizatori su trenutno vrijeme beznačajni praktičnog interesa zbog svoje malogorasprostraneniya (sevofuranom, predion).

Svrha ovog rada, u prvom redu da se identifikuju prakticheskuyuorientatsiyu u izboru najboljih dostupnih anestetika.

Pripreme tradicionalno koristi, bili smo podijeljeni u 3 grupe: neingalyatsionnyh anestetika, udisanja agenata i lijekova koji se obično ne igraju veliku ulogu i da su vspomogatelnoeznachenie u anesteziji.

Ovaj rad daje pregled materijala iskustvo anestezije 20OTP Naučnog Centra za hirurgiju, RAMS, a podaci otechestvennoyi strane literature.

Posebni zahtjevi za idealnu operaciju anestetikuv transplantacija jetre sljedeće:

1. Minimalni ili toksične efekte na gepatotsityi njihove funkcionalne aktivnosti.

2. Nedostatak anestetika metabolizma u jetri, koja ima vazhnoeznachenie kod pacijenata sa ugrožena funkcija jetre, jer eliminira potrebu za anesteziolog da popravkuna ta okolnost je posebno važno u periodu kada je to nazyvaemogobespechenochnogo OTP.

3. anestezija ne bi trebalo da utiču na protok krvi u vene jetre portalnyhi.

4. minimalan uticaj na kardiovaskularni, bubrega sistem, jer su često ugrožena zbog osnovne patologije.

5. anestetik ne bi trebalo da se poveća plućne obilaznice, razvijen u bolesnika s cirozom jetre u tom procesu.

6. Postojeći jetre encefalopatija ne treba otežan.

Pored navedenog ostaje na snazi ​​opštih uslova predyavlyaemyek moderne anestetika: upravljivost, sigurnost za druge, niske generalni toksičnost, antialergijski.

neingalyatsionnyh anestetika

Propofol (Diprivan)
Ova anestetik u širokoj upotrebi u inostranstvu, uglavnom ambulantne prakse, gdje danas je postao prioritetnympreparatom. Hemijsku strukturu 2,6-Diprivan je diizopropilfenolom.Po farmakoloških svojstava Diprivan moćan gipnotiks intravenski efekt brzo napreduju. Njegova efekt je vrlo kratkog vijeka-iz anestezije - uz minimalne rezidualne efekata. Predpololozhitelnymmehanizmom akcije su nespecifični interakcije slipidnymi membrane. Diprivan je u stanju da potenciraju GABA-ergicheskoesinapticheskoe ugnjetavanja, što je tipično za većinu obschihanestetikov.

Procjene utjecaja na hemodinamiku Diprivan, treba napomenuti sleduyuschieeffekty:

• Smanjenje srednjeg arterijskog tlaka (MAP), nakon vvedeniyadozy 2 mg / kg do 16 mmHg nakon 5 min. nakon injekcije.
• broj otkucaja srca se smanjuje za 8% sa smanjenjem ukupnog perifernog otpora (GPT) za 34%.
• Usporavanje otkucaja srca može doći uslijed uglubleniyaanestezii i smanjiti bol impulsa.
• Minutnog volumena (CO) je smanjena sa 15%. U dalneyshemrazvivaetsya depresija doza u vezi miokarda. Diprivan povyshaettolerantnost miokarda aritmija izazvala vvedeniemadrenalina.
• Bubrežne krevetići nisu bitnije promijenilo.
• Malo (10%) pogoršava jetre dječje krevete. Odnakoeto pratnji odgovarajuće smanjenje potrošnje kislorodagepatotsitami.

Diprivan ne dovede do povećanja pritiska u plućnim, mozhetsnimat vazokonstrikcija izazvana hipoksija, i promovira snizheniyuvnutrilegochnogo obilaznice.

Postoji doza zavisi od pada cerebralnog protoka krvi, to kompenzira sizbytkom tkanyumozga smanjiti potrošnju kisika za 22% i smanjenje glukoze za 36%. Imeyutsyasoobscheniya da Diprivan povećava toleranciju mozak na hipoksiju nego podsjeća na učinak barbiturata. Sve u svemu, dakle, efekat CNS diprivanana može se ocijeniti kao povoljna.

