GuruHealthInfo.com

Farmakologije antibiotske terapije invazivne pneumokokne bolesti i problem otpora pneumokoka

VB Beloborodov

Prof. Odjel za infektivne bolesti Ruske akademije Postdiplomski studij, Ministarstvo zdravlja Federacije, Moskva

(Pneumococcus) je uzročnika raznih infekcija kod odraslih idetey- infekcije opasne po život kod male djece ipozhilyh ljudi sa hroničnim bolestima. Etotvozbuditel može uzrokovati invazivne infekcije u videbakteriemii i meningitisa, niže dyhatelnyhputey infekcije, otitis media i sinusitis. Godišnje se u SAD-registriruetsyaokolo 3 hiljade. Slučajevi meningitisa, pedeset hiljada. Sluchaevbakteriemy 500 hiljada. Pneumonije i 7 miliona slučajeva srednegootita uzrokovane pneumokoka [1-4].

Epidemiologiyainvazivnoy pneumokoka invazivne pneumokokne infektsiyayavlyaetsya rezultat širenje bakterija u krvotok centralnog nervnog sistema. Po invazivnoypnevmokokkovoy infekcije uključuju bakteremija imeningit potvrdio samo otpuštanje S. pneumoniae krv ililikvora. Broj pneumokoka bakterijemije u SShAsostavlyaet prosječno 15-30 slučajeva na 100 tisuća. PopulationIn godine. Najčešće pogađa djecu mlađu od 2 godine (160/100 hiljada.), Kao i osobe starije od 65 godina starosti (50-83 / 100 hiljada.) [5-9]. Uvzroslyh pacijenata sa pneumokokne upale pluća u 20-30% slučajeva prolazne bakterijemije i pneumokokne bakteremija vstrukture yavlyaetsyaistochnikom upale pluća infekcije u 60-87% [10-12]. U SAD-u ezhegodnoregistriruetsya 1-2 slučajeva na 100 hiljada pneumokoknih meningitis. Stanovništva, najveći broj sluchaevnablyudaetsya kod djece od 6 mjeseci do 2 godine i odrasle starshe65 godina [13].

LetalnostPnevmokokkovaya infekcije u SAD-u je 40 hiljada prichinoyokolo. Smrti godišnje [1, 2, 14], uglavnom se javlja u vidu meningitisa ibakteriemii u starijih pacijenata sa tyazhelymihronicheskimi bolesti i djece s immunologicheskiminarusheniyami ili nakon splenektomiju. Uprkos naadekvatnuyu antimikrobna i intenzivna terapija, pneumokoka bakterijemije dovodi do smrtonosne iskhodamv 15-36% odraslih osoba, sa na javlja bolshinstvapatsientov smrti u roku od 48 sati od tretmana [12,15, 16]. Kod starijih smrtnosti u srednemsostavlyaet 30-40% [5-7, 17-19], i sve bolnyhmeningitom - 19-26% [20,21].

Faktori riskatyazheloy pneumokokne bolesti

  • Starost: djeca mlađa od ivzroslye 2 godine preko 65 godina.
  • Hroničnih bolesti bezimmunologicheskih prekršaja:
    - zatajenja srca, kardiomiopatija;
    - hronični bronhitis, emfizem;
    - ciroza jetre, posebno kod pacijenata sa alkoholizmom;
    - zabolevaniyamiserdtsa sa dijabetesom i bubrega;
    - hronične bubrežne insuficijencije.
  • Imunološki poremećaji:
    - dlitelnoeprimenenie kortikosteroidi ili citostatici;
    - funktsionalnayaili anatomski asplenia;
    - kongenitalne hipo- iliaglobulinemiya;
    -hematoloških malignih oboljenja;
    -HIV infekciju.

Hronicheskiezabolevaniya povećavaju rizik od teške infekcije ioslozhneny. Dijabetes, što često dovodi knarusheniyu funkcija kardiovaskularnog sistema, ili bubrega, također povećava rizik od teške pneumokokne infektsii.Veroyatnost teške pneumokokne infekcije upatsientov gore sa bolestima jetre u rezultatezloupotrebleniya alkohol [10, 22-24]. Bronhialnayaastma, a ne faktor rizika, može dovesti ksostoyaniyam, koji su to faktori -hronicheskomu bronhitis, emfizem i dlitelnomuprimeneniyu kortikosteroidi.
Differentsirovannayaantibakterialnaya invazivne terapije pnevmokokkovoyinfektsii na osnovu vjerovatnoća rezistentnih S.pneumoniae [66, dopunjeno i prerađeno]

indikacije iliuslovieKombinatsiyapreparatovprimjedba
Meningitis, empiricheskayaterapiya
CSF grampolozhitelnyediplokokkiCeftriakson 2 g vnutrivennocherez 12 h ili cefotaksim intravenski cherez4-6 2 g h + vankomicin 15 mg / kg i.v. cherez6-12 h1U teškim alergije nabeta-laktamski antibiotici: vankomicin + rifampicin 600 mgvnutrivenno
1 put vsutki
Preporučene kombinacije kosnovnoy dodajući deksametazon 0,4mg / kg intravenski nakon 6 h za 2sut2
Meningitis, tselenapravlennayaterapiya
MIC penicilina < 0,1мкг/мл Penicilin 4 mil EDvnutrivenno preko 4 hU teškim alergija nabeta-laktame: vankomicin 15 mg / kg vnutrivennocherez 6-12 h + rifampicin 600 mg 1 puta dnevno i.v.
MIC penicilina > 1,0mkg / ml, ili IPC ceftriakson >0,5mkg / ml Djece: Ceftriakson 100 mg / 6 sati kgvnutrivenno cefotaksim ili 50-75 mg / kgcherez 6 sati + vankomicin 15 mg / kg 6 sati vnutrivennocherez3

Odrasli: 2 g intravenski ceftriakson cherez12 h ili cefotaksim intravenozno 2 g nakon 6 sati + vankomicin 15 mg / kg intravenski kroz 6h

Preporučuje se dodati osnovnoykombinatsii deksametazon 0,4 mg / kgvnutrivenno 6 sati za 2 dana

Preporučuje se da se glavni kombinatsiidobavlyat deksametazon 0,4 mg / kg vnutrivennocherez 6 sati za 2 dana

Bakteremija, empiricheskayaterapiya
Klinički dannyeharakternye za gram-pozitivne infekcija inalichie rizik infekcijeS.pneumoniaeCefotaksim 50 mg / kgvnutrivenno 6 sati ili ceftriakson 100 mg / kgvnutrivenno 1 puta dnevno, ili cefuroksim 50 mg / kg intravenski svakih 8 sati
Bakterijemije, ciljana terapija
MIC penicilina < 0,1мкг/млPenicilin 4 mil EDvnutrivenno nakon 6 sati Ampicilin, amoksicilin4
MIC penicilina > 2,0mkg / mlVankomicin 15 mg / kgvnutrivenno 6-12 h + rifampicin 600 mgvnutrivenno 1 puta dnevnoNovi hinolone, linezolid, quinupristin / dalfopristin5
1Niska ili nepredvidive proniknovenievankomitsina u alkohol. Stoga se preporučuje doza15 mg / kg intravenski više od 6 sati. Imeetsyaogranichenny kliničko iskustvo etoydozy (2 puta veća od normalne). Međutim vregionah razvitiyainfektsii sa velikom vjerovatnoćom, uzrokovane penitsillinupnevmokokkom otporan empirijskim primenenievankomitsina opravdano.
2Deksametazon minimum prodor vankomicin u likvoru Udet. Prikladnost deksazona uvzroslyh potvrdio rezultatamieksperimentalnyh radova.
3Kada eksperimentalnompnevmokokkovom meningitis prikazani sinergidnyyeffekt kombinaciju vankomicin i tseftriaksonadazhe pneumokoka u visokim BMD tseftriaksona.Klinichesky meropenema još iskustvo nedostatochendlya formuliranja određene preporuke.
4Postoje razni bolshoekolichestvo antibakterialnyhpreparatov aktivan protiv chuvstvitelnyhpnevmokokkov.

5Poka dlyaopredelennyhrekomendatsy nedovoljno kliničko iskustvo.

