Opšti principi kirurško liječenje rana i povreda abdomena

Glavni metod liječenja prodorne rane i zatvorene povrede abdomena sa oštećenje unutrašnjih organa tokom rata je da izvrši operaciju - laparotomija. Što se tiče rane od metka na trbuhu operaciju pod nazivom primarni kirurško liječenje abdominalne rana, i laparotomija To je jedini dodatni pristup kako bi se omogućilo sekvencijalno izvršavanje hirurških intervencija oštećenih organa i tkiva duž kanala rane. U hirurgiji mirnodopskih ozljeda u mnogim slučajevima moguće je koristiti medicinske videolaparoskopiyu. Tehničke mogućnosti ove metode brzo napreduje, odnosno, i proširiti indikacije za njegovu upotrebu. Međutim, u borbi upotreba videolaparoskopii je moguće samo u fazi specijalizovanih pomoći.

preoperativna priprema To zavisi od opšteg stanja ranjenog i prirode povreda. za obavljanje infuzija-transfuzije terapija zahtijeva centralni venski kateterizacija. Predstavljaju osnovu za svoje intravensku infuziju kristaloidnih i koloidne rješenja, pri čemu prije operacije uvode antibioticima širokog spektra. Trajanje preoperativne infuzije terapija ne smije biti veća od 1,5-2 sata, a uz nastavio intenzivne unutrašnje krvarenje anti šok terapiju treba davati istovremeno sa radom.

Laparotomija izvodi u općoj anesteziji s endotrahealna miorelaksanata. abdominalni rez treba da pruži prilika za detaljan pregled svih dijelova abdomena. većina standardnih i pogodan je liniji pristup, jer omogućava ne samo da izvrši potpunu reviziju trbušne šupljine i retroperitonealna prostora, ali i za obavljanje svih faza hirurške intervencije u potpunosti. Ako je potrebno, rez može biti produžen proksimalno, distalno ili poprečnom pravcu. Fallen kroz bravu rana većeg omentumu ili crijeva petlje oprati antiseptik rješenje. Netaknuta smanjiti gut u trbušnu šupljinu, ako je to potrebno za ovo proširenje rane trbušnog zida. U cilju sprečavanja isteka crevnog sadržaja zida creva crijevnih rane su zatvoreni elastične zhomami sa kasnijim šivanje. Promijenio je pečat dio ulja koju treba resecira.

Nakon otvaranja trbušne operacije se izvodi u sljedećim redom: 1) identifikaciju izvor krvarenja s vremenom ili završnoj ostanovkoy- 2) sistematski reviziju trbušne polosti- 3) intervencije oštećen organah- 4) intubaciju malih i velikih crijeva (za indikacije) - 5) četkanje, isušivanje trbušnu šupljinu i kirurške retroperitonealna prostor-6) stenki- trbušne zatvaranje rana 7) obrada ulazne i izlazne rane.

Osnovni princip operacije trbušne povrede oštećenja na trbušnu šupljinu i retroperitonealna prostor je više stanica krvarenja. Najčešći izvori krvarenja su oštećene jetre, slezene, mezenterijalnim i drugih krvnih žila, bubrega, pankreasa. Ako značajnu količinu krvi otkrivena, njegovo uklanjanje u peritonealnoj šupljini putem električnih pumpi u sterilnu posudu, zatim zaustavljanje krvarenja obavlja, a nakon utvrđivanja svih intraabdominalne lezije i procjeni težine odluke o visini operacije ranjen države usvojen.

