Hirurških intervencija kod pacijenata s rakom pluća u kasnijim fazama bolesti. Proširena i kombinovane operacije

Pod prošireni operaciju resekcija implicira režnja ili plućnog tkiva uz uklanjanje medijastinuma sa bazalnim, traheobronhijalno, paratrahealne, paraezofagealnih, prednji medijastinuma limfni čvorovi. Uklanjanje medijastinuma tkiva (limfadenektomije ili limfadenodissektsiya) se postiže veliki mediastinotomy proizvedenih tokom rada. Fiber medijastinuma limfni čvorovi, zajedno sa vuče natrag lako uklanja (Sl. 1). root sudovi obično obrađuju.

Sl. 1. Extended pneumonektomije desno (pristup strani). Korak mobilizacija vlakana sa limfnim čvorovima prednjeg medijastinuma: 1 - pravo pluća, 2 - gornja šuplja Beč, 3 - dušnik, 4 - medijastinuma plućna maramica

U kombinaciji intervencija uključuje uklanjanje dijela ili svih pluća resekcija sa okolnim organima i strukture, može se kombinirati sa širokim ekscizija medijastinuma tkiva. Većina torakalni kirurzi obavljaju ga u lokalno procesu.

Posebnost ih - velika trauma i ozbiljnost postoperativnom periodu. Operativna situacija snage na resekcija dva, tri, a ponekad i četiri susjedne svjetlo organa i struktura. U takvim slučajevima, ne primjenjuju standardne rješenja. Pitanje proširenja obima hirurške intervencije se odlučio za svakog pacijenta individualno i ovisi o mnogim aspektima.

Uočili smo 266 bolesnika sa stadijem III raka pluća, priznat u funkciji. Na 238 od njih su napravljeni prošireni i kombinovane operacije. Uključujući: rekonstruktivne plastične kirurgije - na 32 plevropnevmonektomii raka pluća uz prisustvo kankroznogo pleuritis - na 5 plevropnevmonektomii i plevrolobektomii na komplikacija raka gnojni pleuritis - ponovno resekcija 10 za lokalnog recidiva - na 6, proširena operacija u osnovnoj -mnozhestvennom rak - 5 preostalih pacijenata (28) je imao suđenje torakotomije (10,5%).

Resectability je 89,5%. Tokom operacije, specifične kontraindikacije kombinovanom resekcija su opsežne tumora urastanje u aorte (11) i atriju (5), i gornje šuplje vene (4), dijafragme (1), jednjak (1). U 6 pacijenata, uključujući u medijastinuma organima proceduru koja nespecifični kontraindikacije: postynfarktny sa kardio cirkulacije insuficijencijom II stepen (5), hipertenzija II korak (1). Priroda radikalne kirurških zahvata prikazani u tabeli 6.

Tabela 6. radikalne operacije za fazi raka pluća III

Kao što se vidi iz tabele, velika većina operacija (80,3%) su prošireni i kombinovane pneumonektomije. Uklanjanje udio dva ili izvodi u pacijenata sa perifernim fazama raka III i centralna rak u prisustvu male funkcionalne indeksa. Stopa smrtnosti bila je 4,2%. Najčešće primetio lezije gornjeg režnja desno plućno krilo (tabela 7).

Tabela 7. Lokalizacija tumora kod pacijenata sa radikalnim operaciju fazi III bolesti

Od komplikacija raka u 42 (17,6%) bolesnika imalo atelektazu segmentu, režanj ili pluća. U 29 (12,2%) - krvarenje različite težine na obilan hemoptysis, 10 (4,2%) - empijem.

Muškarci su 230 žene - 8. Većina pacijenata (73,6%) su radile u radno sposobnog stanovništva (31- 60 godina), i, u isto vrijeme, 185 pacijenata (77,7%) je preko 51 godina (Sl. 2).

Sl.2. Distribucija radikalne operacije u bolesnika sa stadijem III raka pluća prema starosti

Odvajanjem faza pacijenata bolest je kako slijedi (Tabela 8).

