Untitled document

nefroblastom

Nefroblastom (Wilms 'tumora) yavlyaetsyaodnim najčešćih tumora malignih djetinjstvu.

Wilms 'tumora (RH) sostavlyaetprimerno 20-25% svih karcinoma kod djece. RH obnaruzhivayutu djecu svih uzrasta, ali češće - od 2 do 5 godina. Stopa detekcije ovna zavisi pol deteta. Također, nije bilo razlike u učestalosti lezija pravoyi levi bubreg. U 4-5% slučajeva OM je bilateralna. U 1-2% djece sa OB obnaruzhivayutotyagoschennuyu nasljednost bolesti. Ako jednostrano OB roditeleybyla, rizik od OM kod djece iznosi oko 2%. LookLikeThis vjerovatnoća da svoje braće i sestara.

Vrlo rijetko OM javlja kod odraslih: 0,9% svih bolesnika s tumorima bubrega.

etiologija

U posljednjih nekoliko godina, ostvareni znachitelnyeuspehi u proučavanju uzroka RH. Utvrđeno je da je RH u vezi sa narusheniemembriogeneza bubrega. Ključna uloga i patogenezi OB dobio genetskih poremećaja.

Za razvoj OB odgovoran narusheniyav nekoliko gena - WT1, WT2 i WT3. Prvi od njih je identificiran u 1989. WT1 gena. Nalazi se na kromosom 11p13, i odgovoran je za formiranje spetsificheskihbelkov uključeni u regulaciju primarnog nefrona. Normalno produktygena WT1 djeluje kao regulator razvoja bubrega i supresor opuholevogorosta.

Osim WT1 gena na kromosom identifikovanih 11r13byl WT2 gen, na hromozoma 16Q - WT3 gena. Predloži narusheniya1r, 7p, 17p, 19q.

Pored identifikovanih kršenja u opredelennyhgenah, u posljednjih nekoliko godina važnu ulogu u razvoju OB dodijeljen disregulacija fetalnyhmitogenov, posebno, povećana ekspresija gena insulina faktorarosta 2. Abnormalna aktiviranje ovog faktora je otkriven u pola issledovannyhobraztsov agenti.

Uloga genetskih faktora u razvitiiOV također potvrđuje svoju česte kombinaciji sa drugim malformacijama Organova sistema. Utvrđeno je da mutacije u WT1 gena ne samo RH, ali takzheproyavlyayutsya razne anomalije urogenitalnih organa, Aniridia (vrozhdennymotsutstviem iris), urođene hemihypertrophy, sindrom Bekvitta-Videmanna.Pri ove anomalije se preporučuje da se izvrši skrining ultrazvučni issledovaniepochek svaka 3 mjeseca. do 7 godina starosti.

klasifikacija

Najveći klinička klasifikacija znachenieimeyut OB na sceni bolesti i histološke strukture.

Klasifikacija OB na sceni bolesti.

Faza I - Tumor rasprostranyaetsyaza ne izvan bubrega. Bubrega kapsula netaknuta. Bubrežne sinusa posude intaktny.Metastazov ne.

Faza II - Tumor rasprostranyaetsyaza izvan bubrega, ali je i dalje mobilni, sposobnost da u potpunosti ukloniti opuholisohranena. Mogu biti:

1. Klijanje tumora u bubrezima skvozkapsulu perirenalnim masti ili mali tumor invazije bubrega sinusa.

2. Infiltracija opuholevyetromby ili bubrega plovila.

Stage III - Osim stadiiII atributi mogu biti:

1. metastaze u limfnim bubrezima uzlahvorota, parakavalnyh ili para-aorte limfnih čvorova.

2. Diffusion peritoneumska disseminatsiyaopuholi.

Korak IV - Odlučni nalichiemotdalennyh metastaze u plućima, jetri, kostima, mozgu.

Korak V - Tumor pogađa oba bubrega (bilateralni tumor).

Histološka klasifikacija OVpo pluralitet histoloških znakova odvaja OB na blagopriyatnyyi imaju lošu prognozu. U skladu s tim izolirani OB sa povoljnim histologiju (BG) i ekstrakt sa nepovoljnim histologiju (NBG). Ova podjela se zasniva na chuvstvitelnostiopuholevyh ćelije na terapiju.

Dva karakteristična konfiguratsiiNBG istaknuta.

Anaplastičnim, harakterizuyuschayasyakrayne izražen polimorfizam i mobilne atipije ili fokalne diffuznogoharaktera.

