Endokrinologija osteoporoze u postmenopauzi, kontracepciji i zamestitelnayagormonoterapiya

uvod

definicija "osteoporoza"Napravljen je na međunarodnim konferencijama 1991. i 1993. godine. i katalizatori su trenutno vremena se priznaje širom svijeta. Podložna Osteoporoza (OP) - je sistemska skeletna bolest harakterizuyuscheesyasnizheniem koštane mase i microarchitectural kostnoytkani vida, što dovodi do značajnog povećanja krtosti kosteyi njihove moguće frakture. Ovaj koncept uključuje definiciju netolko manifestacije osteoporoze u kliničkoj praksi, izražena pojava fraktura, ali preklinicheskihform.
U posljednjih nekoliko godyOP i njene posljedice se smatra jednim od glavnih prichinzabolevaemosti, mortalitet i povećanje medicinskih raskhodov.Tak, prema B.Riggs i L.Melton, 1986. oko 1,3mln slučajeva prijeloma rezultat osteoporoze, američke zdravstvene stoilisisteme 10 milijardi $. U vezi sa uvelicheniemchisla starijih bolest postaje veliko problemoyzdravoohraneniya. Procjenjuje se da je oko 150 miliona chelovekv svijeta (od čega je oko 75 miliona ljudi u Evropi, Japanu i SAD-u) stradayutosteoporozom. Kao rezultat bolesti svake 3-4 žena u dobi 50-55 godina i više su na rizik od frakture kostiju (obično zglob, pršljenovi, hip).
Prema klassifikatsiisistemny OD je podijeljena na primarne i sekundarne. Po pervichnomuOP odnosi postmenopauzi (prvi tip), senilni (vtoroytip ili involutivne) i maloljetnik idiopatska. Co. vtorichnomuOP olova endokrini sistem oboljenja, probavnih organa, bubrega, krv, reumatizma, kao i druge bolesti i stanja.
Faktori rizika za OP: ženski rod, genetski ilikonstitutsionalnye, nasljedne faktore (porodičnih oblika perelomyu majka), krhke građe, duge vratu femura, pozdneemenarhe (nakon 15 godina), početkom menopauze (prije 45. godine), više 3rodov ili odsustvo isporuke, produžen dojenje (više od 6 mjeseci), rano ooforektomiju, anovulacija, oligo-amenoreja. Nepravilnyyobraz život i snaga: nedostatak snage i kalcijum zloupotrebleniekofe, alkohol, pušenje, intoksikacija, pasivan način života, produžena imobilizacije, produžena parenteralne prehrane, nizkayamassa tijelo. Bolestima predispozicije za razvoj OP, otnosyatsyanervnaya anoreksija, gastroduodenalno i hepatobilijar- patologiyai pripadajuće malapsorpcijom, primarni hiperparatireoidizam, tireotoksikoza, primarni hipogonadizam, prolaktinom, hypercortisolism, reumatoidni artritis, hronične opstruktivne bolesti pluća, hroničnog neurološki poremećaji, hronični zabolevaniyapochek, dijabetes kucam stanje nakon transplantacije, a takzhedlitelnaya terapija kortikosteroidima, antikoagulansi, antikonvulzivi, antacidi, heh oterapiya tretman gonadotropin-RG (iliantagonist-agonista terapija), i drugi.