Pacijenti sfunktsionalnoy ili anatomske asplenia (splenektomiyaposle ozljede ili srpastih ćelija anemije) yavlyayutsyagruppoy najveći rizik pnevmokokkovoyinfektsii, jer su smanjeni klirens inkapsulirovannyhbaktery iz krvotoka. Djeca sa srpom kletochnoyanemiey nakon splenektomije imaju visok riskfulminantnogo pneumokokne sepse vysokoyletalnostyu. Prije provođenja preventivnih primeneniyapenitsillinov Produžena akcija veroyatnostrazvitiya pneumokoka meningitisa u djece sserpovidno bolest ćelija bilo je 600 puta veća od uzdorovyh djecu [14]. Ochenvysok rizik od pneumokokne infekcije kod osoba sa smanjenim odgovor na polisaharidnyeantigeny ili brzog smanjenja antitijela u krvi kontsentratsiispetsificheskih rezultateimmunologicheskih poremećaja (urođena sistem patologiiimmunnoy, infekcije HIV-om, leukemije, limfoma, mijeloma, Hodgkinova bolest ili terminalnyhstady rak) - transplantatsiiorganov ili tretiranje kost mozga- citostatika ikortikosteroidnymi hormoni [25] - hronični pochechnoynedostatochnostyu i nefrotski sindrom [22, 24].S.pneumoniae yavlyaetsyanaibolee čest uzrok upale pluća u infitsirovannyhVICh [26]. Pedijatrijska invazivne pneumokokne infektsiyamozhet biti prvi klinička manifestacija infekcije VICH.U 1% od AIDS pacijenata javlja pneumokokne bakteremija (940 slučajeva na 100 tisuća. Ill) [27]. U 91% odraslih s invazivne pneumokokne infektsieyvyyavlyaetsya barem jedan od faktora rizika starosti -pozhiloy [6, 9, 14, 18]. Ponovljeno meningitymogut kod pacijenata s kroničnim liquorrhea vrezultate urođenih mana kostiju lubanje, povrede lobanje ili neyrohirurgicheskihoperatsy.

Kliničke i laboratorijske dijagnostike infekcije invazivnoypnevmokokkovoypneumokoka bakteremija
Primarni fokus se općenito smatra pnevmokokkovoybakteriemii upalu pluća. Neobhodimopomnit pervichnogopnevmokokkovogo mogućnosti meningitisa, otitis media i peritonita.Bakteriemiya bez posebnog izvora, većina chastonablyudaetsya u pacijenata mlađih od 30 godina, sa eeprichinoy ipak pretpostaviti do proyavivshiesyaklinicheski plućna lezija.
Bilo koji karakteristika klinicheskihpriznakov razlikovanje pneumokoka bakteremija otdrugih gram pozitivne bakterijemije, teško otkriti, sve dok bakterologicheskogo podtverzhdeniyaetiologichesky dijagnoza obično nije stavyat.Isklyuchenie se sastoji od pacijenata sa asplenia. Nekotoryeissledovateli obratiti pažnju na mogućnost poyavleniyamelkotochechnoy hemoragijske osip na bokovoypoverhnosti grudi. Ovaj osip se može pojaviti uzvišice bolesti i nestaju u roku od dana poslenachala antibiotsku terapiju. Obično bakteriemiyasoprovozhdaetsya groznica postizanje febrilna brojke, zimica, slabost, gubitak apetita, namyshechnye žalbe bola i opšta slabost. Ako razvitiyabakteriemii u bolesnika s imunološkim narusheniyamiili starijih febrilna reakcija može bytmalo izrazio i pacijenti se žale na tešku slabost ibystruyu umor. Nije karakteristično je razvitiepoliorgannyh lezije imaju tendenciju da se manifestuje protsessebakteriemii upalu pluća. Ozbiljnost sostoyaniyanarastaet postepeno i pacijenti gospitaliziruyutsyasravnitelno kasnije - nakon 5-7 dana od početka laboratorijska ispitivanja bolezni.Pri komentar vysokiyleykotsitoz oštar ubod pomak urovenv visoke fibrinogena plazme proteina akutne faze.
Pnevmokokkovyymeningit
Uznachitelnoy proporcija pacijenata sa pneumokokne meningitomvyyavlyayut primarnim upalnih lezija u obliku upale pluća, upale srednjeg uha, mastoiditis, sinusita- neblagopriyatnyypremorbidny pozadinu ili prisustvo faktora rizika. Vazhneyshimiklinicheskimi manifestacije su groznica, golovnayabol, moždanica sindrom, mučnina, povraćanje, poremećaj svijesti razlichnayastepen. Karakterističan dlyapnevmokokkovogo meningitis je vvospalitelny proces koji uključuje kranijalnih živaca i poyavlenieochagovoy neuroloških simptoma, neredkonablyudayutsya konvulzije. Kod nekih pacijenata vyyavlyaetsyalikvoreya, postoje indicije miokarda raneemeningit. Kada lumbalna punkcija može biti obnaruzhenalikvornaya hipertenzija ili hipotenzija. Liker zamućena, ponekad pahuljice, lepljiva s visokom razinom proteina inizkim razine glukoze. Kada mikroskopija likvoravyyavlyaetsya neutrofilni pleocytosis (10000 / ml), bojenje može biti gram obnaruzhenygrampolozhitelnye koke (diklokok), u ovim češće sluchayahznachitelno vydeleniyavozbuditelya. Da biste potvrdili etiologije meningitaprimenyayut dodatne metode brzog dijagnoza: kontra-imunoelektroforezom i lateks agglyutinatsiyaspetsialnymi seta reagensa. Etiologija meningitapodtverzhdaetsya oslobađanje pićaS.pneumoniae.