Sarkomatoidna kojima otnosyatsyasvetlokletochnaya sarkom i malignih bubrega rhabdoid tumora bubrega. Inogdasarkomatoznye tumori luče, nego kao OM embodiments, i kao nezavisni formynovoobrazovany.

Precizne dijagnoze OB mora vklyuchatkak fazi tumora i histološki karakterizacija novoobrazovaniya.Naprimer, dijagnoza može biti kako slijedi: OM, Korak II, povoljnog faza gistologiyaili II, nepovoljna histologiju.

simptomatologija

Klinička slika ovisi otstadii RH bolesti, prisustvo metastaza, i starosti pacijenta.

U ranim fazama bolesti klinicheskieproyavleniya tumora oskudne i često izražena u slabost, malaksalost, gubitak težine, smanjeni apetit, periodično low-grade groznica, blage anemije, povišen ESR.

U kasnijim fazama većini spetsificheskimpriznakom OB je opipljiva abdominalne mase lezije. Ponekad je vyyavlyaetsyamateryu ili doktor tokom normalnog inspekcije djeteta, nemaju nikakve pritužbe osjećati dobro. Na palpaciju tumor često gusta i glatka, manje neravan. Tumor se može pričvrstiti na okolne strukture, a ne smeschatsyapri palpaciju.

Bol nije tipično za RH, otmechayutsyaobychno u djece s velikim tumorom. uzrok boli ili pritiska okruzhayuschieorgany ili tumora invazije na dijafragmu, jetre ili retroperitonealna masti.

Hematurija nije čest simptomomOV. Bruto hematurija se javlja kod oko 10-12% djece sa OM. Mikrogematuriyanablyudaetsya češće.

Blagi porast krvnog pritiska otmechaliu 60% pacijenata. Tako je sistolički tlak obično u rasponu od 110-140mm Hg i dijastolički - 90-100 mm Hg.

OM hematogeno metastaze nastaje lymphogenous. Najčešći lokacija metastaza - pluća, zatempechen, mozak, kosti, suprotno bubrega.

dijagnostika

Ako sumnjate da je RH neobhodimoprovesti sveobuhvatno ispitivanje pomoću X-zraka, radionuklida, ultrazvuk i druge metode.

Yavlyaetsyaspetsifichnym izlučivanje urografija identificirati RH metoda, ali nije dovoljno uvijek informativne dijagnoze lezija prostora zauzimaju pridifferentsialnoy proizilaze iz bubrega, ekstrarenalno, na primjer, nadbubrežne neuroblastoma e male veličine.

Bubreg ultrazvuk otkriva obemnoetkanevoe formiranje u bubrezima, napravite diferencijalnoj dijagnozi sa kistoznymiobrazovanyami.

Kompjuterizirana tomografija bryushnoypolosti i retroperitonealna prostor je jedan od najpreciznijih metoda vyyavleniyaOV, procjena statusa regionalnih limfnih čvorova i okolnih organa itkaney.

Renalna angiografija ispolzuetsyapri nemogućnost da se potvrdi OM druge metode.

Grudi radiografije icherepa rade za otkrivanje plućnih metastaza i kosti lubanje.

Venokavagrafiya koristi dlyavyyavleniya niču tumor u donju šuplju venu i položaj utvrđivanje nizhneypoloy vena tumora.

Skeletaprimenyaetsya skeniranje radioizotopa za otkrivanje metastaza u kosti RH.

Za otkrivanje metastaza pecheniispolzuyut ultrazvuk jetre i radioizotopa skeniranje.

Jedan od načina povećanja effektivnostiranney dijagnostiku OB je da pronađete određene markere tumora. Naiboleeperspektivnym predstavljeni definiciju tkiva polipeptid spetsificheskogoantigena (TPSA) je tumorskih markera aktivnost. Ubolnyh sa OB nivo značajno je povećan u odnosu na pacijente sa bubrega dobrokachestvennyminovoobrazovaniyami i zdrav. Sadržaj TPSA u serumu bolesnika sa OVsnizhaetsya tokom tretmana.

Vrlo perspektivan i predstavlyayuschimne samo teoretska interes je upotreba genetskih prognosticheskihmarkerov RH - 1p, 16Q, p53.