patogeneza

Verovatnoća razvitiyaOP kod odraslih je uzrokovana dva glavna faktora, od kojih je prva masovna vrh kost, ili kost maksimalnoekolichestvo koje čovjek može postići u svom zhizni.Formirovanie maksimalna vršna težina je izuzetno važno zbog TEMS da od ove kosti će nivo gubitak zavisiti posleduyuscheyzhizni i, posebno, kod žena u postmenopauzi. U procesu utvrđivanja vrijednosti mase pikovoykostnoy imaju genetski faktori.
Po pravilu, kostnayamassa dostiže svoj maksimum u dobi od 18-20 godina, kogdadominiruyut procese formiranja kosti. Dijeta, hormonski i mehanicheskiefaktory igraju važnu ulogu u formiranju uticaja koštane mase i razlichnyepatogennye može dovesti do smanjiti svoju vrijednost.
Drugi faktor koji doprinosi razvoju OP, yavlyaetsyaskorost gubitak koštane mase u svom životu, kao i kršenje protsessovee preuređenje. Poznato je da je tokom cijelog života organizma nakon ostanovkirosta trabecular i kortikalne kosti tkiva podvergayutsyapostoyannomu obnove. Ovaj fenomen se naziva kosti remodelirovaniem.Formiruyuschayasya dok nove kosti dovodi do obnovleniyukosti (obično svake godine zamijenila je oko 4-10% od ukupnog broja).
Tokom perioda rasta, formiranje resorpcije kosti prevaliruetnad, u periodu od starosti 30 do 50 godina i procesa resorpcije kostnoyformatsii javljaju s približno jednakim intenzitetom s godinama ubrzani resorpcija procesa. Dakle, kod muškaraca i starosti 50 zhenschinv godišnji gubitak koštane od 0.5-1%. U zhenschinv tokom prvih godina menopauze, povećanje stope gubitka na 3-5% u trabekularnu kosti i 1-3% u kortikalne kosti. Iako individualnyemodeli gubitak koštane mase može se razlikovati, po pravilu, to skorostuvelichivaetsya u roku od 5-10 godina nakon menopauze. Tako obschiepoteri čine 15% maksimalne koštane mase (u ranim menopauzi godina) i može dostići 30-40% vposleduyuschie godina. Tokom menopauze javlja ne samo intensivnayapoterya koštane mase, ali i promjene u internoj arhitektonikikosti razrjeđivanje osteoid strukture trabekulyarnyhplastinok perforacija, povećanje uništenje horizontalnih veza, privodyascheyk pada kvaliteta kosti, a krajnji rezultat je da povysheniyuee krhkost.
Odnos između resorpciju kosti i formirovaniemnovoy regulisano jona kalcijuma, paratiroidni hormon, kalcitonin, vitamin D metabolita, prostaglandini, citokini. Karakter intenzitet remodeliranja kosti u stanju bitno stepenizavisit balans hormona u tijelu. Proslezhenasvyaz između zdravlje kostiju i nedostatak inzulina, izbytkomglyukokortikoidov, prolaktina, hormona štitnjače.
Multilateralni utjecaj na metaboličke procese i funkcije i sisteme razlichnyhorganov imaju spolnih hormona. To je zbog njihove sposobnostyusvyazyvatsya na specifične receptore koji lokalizuyutsyav maternice, u mliječne tkiva, srca, kože, u mochepolovogotrakta ćelija u mišiće zdjeličnog dna, kao i kosti. To osobennovazhno u periodu menopauze, kao tijelo na pozadini vozrastnyhizmeneny povezan i sa smanjenom proizvodnjom steroidnih hormona, dominiraju involutivne procese, au resorpcije kosti preobladayutprotsessy. A jasnu vezu između razvoja OP i snizheniemkolichestva estrogena u tijelu dokazano. Potvrda tomumogut biti takav klinički podaci: smanjenje mineralne plotnostikosti javlja nakon ovariektomija, u amenoreja. Izmenenieplotnosti kost se posmatra u raznim poremećajima polovogorazvitiya: sa prevremeni pubertet javlja ranneezakrytie "područja rasta" u epifize dugih kostiju, dok zaderzhkepolovogo zrenja - kasnije zatvaranje "područja rasta", Ie defitsitestrogenov dovodi do poremećaja skeletnih sazrijevanja u mladim godinama i kod odraslih - smanjenje koštane mase.
Bez obzira na godine, u odnosu na pozadinu oskudice estrogena u prvom ocheredpoterya kosti javlja uglavnom u trabekularnu kosti, koji je uglavnom zastupljena u vertebralnih tijelima, u pyatochnyhkostyah i metafize dugih kostiju (na primjer, podlaktice kosti) .U tom smislu, u prvim godinama menopauze su češći kompressionnyeperelomy kičme i slomio radijus kost u tipičnom mjestu.
Kao napredovanje osteoporoze pored kršenja vtrabekulyarnyh kosti su ubrzane resorpcije kosti inarushenie unutarnji arhitektonski kortikalne kosti. Kada etomsnachala endokortikalnaya resorpcije dominira, uzrokujući uvelichenieobema medularni prostor i smanjenje kortikalnoytolschiny kasnije povećanje kortikalne poroznosti. Ove izmeneniyapostepenno dovesti do slabljenja kortikalne fraktura kostiju i vozrastaniyukolichestva u tim kostima. Gubitak kortikalne kostiproiskhodit sporije, jer su kortikalni fraktura i kostiproiskhodyat u kasnijoj životnoj dobi i klasifikuju se kao sinilnogoOP. Frakture kuka - primjer ove vrste loma.
Iako je dominantan patogeni mehanizam osteoporozau žena - nedostatak estrogena u razvoju bolesti igrayutrol mnogih drugih faktora: ishrana, fizička aktivnost, nalichiehronicheskih bolesti. Međutim, čak i uz adekvatnu ishranu i aktivnomobraze život, ali ne i dovoljan unos kalcija može sformirovatsyanizkaya koštane mase, nezavisno od nivoa estrogena. Vposledstviieto može povećati rizik od menopauzi fraktura osteoporozai.
Prelomi javiti u bilo kojoj dobi, ali je broj maksimalnoeih u dobi od 45-64 godina. Fraktura vozraste50 godina i stariji su statistički češći u žena comparisonwith muškaraca. Tako je 78% loma nastaje kao minimalnoytravmy rezultat ili pada. Postoji nekoliko razloga, predodređuju padeniyamv starosti: smanjena vizualni oštrina, vestibulyarnayadisfunktsiya, demencije, patologije lokomotornog sistema, korištenje terapije, itd