Otpornost na antibiotike Otpornost na penicilin
S. pneumoniae yavlyaetsyaprimerom mikroorganizam da je za dlitelnogovremeni ostao izuzetno visoke osjetljivosti kpenitsillinu. Zbog toga, sve do nedavno, penicilin (ili ampicilin), bio je lijek izbora za lecheniyainvazivnoy pneumokokne infekcije. Sojeva sa snizhennoychuvstvitelnostyu upoznao širom svijeta, ali do datuma (Moskva), njihov broj ne prelazi 10% vsehvydelennyh od bolesnika s meningitisom.
otpor S.pneumoniae antibakterijski preparatamrezko ustao i počeo da privuku blizu vnimanies početkom 90-ih godina [28, 29]. U nekim regijama miravstrechaetsya do 35% pneumokoka što promezhutochnuyurezistentnost penicilin [30]. Sojeva srezistentnostyu na tri ili više klase antibakterialnyhpreparatov (beta-laktama, makrolidi, tetraciklini etal.) Called rezistentne. Prvo su byliobnaruzheny u južnoj Africi [31], trenutno vremyavyyavlyayutsya u mnogim zemljama [32-34], njihova kolichestvomozhet do 25% dodijeljenih sojeva [12].
rezistentnostik mehanizam penicilin je povezana s promjenom u penitsillinsvyazyvayuschihbelkov (PSB). u S.pneumoniae Pronašli smo šest vysokomolekulyarnyhPSB, mijenjanje tri od njih dovodi do povysheniyuminimalnoy inhibitorne koncentracije (MIC) penicilina, i stepen promjene DPM korelaciji sa BMD vrijednosti [35-40]. Mijenjanje PSB je rezultat mozaichnyhmutatsy hromozoma S.pneumoniae [41]. Postoje dokazi da su određeni sojevi pneumokoka penitsillinrezistentnyh (OKJT) postali su uspostavljene kao rezultat peredachitransformirovannoy zelenyaschihstreptokokkov DNK iz sojeva porodice [42, 43].
Principi laboratorijske dijagnostike rezistentnyhshtammov
Zaključak o otpornost pneumokoka dati naosnovanii laboratorijskih testova soj soglasnostandartam Nacionalni komitet za kliničku LaboratoryStandards (NCCLS). Postoje dva nivoa penicilin rezistentnostipnevmokokkov: srednji (IPC 0,12-1mkg / ml) i otporan (MIC od 2 mg / ml ili više) [44] .Pnevmokokki IPC ispod 0,06 g / ml schitayutsyachuvstvitelnymi. Osim na penicilin, ceftriaxone issleduetsyachuvstvitelnost sojevi ili sojeva imaju tsefotaksimu.Chuvstvitelnye IPC? 0,25 ug / ml, rezistentnih sojeva spromezhutochnoy - 0,5-1 .mu.g / ml otporan? 2 ug / ml [45]. Nedavno predstavio izmeneniyav vezi otpornost pneumokoka na amoksicilin: osjetljive smatra sojeva sa IPC? 2 ug / ml, posredno otporan - IPC 4 ug / ml irezistentnymi - IPC > 4 ug / ml [46]. U sluchaeispolzovaniya samo osjetljivosti disk difuzije metodazaklyuchenie određene vrste nemozhet biti krajnji soj smatra otporan kakveroyatno i profinjenosti treba bytissledovan metodom serijskih razrjeđenja Ilie test.
Vposlednee razmišlja da IPC da penitsillinuvozbuditeley izolirana od pacijenata sa infektsiyaminizhnih respiratornog trakta, može se mijenjati u storonuuvelicheniya: osjetljiva? 1 ug / ml, promezhutochnorezistentnye = 2 ug / ml, i otporan? 4 ug / ml [47] Relativno bolesnika s meningitisom i bakteremija takihpredlozheny nije izražen.
Otpornost na druge beta-laktamnymantibiotikam
Mehanizam djelovanja beta-laktamnyhantibiotikov posredovana interakcijom sa PSB. Poetomuvse otporan na penicilin pneumokoka imeyutpovyshennye IPC protiv drugih beta laktamnyhantibiotikov. IPC pneumokoka sa promezhutochnoyrezistentnostyu je 8-16 puta veći nego ushtammov osjetljiva na penicilin. Dopolnitelnoechetyrehkratnoe povećanje BMD posmatrano u sojeva s visokim stupnjem otpora. Istovremeno razlichnyebeta-laktame razlikuju otnosheniipnevmokokkov aktivnost, npr aktivnost veća od aktivnosti cefotaksim itseftriaksona Cefazolin i CEFACLOR MIC stoga veći u nedavnom otnosheniichuvstvitelnyh sojeva i protiv rezistentnih sojeva i otporan spromezhutochnoy [47] Linearni odnos između .Vyyavlena aktivnostyutsefuroksima, amoksicilin, amoksicilin / klavulonsku kiselinu, CEFACLOR, loracarbef, cefixime, cefpodoxime, ceftriakson i penicilin MIC protiv pneumokoka [47]. Drugim riječima, ne postoji gotovo polnayaperekrestnaya otpornost beta-laktamski antibiotikovv poštovanje S.pneumoniae.
Otpornost na druge grupe antibiotika
pokazalo je nedavno daS.pneumoniae može bytustoychivymi na druge lijekove: 25% shtammovrezistentny na trimetoprim / sulfametoksazol, 19% - kmakrolidam, 14% - na tetracikline, 7% - khloramfenikolu, 6% - na klindamicin [48]. Naiboleevysokuyu otpornost na ne-beta-laktamski antibiotikamproyavlyali sojeva imao veću otpornost kpenitsillinu. Međutim, ovi koncepti ne mogu mehanicheskiperenosit jednako na sve ne-beta-laktamski droge, jer je njihov mehanizmi otpora su različiti. Ukazannyevarianty MDR povezani sa rasprostraneniemshtammov imaju specifične biološke karakteristike, nastala kao rezultat mnogih faktora, a to je peroralnyhantibiotikov aplikacija politike vazhneyshimiz.
Vankomicin Donastoyaschego put je vysokoeffektivnympreparatom protiv S.pneumoniae. Međutim, nedavno opisanklinichesky izolirati sa visokom otpornošću kvankomitsinu. Da suzbije trebovalaskontsentratsiya u 16-32 puta IGC [49].
Prema IPC protiv aktivnostmakrolidov S.pneumoniae drugačija: klaritromicin oko 2 puta aktivniji eritromicin, posljednje 2 puta aktivneeazitromitsina [48]. Broj sojeva otpornih na svakom od ovih antibiotika primernoodinakovo. U nedostatku pouzdanih podataka osravnitelnoy klinička efikasnost ovih agenata Smatra se da klaritromicin je efikasnija od azitromicina prityazhelyh pneumonije uzrokovane pneumokoka pnevmokokkami.Rezistentnost makrolida shtammovsvyazana 75% uz prisustvo pojačan mehanizam za izbacivanje (isticanje) antibiotik iz ćelija, a 25% - od izmeneniemv ribozomi. Prisustvo dovodi do efluks rezistentnostiso vrijednosti IPC 1-32 .mu.l / ml, a poremećaj u ribozome -k visok nivo otpornosti - IPC? 64 .mu.l / ml [48,50]. Postoje dokazi da mutantnyeshtammy sa mehanizmom inflyuksa može biti podavlenyklaritromitsinom - makrolida s najvećim aktivnost votnoshenii S.pneumoniae i predpochtitelnymfarmakokineticheskim profil.
Trenutno, tri priprema gruppyftorhinolonov se može koristiti za lecheniyatyazhelyh infekcije uzrokovane S.pneumoniae: Levofloksacin, gatifloksacina imoksifloksatsin. Sva tri lijekovi imaju odinakovyyfarmakokinetichesky profila, in vitro aktivnostmoksifloksatsina 2 puta veći gatifloksacina aposledny - 2 puta kao aktivni levofloksacin [51-52]. Ovi lekovi su gotovo isklyuchitelnodlya liječenje infekcija respiratornog trakta.
Nove lijekove koji mogutnayti upotrebu u liječenju invazivnih pnevmokokkovoyinfektsii su quinupristin / dalfopristin (sinertsid) -preparat grupa streptogramin za parenteralnogoprimeneniya [53, 54] i linezolid - gruppyoksazolidinonov formulacija [55, 56]. Visoka aktivnost protivS.pneumoniae Bilo je pokazanau oba lijeka, ali kliničko iskustvo je i dalje ograničen ihprimeneniya.
Klinički značaj otpora
S.pneumoniae
Najveći broj dodijeljenih rezistentnyhshtammov pneumokoka ostrymsrednim od pacijenata s otitis i sinusitisa, najniže kolichestvorezistentnyh izolati su dobijeni od pacijenata sinvazivnoy infekcije iz krvi i normalno sterilnyhpolostey tijela [48]. Kada je prikazan analiza starosti sostavapatsientov to da je najveći kolichestvorezistentnyh sojevi su izolovani od pacijenata i starijih rannegodetskogo. Antimikrobnayarezistentnost pneumokoka varirala u zavisnosti od vrste geografskom području gdje provodilosissledovanie.
Većina rezistentnih sojeva S.pneumoniae odnosi na jedan od kapsulnyhserotipov (B6, 9V, 14, 19f, 23F) [57-60]. Serotipovi koji imaju niži redni brojevi (1, 3, 4, 5) obično osjetljiv na beta-laktamski antibakterijski i drugimgruppam upravo etishtammy invazivnyezhizneugrozhayuschie najčešće izazvati infekciju.
Problem liječenja invazivne ineinvazivnoy pneumokokne bolesti obrazomsvyazana blizu prevalenciju shtammov.Publikatsy otporan na sintezu kliničkim znacheniyarezistentnosti pneumokoka do danas vremeninemnogo [47, 61]. Glavni problem yavlyaetsyavybor droge za empirijsku terapiju pneumokoka spromezhutochnoy otporan ili otporan. Takimipreparatami mogu biti oni preparati koji obychnorassmatrivayutsya kao alternativa. U otnosheniipatsientov sa invazivnim pneumokoka infektsieyvoznikaet potrebu empiricheskogoprimeneniya vankomicin i rifampicin. Suschestvuyuscheedelenie protiv pneumokoka na penicilin nachuvstvitelnye, posredno otporan i rezistentnyeodnoznachno To ne daje odgovor na pitanje, kakispolzovat ove podatke za liječenje pacijenata smeningitom? To je zbog činjenice da primeneniepenitsillina, čak i masovno ("meningitis") Doze sa infekcije uzrokovane otpornost pneumokoka spromezhutochnoy i otpornost na neefikasnost budetprivodit kauzalne terapije. Legkopredstavit da smanjenje penetracija penicilin vsubarahnoidalnoe prostor pozadini umensheniyavospaleniya ovojnica takomuurovnyu može dovesti do lijek koji nije u stanju da inhibira rostpnevmokokkov sa znatno povećao BMD.
U otnosheniipnevmokokkovoy bakteremija treba napomenuti chtopatsienty zaraženi sojeva sa MIC niža od 2 ug / ml, na zadovoljavajući način odgovoriti na konvencionalni dozamipenitsillina tretmana (1-2 miliona intravenski preko 4 sata). Odnakoodnoznachnyh preporuke za liječenje bakterijemije uzrokovane rezistentnih sojeva ne, kao što je u otnosheniipatsientov sa pleuralnim empijem.
Treba napomenuti da su faktori riskarazvitiya pneumokoka infekcije istovremeno ulogu teških mogutigrat invazivnoyinfektsii ishod prediktori. Možda je zato tu ogranichennyedannye ukazuju na isti smrtnosti patsientovs invazivnih pneumokoka infekcije i vyzvannoychuvstvitelnymi otporan na penitsillinushtammami u slučaju oba penicilina, tako itsefalosporinov [62-65].
Taktikaantibakterialnoy invazivne terapije infektsiiS.pneumoniae
Mnogi su otporne na penicilin pnevmokokkimogut biti otporan na lekove drugimantibakterialnym (eritromicin, cefalosporine, fluorohinoloni, trimetoprim / sulfametoksazol). Visoke urovenrezistentnosti na penicilin i polirezistentnostyavlyayutsya pravi problem liječiti infekciju. Pacijenti sinfektsiey uzrokovane shtammamipnevmokokkov otporan može zahtijevati primjenu boleedorogostoyaschih antibiotika bolsheyprodolzhitelnosti tretman koji dovodi do povećanja troškova koji se odnose na tretman. Pogotovo zato što je odgovor na pitanje ovliyanii otporan pneumokoka na letalnostot još nije dobio ovaj infekcije.
Uz sve kontradikcije svyazannyhs pneumokoka otporan, očigledno neobhodimopriderzhivatsya određene principe patsientovs liječenje invazivnih pneumokoknih infekcija dati vtablitse.