OVneobhodimo diferencijalna dijagnoza provesti sa jednostavnim bubrega cista, hidronefroza, policistični, trombozompochechnoy vene. Najveći teškoće u preoperativnoj periodu differentsialnayadiagnostika RH sa drugim tumorima bubrega, kao što su dobrokachestvennyefetalnaya mezodermalnog hamartomi angiomiolipoma i malignih adenokarcinom.

tretman

Izbor RH tretman baziran na pozornici procjenu bolesti, histoloških karakteristika strukture tumora, molekularnih markera i dobi djeteta.

Osnovni principi liječenja s integriranim OVyavlyayutsya liječenja (operacija, kemoterapija i radioterapija), upotreba na RBN agresivnije liječenje, intensivnostiterapii ovisnost o dobi djeteta.

Kirurško liječenje je osnovnymmetodom liječenje pacijenata sa OB. U jednostrane operacije tumora izbora sluzhittransperitonealnaya nefrektomiju, kada bilateralni - bilateralni resekcija zdravog vpredelah tkiva pod kontrolom histološki studija. Nalichieotdalennyh metastaze nije kontraindikacija za resekcija primarnog ochagaOV.

Radioterapija se koristi kao dopolneniek kirurško liječenje u preoperativne i posleoperatsionnomperiodah. RH je relativno radiosensitive tumor.

Postoperativna radioterapija provoditsyav postoperativnom periodu kod svih pacijenata sa OM u fazama II, III i IV, dobro takzhedetyam sa faza starije od 2 godine. Doza radioterapije teško zavisitot dobi djeteta.

Hemoterapija je važan komponentomkombinirovannogo liječenje pacijenata sa OM i koristi se u svim fazama bolesti.

Glavna poteškoća u provedeniihimioterapii koje se odnose na usklađenost sa ravnotežu između postizanje visokih effektivnostilecheniya i podnošljivost dijete, posebno mala djeca ili novorozhdennym.Dozy kemoterapije za djecu do 12 mjeseci mora se smanjiti na50% u odnosu na konvencionalne.

Terapijskih postupaka u RH zavisimostiot fazi i starosti pacijenta.

faza

povoljan histologiju

nepovoljna histologiju

korak

1. Godine manje od 24 mjeseci. massaopuholi ili manje od 550g samo nefrektomiju. Onda u roku od 2 godine svaka 3 mjeseca. pregled: RTG, ultrazvučni pregled trbušne šupljine i retroperitonealna prostora.

2. Godine više od 24 mjeseci. massaopuholi ili više od 550 g: nefrektomiju, onda kemoterapija za 18 nedelja - vinkristin, Dactinomycin puls terapije.

Fokalna ili difuzna anaplaziya.Nefrektomiya kemoterapije za 18 nedelja - vinkristin i puls terapije Dactinomycin.

Jasno ćelija sarkom. Nefrektomije, zatim radioterapija, kemoterapija za 24 nedelje - vinkristin, doksorubicin, etopozid, ciklofosfamid, Mesna.

Rhabdoid tumor bubrega. Nefrektomije, zatim radioterapija, kemoterapija u roku od 24 tjedna - karboplatin, etopozid, mesna, ciklofosfamid.

korak II

Nefrektomije, hemoterapija techenie18 tjedna - vinkristin i puls terapije Dactinomycin.

Focal anaplazije. Nefrektomije, zatim radioterapija, kemoterapija za 24 nedelje - vinkristin. Difuzna anaplaziyaNefrektomiya zatim radioterapija, kemoterapija za 24 nedelje - vinkristin, doksorubicin, etopozid, ciklofosfamid, Mesna. Jasno ćeliju sarkom pochki.Nefrektomiya zatim radioterapija, kemoterapija za 24 nedelje - vinkristin, doksorubicin, etopozid, ciklofosfamid, Mesna. Rhabdoid tumor bubrega. Nefrektomije, zatim radioterapija, kemoterapija za 24 nedelje - karboplatin, etopozid, ciklofosfamid, Mesna.

korak III

Nefrektomije, zatim radioterapija, kemoterapija za 24 nedelje - vinkristin, doksorubicin, Dactinomycin puls terapije.