Poželjnosti i izvodljivosti primjene reinfuzija (Reverse povratak extravasated krvi) određuje prirodu šupljeg oštećenja organa, vrijednost gubitka krvi i količinu raspoložive zalihe bankovitih krvi. U slučaju oštećenja šupljih organa, bubrega i uretera povoljnije za transfuziju svezhestabilizirovannoy eritrotsitsoderzhaschih krvi ili njenih sastojaka, ali u nedostatku dotok krvi i teške gubitka krvi može biti autologne reinfuzija tajnom zadatku antibiotika čak iu slučaju rana šupljeg organa. Kontraindikacija za reinfuzija je masivna zagađenje stream u trbušnu šupljinu sadržaja krvi šupljih organa, hemolize.

hemostazu od velikih abdominalnih plovila (Trbušne aorte i donju šuplju venu, ilijačni plovila, portal vena, renalna vaskularna, slezina) zahtijeva posebne tehnike. Nakon privremenog kompresije aorte je napravljen izbor iz jednjaka i vaskularne klip preklapanje ili rampu za abdominalnu razdvojeni. Za reviziju aorte i njenih ogranaka, ekstraperitonealne leve polovine debelog crijeva, levi bubreg i lijevi ureter je secirao parijetalni peritoneum na vanjski rub silaznog i sigmoidnog kolona, ​​a ponekad i slezena. Ovi organi su skinula u medijalnom smjeru. Pristup donju šuplju venu Ekstraperitonealne otdetam desne polovine debelog crijeva, desni bubreg i desni ureter vrši secirajući parijetalni peritoneum duž desne strane kanala. onda piling slijepa, rastuće i mobilizirati jetre savijanje debelog crijeva, a proizvodi se i mobilizaiiya duodenuma do Kocher, ako je to potrebno.

Nakon izlaganja brodova i zaustaviti vrijeme krvarenje (crossclamping više, utegnuta tamponada, barijere i nametanje vaskularne stege) drži vaskularne šav (stranica ili kružni), I sa velikim defektom - autovenous plastike. U nedostatku mogućnost vraćanja integritet velikog krvnog suda obavlja svoju podvezivanja. Kompleks hirurško situacijama (razvoj terminala stanja u ranjenika, značajan tehnički teškoće) je dozvoljeno podvezivanja donju šuplju venu u infrarenalne sekcija (ispod ušća bubrežne vene), superior mezenterijalnim arterija sljedeći ispuštanje crijevnih prve grane, kao i jedan od tri glavna izvora v.porte (gornji ili donji mezenterijalnim, slezene vena).

Prostrelne rane trbušne šupljine su podložne kirurško liječenje, koji je obavezan i važan fazu operacije. Hirurško lečenje parenhimsko organa obuhvata uklanjanje stranih tijela, detritus, krvnih ugrušaka, ekscizija necrotic tkiva. Da se zaustavi krvarenje rana i šivanje parenhima organa koriste bockanje iglom, niti je Resorptivne materijala (polysorb, vicryl, ketgut).

Edge pucanj defekti šupljih organa (želuca, creva) ekonomično izbacili i 0,5 cm od ruba rane. Indikacija održivosti šuplji zid tijelo je poseban krvarenje iz rane ivica. Ako to ne učinite u pratnji visoku stopu neuspjeha šavovima. Svi hematom, šuplji zid tijela predmet obaveznog revizije izbjeći prodiranja u lumen štete. Šivanje šupljih organa i formiranje anastomoze izvršiti pomoću DIP zglobova. Prvi red se primjenjuje kroz sve slojeve koristeći apsorbuje šavovima, drugi - serozni-mišićnog od neresorptivnom materijala (PROLENE, polipropilen, najlon, poliester).

Istisnina debridmana jetra To zavisi od stepena oštećenja. Metoda može značajno smanjiti intenzitet krvarenje iz oštećenja jetre je privremena (20 min) stezanje hepatoduodenal ligamenta ili rampe vaskularne snimak. Diskontinuiteta površine jetre sašivena U-oblika Resorptivne konaca materijala s jetre priključite pramen rana na stablu veće omentumu (Sl. 1). u duboko oštećenje organa vrši atipične resekcija. U ovom slučaju, potrebna drenaža žučnih vodova (cholecystostomy). Crushing povreda udjela, kao i višestruki prelomi oba režnja zahtijevati lobektomija resekcija ili jetre. U kritičnim situacijama, u svrhu hemostaze primjenjuje uske tamponada ili gepatopeksiya - podshivanie jetra na membranu (ako je izvor krvarenja su više lomi na svom dijafragme površini).