literatura
1.CDC. Pneumokoka korištenje vakcina, Sjedinjene Američke Države. MMWR1984- 33- 273-6, 281.
2. Williams WW, Hickson MA, Kane MA, Kendal AP, Spika JS, Hinman AR. Imunizacija policiesand pokrivenosti vakcinom kod odraslih: rizik za missedopportunities. Ann Intern Med 1988-108: 616-25.
3.Stool SE, Polje MJ. Uticaj otitis media. PediatrInfect Dis J 1989-8 (dodatno uz doplatu): S11-S14.
4. Jernigan DB, Cetron MS, Breiman RF.Minimizing uticaj rezistentnih Streptococcuspneumoniae (DRSP): strategija iz DRSP workinggroup. JAMA 1996-275: 206-9.
5. Istre GR, Tarpay M, Anderson M, Pryor A, Welch D, Pneumococcus Study Group. Invasivedisease zbog Streptococcus pneumoniae u području Witha visoka stopa relativnog otpora penicilin. J InfectDis 1987-156: 732-5.
6. Breiman RF, Spika JS, Navarro VJ, Darden PM, DarbyCP. Pneumokoka bakteremija u Charleston County, SouthCarolina: deset godina kasnije. Arch Intern Med1990-150: 1401-5.
7.Bennett NM, Buffington J, LaForce FM. Pneumococcalbacteremia u Monroe County, New York. Am J zdravlja ljudi 1992-1982: 1513-6.
8. Hofmann J, Cetron MS, Farley MM, etal. Prevalenciju Streptococcuspneumoniae rezistentnih u Atlanti. N Engl J Med 1995-333: 481-6.
9. Plouffe JF, BreimanRF, Facklam RR, Franklin County upale pluća Studija Group.Bacteremia sa Streptococcus pneumoniae kod odraslih -implications za terapiju i prevenciju. JAMA1996-275: 194-8.
10.Burman LA, Norrby R, Trollfors B. Invazivne pneumococcalinfections: učestalost, predisponirajući faktori, andprognosis. Rev lnfect Dis 1985-7: 133-42.
11. Kuikka A, SyrjnenJ, Renkonen O-V, Valtonen V. pneumokoka bacteremiaduring nedavnom deset godina. J lnfect 1992-1924: 157-68.
12. Afessa B, GreavesWL, Frederick WR. Pneumokoka bakterijemije kod odraslih: a14-godišnje iskustvo u gradskim univerziteta hospital.Clin lnfect Dis 1995-1921: 345-51.
13. Wenger JD, Hightower AW, FacklamRR, Gaventa S, Broome CV, bakterijski meningitis StudyGroup. Bakterijski meningitis u SAD-u, 1986: izvještaj studije multistate nadzor. J lnfect Dis1990-162: 1316-1323.
14. Fedson DS, mašer DM. Pneumokoka vakcine. U: Plotkin SA, Mortimer EA Jr, ur. Vakcina. 2. ed.Philadelphia, PA: WB Saunders, 1994: 517-63.
15. Gransden WR, EyckynSJ, Phillips I. pneumokoka bakteremija: 325 episodesdiagnosed na St.Thomas`s bolnici. Br Med J 1985- 290: 505-9.
16. PloufeeJF et al.Bacteremia sa Streptococcus pneumoniae: implikacije za terapiju i prevenciju. JAMA 1996- 275: 194-9.
17. Kuka EW, Horton Kalifornija, Schaberg DR. Neuspjeh intenzivne unitsupport računa da utiču na smrtnost od pneumococcalbacteremia. JAMA 1983-249: 1055-7.
18. Mufson MA, Oley G, Hughey D.Pneumococcal bolesti u srednje veličine zajednice u theUnited Državama. JAMA 1982-248: 1486-9.
19. Campbell JF, Donohue MA, MochizukiRB, Nevin-Woods CL, Spika JS. Pneumokoka bakteremija inHawaii: početni nalazi se od pneumokoknih diseaseprevention projekta. Hawaii Med J 1989-1948: 513-8.
20. Schlech WF i al.Bacterial meningitisa u SAD-u, 1978. godine kroz 1981. je Narodna studija bakterijski meningitis nadzor. JAMA1985- 253: 1749-54.
21. Wenger JD et al. Bakterijskog meningitisa u SAD-u, 1986. izvještaj studije multistate nadzor. J Indect Dis1990- 162: 1316-23.
22. CDC. Preporuke PracticesAdvisory odbora imunizacije: pneumokoka polisaharid vaccine.MMWR 1989-1938: 64-8,73-6. Lipsky BA, Boyko EJ, Inui TS, Koepsell TD. Faktori rizika za dobijanje pneumococcalinfections. Arch Intern Med 1986-146: 2179-85.
23. Lipsky BA, BoykoEJ, Inui TS, Koepsell TD. Faktori rizika za acquiringpneumococcal infekcija. Arch Intern Med1986-146: 2179-85.
24. mašer DM. Streptococcus pneumoniae. U: Mendel GL, Bennet JE, Dolin R, ur. Načela i praksa ofInfectious bolesti. 4. izd. Churchill Livingstone, 1994: 1811-1826.
25.CDC. Preporuke Savjetodavnog odbora onImmunization prakse (ACIP): upotreba vakcina andimmunoglobulins kod osoba sa alteredimmunocompetence. MMWR 1993- 42 (No RR-4.): 1-18,20.
26. Keller DW, BreimanRF. Sprečavanje bakterijske respiratornog trakta infectionsamong osoba inficiranih sa ljudskim immunodeficiencyvirus. Clin lnfect Dis 1995-1921 (Suppl 1): S77-S83.
27. Redd SC, RutherfordGW, Sande MA, et al. Uloga immunodeficiencyvirus infekcije ljudskim u pneumokoka bakteremija u stanovnika SanFrancisco. J lnfect Dis 1990-162: 1012-7.
28. Klugman KP.Pneumococcal otpornost na antibiotike. Clin MicrobiolRev 1990-3: 171-96.
29. Butler JC, Hofmann J, Cetron MS, Elliott JA, FacklamRR, Breiman RF. Nastavak Pojava ofdrug otporan na Streptococcus pneumoniae u UnitedStates: ažuriranja iz Centra za bolesti Controland Prevention`s pneumokoka Sentinel SurveillanceSystem. J lnfect Dis 1996-174: 986-93.
30. Deeks SL, Palacio R, Ruvinsky R, et al. Faktori rizika i tok bolesti među childrenwith invazivne otporne na penicilin Streptococcuspneumoniae. Pedijatrije. 1999-103: 409-13.
31. Koornhof HJ, WasasA, Klugman K. antimikrobne rezistencije u Streptococcuspneumoniae: perspektive Južne Afrike. Clin lnfect Dis1992-15: 84-94.
32.Kam KM, Luey KY, Fung SM, et al. Pojava multipleantibiotic otporan na Streptococcus pneumoniae u Hong Kong. Antimicrob Agents Chemother. 1995-39: 2667-70.
33. Geslin P, Buu-Hoia, Fremaux A, et al. Antimikrobne rezistencije inStreptococcus pneumoniae: epidemiološko istraživanje inFrance, 1970-1990. Clin lnfect Dis. 1992-1915: 95-8.
34. Song JH, Yang JW, Peck KR, et al. Širenje više lijekova-resistantStreptococcus pneumoniae u Južnoj Koreji. Clin lnfect Dis1997-25: 747-8.
35.Markiewicz Z, Tomasz A. Varijacije u penicilin-bindingprotein obrasci su otporne na penicilin clinicalisolates pneumokoka. J Clin Microbiol1989-27: 405-10.
36.Grebe T, HakenbackR. proteini koji vežu penicilin 2b i 2x ofStreptococcus pneumoniae su primarne resistancedeterminants za različite klase I-lactamantibiotics. Antimicrob Agents Chemother1996-40: 829-34.
37.Laible G, Hakenback R. pet independentcombinSme da mutacija može rezultirati inlow afiniteta proteine ​​koji vežu penicilin 2x ofStreptococcus pneumoniae. J Bacteriol 1991-173: 6986-90.
38. Jamin M, Hakenback R, Frere J-M. Penicilin vezujući protein 2x asa glavni doprinos unutrašnje beta-laktamski resistanceof Streptococcus pneumoniae. Fed Eur Biochem Soc1993-331: 101-4.
39.Smith AM, Klugman KP. Izmjene PBP 1A essentialfor otpornost na penicilin na visokom nivou u Streptococcuspneumoniae. Antimicrob Agents Chemother 1998-1942: 1329-1333.
40. Smith AM, Klugman KP. Promene u penicilin-vezujući protein 2Bfrom otporne na penicilin divljeg tipa sojeva ofStreptococcus pneumoniae. Antimicrob Agents Chemother1995-39: 859-67.
41.Hakenbeck R, Tarpay M, Tomasz A. Multiple promjene ofpenicillin-vezujući proteini u penicilin-resistantclinical izolata Streptococcus pneumoniae.Antimicrob Agents Chemother 1980-1917: 364-71.
42. Dowson CG, Hutchinson A, Brannigan JA, et al. Horizontalna transferof penicilin-vezujući protein gena inpenicillin otporan kliničkih izolata Streptococcuspneumoniae. Proc Natl Acad Sci USA 1989-1986: 8842-46.
43. Dowson CG, Hutchinson A, Woodford N, Johnson AP, George RC, SprattBG. Otporne na penicilin viridans streptokoka haveobtained mijenjati penicilin-vezujući protein gena frompenicillin-rezistentnih sojeva Streptococcuspneumoniae. Proc Natl Acad Sci USA 1990-1987: 5858-62.
44. Jacobs MR, KoornhofHJ, Robins-Browne RM. Pojava višestruko resistantpneumococci. N Engl J Med 1978-299: 735-40.
45. Laible G, HakenbackR. Pet nezavisnih kombinacije mutacija može resultin niskog afiniteta proteina koji vežu penicilin 2x ofStreptococcus pneumoniae. J Bacteriol 1991-173: 6986-90.
46. ​​SiegelRE. Značaj serumu vs nivoa tkiva ofantibiotics u liječenju penicilin resistantStreptococcus pneumoniae i zajednici acquiredpneumonia: gledamo na pogrešnom mjestu? Chest1999-116: 535-8.
47.Doern GV. Antimikrobna rezistencija sa Streptococcuspneumoniae u Sjedinjenim Američkim Državama. Sem Odgovorni Crit Med 2000-21 (4): 273-84.
48.Doern GV, Brueggemann AB, Huynh H, Wingert E, RhombergP. Antimikrobne rezistencije sa Streptococcuspneumoniae u Sjedinjenim Američkim Državama, 1997-1998. SOS InfectDis 1999- 5: 757-65.
49. McCullers JA, Engleski BK, Novak R. Izolacija andcharacterization od vankomicin-tolerantne Streptococcuspneumoniae iz likvora pacijenta whodeveloped recrudescent meningitis. J lnfect Dis2000-181: 369-73.
50.Shortridge VD, Doern GV, Brueggemann AB, Beyer JM, FlammRK. Prevalencija makrolidnih mehanizama otpornosti inStreptococcus pneumoniae izolira iz multicenterantibiotic studija nadzor otporan sprovedena u theUnited Države 1994-1995. Clin lnfect Dis 1999-1929: 1186-8.
51.Brueggemann AB, Kugler KC, Doern GV. In vitro activityof BAY 12-8039, roman 8-methoxyq l 8-methoxyquinolone, u odnosu na aktivnosti od šest fluorohinolona againstStreptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, andMoraxella catarrhalis. Antimicrob Agents Chemother1997-41: 1594-7.
52.Doern GV, Pfaller MA, Erwin ME, Brueggemann AB, JonesRN. Prevalencija fluorohinolon otpora amongclinically značajan respiratornog trakta izoluje ofStreptococcus pneumoniae u Sjedinjenim DržaveiKanadu. 1997 rezultata iz AntimicrobialSurveillance programa Straža. Diagn Microbiol lnfect Dis 1998-1932: 313-6.
53. BarryAL, Fuchs PC. In vitro aktivnostima streptogramin (RP59500), tri makrolida, i azalida protiv patogena fourrespiratory trakta. Antimicrob Agents Chemother1995-39: 238-40.
54.Johnson CC, Slavoski L, Schwartz M, maj P, Pitsakis PG, Shur AL, Levison ME. In vitro aktivnost RP 59500 (quinupristin / dalfopristin) againstantibiotic-rezistentnih sojeva Streptococcus pneumoniaeand enterokoka. Diagn Microbiol lnfect Dis1995-21: 169-73.
55.Zurkeno GE, Yagi BiH, Schaadt RD, et al. U vitroactivities U-100592 i U-100766, roman oxazolidinoneantibacterial agenata. Antimicrob Agents Chemother1996-40: 839-45.
56. Mason EO Jr, Laberth LB, Kaplan SL. U vitroactivities od oxazolidinones U-100592 i U-100766against otporne na penicilin i cefalosporine-resistantstrains Streptococcus pneumoniae. Antimicrob AgentsChemother 1996- 40: 1039-40.
57. Klein JO. Epidemiologiju ofpneumococcal bolesti u dojenčadi i djece. Rev InfectDis 1981-3: 246-53.
58. Klugman KP. Pneumokoka otpornost na antibiotics.Clin Microbiol Rev 1990 3: 171-96.
59. Michel J, Dickman D, Greenberg Z, distribucija Bergner-Rabinovic S. serotip ofpenicillin otporan pneumokoka i theirsusceptibilities do sedam antimikrobna agents.Antimicrob Agents Chemother 1983- 23: 397-401.
60. Doern GV, Brueggemann AB, Blocker M, et al. Klonske relationshipsamong na visokom nivou su otporne na penicilin Streptococcuspneumoniae u Sjedinjenim Američkim Državama. Clin lnfect Dis 1998-1927: 757-61.
61.Kaplan SL, Mason EO Jr. Upravljanje infekcija zbog toantibiotic otporan na Streptococcus pneumoniae. ClinMicrobiol Rev 1998-1911: 628-44.
62. Pallares R, Linares J, Vadillo M, et al. Otpornost na penicilin i cefalosporine andmortality od teške pneumokokne pneumonije inBarcelona, ​​Španjolska. N Engl J Med 1995- 333: 474-80.
63. Rubins JB, CheungS, Carson P, et al. Identifikacija kliničkih riskfactors za noscomial pneumokokne bakteremija. ClinInfect Dis 1999- 29: 178-83.
64. Raz R, Elhanan G, Shimoni Z, etal. Pneumokoka bakteremija u hospitaliziranih Israeliadults: epidemiologija i otpornost na penicilin. ClinInfect Dis. 1997- 24: 1164-8.
65. Tan TQ, Mason Jr. EO, Kaplan SL.Systemic infekcija zbog Streptococcus pneumoniaerelatively otporan na penicilin u children`shospital: kliničkog upravljanja i ishod. Pediatrics.1992- 90: 928-33.
66. Sanford Guide na antimikrobne therapy.2000.