dijagnostika

Intrige OP sostoitv da u ranim fazama bolesti je bessimptomno.Do nedavno, jedini način da mogu procijeniti kachestvokosti je rendgenski pregled. Međutim, ovaj maloinformativnyymetod kao radiografski dijagnoza OP može se postaviti lishpri gubitak više od 25-30% koštane mase, ili u slučaju eslipatsient pretrpjela nekoliko fraktura.
Trenutno vremyaosteoporoz može se dijagnosticira u ranoj fazi svog razvoja, kao modernim metodama ispitivanja može otkriti nalichiene samo osteoporoze, ali i osteopenija, odnosno, proyavleniypatologicheskogo inicijalni proces koji omogućava da se procijeni vozniknoveniyaperelomov rizik dugo prije njihovog nastanka i mogućih teških komplikacija preduprediteto.
Najveći rasprostraneniedlya utvrđivanje statusa ovih studija dobili kost: kvantitativna rengdenske (KKT), X-zraka (gama) i ultrazvuk denzitometrija.
X-ray denzitometra se dijele na odnoenergeticheskie (SPA Single Photon Apsorpciometrije i SXA - Single Photon (X-ray) Apsorpciometrije) i dual-energy (DPA - dual Photon Apsorpciometrije, DEXA, DXA - dual Energy X-ray Apsorpciometrije), koji svoyuochered podijeljeni u periferne ( pDXA) i aksijalni (sDXA) .U toga, za dijagnozu OP se koristi i kvantifikacija ultrazvukovayadensitometriya radiografski apsorpcijometrijom.
Pomoću ovih aparata i metoda, moguće je procijeniti stanje visoke stepenyutochnosti cijele kostur, njegove periferne dio iosevoy odrediti gustoću kostiju sprognozirovatveroyatnost frakture. Optimalni izbor kostiju densitometrazavisit set kliničkih zadataka, starost patsienta.Pri izbor instrumenta treba uzeti u obzir troškove studija, intenzitet izloženosti zračenja, dostupni podaci o primeneniisootvetstvuyuschego studija u populaciji, itd Za procjenu effektivnostilecheniya OP ponovno denzitometrija za određivanje koštane mineralnoyplotnosti vrši nakon otprilike 1 godine.
Još jedna procjena neinvazivnymmetodom je određivanje kosti metabolizma biohimicheskihmarkerov da procijeniti stopa nastanka protsessovkostnogo remodeliranja nakon 3-4 mjeseca od početka formiranja studija kost terapii.Dlya odrediti kosti schelochnuyufosfatazu, osteokalcin, prokollagenovye propeptide (PICP, PinP) .Markery resorpciju kosti: hidroksiprolina, piridin kolagena priključak (priridinolin- PYD, deoksipiridinolin-DPID) N-, C-, telopeptidykollagena tip 1, hydroxylysine, tartarate otporan na kiselinu osfataza. Međutim, s obzirom da su markeri su izuzetno skupi, njihova upotreba u klinici je trenutno ograničena samo nauchnymiissledovaniyami.
Dakle, u dobi od 50 godina, a posebno u menopauzi nachinaetsyapoterya kosti. A ako ne odmah pokrenut terapija INE vrši prevenciju OD u životu, a onda nakon 5 godina (ako je ista OP genetski određena) može razvitsyazabolevanie. Isto se može reći i za mlade žene ili samenoreey sindrom nakon ovariektomija.