Uz blagi ozljede žučni mjehur nakon debridmana koje defekt i šivanje vrši cholecystostomy. Sa velikim lezije prikazuje holecistektomija, i oštećenje jetre sa pratećim potrebe odvodnje choledoch panj kroz cistične kanal.

šteta slezena, obično indikacija za odstranjivanje organa. Pokušaji da se spasi u organizovali tretman može dovesti do recidiva krvarenja.

Krvarenje iz malih površinskih rana pankreas diathermocoagulation zaustavljanja ili šavovima. U takvim slučajevima je dovoljno za odvođenje šupljinu omental cijev koja se proteže duž donjeg ruba žlijezde od glave do repa i izlaz retroperitonealna pod slezene savijanje debelog crijeva na lijevoj strani abdomena zid (za cijevi koristi mali rez trbušne maramice tranzicijskog puta na slezine savijanje debelog crijeva) .

A još značajna oštećenja žlijezda ili nemogućnosti da se zaustavi krvarenje iz rane pankreasa vrši tamponada rana i marsupializatsiya - šivanje zhelulochno-zarezom napajanje sa ivice hirurške rane. Marsupializatsiya obavlja kako bi se omogućilo naknadne revizije omental u zavoje i fazno uklanjanje žarišta nekroze, neizbježno dovodi u rane pankreasa.

Kada bude završen diskontinuiteta distalno od pankreasa prolaz gornjeg mezenterijalnim plovila obično preporučuje resekcija oštećeni dio tijela ili rep žlijezde. Međutim, onacoy volumena rada, posebno s ozljedama na druge organe abdomena, kombinovani priroda povreda u velikog gubitka krvi često dovodi do smrti. Alternativa je da se šivanje krvarenje sudova, ako je to moguće - i distalne proksimalnih svih oštećenih Wirsung protok uz adekvatnu odvodnju omental i marsupializatsiey. Uprkos neminovnost posttraumatskog pankreatitisa, nekroze iekvestrirovaniya Pankreasa sekcije formiranje pankreasa fistule, ishodi liječenja su povoljnije. Kada operacije za povrede i ozljede gušterače uvijek obavljaju infiltracija parapancreatic vlakna 0,25% novocaine rješenje s antifermental drogama (contrycal, gordoks, trasilol) i potpune intervencije nasogastrointestinal intubacija i istovar cholecystostomy.

površinskih rana bubrezi, ne prodire u bubrežne karlice, sašivena sa apsorbuje šav. U dubljim rana, posebno u oštećenim vratima bubrega bubrežne vaskularne povrede - emisija nefrektomiju. Prije implementacije, pobrinite se da imate drugi bubreg. Kada rana pol bubrega u nedostatku ozbiljnih oštećenja drugih organa, stabilno stanje ranjenika i sa dovoljno iskustva hirurga može izvršenje očuvanje operacije (resekcija ili pol klin resekcija), ili dopuniti nefropielo- pielostomiey.

U slučaju oštećenja ureter šivanje obavlja bilo koju stranu (1/3 kruga) kvar ili oštećene rubove resekcija i anastomoza na ureteralni katetera (stent). Uz veliku materijalnu štetu, i nemogućnost da se oporavi integritet ureter se vrši ili uklanjanje centralnog kraja uretera na trbušnom zidu, ili istovar nefropielo- ili pielostomiya ili nefrektomiju obavlja.

rane želudac To treba štedljivo ekscidiraju defekt zida da se u poprečnom smjeru. Operacija završi obavezno drenaža želudac sonda radi dekompresije za 3-5 dana. U rijetkim slučajevima, veliko oštećenje organizma vrši se na rubovima (atipične) resekcija.

Rane na prednjem zidu duodenum sašivena u poprečnom smjeru. Da biste uklonili oštećenje retroperitonealnom debelog crijeva mobilizaciju vrši Kocher, otvaranje rana je sašivena, a retroperitonealnom prostor i debelog creva su prazni. U debelom crevu rane, kontrakcije i deformacija izražena u crevima njihovi šivanje, odabir operacija off rad (Divertikulizatsii) po šavovima i peritonization izlaz želuca i zaobići overlay gastrojejunostomy (Sl. 2, 3).