VB Beloborodov

Prof. Odjel za infektivne bolesti Ruske akademije Postdiplomski studij, Ministarstvo zdravlja Federacije, Moskva

(Pneumococcus) je uzročnika raznih infekcija kod odraslih idetey- infekcije opasne po život kod male djece ipozhilyh ljudi sa hroničnim bolestima. Etotvozbuditel može uzrokovati invazivne infekcije u videbakteriemii i meningitisa, niže dyhatelnyhputey infekcije, otitis media i sinusitis. Godišnje se u SAD-registriruetsyaokolo 3 hiljade. Slučajevi meningitisa, pedeset hiljada. Sluchaevbakteriemy 500 hiljada. Pneumonije i 7 miliona slučajeva srednegootita uzrokovane pneumokoka [1-4].

Epidemiologiyainvazivnoy pneumokoka invazivne pneumokokne infektsiyayavlyaetsya rezultat širenje bakterija u krvotok centralnog nervnog sistema. Po invazivnoypnevmokokkovoy infekcije uključuju bakteremija imeningit potvrdio samo otpuštanje S. pneumoniae krv ililikvora. Broj pneumokoka bakterijemije u SShAsostavlyaet prosječno 15-30 slučajeva na 100 tisuća. PopulationIn godine. Najčešće pogađa djecu mlađu od 2 godine (160/100 hiljada.), Kao i osobe starije od 65 godina starosti (50-83 / 100 hiljada.) [5-9]. Uvzroslyh pacijenata sa pneumokokne upale pluća u 20-30% slučajeva prolazne bakterijemije i pneumokokne bakteremija vstrukture yavlyaetsyaistochnikom upale pluća infekcije u 60-87% [10-12]. U SAD-u ezhegodnoregistriruetsya 1-2 slučajeva na 100 hiljada pneumokoknih meningitis. Stanovništva, najveći broj sluchaevnablyudaetsya kod djece od 6 mjeseci do 2 godine i odrasle starshe65 godina [13].

LetalnostPnevmokokkovaya infekcije u SAD-u je 40 hiljada prichinoyokolo. Smrti godišnje [1, 2, 14], uglavnom se javlja u vidu meningitisa ibakteriemii u starijih pacijenata sa tyazhelymihronicheskimi bolesti i djece s immunologicheskiminarusheniyami ili nakon splenektomiju. Uprkos naadekvatnuyu antimikrobna i intenzivna terapija, pneumokoka bakterijemije dovodi do smrtonosne iskhodamv 15-36% odraslih osoba, sa na javlja bolshinstvapatsientov smrti u roku od 48 sati od tretmana [12,15, 16]. Kod starijih smrtnosti u srednemsostavlyaet 30-40% [5-7, 17-19], i sve bolnyhmeningitom - 19-26% [20,21].