Focal anaplazije. Nefrektomije, zatim radioterapija, kemoterapija za 24 nedelje - vinkristin, doksorubicin, Dactinomycin puls terapije. Difuzna anaplazije. Nefrektomije, zatim radioterapija, kemoterapija za 24 nedelje - vinkristin, doksorubicin, etopozid, ciklofosfamid, Mesna. Jasno ćelija sarkom. Nefrektomije, onda radioterapije himioterapiyav 24 nedelje - vinkristin, doksorubicin, etopozid, ciklofosfamid, mesna.Rabdoidnaya tumora bubrega. Nefrektomije, zatim radioterapija, kemoterapija techenie24 sedmica - karboplatin, etopozid, ciklofosfamid, Mesna.

korak IV

Nefrektomije, zatim radioterapija (W sati po lokalnom radioterapije u prisustvu udaljenih metastaza ..) Za 24 sedmice himioterapiyav - vinkristin, doksorubicin, Dactinomycin puls terapije.

Focal anaplazije. Nefrektomije, zatim radioterapija (uključujući lokalne radioterapija u prisustvu udaljenih metastaza), kemoterapija za 24 nedelje - vinkristin, doksorubicin, pulsni daktinomitsinom.Diffuznaya anaplazije. Nefrektomije, zatim radioterapija (uključujući i lokalne prisustvo radioterapiyapri udaljenih metastaza), kemoterapija za 24 nedelje - vinkristin, doksorubicin, etopozid, ciklofosfamid, Mesna. Jasno ćeliju sarkom pochki.Nefrektomiya zatim radioterapija (uključujući i zračenje u prisustvu lokalnih otdalennyhmetastazov), kemoterapija za 24 nedelje - vinkristin, doksorubicin, etopozid, ciklofosfamid, Mesna. Rhabdoid tumor bubrega. Nefrektomije, zatim radioterapija, kemoterapija za 24 nedelje - vinkristin, karboplatin, etopozid, ciklofosfamid, Mesna.

Za velike količine tumora ilipri značajno svoje klijanja u donju šuplju venu u fazi III - IV rekomenduetsyapredoperatsionnaya hemoterapije sa vinkristin i Dactinomycin, a ako ne techenii2 tjedna došlo je do smanjenja veličine tumora, a zatim održao radioterapiya.Nefrektomiyu preporučuje da najkasnije u roku od 6 tjedana od početka predoperatsionnoyterapii. Postoperativne terapije se ne razlikuje od onog sootvetstvuyuscheystadii bolesti.

Još 10 - prije 12 godina, liječenje deteys bilateralne OB (korak V) nefrektomiju počeo na strani najvećeg porazheniyas naknadne resekcija suprotno bubrega. Međutim, s obzirom na politiku velikih veroyatnostirazvitiya bubrega neuspjeha liječenja je revidiran. Sovremennayastrategiya bilateralni RH tretman je usmjeren na najviši mogući sohranenietkaney bubrega. U vezi s tim, preporučuje se sljedeće pacijenata taktika sdvustoronnimi RH: proizveden bilateralni biopsija tumora i parakavalnyhlimfaticheskih čvorova kako bi se utvrdilo fazi tumora i gistologicheskogostroeniya zatim obavlja preoperativne kemoterapije tri droge (vinkristin, Dactinomycin i doksorubicin), nakon čega je proizvela single-stage bubrega dvustoronnyayarezektsiya uklanjanja tumora maksimalno moguće očuvanje pochechnoytkani. Intenzitet postoperativne hemoterapije i radioterapije efikasnost ovisi otstepeni početne kemoterapije sa agresivnijim rezhimterapii propisane pacijentima sa nepovoljnim histologiju tumora, koji obnaruzhivaetsyaprimerno 10% pacijenata sa bilateralnim RH.

Pacijenti sa rekurentnim OM provodyatagressivnuyu kemoterapije, operacije i radioterapije.

Jedan od mogućih pristupa lecheniyubolnyh sa rekurentnim OM je upotreba velikih doza iprimenenie kombinacija kemoterapije novih lijekova. Efikasnost kombinatsiiifosfamida, mesna i etopozid, cisplatin i etopozid. Imenovanje izuzetno agressivnoyhimioterapii dovodi do hematoloških neželjenih efekata, a samim tim takimbolnym obavljaju autologne transplantacije koštane srži.

Prognoza za pacijente sa OB zavisi otmnogih faktora, ali najvažniji su intenzitet liječenja, fazi bolesti i histološki karakterizacija tumor.

U povoljnim histologiju JVI sprovede odgovarajući tretman preživljavanja 4 godine bez bolesti i dostatochnovysoka je oko 90%.

OVposle rizik od ponavljanja tretmana - 14 - 20%. Stopa preživljavanja od dvije godine kod pacijenata sa retsidivamiOV ne prelazi 43%.