Tabela 8. Odvajanje pacijenata od strane fazi bolesti

Tako je, od koraka SB je 6 pacijenata u Stage IIIA drugim otkrivena.

Morfološke strukture tumora proučavali svi pacijenti koji su bili podvrgnuti radikalnom kirurških vmeshatelstvo- velika većina, prolazeći kroz suđenje torakotomii-, kao i one koji su umrli.

U bolesnika s rakom pluća u fazi III, po pravilu, došlo je do teške kliničke slike. Povijest plućne težio postavljen na 30,3% pacijenata (nespecifične upale pluća, hroničnog bronhitisa, tuberkuloze, itd). Međutim, snažna hakiranje kašalj zahtijevaju simptomatsko liječenje, što je navedeno u samo 11,7% pacijenata.

Hemoptysis je kod 10% slučajeva. Na grudima bol se žalili svaki treći (33,2%). Dispneja utvrđena je u 75,2% bolesnika, ali samo 7,1% prijavio kao žalbu, ostalo je u stanju da identifikuje detaljan pregled. general žalbe (umor, slabost, malaksalost, itd) zabilježen je u 42% pacijenata. To jest, žalbe su uobičajene kod pacijenata s rakom pluća, ali je stepen težine bio je znatno veći nego u početnim fazama bolesti.

Od velike važnosti u izboru liječenja u bolesnika sa stadijem III raka pluća je pitanje kontraindikacija za operaciju. Single point of view u odnosu na kontraindikacije za hirurške intervencije br.

Preoperativna dijagnoza procesa radi teško. Postotak testa torakotomije u posljednjih nekoliko godina, i dalje je visoka i ne imaju tendenciju da se smanji. Teoretski je moguće da se slože sa AH Trachtenberg, samo različite manifestacije širenje tumora su apsolutna kontraindikacija za operaciju. Često se, međutim, negirao operativni priručnik značajan broj pacijenata u prisustvu komorbiditeta.

Rak pluća pogađa uglavnom starije osobe s bolestima koje se odnose na težini. To je teško odlučiti na radikalne poboljšane ili u kombinaciji rad s "uticala" centralni pacijent od raka sa istorijom infarkta miokarda i srodnih teške cirkulacije neuspjeh. Stoga, pored nespecifičnim kontraindikacija za operaciju, u takvim slučajevima, nespecifični kontraindikacije raspoređuju na temelju operativne situacije.

A dvije faze procjena mogućnosti radikalne operacije (pre-operativna i operativni). Klinici ili bolnici hirurg, internista i anesteziolog su određene specifične i nespecifične kontraindikacija za torakotomije. Specifične kontraindikacije su prisustvo udaljenih metastaza i više metastaza u cervikalni limfni čvorovi (N3) - nespecifični - respiratorne insuficijencije IV-V stepeni (za Agapov) - označena promjene u srčanom mišiću otkrivena na EKG-a u pratnji krvotoka insuficijencija PB-III faza - teške posljedice akutne cerebralne krovoobrascheniya- Hepato-renalne nedostatochnost- dijabetesa u fazama, nije pogodna za terapeutske korrektsii- kaheksiyu- stara marazam.

Mogućnost radikalne operacije za lokalno uznapredovali na drugom (operativni) korak je riješen zajedno sa anesteziolog pojašnjenje nakon torakotomije i obim predstojeće resekcija. Kontraindikacije su podijeljeni u specifične i nespecifične. Specifični pripisuje opsežne klijanja tumora i njegove metastaze u vitalne organe (aorta, vena cava superior, jednjak, srce) - nespecifični - krvotoka insuficijencije II razred-hipertenzije II-III stadii- izrazio jetre bubrežne insuficijencije i dijabetesa.