Faktori riskatyazheloy pneumokokne bolesti

  • Starost: djeca mlađa od ivzroslye 2 godine preko 65 godina.
  • Hroničnih bolesti bezimmunologicheskih prekršaja:
    - zatajenja srca, kardiomiopatija;
    - hronični bronhitis, emfizem;
    - ciroza jetre, posebno kod pacijenata sa alkoholizmom;
    - zabolevaniyamiserdtsa sa dijabetesom i bubrega;
    - hronične bubrežne insuficijencije.
  • Imunološki poremećaji:
    - dlitelnoeprimenenie kortikosteroidi ili citostatici;
    - funktsionalnayaili anatomski asplenia;
    - kongenitalne hipo- iliaglobulinemiya;
    -hematoloških malignih oboljenja;
    -HIV infekciju.

Hronicheskiezabolevaniya povećavaju rizik od teške infekcije ioslozhneny. Dijabetes, što često dovodi knarusheniyu funkcija kardiovaskularnog sistema, ili bubrega, također povećava rizik od teške pneumokokne infektsii.Veroyatnost teške pneumokokne infekcije upatsientov gore sa bolestima jetre u rezultatezloupotrebleniya alkohol [10, 22-24]. Bronhialnayaastma, a ne faktor rizika, može dovesti ksostoyaniyam, koji su to faktori -hronicheskomu bronhitis, emfizem i dlitelnomuprimeneniyu kortikosteroidi.
Differentsirovannayaantibakterialnaya invazivne terapije pnevmokokkovoyinfektsii na osnovu vjerovatnoća rezistentnih S.pneumoniae [66, dopunjeno i prerađeno]

indikacije iliuslovieKombinatsiyapreparatovprimjedba
Meningitis, empiricheskayaterapiya
CSF grampolozhitelnyediplokokkiCeftriakson 2 g vnutrivennocherez 12 h ili cefotaksim intravenski cherez4-6 2 g h + vankomicin 15 mg / kg i.v. cherez6-12 h1U teškim alergije nabeta-laktamski antibiotici: vankomicin + rifampicin 600 mgvnutrivenno
1 put vsutki
Preporučene kombinacije kosnovnoy dodajući deksametazon 0,4mg / kg intravenski nakon 6 h za 2sut2
Meningitis, tselenapravlennayaterapiya
MIC penicilina < 0,1мкг/мл Penicilin 4 mil EDvnutrivenno preko 4 hU teškim alergija nabeta-laktame: vankomicin 15 mg / kg vnutrivennocherez 6-12 h + rifampicin 600 mg 1 puta dnevno i.v.
MIC penicilina > 1,0mkg / ml, ili IPC ceftriakson >0,5mkg / ml Djece: Ceftriakson 100 mg / 6 sati kgvnutrivenno cefotaksim ili 50-75 mg / kgcherez 6 sati + vankomicin 15 mg / kg 6 sati vnutrivennocherez3

Odrasli: 2 g intravenski ceftriakson cherez12 h ili cefotaksim intravenozno 2 g nakon 6 sati + vankomicin 15 mg / kg intravenski kroz 6h

Preporučuje se dodati osnovnoykombinatsii deksametazon 0,4 mg / kgvnutrivenno 6 sati za 2 dana

Preporučuje se da se glavni kombinatsiidobavlyat deksametazon 0,4 mg / kg vnutrivennocherez 6 sati za 2 dana

Bakteremija, empiricheskayaterapiya
Klinički dannyeharakternye za gram-pozitivne infekcija inalichie rizik infekcijeS.pneumoniaeCefotaksim 50 mg / kgvnutrivenno 6 sati ili ceftriakson 100 mg / kgvnutrivenno 1 puta dnevno, ili cefuroksim 50 mg / kg intravenski svakih 8 sati
Bakterijemije, ciljana terapija
MIC penicilina < 0,1мкг/млPenicilin 4 mil EDvnutrivenno nakon 6 sati Ampicilin, amoksicilin4
MIC penicilina > 2,0mkg / mlVankomicin 15 mg / kgvnutrivenno 6-12 h + rifampicin 600 mgvnutrivenno 1 puta dnevnoNovi hinolone, linezolid, quinupristin / dalfopristin5
1Niska ili nepredvidive proniknovenievankomitsina u alkohol. Stoga se preporučuje doza15 mg / kg intravenski više od 6 sati. Imeetsyaogranichenny kliničko iskustvo etoydozy (2 puta veća od normalne). Međutim vregionah razvitiyainfektsii sa velikom vjerovatnoćom, uzrokovane penitsillinupnevmokokkom otporan empirijskim primenenievankomitsina opravdano.
2Deksametazon minimum prodor vankomicin u likvoru Udet. Prikladnost deksazona uvzroslyh potvrdio rezultatamieksperimentalnyh radova.
3Kada eksperimentalnompnevmokokkovom meningitis prikazani sinergidnyyeffekt kombinaciju vankomicin i tseftriaksonadazhe pneumokoka u visokim BMD tseftriaksona.Klinichesky meropenema još iskustvo nedostatochendlya formuliranja određene preporuke.
4Postoje razni bolshoekolichestvo antibakterialnyhpreparatov aktivan protiv chuvstvitelnyhpnevmokokkov.

5Poka dlyaopredelennyhrekomendatsy nedovoljno kliničko iskustvo.

Pacijenti sfunktsionalnoy ili anatomske asplenia (splenektomiyaposle ozljede ili srpastih ćelija anemije) yavlyayutsyagruppoy najveći rizik pnevmokokkovoyinfektsii, jer su smanjeni klirens inkapsulirovannyhbaktery iz krvotoka. Djeca sa srpom kletochnoyanemiey nakon splenektomije imaju visok riskfulminantnogo pneumokokne sepse vysokoyletalnostyu. Prije provođenja preventivnih primeneniyapenitsillinov Produžena akcija veroyatnostrazvitiya pneumokoka meningitisa u djece sserpovidno bolest ćelija bilo je 600 puta veća od uzdorovyh djecu [14]. Ochenvysok rizik od pneumokokne infekcije kod osoba sa smanjenim odgovor na polisaharidnyeantigeny ili brzog smanjenja antitijela u krvi kontsentratsiispetsificheskih rezultateimmunologicheskih poremećaja (urođena sistem patologiiimmunnoy, infekcije HIV-om, leukemije, limfoma, mijeloma, Hodgkinova bolest ili terminalnyhstady rak) - transplantatsiiorganov ili tretiranje kost mozga- citostatika ikortikosteroidnymi hormoni [25] - hronični pochechnoynedostatochnostyu i nefrotski sindrom [22, 24].S.pneumoniae yavlyaetsyanaibolee čest uzrok upale pluća u infitsirovannyhVICh [26]. Pedijatrijska invazivne pneumokokne infektsiyamozhet biti prvi klinička manifestacija infekcije VICH.U 1% od AIDS pacijenata javlja pneumokokne bakteremija (940 slučajeva na 100 tisuća. Ill) [27]. U 91% odraslih s invazivne pneumokokne infektsieyvyyavlyaetsya barem jedan od faktora rizika starosti -pozhiloy [6, 9, 14, 18]. Ponovljeno meningitymogut kod pacijenata s kroničnim liquorrhea vrezultate urođenih mana kostiju lubanje, povrede lobanje ili neyrohirurgicheskihoperatsy.