Diprivan je dobro kompatibilan sa plinom anestetika, myshechnymirelaksantami, narkotičkih analgetika. On nema suschestvennogovliyaniya efikasnost najviše proučavanih kardiovaskularnih i vazotropnyhpreparatov. Osim toga, Diprivan ima svojstva antikonvulsantai je blaga bronhodilatatora.

Tabela 1.
Diprivan uticaj na kvalitet anestezije indukcije.

Ketamin (Kalipsol)
Jedinstvena anestetik na mnogo načina, a posebno na svoj način uticaj na hemodinamiku i CNS-a. Anesteziologicheskoypraktike se koristi u 70-ih godina. Do aktiviranja sistemyobladaet sposobnost simpatičkog-nadbubrežne da se poveća HR za 30%, broj otkucaja srca 25-35%, udarnyyobem (SV) za 40%, a krvni pritisak od 20-35%. Nešto niže OPS.Pri ovo ima direktan depresivni učinak na srčani mišić koji se može jedinstveno procijenjena kod bolesnika s jetre cirkulaciju giperkineticheskimtipom.

metabolizam lekova javlja u jetri, tako da vozmozhnakumulyatsiya. Osim toga, ona se taloži u tkivima. Ingalyatsionnyegalogenosoderzhaschie anestetika i benzodiazepina usporiti metabolizam, tako da je učinak ketamina je produženo. Na duge, mnogochasovoyinfuzii pacijent može iskusiti dezorijentacija, zamedlennyyvyhod iz anestezije, postanesthesia mentalna depresija prodolzhitelnostyudo 10 dana.

Pod utjecajem ketamina poboljšava jetre protok krvi, ali vmestes te povećava i potrebu za hepatocita u kisik. Odnakopryamogo hepatotoksičnost uočena.

Disocijativni anestetik i moćan halucinogen ketamin nesmotryana povećanje cerebralni protok krvi dodatno poboljšava potrebnostkisloroda neurocytes i dovodi do povećanja intrakranijalnog davleniya.K nesumnjiva prednost je prisustvo ketamina unego za razliku od barbiturata i Diprivan moćan analgeticheskogoeffekta. Sve to, naravno, treba uzeti u obzir kada se anesteziiu pacijenata sa oštećenjem encefalopatije.

Dakle, možemo zaključiti da ketamin može biti kratko ispolzovanpri transplantacije jetre, kao što su komponentinduktsii ili trenutke u hemodinamske nestabilnosti odnakoprolongirovannoe infuziona teško može opravdati.

barbiturati
Mehanizam djelovanja barbiturata je povezana sa inhibitorni efekat naretikulyarnuyu formiranje mozga. Od svih anestetika metabolizmbarbituratov češće je povezan s jetrom. Prvo, inaktivatsiyatiopentala (hexenal) je u direktnoj vezi sa funkcionalnim polnotsennostyugepatotsitov. Drugo, efekt droge ima tolkone povezane proteina frakcije Thiopental. U normalnim preparativne 2/3 veže za albumin. Hipoproteinemije isti yavlyaetsyaodnoy karakteristične osobine bolesnika s patologije pecheni.V Treće, barbiturata efekt jako ovisi o pH medija, kotoryyu ovoj kategoriji pacijenata može znatno varirati techeniioperatsii, što ih čini maloprognoziruemym efekt. Četvrto, Thiopental može se svesti na kritičnim brojevima već snizhennoeOPS, uzrokujući vaskularne nesreće prije početka rada na etapeinduktsii anestezije.

Uprkos činjenici da nije bilo neželjenih Thiopental vliyaniyana izbegne uključivanje jetre, upotreba ove grupe lijekova nije poželjno.

opijata
Ova grupa analgetika, koji se koriste tokom anestezije ili analgetika svojstva stselyu pojačanje osnovni anestetik, analgetik libokak glavna komponenta u kombinaciji sa ataraktikamii hipnotici.

Mehanizam djelovanja ovih analgetika se ostvaruje kroz opioidnyeretseptory koji su dovoljno dobro razumio u ovom trenutku.