Sl. 3. Priroda morfološke strukture fazi III pacijenata s rakom pluća

Operacije u bolesnika s rakom pluća su izrađeni od anterolateralnog, bočno i posterolateralnom pristupa. Svaki od njih ima svoje prednosti i mane. Koristili smo sve tri. Prednost je data anterolateralnog u koji je odmah razjašnjena post-torakotomije ne samo interoperabilnost već i obim intervencija. Posterolateralnom pristup ne dozvoljava da u potpunosti razjasniti, jer je pogođeni limfni čvorovi korijena lako naći ispred broda i često uključuju perikarda u tom procesu. Iz istog razloga otežan implementacije naprednih intervencija. Ovaj pristup se koristi u slučajevima kada je planirana operacija na bifurkacije traheje.

Bočni pristup - najpogodniji za hirurga. To vam omogućuje da izvrši temeljitu reviziju i izmanipulisanih na bilo strukturne formiranja grudnog koša. Posebno je pogodno za vrijeme operacije na lijevo plućno krilo kada postoji pomak medijastinuma sa desne strane vlasti i nema potrebe da se ukloni srce ogledala u elementima obrade korijena. Međutim, značajan nedostatak bočnih pristupa curi bronhijalne sadržaj u suprotnim pluća. Jedno plućno krilo anestezija ne uvijek spriječiti ove komplikacije.

Izbor metoda anestezije tokom operacija na pluća, posebno kada proširena i kombinaciji, su izuzetno komplikovana, jer nijedna od njih nije savršen. U ovom slučaju, anesteziolog mora se rukovoditi sljedećim faktorima: opšte stanje pacijenta, istovremeno bolesti i stepen njegove težine, lokacija i obim tumora, obim planirane operacije.

Je optimalna kombinacija opijenost (neyroleptoanalgeziya, dušikov oksid, Kalipsol). Ukupnog opuštanje se postiže uvođenjem standardne doze nondepolarizing za opuštanje. To je vrlo povoljno za manipulaciju torakalne organe kada se vrši veštačke plućne ventilacije druga laka. U tu svrhu dvokanalni cijev za endotrahealna intubaciju odvojene bronha.

Neprijatan trenutak za hirurga kada je nakon torakotomije otkrila priraslice i priraslica, lako pričvršćivanje na zid grudnog koša. Kada pnevmoliz priraslice koje naizmenično akutne i tupi staze (škare, vatom ili prst). Kada Pune extrapleural pnevmoliz preporučuje, ali tek nakon obrade elemenata pluća korijena. Ovo sprečava krvarenje iz oštećenog plućnog tkiva.

Najbolji, po našem mišljenju, opcija vaskularne tretman hilarnu podvezivanje na pneumonektomije je brod sa distalne šav hardvera. Na kraju, rasplastyvaya brod sprečava proklizavanje ligatura. U posljednjih nekoliko godina zatvaranje bronhijalne panj je napravljen pomoću razvili klamerica, omogućavajući da sprovede praktično beskultevuyu tretmana (Slika 4).

Slika 4. Overlay klamerica na desnoj strani glavnog bronha: 1 - 2 traheya- -pischevod- 3 - desno legkoe- 4 - u pravu glavna bronha

Specifičnost uređaja sastoji se u tome što se stop blok dio držača sa radnog dijela ukupne dužine 7 cm, mjereno od svojih vanjskog ruba, savijena prema ostatku pravolinijski dio na 40-80 ° u ravnini okomito na heftanja liniju. Nosioci klamerica pusher blok i fleksibilan, u formi prenosa valjak-zazor spojnica (sl.5). To im omogućava da kreću duž zakrivljenog avion. Takav uređaj omogućava da šije glavni bronha u pravcu anteroposteriornom i bronhija bilo reda u interno strani, što stvara dublication membranoznog dijelova i povećava pouzdanost mehaničkih pečat. Posebno vrijedan je činjenica da predložene konfiguracije pruža nesmetan šavovima na dnu s lijeve strane glavnog bronha, šivanjem tehničkih poteškoća koje su dobro poznate.

Slika 5. Aparat za višekratnu upotrebu kirurških instrumenata 1 - potisak blok 2 - snimaju bloka- držač 3 - držač klamerica i potiskivač blok

U 25 pacijenata koji su radile u našoj klinici za rak pluća pomoću novog klamerica, uočene su nelikvidnost bronhijalne panj.

Nakon uklanjanja lijeka zahtijeva pažljivu hemostaze, pogotovo kada Extrapleural pnevmolize. Za tu svrhu, pored koagulacije, često koriste hemostatik spužva. Obavezno i za punjenje i pranje pleuralne šupljine ili Rivanol rješenje furatsilina - test za curenje bronhijalnu panj i mehaničkih ćelije raka elucija. Smatra poželjnim plevrizatsiya bronhijalne panj na bilo koji način (primorsko poklopac i medijastinuma plućne maramice, u zavojima nesparenih vena). Formiranje krvnog ugruška u šupljine oko panja za razdvajanje od rezidualnog pleure šupljine omogućuje da počne terapija zračenjem do 3, a na 2 tjedna nakon operacije.

Postoperativne rane sašivena slojevima ostavljajući drenažu nakon pneumonektomije i niže lobektomija, dva - nakon vrhu lobektomija. Mi se protive rade tubeless rezidualni šupljine nakon pneumonektomije, pozivajući se na činjenicu da je u slučajevima sumnje krvarenja otvaranja cijevi odvodnje i masivnim puštanje krvi na njemu uz istovremeni pad hemodinamske i laboratorijskih parametara je vrlo često služe kao pokazatelj za retorakotomii. lakše nego da se uđe, niti bušiti rezidualni šupljine za sprečavanje krvarenja otvorenih odvodnje. U isto vrijeme konstanta pražnjenja eksudata u roku od 2-3 dana na otvorenom odvodnje cijevi ne doprinosi formiranju ranog fibrothorax. Nakon pneumonektomije drenaža je uklonjena sutradan, nakon opsežnih resekcija - u naredne 2 do 3 dana.

Torakostomske nakon resekcije ima dvije svrhe: evakuaciju tečnosti, klima i početkom odvijanje ostatak pluća. Na dan 1 nakon operacije drenaže Byulau naizmenično sa aktivnim aspiracije (20-30 mm vodenog stuba ..), a zatim - u zavisnosti od prirode rendgenske slike.

Pažljivu pripremu pacijenta, besprijekornu hirurške tehnike i anestetik, razumno kompleksa intenzivne terapije u ranom periodu - koji ističe prevenciju postoperativne komplikacije.

Od 238 pacijenata, 168 ispune naši kombinovane operacije. Karakteristike organa i struktura u procesu resekcija za njih, prikazani su u tabeli 9.

Tabela 9. Radikalna operacija u lokalno uznapredovalim rakom pluća

Nakon klijanja tumora u grudima (primorskim pleura, rebra) obavlja uklanjanje dijela ili cijelog pluća plućne maramice (83), resekcija rebara (15). Razlikovati pravi tumora invazije i intimni spoj upalnih geneze. Mi smo proizveli uklanjanje obalnog pleure u oba slučaja, kao što je uočena tek nakon rutinske morfološka studija daljinski lijek sa sigurnošću može tvrditi pravi angažman procesa raka okružuje svjetlost formacije. Gusta priraslica između pleuralni listova seku ne. Pnevmoliz obavlja extrapleural. To je motivisan činjenicom da histološki u priraslica često ćelije raka.

U 15 bolesnika s pluća resekcija u kombinaciji sa resekcija rebara. AS Pavlov et al. Preporučujemo zatvaranja opsežne nedostatke zadnjem zidu lopatu grudi, kreće ivica, sintetičko ili metalne mreže, što je relativno mali - lokalna tkiva. I mi smo se smatra da je resekcija 3-4 rebra zatvaranja defekta grudnog koša može postići okolna tkiva i strukture. Glavne tačke u ovom slučaju su oprezni hemostaze plastičnog materijala i aktivno aspiracija, sprečava stvaranje zaostalih šupljina uvijen hemotoraks, i što je najvažnije - infekciju.