Hormonsku kontracepciju i kostnayatkan

video: "Menopauze hormonsku terapiju i očuvanje zdravlja žena u srednjim godinama"

Trenutno vremyav literatura intenzivno razmatra utjecaj hormonskih kontratseptsiina zdravlje kostiju, a podaci različitih autora ponekad protivopolozhny.Eto obzirom na utjecaj kao progesteron i estrogena na kosti gestagennyhpreparatov.
Dakle, J. et al Belaischi. (1993) su pokazali da u slučajevima medroksiprogesteron acetat (MPA) za kontracepciju ima smanjenje koštane mase zbog tendentsiyuk hypoestrogenism. Slični rezultati bylipolucheny i drugih autora. Dakle, T. Cundy et al. (1993) obsledovalisostoyaniya lumbalnog kralješka u 200 žena koje koriste IPA, i pokazao smanjenje mineralne gustoće kostiju (BMD) od comparisonwith podataka u kontrolnoj grupi. Osim toga, IPC je bio znatno niži nego pušača od nepušača, ali više kod žena koje su počele ispolzovanieMPA nakon 20 godina, to jest, nakon postizanja vršne koštane mase. Uto Istovremeno, odsustvo negativnog uticaja progesteron soderzhaschegokontratseptiva Norplanta kosti ukazuje S. Intaraprasert et al. (1997).
Big Data interespredstavlyayut o stanju koštanog tkiva kod žena primenyayuschihkombinirovannye oralnih kontraceptiva (OC).
U posljednjih nekoliko godina, bilo je nekoliko shirokomasshtabnyhissledovany da proučava stanje kostiju kod žena primenyayuschihOK, od kojih je većina su pokazali pozitivan učinak na etihpreparatov mineralnu gustoću kostiju. Slični podaci predstavilS.Corson (1993), koji je utvrdio da žene koje su dugo primenyavshihOK, gustoće kostiju veća od 2-3% u odnosu na žene koje su koristile nikogdane OK. Za razliku od C.Cooper et al. (1993) su otkrili povećan rizik od frakture podlaktice u žena koje su ikad koristili kotoryekogda OK. A.Volpe et al. (1997) učinio nevyyavili nikakvog efekta na metabolizam kosti OK zhenschindetorodnogo u godinama, a kod žena u pred i postmenopauzi ustanoviliingibirovanie resorpcije kosti. U isto vrijeme u podacima iz literature imeyutsyanemnogochislennye na učinak na stanje OK molodyhzhenschin kosti, što ukazuje na to da produženo primeneniinizkodozirovannyh OK donekle smanjena vrhunac kostnoymassy u ovoj grupi pacijenata koji koriste estrogen gestagennyepreparaty.
Dakle, konsenzus o uticaju UC o stanju kosti se ne stvara, a stanje koštane mase kod žena koje koriste OK i osobennou tinejdžera zahtijevaju više studiju.