U slučaju rane tankog crijeva primjenjuju šivanje rane ili resekcija crijeva. Zatvaranje eventualno u prisustvu jedne ili više rana nalazi na značajne udaljenosti jedni od drugih kada je manje od polukrug creva njihovu veličinu. čir nakon rana ekscizija ekonomičan ivica sašivena u poprečnom pravcu DIL šav (sl. 4, 5). enterectomy naznačeno za nedostatke veće poluokruzhnosti- svoj zid i drobljenje povrede sa oštećenim gut održivosti stenki- raspadnu i mezenterijum u suprotnosti krovosnabzheniya- više rana, raspoređenih u ograničenom području. anastomoza nakon tankog creva resekcija je dozvoljeno bez peritonitisa i nakon resekcije tankog crijeva, gdje opasnost za život ranjen formiranjem visok rizik od crijevne fistule iznad anastomoze curenje zglobova. Način prohodnost (kraj anastomoza da prekinete ili jedne na drugu stranu) određuje se izborom hirurga. Ipak, za hirurga koji nisu stvarno praktičan iskustvo, po mogućnosti jedne na drugu stranu anastomoza, koji rijetko u pratnji neuspjeh šavova. U smislu difuzne upala trbušne maramice u toksične ili terminalnoj fazi anastomoza nije superimposed, i vodeći i izlaz krajeve tankog crijeva u trbušnom zidu se prikazuju u obliku fistula.

Najvažniji element je operacija tankog creva intubaciju. Indikacije za njegovu realizaciju su:

- više povreda karakter crijeva,

- velika oštećenja na mezenterijuma,

- značajne znake peritonitisa.

Prednost se daje nasogastrointestinal intubaciju, ako se vrši da je nemoguće držati probavnog sondu kroz gastrostome, tsekostomu, enteritis.

šivanje rana debelo crijevo dozvoljeno samo ako je malih dimenzija (krug sa trećim crijeva), odsustvo masivnih krvarenja, peritonitisa, i teška oštećenja na druge organe. U drugim slučajevima uklanjanje se vrši ili oštećeni dio u obliku dvostrukog cijevi neprirodan anusa ili resekcija i njeno formiranje od vodećih kraja crijeva jednocijevne neprirodno anus (Sl. 6). U ovom drugom slučaju, na kraju pražnjenja crijeva je isključen Hartmann, ili prikazana na trbušnom zidu u obliku debelog fistule.

Kada rana slobodne ivice odlagati intraperitonealno debelog sekcije (u slučaju sumnje na kraju šivanje ili velikih dimenzija defekt rana - do polovine obima crijeva) se može izvršiti ekstraperitonizatsii crijevo dio sa spojenim ranu. operacija oprema je u privremena dedukuje abdominalni rez u oštećene debelog crijeva petlje koji je prošiven na aponeurozu. Kožnih rana labavo začepljenja mast zavoje. U slučaju uspješnog postoperativne vježbe, u 8-10 dana, creva petlja može biti uronjen u trbušnu šupljinu, ili jednostavno se šivanjem rana kože. Sa razvojem nelikvidnosti crijevnih konaca formirana kolona fistula.

Sa velikim rane desne polovine debelog crijeva vrši jednostrana hemikolektomiji: overlay muljeotransverzoanastomoza To je moguće samo ako nema toksične ili peritonitis u terminalnoj fazi i stabilnu hemodinamiku, u drugim situacijama rada završava dedukuje ileostomy i šivanje (prigušivanje) preostalih odjela debelog crijeva.

Operacije na debelog to prestane dekompresije uvođenjem kroz rektum kolona sonde (na ranu ostavila pola debelog crijeva se održava za šav linija) ili devulsii (Istezanje) anusa.