Pacijent K., stara 62 godina, medicinsku istoriju broj 3194, radi na 9/14/91 za periferne rak gornjeg režnja levog plućnog krila T3N0M0. Kada torakotomije otkrio tumor invazije u zadnjem zidu grudnog koša. Obrađuju korijen pluća - vezan i krst formiranja gornjeg režnja. 3-- ligiraju interkostalnog arterija sa stanovišta porijekla iz aorte. Liston Pinceta prešao sa dvije strane III, IV i izrezati rubove dijela grudi zadnjeg zida u jednom bloku sa gornje pluća režnjevima. Kvar u grudima zatvoren fragment latissimus dorsi mišića. Glatko postoperativni tok.

Nakon klijanja rebra tumora primijeniti brojne tehnike. Ako proces uključuje stražnji ili bočni zid grudnog koša, prvenstveno obrađuju korijen pluća onda interkostalnog arterije su vezani na mjestu porijekla iz aorte. Liston forceps ukrštaju dvije strane rebara, i izbacili sa makazama grudi dio u jednu cjelinu sa svjetlom. Nakon klijanja prednjeg zida je prvi resecira dio grudnog koša, a zatim obrada se obavlja korijen pluća. Kao što je već rečeno, defekt u grudima, čak ogromna, možete zatvoriti lokalne okolno tkivo. Obično se koristi za ovu svrhu Muskulokutani poklopac.

U periodu od 5. do 8. mjeseca nakon operacije u 3 pacijenta bilo metastaze u potkožnom tkivu grudi. Istisnina resekcija je između 1 do 5 rebara.

Raskrsnici vagus u 13 poslovala nije izazvao postoperativne komplikacije. Samo u jednom slučaju bio je kratkoročni poremećaj srčane aktivnosti u obliku atrijalne fibrilacije.

Centralno smješten rak, uvećani limfni čvorovi u gustoj korijen pluća često prisiljeni posegnuti za vnutriperikardialnoy podvezivanje plovila (slika 6). To se radi ne samo da se olakša izbor korijena elemenata svjetla, ali i za radikalnu operaciju. ostaje nakon ove manipulacije perikarda nedostataka, obično lako sašivena sa prekinutim šavovima. Mi smo među pneumonektomije sa vnutriperikardialnoy podvezivanje plovila za kombinovane operacije.

Slika 6. Obdukcija perikarda vnutriperikardialnoy kada podvezivanja plovila. Tumor prava glavnih bronha pluća korijena klijanja posude 1 - freničnog nerv- 2 - tumor glavni bronha- 3 - Kontejneri pluća korijen

Međuzbir resekcija perikard je izvršena u 25 pacijenata. Na veliko defekt perikarda potrebne plastične završne to, u suprotnom postoji mogućnost "dislokacija" srce i kriznu situaciju u ranom postoperativnom periodu kada se aktivira bolnogo- češće na lijevoj strani, kada je, zbog anatomskih karakteristika moguće infleksije velikih brodova (Slika 7). Plastične perikarda defekt na bilo koji način dovesti do promjene u parametrima srčanih košulje koje mogu u konačnici dovesti do raseljavanja srca i razvoja akutne kardiovaskularnih bolesti (slika 8). U tom smislu, on je razvio taktiku u kombinaciji operacija koje uključuju opsežne resekcija perikarda. Ostavio je potrebno plastične defekt i pravo umjetno stvorena hemotoraks stegla da se formira "kapsule" perikarda.

Slika 7. Plastična Perikarda defekt nakon kombinacije pneumonektomije: 1 - aorta- 2 - pischevod- 3 - vagus nerv- 4 - panja napustio glavni bronha- 5 - korenja drveća plućna arterii- 6 - plućna veny- 7 - poklopac od fascije lata

Slika 8. Pacijent G., 48 godina, anamneza № 2953. X-ray sliku nakon pneumonektomije u kombinaciji sa resekcija perikarda i plastike defekt zadnji poklopac od fascije lata. Medijastinuma pomak u desno, zbog promjene srca majice parametara

VY Gorshkov

Udio u društvenim mrežama:

Povezani