Kliničke i laboratorijske dijagnostike infekcije invazivnoypnevmokokkovoypneumokoka bakteremija
Primarni fokus se općenito smatra pnevmokokkovoybakteriemii upalu pluća. Neobhodimopomnit pervichnogopnevmokokkovogo mogućnosti meningitisa, otitis media i peritonita.Bakteriemiya bez posebnog izvora, većina chastonablyudaetsya u pacijenata mlađih od 30 godina, sa eeprichinoy ipak pretpostaviti do proyavivshiesyaklinicheski plućna lezija.
Bilo koji karakteristika klinicheskihpriznakov razlikovanje pneumokoka bakteremija otdrugih gram pozitivne bakterijemije, teško otkriti, sve dok bakterologicheskogo podtverzhdeniyaetiologichesky dijagnoza obično nije stavyat.Isklyuchenie se sastoji od pacijenata sa asplenia. Nekotoryeissledovateli obratiti pažnju na mogućnost poyavleniyamelkotochechnoy hemoragijske osip na bokovoypoverhnosti grudi. Ovaj osip se može pojaviti uzvišice bolesti i nestaju u roku od dana poslenachala antibiotsku terapiju. Obično bakteriemiyasoprovozhdaetsya groznica postizanje febrilna brojke, zimica, slabost, gubitak apetita, namyshechnye žalbe bola i opšta slabost. Ako razvitiyabakteriemii u bolesnika s imunološkim narusheniyamiili starijih febrilna reakcija može bytmalo izrazio i pacijenti se žale na tešku slabost ibystruyu umor. Nije karakteristično je razvitiepoliorgannyh lezije imaju tendenciju da se manifestuje protsessebakteriemii upalu pluća. Ozbiljnost sostoyaniyanarastaet postepeno i pacijenti gospitaliziruyutsyasravnitelno kasnije - nakon 5-7 dana od početka laboratorijska ispitivanja bolezni.Pri komentar vysokiyleykotsitoz oštar ubod pomak urovenv visoke fibrinogena plazme proteina akutne faze.
Pnevmokokkovyymeningit
Uznachitelnoy proporcija pacijenata sa pneumokokne meningitomvyyavlyayut primarnim upalnih lezija u obliku upale pluća, upale srednjeg uha, mastoiditis, sinusita- neblagopriyatnyypremorbidny pozadinu ili prisustvo faktora rizika. Vazhneyshimiklinicheskimi manifestacije su groznica, golovnayabol, moždanica sindrom, mučnina, povraćanje, poremećaj svijesti razlichnayastepen. Karakterističan dlyapnevmokokkovogo meningitis je vvospalitelny proces koji uključuje kranijalnih živaca i poyavlenieochagovoy neuroloških simptoma, neredkonablyudayutsya konvulzije. Kod nekih pacijenata vyyavlyaetsyalikvoreya, postoje indicije miokarda raneemeningit. Kada lumbalna punkcija može biti obnaruzhenalikvornaya hipertenzija ili hipotenzija. Liker zamućena, ponekad pahuljice, lepljiva s visokom razinom proteina inizkim razine glukoze. Kada mikroskopija likvoravyyavlyaetsya neutrofilni pleocytosis (10000 / ml), bojenje može biti gram obnaruzhenygrampolozhitelnye koke (diklokok), u ovim češće sluchayahznachitelno vydeleniyavozbuditelya. Da biste potvrdili etiologije meningitaprimenyayut dodatne metode brzog dijagnoza: kontra-imunoelektroforezom i lateks agglyutinatsiyaspetsialnymi seta reagensa. Etiologija meningitapodtverzhdaetsya oslobađanje pićaS.pneumoniae.

Otpornost na antibiotike Otpornost na penicilin
S. pneumoniae yavlyaetsyaprimerom mikroorganizam da je za dlitelnogovremeni ostao izuzetno visoke osjetljivosti kpenitsillinu. Zbog toga, sve do nedavno, penicilin (ili ampicilin), bio je lijek izbora za lecheniyainvazivnoy pneumokokne infekcije. Sojeva sa snizhennoychuvstvitelnostyu upoznao širom svijeta, ali do datuma (Moskva), njihov broj ne prelazi 10% vsehvydelennyh od bolesnika s meningitisom.
otpor S.pneumoniae antibakterijski preparatamrezko ustao i počeo da privuku blizu vnimanies početkom 90-ih godina [28, 29]. U nekim regijama miravstrechaetsya do 35% pneumokoka što promezhutochnuyurezistentnost penicilin [30]. Sojeva srezistentnostyu na tri ili više klase antibakterialnyhpreparatov (beta-laktama, makrolidi, tetraciklini etal.) Called rezistentne. Prvo su byliobnaruzheny u južnoj Africi [31], trenutno vremyavyyavlyayutsya u mnogim zemljama [32-34], njihova kolichestvomozhet do 25% dodijeljenih sojeva [12].
rezistentnostik mehanizam penicilin je povezana s promjenom u penitsillinsvyazyvayuschihbelkov (PSB). u S.pneumoniae Pronašli smo šest vysokomolekulyarnyhPSB, mijenjanje tri od njih dovodi do povysheniyuminimalnoy inhibitorne koncentracije (MIC) penicilina, i stepen promjene DPM korelaciji sa BMD vrijednosti [35-40]. Mijenjanje PSB je rezultat mozaichnyhmutatsy hromozoma S.pneumoniae [41]. Postoje dokazi da su određeni sojevi pneumokoka penitsillinrezistentnyh (OKJT) postali su uspostavljene kao rezultat peredachitransformirovannoy zelenyaschihstreptokokkov DNK iz sojeva porodice [42, 43].
Principi laboratorijske dijagnostike rezistentnyhshtammov
Zaključak o otpornost pneumokoka dati naosnovanii laboratorijskih testova soj soglasnostandartam Nacionalni komitet za kliničku LaboratoryStandards (NCCLS). Postoje dva nivoa penicilin rezistentnostipnevmokokkov: srednji (IPC 0,12-1mkg / ml) i otporan (MIC od 2 mg / ml ili više) [44] .Pnevmokokki IPC ispod 0,06 g / ml schitayutsyachuvstvitelnymi. Osim na penicilin, ceftriaxone issleduetsyachuvstvitelnost sojevi ili sojeva imaju tsefotaksimu.Chuvstvitelnye IPC? 0,25 ug / ml, rezistentnih sojeva spromezhutochnoy - 0,5-1 .mu.g / ml otporan? 2 ug / ml [45]. Nedavno predstavio izmeneniyav vezi otpornost pneumokoka na amoksicilin: osjetljive smatra sojeva sa IPC? 2 ug / ml, posredno otporan - IPC 4 ug / ml irezistentnymi - IPC > 4 ug / ml [46]. U sluchaeispolzovaniya samo osjetljivosti disk difuzije metodazaklyuchenie određene vrste nemozhet biti krajnji soj smatra otporan kakveroyatno i profinjenosti treba bytissledovan metodom serijskih razrjeđenja Ilie test.
Vposlednee razmišlja da IPC da penitsillinuvozbuditeley izolirana od pacijenata sa infektsiyaminizhnih respiratornog trakta, može se mijenjati u storonuuvelicheniya: osjetljiva? 1 ug / ml, promezhutochnorezistentnye = 2 ug / ml, i otporan? 4 ug / ml [47] Relativno bolesnika s meningitisom i bakteremija takihpredlozheny nije izražen.
Otpornost na druge beta-laktamnymantibiotikam
Mehanizam djelovanja beta-laktamnyhantibiotikov posredovana interakcijom sa PSB. Poetomuvse otporan na penicilin pneumokoka imeyutpovyshennye IPC protiv drugih beta laktamnyhantibiotikov. IPC pneumokoka sa promezhutochnoyrezistentnostyu je 8-16 puta veći nego ushtammov osjetljiva na penicilin. Dopolnitelnoechetyrehkratnoe povećanje BMD posmatrano u sojeva s visokim stupnjem otpora. Istovremeno razlichnyebeta-laktame razlikuju otnosheniipnevmokokkov aktivnost, npr aktivnost veća od aktivnosti cefotaksim itseftriaksona Cefazolin i CEFACLOR MIC stoga veći u nedavnom otnosheniichuvstvitelnyh sojeva i protiv rezistentnih sojeva i otporan spromezhutochnoy [47] Linearni odnos između .Vyyavlena aktivnostyutsefuroksima, amoksicilin, amoksicilin / klavulonsku kiselinu, CEFACLOR, loracarbef, cefixime, cefpodoxime, ceftriakson i penicilin MIC protiv pneumokoka [47]. Drugim riječima, ne postoji gotovo polnayaperekrestnaya otpornost beta-laktamski antibiotikovv poštovanje S.pneumoniae.
Otpornost na druge grupe antibiotika
pokazalo je nedavno daS.pneumoniae može bytustoychivymi na druge lijekove: 25% shtammovrezistentny na trimetoprim / sulfametoksazol, 19% - kmakrolidam, 14% - na tetracikline, 7% - khloramfenikolu, 6% - na klindamicin [48]. Naiboleevysokuyu otpornost na ne-beta-laktamski antibiotikamproyavlyali sojeva imao veću otpornost kpenitsillinu. Međutim, ovi koncepti ne mogu mehanicheskiperenosit jednako na sve ne-beta-laktamski droge, jer je njihov mehanizmi otpora su različiti. Ukazannyevarianty MDR povezani sa rasprostraneniemshtammov imaju specifične biološke karakteristike, nastala kao rezultat mnogih faktora, a to je peroralnyhantibiotikov aplikacija politike vazhneyshimiz.
Vankomicin Donastoyaschego put je vysokoeffektivnympreparatom protiv S.pneumoniae. Međutim, nedavno opisanklinichesky izolirati sa visokom otpornošću kvankomitsinu. Da suzbije trebovalaskontsentratsiya u 16-32 puta IGC [49].
Prema IPC protiv aktivnostmakrolidov S.pneumoniae drugačija: klaritromicin oko 2 puta aktivniji eritromicin, posljednje 2 puta aktivneeazitromitsina [48]. Broj sojeva otpornih na svakom od ovih antibiotika primernoodinakovo. U nedostatku pouzdanih podataka osravnitelnoy klinička efikasnost ovih agenata Smatra se da klaritromicin je efikasnija od azitromicina prityazhelyh pneumonije uzrokovane pneumokoka pnevmokokkami.Rezistentnost makrolida shtammovsvyazana 75% uz prisustvo pojačan mehanizam za izbacivanje (isticanje) antibiotik iz ćelija, a 25% - od izmeneniemv ribozomi. Prisustvo dovodi do efluks rezistentnostiso vrijednosti IPC 1-32 .mu.l / ml, a poremećaj u ribozome -k visok nivo otpornosti - IPC? 64 .mu.l / ml [48,50]. Postoje dokazi da mutantnyeshtammy sa mehanizmom inflyuksa može biti podavlenyklaritromitsinom - makrolida s najvećim aktivnost votnoshenii S.pneumoniae i predpochtitelnymfarmakokineticheskim profil.
Trenutno, tri priprema gruppyftorhinolonov se može koristiti za lecheniyatyazhelyh infekcije uzrokovane S.pneumoniae: Levofloksacin, gatifloksacina imoksifloksatsin. Sva tri lijekovi imaju odinakovyyfarmakokinetichesky profila, in vitro aktivnostmoksifloksatsina 2 puta veći gatifloksacina aposledny - 2 puta kao aktivni levofloksacin [51-52]. Ovi lekovi su gotovo isklyuchitelnodlya liječenje infekcija respiratornog trakta.
Nove lijekove koji mogutnayti upotrebu u liječenju invazivnih pnevmokokkovoyinfektsii su quinupristin / dalfopristin (sinertsid) -preparat grupa streptogramin za parenteralnogoprimeneniya [53, 54] i linezolid - gruppyoksazolidinonov formulacija [55, 56]. Visoka aktivnost protivS.pneumoniae Bilo je pokazanau oba lijeka, ali kliničko iskustvo je i dalje ograničen ihprimeneniya.
Klinički značaj otpora
S.pneumoniae
Najveći broj dodijeljenih rezistentnyhshtammov pneumokoka ostrymsrednim od pacijenata s otitis i sinusitisa, najniže kolichestvorezistentnyh izolati su dobijeni od pacijenata sinvazivnoy infekcije iz krvi i normalno sterilnyhpolostey tijela [48]. Kada je prikazan analiza starosti sostavapatsientov to da je najveći kolichestvorezistentnyh sojevi su izolovani od pacijenata i starijih rannegodetskogo. Antimikrobnayarezistentnost pneumokoka varirala u zavisnosti od vrste geografskom području gdje provodilosissledovanie.
Većina rezistentnih sojeva S.pneumoniae odnosi na jedan od kapsulnyhserotipov (B6, 9V, 14, 19f, 23F) [57-60]. Serotipovi koji imaju niži redni brojevi (1, 3, 4, 5) obično osjetljiv na beta-laktamski antibakterijski i drugimgruppam upravo etishtammy invazivnyezhizneugrozhayuschie najčešće izazvati infekciju.
Problem liječenja invazivne ineinvazivnoy pneumokokne bolesti obrazomsvyazana blizu prevalenciju shtammov.Publikatsy otporan na sintezu kliničkim znacheniyarezistentnosti pneumokoka do danas vremeninemnogo [47, 61]. Glavni problem yavlyaetsyavybor droge za empirijsku terapiju pneumokoka spromezhutochnoy otporan ili otporan. Takimipreparatami mogu biti oni preparati koji obychnorassmatrivayutsya kao alternativa. U otnosheniipatsientov sa invazivnim pneumokoka infektsieyvoznikaet potrebu empiricheskogoprimeneniya vankomicin i rifampicin. Suschestvuyuscheedelenie protiv pneumokoka na penicilin nachuvstvitelnye, posredno otporan i rezistentnyeodnoznachno To ne daje odgovor na pitanje, kakispolzovat ove podatke za liječenje pacijenata smeningitom? To je zbog činjenice da primeneniepenitsillina, čak i masovno ("meningitis") Doze sa infekcije uzrokovane otpornost pneumokoka spromezhutochnoy i otpornost na neefikasnost budetprivodit kauzalne terapije. Legkopredstavit da smanjenje penetracija penicilin vsubarahnoidalnoe prostor pozadini umensheniyavospaleniya ovojnica takomuurovnyu može dovesti do lijek koji nije u stanju da inhibira rostpnevmokokkov sa znatno povećao BMD.
U otnosheniipnevmokokkovoy bakteremija treba napomenuti chtopatsienty zaraženi sojeva sa MIC niža od 2 ug / ml, na zadovoljavajući način odgovoriti na konvencionalni dozamipenitsillina tretmana (1-2 miliona intravenski preko 4 sata). Odnakoodnoznachnyh preporuke za liječenje bakterijemije uzrokovane rezistentnih sojeva ne, kao što je u otnosheniipatsientov sa pleuralnim empijem.
Treba napomenuti da su faktori riskarazvitiya pneumokoka infekcije istovremeno ulogu teških mogutigrat invazivnoyinfektsii ishod prediktori. Možda je zato tu ogranichennyedannye ukazuju na isti smrtnosti patsientovs invazivnih pneumokoka infekcije i vyzvannoychuvstvitelnymi otporan na penitsillinushtammami u slučaju oba penicilina, tako itsefalosporinov [62-65].
Taktikaantibakterialnoy invazivne terapije infektsiiS.pneumoniae
Mnogi su otporne na penicilin pnevmokokkimogut biti otporan na lekove drugimantibakterialnym (eritromicin, cefalosporine, fluorohinoloni, trimetoprim / sulfametoksazol). Visoke urovenrezistentnosti na penicilin i polirezistentnostyavlyayutsya pravi problem liječiti infekciju. Pacijenti sinfektsiey uzrokovane shtammamipnevmokokkov otporan može zahtijevati primjenu boleedorogostoyaschih antibiotika bolsheyprodolzhitelnosti tretman koji dovodi do povećanja troškova koji se odnose na tretman. Pogotovo zato što je odgovor na pitanje ovliyanii otporan pneumokoka na letalnostot još nije dobio ovaj infekcije.
Uz sve kontradikcije svyazannyhs pneumokoka otporan, očigledno neobhodimopriderzhivatsya određene principe patsientovs liječenje invazivnih pneumokoknih infekcija dati vtablitse.