Ranice Intraperitonealni odjel rektum sašivena, zatim u sigmoidnog kolona je nametnuta dvosmislen neprirodan anus. odstranim Neodrživa područje i izlučivanje sa velikim ranama rektuma vodeći kraj creva u trbušnom zidu u obliku jednocijevne neprirodno anus. Na wicking kraj čvrsto sašivena (rad Hartmann). Kada rana ekstraperitonealne rektum postavljen dvosmislen neprirodan anusa do sigmoidnog kolona, ​​onda preusmjeravanja dijela rektuma se pere sa antiseptik rješenje, perineal Pristup je otvoren ishiorektalnoe prostora. Sašivena rana rupe, sfinkter u zid creva je obnovljena, a adrectal prostor je prazna.

Obavezan element operacije rana abdomena je abdominalna želuca šupljina dovoljnu količinu rješenja (barem 6-8 litara).

Operacije prodire u trbuhu krajevima ozljede drenaža abdominalni tvrdi PVC cijevi promjera 10-12 mm kroz odvojene zarezima (rupica) trbušnog zida. Jedan od odvoda je uvijek postavljen u karlice, ostali su dovedeni na mjesto oštećenja. Indikacije za napuštanje tampone u trbuhu sa abdominalnom povrede izuzetno ograničeni:

- neizvjesnost o pouzdanosti hemostaze (napravljen čvrsto tamponada)

- nepotpune uklanjanje organa, ili nemogućnosti da eliminiše izvor peritonitisa (tamponi zadržavaju u svrhu razdvajanja procesa iz slobodnog trbušne šupljine).

U nekim slučajevima, ostavio u trbušnoj šupljini odvode ne služe samo za praćenje broja i prirode otpust iz trbušne šupljine, ali i za obavljanje postoperativnog želuca trbušne šupljine. Njegovo ponašanje pokazuje gdje u intraoperativnim sanitacija ne bi mogao u potpunosti oprati krv, žuč ili crevnog sadržaja trbušne šupljine (npr ako šivanjem hirurške rane nastavljen blagi kapilar krvarenje), ili kada se operacija izvršena na pozadini peritonitisa. U ovom drugom slučaju, sastav tekućine za želuca sadrže antibiotike, antiseptici, heparin, antifermental droga. Neznatno želuca obavlja (obično 4-6 puta na dan) dovoljnog obima tečnosti (1000-1200 ml).

Operativni rana od trbušnog zida nakon laparotomija slojeva sašivena čvrsto. Ako je laparotomija izvršena u uslovi peritonitis izrazio pareza creva, kao i, ako Pretpostavlja se da ponovio podešavanje trbušne šupljine, šivanjem peritoneuma i fascije ne čine samo preklapaju šavovima na koži.

Kada vrlo teškim ili terminal stanje ranjen nakon zaustavljanja Intraperitonealni krvarenja dalje kirurških mjere su suspendovani i intenzivne terapije do stabilizacije hemodinamske (sistoticheskogo postići nivo krvnog pritiska najmanje 90-100 mm Hg). Ako bi se postigao ovaj ne uspije, hirurški pristup se zasniva na principu kondenzovan laparotomija Programmable Relaparotomii ( «Kontrola štete»). Obim transakcija se smanjuje Vreme (tako što ćete) ili konačnog zaustavljanja krvarenja i zapečatiti oštećen šupljeg organa da spriječi daljnje curenje sadržaja (hardver ili ručno šav jednoredni) nakon čega kožu zatvoren sa šavovima (1. korak). Ranjen nalazi u jedinici intenzivne njege, gdje se obnavlja vrši krvarenja, ventilator, korekcija acidoze i coagulopathic poremećaja. Trajanja ove (2) faza može biti od nekoliko sati do 2 dana. Nakon korekcije osnovnih pokazatelja homeostaze obavlja ponovljene operacije, koja uključuje sve potrebne pripreme za konačnu eliminaciju štete (treći faza). U uslovima na terenu u 1. i 2. parcijalne korak liječenja može se izvršiti u bolnicama, vješt pružanje hirurško zbrinjavanje, i 3. faza - Nakon evakuacije pacijenata u specijaliziranim bolnicama.