tretman

Video: Svrha hipotireoza Eutiroksa punu zamjena doza

Glavni tselyulecheniya OP je prevencija prijeloma, stabilizacija ilipovyshenie gustoće kostiju, smanjuje simptome (bol u kostima) i povećana fizička aktivnost pacijenta.
Za liječenje OD koriste drogu za različite grupe. Poosnovnomu akciju na kosti, oni su podijeljeni u stimulatori resorpcije inhibitora kostiju i droge sa multidimenzionalne deystviem.K inhibitora resorpcije kosti uključuju estrogen, kalcitonin, bisfosfonata, antiestrogene, kalcijum. Stimulansi formirovaniyakosti soli uključuju fluor, anabolički steroidi, hormon fragmentyparatireoidnogo * * faktora rasta peptid, zeolita, stroncija * .K droga uključuju višestruki efekt Ipriflavone, vitamina D i njegovih aktivnih metabolita.
Prva u gruppepreparatov utiču na formiranje kosti, oni su estrogeny.Oni inhibiraju aktivnost osteoklasta i smanjiti količinu narezorbtiruyuschihsya površine. U prisustvu estrogena snizhaetsyachuvstvitelnost koštane ćelije PTH stimulirana sinteza kalcitonin, je povećan broj receptora za vitamin D na osteoblasty.Schitaetsya da estrogen smanjuje nivo osteokalcin i resorpcije kosti mogutumenshat. U posljednjih deset godina bio je dokazano obnaruzhenonalichie estrogena receptora na osteoblasta, osteocytes osteoklastahi nego sposobnost da upravlja estrogenovna koštane ćelije. Stoga, u liječenju osteoporoze, kao i sve drugihklimaktericheskih poremećaja igraju centralnu ulogu estrogennymgormonam.
Međutim, kada dlitelnomnepreryvnom estrogeni značajno povećanje u procesima frekvencija razlichnyhgiperplasticheskih, pa čak i endometrija raka. Stoga katalizatori su trenutno vremena opšteprihvaćena položaj obyazatelnomtsiklicheskom dodavanje progestina u estrogen tokom 10-12-14dney. Zbog progestagena nastaje ciklički sekretornayatransformatsiya proliferativni endometrija i njegov kasniji ottorzhenie.Ustanovleno da je za smanjenje incidencije endometrija hiperplazije boleevazhna trajanje primjene progestagena od svojih ezhednevnayadoza. Dakle, priemgestagenov ekstenzija za 7 dana smanjuje učestalost hiperplazije endometriyado 4%, a prijem za 10-12 dana - praktično eliminiše ee.Estrogeny u kombinaciji sa gestageni preporučuje ženama sintaktičke maternicu. Dvije i tri faze priprema (Femoston, klimonorma, Divina, kliogest i dr.) Takođe dodijeljena posleovarioektomii mlade žene. U pacijenata koji primaju tih lijekova u 85-90% zhenschinvoznikaet menstrualnopodobnoe reakciju koja vosprinimaetsyazhenschinami pozitivno tijekom perimenopauze. Kod žena u postmenopauzi, ta reakcija obično izaziva negativan stav je glavni razlog otkazaot nastaviti liječenje. Stoga postmenopauzi prednost otdaetsyapreparatam Livial, divitren, kliogest.
Trenutno vremyavyrabotany HRT osnovna principa: 1) koristiti samo naturalnyhestrogenov ili analogov- 2) Oznaka estrogena u minimalnyhdozah odgovara na nivo hormona u proliferacije ranih faza 3) kombinacija estrogena sa progesteron ili androgena za isklyucheniyavozniknoveniya hiperplastične procese endometrii- 4) priudalennoy materice propisati estrogena monoterapija preryvistymikursami ili kontinuirani režim Imam 5) optimalan prodolzhitelnostZGT je 5-7 godina za najbolje rezultate , ProfilaktikiOP, infarkt miokarda, moždani udar, cerebralna plovila.
Za žene, perenesshihgisterektomiyu najprihvatljivija preparata estrogena koji sadrže, i pripreme za transdermalni upravu (Divigel, CLIMAR).