Njihova analgetik aktivnosti u velikoj mjeri u vezi sa stepenom svyazis proteine ​​plazme. Morfin nije raširena zbog zaego sposobnosti da podigne ton bilijarnog trakta. Po prichinenizkoy upravljivosti morfina, a velika većina agonista antagonistovopiatnyh-receptore i nisu u širokoj upotrebi. Za poslednihk Osim odlikuje tzv plafon analgetik aktivnosti, zbog čega nije uvijek moguće postići željeni stupanj analgeziipri takve traumatske intervencija, što je TNA. Poetomupredpochtenie u izboru analgetika često daje traditsionnomufentanilu.

Obećavajući je upotreba sufentanil da silneefentanila 5-10 puta i ima minimalan utjecaj na parametrygemodinamiki. Uprkos bolje rukovanje alfentanila li onvryad može se preporučiti za korištenje u takvim operacijama od svog akcije ovisi o funkciji jetre (y alfentanilabolshy postotak saradnji sa proteinima i veći procenat metabolizmav jetre). Na žalost, nemamo osobnog iskustva primeneniyaetih droge.

metabolizam fentanil javlja uglavnom u jetri, chtoobyazatelno uzeti u obzir smanjenje stope infuzije počinje bespechenochnogoperioda operacije i povećavajući protok krvi za početak. Direktan toksicheskogodeystviya na hepatocita fentanil nije.

Posebne karakteristike fentanila su svojim kratkim perioddeystviya, s jedne strane, kao i mogućnost da položi sa zhirovyhtkanyah i kumulacije, s druge strane.

Fentanil generalno ima mali uticaj na kardio-sosudistoysistemy. Ovi efekti su svedeni na slab hinidinopodobnyh effektui usporavanje rada srca. U određenoj mjeri smanjuje tonus vena da mozhnorastsenivat u ovoj situaciji, kao povoljan učinak. SnizhenieAD može se uočiti samo na visokim simpatički tonus i hipovolemija.

Dakle, opioida, posebno fentanil imaju shirokiepokazaniya za upotrebu u Tužilaštvu za indukciju i Inas glavna komponenta analgezije tokom podderzhaniyaanestezii.

benzodiazepini
Benzodiazepini su klasični anesteziruyuschimiveschestvami, iako u velikim dozama može izazvati depresiju soznaniya.Mehanizm akcija je povezana sa određenim utjecaj na benzodiazepinovyeretseptory nalazi uglavnom u mozgu. U posledniegody sintetiziran stotine lijekova razlikuju vyrazhennostyutogo ili drugi efekat svojstvene ovoj grupi kao cjelini. Kada etombazisny diazepam droge nije izgubio svoju vrijednost i uspehomprimenyaetsya dosad.

Među novonastalih agenti posebno flunitrozepam (Rohypnol) moćnog i dugo hipnotički efekt, i topiv u vodi midazolam droge imaju kratak efekt dobar upravljivost.

Benzodiazepini metabolizam se javlja u jetri, pri čemu dostatochnomedlenno i metabolita također posjeduju slične aktivnosti, što je, naravno, treba uzeti u obzir prilikom anestezije.

Negativan utjecaj na protok portalu krvi se stalo diazepam. U literaturi, pronašli smo informacije o štetnom deystviietogo droge hepatocita.

Uticaj na hemodinamskih parametara je zanemariv. SnizhenieAD moguće hipovolemija i povećane simpaticheskomtonuse, nervne napetosti, koji je sličan učinak fentanila.

U posljednjih nekoliko godina došlo je do aktivno traženje spojeva koji imaju svoystvaantagonistov benzodiazepina receptore. U našem Centru prohodilklinicheskie drug test Aneksat (flyumazenil) firme "roche"(Švajcarska). Nužnost Flumazenil pod takvim operatsiyahvesma kontroverzna, jer je trajanje djelovanja droge namnogomenshe trajanje benzodiazepina cirkulaciju krvi.

Potreba za primjenu benzodiazepina izaziva njihove sposobnostyuv u velikoj mjeri stabilizirati tokom anestezije dubina uvelichivayaee, EEG podataka, kao i smanjenje potrebe za drugim anestetikahbez negativne efekte na hemodinamike.

droperol
Mi bismo razmotriti neprikladno za ovaj članak obilaznicu vnimaniemtakoy droge droperol. Od svih poznatih neyroleptikovon osvojila samo najjači položaj u anesteziji i dalje ih držati do datuma. Stav CNEM kada transplantaciju jetre je dvosmislena, iako smo uspješno primenyaliego kod OTP. Tu su i izveštaji o uspešno korišćenje droperidolapri slične operacije u drugim domaćim i stranim poznatim svojstvima avtorami.Takie droperol kao adrenoliticheskiyeffekt, poboljšanje periferne cirkulacije krvi, potentsirovaniedeystviya anestetika i analgetika, a samim tim i snizhenieih doza, ne može a da ne cijenim. A ulogu kao priprema igraetobschedostupnost, puno iskustva njegove primjene i, na kraju, niske troškove.

S druge strane, sposobnost da Droperidol smanjiti krvni pritisak, u pravilu, čini nemogućim za korištenje tokom anhepatic i osobennopostbespechenochnyh perioda. Prema tome, glavne aplikacije droperidolimeet početkom rada, možda kao komponenta indukcije anestezije, pacijenti sa tendencijom ka hipertenzije u velikom i mali krug.

inhalacijskim anesteticima

dušikov oksid
Anesteziju, najčešće se koristi u domaćem anesteziologicheskoypraktike. Do nedavno se smatralo da je najsigurniji, chutli nije idealan anestetik.

Jedan gledišta na mehanizam djelovanja N₂O ne postoji, ali mi i dalje imaju tendenciju da preferiraju mišljenje da je implementacija osnovnymmehanizmom opojnih učinak je vozdeystviecherez opijat receptore u mozgu i kičmene moždine. N₂Jedan od njih je aktivna hemijski, jedva metaboliziruetsyav tijelo, uključujući i jetre.

Nedavno je opisao progresivne direktan kardiodepressivnyyeffekt N₂O, naročito u koncentracijama iznad 50%. Darker, međutim, ova situacija je kasni, posebno za patsientovkardiohirurgicheskogo profil kao depresivni vozdeystviekompensiruetsya posredovane stimulacija srca kroz neyronyspinnogo mozak. U principu, efekat azotsuboksida na gemodinamikuneznachitelno i može, ovisno o specifičnoj situaciji, izmenyatsyana 10-15% u oba smjera. Najizraženija kardiodepressivnyyeffekt dušikov oksid je prikazano na pozadini opijata.

Dušikov oksid ima mogućnost povećanja venskog povećanje trošak pritisak venska ton koji može negativno otrazitsyana magnitude gubitak intraoperativnih krvi, kao što je poznato, je chtoosnovu jetre venskog krvarenja komponentu. Pechenochnyyi promjene bubrega protok krvi u odnosu na minutni volumen.

Uz duže upotrebe razvija vrlo nepoželjno dlyadannoy kategoriji pacijenata suzbijanje funkcije koštane srži.

Sposobnost da se poveća obim zatvorenog plina i izazvati vzdutiekishechnika, povećati volumen zraka embolije tokom obhodnogoshuntirovaniya dodaje argumente primeneniyaetogo anestezijom.

Ukratko, možemo zaključiti da je upotreba zakisiazota tokom OTP malozhelatelno ionako nedopustimoee duže upotrebe na visokim kontsentratsiyah- N₂Oneobhodimo onemogućiti najmanje 30 minuta. pre perioda obhodnogoshuntirovaniya i postperfuzioni.

halotan - Jedan od glavnih anestetika ispolzuemyyv trenutno u domaćoj praksi. Nažalost, njegova mnogochislennyedostoinstva (potentan, odlično rukovanje, meku ulaz izlaz iz anestezije, bronhodilatatora efekt, low cost) potpuno osujetili buket negativnih efekata vozdeystviyana jetre. To uključuje prije svega poznatog i ftorotanovyegepatity gepatonekroz, nema jasnog odgovora na dozu otvremeni i količine udahne halotan, kao što su autoallergennyyharakter u velikoj mjeri povezani čak i uz vrlo halotan i produktamiego metabolizam. Osim toga, smanjenje jetre protok krvi.

U tom smislu, možemo pridržavati taktiku anesteziologicheskogoposobiya, koji u potpunosti eliminiše upotrebu halotan dazhena različite faze anestezije.

Izofluranom. Izofluranom je sintetiziran 1963. godine. Pomehanizmu akcija se odnosi na grupu polysynaptic danas ingibitorov.Na gotovo svim aspektima prevoskhoditostalnye slične anestetika. Njegov glavni nedostatak mozhnoschitat visokih troškova. Ali operativni troškovi mogu smanjiti puta vomne, koristeći poluzatvorenog kruga (low-flow anestezija).

Tabela 2.
Komparativne karakteristike gasa anestetika.

Većina autora negira mogućnost izoflyuranovogo gepatonekroz, ali je opisano oko 45 kliničkih slučajeva gdje je bezopasnoststavitsya u pitanje. Prikladno je napomenuti da biodegradatsiyau izofluranom 8 puta niža nego halotan.

Minutnog volumena smanjen za 8%, otkucaja srca i OPS pod smanjenim vozdeystviemizoflyurana u mnogo manjoj mjeri nego u ftorotanovomnarkoze. Izofluranom ne izaziva senzibilizaciju miokarda INE izaziva razvoj aritmija. U nekim slučajevima, izofluran sposobenvyzyvat tahikardije.

Hemodinamskih efekti izoflurana i propofola uglavnom skhozhimezhdu sebe. Naime naše istraživanje dovelo je do zaključka da je OTP negativan uticaj izoflurana na hemodinamike priodinakovo adekvatne anestezije je manje izražen nego propofola.

Izofluranom je sposoban i plina i drugih anestetika uzrokovati bubrežne umerennuyudepressiyu sa brz povratak u normalu nakon okonchaniyaingalyatsii. Ovaj fenomen je uzrokovano izofluranom hemodinamskih efekti: snižavanje krvnog pritiska i poboljšanje vaskularne soprotivleniyav bubrega, kao iu vezi sa nefrotoksičnim akciju fluorida ion, proizvod raspada anestetik.

Izofluranom povećava cerebralni protok krvi, smanjuje mozak potrebleniekisloroda najteže (do 50%) među svim anestetikovi povećanja donekle intrakranijalni pritisak, ali meneechem halotan. U svakom slučaju, to ne pogorša stanje patsientas jetre encefalopatija.

Izofluranom ima bronhodilyatiruyuschim efekt sposobstvuetpovysheniyu pluća usklađenosti, smanjuje pritisak u malom krugekrovoobrascheniya smanjenja plućne obilaznica, koja se obično povećan u bolesnika s krajem fazi boleznipecheni.

Stoga, izofluranom je danas naiboleeoptimalnym udisanja sredstvo za održavanje anestezije prioperatsiyah OTP.

ZAKLJUČAK

U ovoj studiji Ispitivali smo najčešće izimeyuschihsya anestetika u pogledu mogućnosti njihovog poslovanja primeneniyapri ortotopna transplantacije jetre. S obzirom dostoinstvai nedostatke svake od njih, može se zaključiti da segodnyashniyden optimalno u kombinaciji anestezije ingalyatsieyizoflyurana polu-zatvorene petlje u kombinaciji sa fentanil nepreryvnoyinfuziey i male doze benzodiazepina. Za najbolje primijeniti induktsiitselesoobraznee propofola ili (ovisno otgemodinamicheskoy situacije) ketamin u kombinaciji sa fentanil.

Preporučena literatura

1. BA Konstantinov, SL Dzemeshkevich, AA Bunyatyan i soavt.Vvedenie u kliničkoj transplantaciji, Moskva. - 1993. godine.
2. NV Ozerov. Anestetika upravljanje velikim rezektsiypecheni. Doktorske disertacije. med. Znanosti, Moskva. - 1997. godine.
3. VI Shumakov, IA Kozlov et al. Transplantologije. Moskva, 1995. godine.
4. Upravljanje Aggraval S. anesteziju tokom jetre transplantation.If transplantaciju. Free. 1994. godine, Vol.26. - №1. - str. 321-324.
5. Gelman S, Kong Y.G. Anestezija i transplantacije organa, aW.B. Saunders Company. 1987.