literatura
1.CDC. Pneumokoka korištenje vakcina, Sjedinjene Američke Države. MMWR1984- 33- 273-6, 281.
2. Williams WW, Hickson MA, Kane MA, Kendal AP, Spika JS, Hinman AR. Imunizacija policiesand pokrivenosti vakcinom kod odraslih: rizik za missedopportunities. Ann Intern Med 1988-108: 616-25.
3.Stool SE, Polje MJ. Uticaj otitis media. PediatrInfect Dis J 1989-8 (dodatno uz doplatu): S11-S14.
4. Jernigan DB, Cetron MS, Breiman RF.Minimizing uticaj rezistentnih Streptococcuspneumoniae (DRSP): strategija iz DRSP workinggroup. JAMA 1996-275: 206-9.
5. Istre GR, Tarpay M, Anderson M, Pryor A, Welch D, Pneumococcus Study Group. Invasivedisease zbog Streptococcus pneumoniae u području Witha visoka stopa relativnog otpora penicilin. J InfectDis 1987-156: 732-5.
6. Breiman RF, Spika JS, Navarro VJ, Darden PM, DarbyCP. Pneumokoka bakteremija u Charleston County, SouthCarolina: deset godina kasnije. Arch Intern Med1990-150: 1401-5.
7.Bennett NM, Buffington J, LaForce FM. Pneumococcalbacteremia u Monroe County, New York. Am J zdravlja ljudi 1992-1982: 1513-6. b

Udio u društvenim mrežama:

Povezani
MeningitisMeningitis
Bakterije uzrok respiratornih bolestiBakterije uzrok respiratornih bolesti
Bakteriemija: simptomi, liječenje, uzroci, simptomiBakteriemija: simptomi, liječenje, uzroci, simptomi
Prva pomoć za bakteremija kod djecePrva pomoć za bakteremija kod djece
Velika medicinska enciklopedija IC nevronet. drogaVelika medicinska enciklopedija IC nevronet. droga
Infekcije uzrokovane HaemophilusInfekcije uzrokovane Haemophilus
Medicinski zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, akata.Medicinski zakon: zakon, dokumenti, odgovornosti, pravila, akata.
Prva pomoć za Streptococcus pneumoniaePrva pomoć za Streptococcus pneumoniae
Prva pomoć za meningitisPrva pomoć za meningitis
Furazolin (furazolinum) 5- (4-morpholinylmethyl) -3- (5-amino-nitrofurfuriliden) -oksazolidon-2.…Furazolin (furazolinum) 5- (4-morpholinylmethyl) -3- (5-amino-nitrofurfuriliden) -oksazolidon-2.…
» » » Farmakologije antibiotske terapije invazivne pneumokokne bolesti i problem otpora pneumokoka
© 2018 GuruHealthInfo.com