Međutim profilaktikaOP - ovo je najefikasniji pristup ovom patologije. PredotvraschenieOP može postići stvaranje povoljnog usloviydlya maksimalno vrhunac koštane mase kod mladih ljudi i u odrasloj dobi - kako bi spriječili takva oslozhneniyOP kao fraktura. Optimalna fizička aktivnost, ishrana, zdorovyyobraz života su glavni faktori koji sprečavaju takogotyazhelogo bolesti kao što je osteoporoza.
reference:
1. Konsenzus razvoj Conference.//Am J Med1991- 90: 107-10.
2. Konsenzus razvoj Conference.//Am J Med1993- 94: 646-50.
3. Cummings SR, Kelsey JL, Nevitt MC et al.//Epidemiol Rev 1985- 7: 178.
4. Garraway WM, Stauffer RN, Kurland LT, O`FallonWM. // Mayo Clin Proc 1979- 54: 708-13.
5. Holbrook TL, Grazier K, Kelsey JL, StaufferRN.//Am. Ac. od Orthop. Okolnog 1984.
6. Riggs BL, Melton LJ III. N Engl J Med 1986-314: 1676-1684.
7. Cosman F, Shen V, Xie F et al.// Ann InternMed 1993- 118/5: 337-43.
8.Marova EI // Osteoporoza i osteopatije 1998- 1: 8-12
9. Kanis JA, McCloskey EV // Maturitas. 1998.-30.-P.229-33.
10. Hui SL, Slemenda CW, Johnston CC Jr.// NEngl J Med 1990 1: 30-4.
11. Kelly PJ, Ajsman JA, Sambrook PN. // OsteoporosisInt 1990- 1: 56-60.
12. Smith DM, Nance WE, Kang KW et al. // J ClinInvest 1973- 52: 2800-8.
13. Burckhardt P, Michel CH.//Clin Rheumatol1989- 8 (Suppl 2): ​​16-21.
14. Dempster DW, Shane E, Horbert W, LindsayR. // J Bone Miner Res 1986- 1: 15-21.
15. Hini RP, Recker RR, Saville PD.//J LabClin Med 1978- 92: 964-70.
16. Melton LJ III, Chao EYS, Lane J.// In: RiggsBL, Melton LJ III, ur. New York: Raven reza 1988- 111-31.
17. Parfitt AM.//. U: Riggs BL, Melton LJ III, ur. New York: Raven reza, 1988: 45-93.
18. WHO preporuke radne grupe // osteoporoze osteopatija 1999- 4: 2-6.
19. Stevenson JC, Banke LM, Spinks TJ i ostali // JClin Invest 1987- 80: 258-62.
20.Wark JD.// BailliPre`s Clin Endocrinol Metab 1993- 7: 151-81.
21. Eriksen EF, Colvard DS, Berg NJ et al.//Science 1988- 241/4861: 84-6.
22. Komm BS, Terpening CM Benz DJ i al.//Science 1988- 241/4861: 81-4.
23. Smetnik VP .// Osteoporoza i osteopatije 1998-2: 21-4.
24. Krolner B, Toft B. // Clin Sci 1983- 64: 537-40.
25. Hini RP.// In: Riggs BL, Melton LJ III, eds.New York: Raven Press 1988- 359-72.
26. Riggs BL, Melton LJ III.// U Evans JG, Williams TF, eds.//Oxf. UN-a. Reza 1992: 405-11.
27.MihaylovE.E, Benevolenskaya LI, Barkov TW .// Osteoporoza iosteopatii 1998- 2 :. 2-6.
28. Cummings SR, Nevitt MC.// New York: Liebert, 1989- 231-3.
29. Melton LJ III, Riggs BL.//In: Riggs BL, Melton LJ III, N York: Raven reza, 1988: 155-79.
30. Riggs BL. // U: Riggs BL, Melton LJ III, eds.New York: Raven reza, 1988: 481-90.
31. Dambaher MA, Schacht E. // EULAR Pub, Bazelu 1996.139 str.
32. Nguyen T, Sambrook P, Kelly P et al. // BrMed J 1993- 307: 111-5.
33. Stevenson JC, Marsh MS.// Partenona 1992-27-9.
34. Rakhmanov AS, AV Bakulin // Osteoporoza i osteopatii1998- 1: 28-30.
35. Burkman RT Jr.// Am.J.ObGyn, 1994- maja-170 (5Pt2): 1569-75.
36. Cundy T, Cornish J, Roberts H, Elder H, Reid IR // Obst Gyn 1998 Okt- 92 (4Pt1): 569-73.
37. Polatti F et. al.// Kontracepcija 1995 april-51 (4): 221-4.
38. Registracija TC, Jayo MJ i Jerome CP // OsteoporosisInt 1997- 7 (4): 348-53.
39. Karlsson R, Eden S i von Schoultz // Osteopor.Int 3. maj 1992 (2): 118-21.
40.Smetnik VP // Menopauza i postmenopauzi. 1998- 1: 5-9.