Najčešći postoperativne komplikacije u ranjen u stomak upala trbušne maramice. Tipični razlozi za njegov nastanak se dijagnosticira šuplje oštećenja organa, neuspjeh crijevnih anastomoza ili zavara, kanalizacija oštećen ili neadekvatne drenaže trbušne šupljine. Kada trbušne rane od vatrenog oružja sa oštećenja šupljeg tijela odvija masivni presjeka mikrobiološke kontaminacije trbušne šupljine, kao i razvoj kompenzacijskih adaptivnih procesa prekinut zbog specifičnog mehanizma prostrelne rane. Ova odredba definira karakteristike peritonitisa s abdominalnom prostrelnim ranama (NA Efimenko).

Razvoj peritonitisa manifest pogoršanja općeg stanja rast kliničkih simptoma intoksikacije pareza crijeva, pogoršanje laboratorijskih podataka (leukocitoza, ubod smjeni). Visoko informativan način postavljanja dijagnoze postoperativnih komplikacija je videolaparoskopiya. U identifikaciji peritonitis je hitno relaparotomy, tokom koje eliminiše njegov izvor, ili očistiti trbuhu, obavlja svoju punu drenaža, intubacija malih i velikih crijeva. Kada intenzivne peritonitis njege obavlja cijeli niz detoksikacije mjera (forsirane diureze, peritonealne i crijevnih želuca, enterosorption, endolymphatic administracija antibiotika, odvodnjavanje torakalnog kanala). U nekim slučajevima, nakon relaparotomy postoji potreba za ponovno sanacija stomak kada postoji značajan kontaminacije trbušnu šupljinu crevnog sadržaja velikog broja gnojni-fibrinozan eksudat. U takvim slučajevima, nakon što je rebalans trbušne konci samo koža se superponira na rubu laparotomic rane, koje su uklonjene ponavlja korektivne Relaparotomii.

Drugih ozbiljnih postoperativne komplikacije ranjenog u želucu je rano ljepilo intestinalne opstrukcije, Javlja se obično 3-5 sati. Klinička slika se karakteriše pojavom opstrukcije grčeve bol u trbuhu, mučnina, povraćanje, nadutost, prestanak flatus ili stolica crevnog sadržaja, mijenja oblik trbuha (Val simptom). Dodatne dijagnostičke metode uključuju ultrazvuk i panoramsku fotografiju abdomena. Kada znakova ljepila intestinalna opstrukcija je u početku konzervativna terapija, terapija infuzijom, spazmolitici, drenaža i ispiranje želuca, klistir, vruće oblog na trbuhu, sacrospinal, ali bolje - epiduralni blok na donjem torakalne nivo kičme. Ako ovi postupci ne dovode do željenog efekta ili toksikaiiya povećava, relaparotomy obavlja u kojoj je prepreka je uklonjena, što uzrokuje poteškoće u prolazu crevnog sadržaja se vrši nasogastrointestinal intubaciju.

Iznenadna uzimajući mokro zavoj na trbušnom zidu nakon 5-7 dana nakon laparotomije treba uvijek upozori mogući razvoj eventration (Odlaganje trbušnih organa kroz koji je prodan u rez). Razlozi najčešće eventration peritonitis, gnojnih rana i laparotomic tehničke greške u zatvaranje trbušnog zida. Ranjen u potrebna hitna hirurške intervencije. U općoj anesteziji ubrzao crijevnih petlje oprati antiseptici smanjiti u trbušnu šupljinu, tankog crijeva obavlja intubaciju, četkanje i trbušne odvodnje. Da biste spriječili rana ponovno sašivena eventration kroz sve slojeve sutura oko abdomena superponira širok zaštitni zavoj ručnika ili posteljinu.

za prevenciju postoperativne upale pluća ranjen nakon operacije bi trebao biti u podignutom krevetu sa krajem glave, to se obavlja sistematski i respiratornih gimnastiku vibratorno masaža.

Gumanenko EK

Udio u društvenim mrežama: