Nekrotičnog enterokolitis. Indikacije za kirurško liječenje

Analiza ranog iskustva kirurško liječenje od NPC pokazuje da je većina jasna indikacija za operaciju je pneumoperitoneum. U rijetkim slučajevima, djeca su samo za rad u prisustvu crijevnih pneumatosis. Intervencija u ovom slučaju je sprovedena u nadi da će sprečavanje perforacije. Međutim, svi pacijenti umrli, i takva taktika hirurga odbio, jer je bilo nemoguće odrediti u vrijeme operacije, u odsustvu perforacije ili nekroze očigledne koji dio crijeva zahtijeva resekcija.

Iskustvo će omogućiti da proširi indikacije za operaciju od 1967. godine. Bilo je izvještaja povećanog preživljavanja djece radi u prisustvu sliku sepse, očigledne znake peritonitisa ili teške opće stanje.

Sljedeće nove indikacije za operaciju su dodati na prethodno postojeće:

formiranje tumora u trbušnoj šupljini, što ukazuje na prisustvo apsces ili vnutribryuschnogo konglomerat zalemljeni zajedno nekrotičnog crijevnih petlji.
Upale trbušnog zida. Seal oticanje, ili upala vlaknastih potkožnog tkiva trbušnog zida - strašna simptoma koji se obično javljaju da je prisutnost apscesa, peritonitisa ili gangrene crijeva.
Posebne rendgenske slike. Radioloških znakova crijeva gangrene pokazuju statički crijeva petlje, prisustvo crijevnih petlje različitih veličina i ascitesom. Mi ne smatramo da je plin na portalu vena mora biti indikacija za hiruršku intervenciju. Najvjerojatnije to radiološki znak govori sepse i stoga zahtijeva vrlo aktivan konzervativni tretman.
Laboratorijskih podataka. Akutno pojavila trombocitopenija, poremećaji koagulacije, teška hiponatremiju i upornim acidoze potvrđuje prisustvo crijevnih nekroze.
Abdominalne paracenteze. Na nekroze preko crijevnih debljine zida, a samim tim i neophodnosti hirurške intervencije sljedeće podatke dobijene paracenteze: (1) mutna tečnost smeđe boje, (2) identificiranje na Gramu ekstracelularne bakterija, (3) veliki broj ćelija, (4) prevlast leukocita neutrofila konfiguracija - više od 80%. Iako postoji pristranost i negativan stav prema upotrebi ove metode (paracenteza), međutim, prema literaturi, komplikacije nastaju kada se često koristi.

Video: carski rez u steonih junica. 18+ carski rez u junicu

Izvodljivost i racionalnost korištenja gore indikacije za operaciju su pažljivo analizirani u istraživanju, na osnovu studije od 61 slučajeva NEC kod novorođenčadi. Proučavali smo 10 kliničkih, radioloških i laboratorijske kriterije. Nošen svaki korelacije između tih parametara i prisustvo ili odsustvo objektivan (dokumentovano) potvrdio crijeva gangrene.

Slijedeće indikacije za operaciju su potvrđeni na temelju studije: (1) pneumoperitoneum, (2) ima gangrenu crijeva dobijene paracenteze, (3) ispiranje trbušnog zida (4) investicije u fiksni tumora u želucu i (5) prisutnost na ponavljanje radiografiji crijeva petlje čvrsto, dosljedno i jednako produžen. Prva dva od tih očitavanja su česti, a posljednje tri - rijetko.

Indikacije za operaciju, korisnost koja nije potvrđena u ovom studiju je bilo uključeno sljedeće: (1) kliničko pogoršanje, (2) stabilan napon trbušnog zida (3) obilno krvarenje iz donjeg gastrointestinalnog trakta (4) drastično smanjenje punjenja crijevnih plina radiografije sa znacima i ascitesom (5) teška trombocitopenija. Među operisanih 24, mortalitet je bio 64% u slučajevima kada je izvršena intervencija se na perforacije, a 30% - sa gangrene crijeva bez perforacije.

To je potvrdio da metrizamide serumu je pokazatelj crijevnih nekroze. Ovaj lek se praktično ne apsorbira iz netaknuta gastrointestinalnog trakta. Nakon kreiranja modela eksperiment drugačiji stupanj ishemijskog moždanog udara, gut, sterilni metrizamide upravlja enterally, zatim meri nivo u serumu. U životinja s crijevnih nekroze ili perforacija sadržaj metrizamide u krvi bio je 8 puta veća nego u kontrolnoj grupi, i 4 puta veći nego kod životinja sa minimalnim ishemijskog moždanog udara.

operativna terapija

Vrstu operacije na NEC određuje prirodu intraoperativnim nalaza. Ileocekalne ventil treba održavati kad god je to moguće. Opsežna crijeva resekcija, čija je održivost je pod znakom pitanja, trebalo bi izbjegavati upotrebu taktike relaparotomy 24 sata u svrhu ponovne revizije crijeva. Tokom tog vremena, između prvog i drugog intervencije, vrši punopravna aktivnog tretmana. revizija crijeva u relaparotomy pokazuje da je njegovo stanje može znatno poboljšati. Ove promjene na bolje su posebno izraženi u tamnim područjima creva, koji, iako se pojavljuju (tijekom prve operacije) nekrotičnog, ali je njihov izgled uglavnom zbog intersticijske krvarenja, a gangrena nije istina.

Štedi dužina crijeva, što je dovoljno za dalji rast i razvoj, izuzetno je važno. Poželjno je da bi se izbjeglo ometanje na bilo koji način, koji osuđuje dijete na parenteralne prehrane za cijeli život.

Najsigurnije Preostali održiv crijeva nakon resekcije prikazali trbušnog zida u dva krajnja stome zajedno (ako je moguće) ili odvojeno. U prisustvu izolovan jedan perforacija poželjno je da bi ovaj dio.

Anastomoza end-to-end ne treba koristiti kod djece s rapidno progresivnim sepse, difuzna uključivanje crijevnih i "razbacane" širom područja gangrena. Nekoliko ovih pacijenata preživi i konzervativne i kirurško liječenje. U grupi pacijenata sa bolju prognozu kada sepse napreduje manje brzo i crijevnih šteta je lokaliziran, najbolji rezultati se vide nakon resekcije i primarna anastomoza ili enterostomy.

Primarni anastomoze se mogu primijeniti u sljedećim slučajevima: kada je lokalizovan crijevnih oštećenja i ne uhvate distalne, posebno cross-kishku- debelog crijeva, ako je došlo do perforacije nedavno i promjene u otgranicheny- trbušne šupljine s porazom gornjeg crijeva i na taj način nepoželjno miješanje visoke stoma. U literaturi postoje izvještaji od 27 slučajeva, stvaranje anastomoza u djece s jednim ili više perforacija, bez obzira na stepen promjena u trbušnoj šupljini. Tri pacijenta umrla dva zapažanja napomenuti anastomoze curenja, striktura nije bilo.

Alternativni taktika uspješno primjenjuje u tri pacijenta sa velikim uključivanje malih i debelo crijevo bez izričitog nekroze je u uklanjanju stoma području se nalazi iznad creva, gdje su uočene najznačajnije promjene. Koja se razvila u kasnijem strikture potrebne crijevnih resekcija, ali kontinuitet crijeva je obnovljena. Kada se koristi ova metoda može da se sačuva dio crijeva, koji resecting tradicionalnog pristupa.

Otvoreno drenaža trbušne šupljine kroz rez u donjem kvadrantu trbuha ponekad se uspješno koriste u vrlo malim, kritično bolesnu djecu. Hirurške intervencije u takvim slučajevima se ne može izvesti zbog ozbiljnosti stanja, i zbog toga su ograničeni drenaža formulacije meke gume (rezom kroz trbušni zid) stvoriti odliv crevnog sadržaja, klima i peritonealne tekućine. Ova taktika se koristi kao izuzetak. Ako ne dođe do poboljšanja, možda ponoviti drenaža ili operacije vrši. Spontani zarastanje rana trbušnog zida na mjestu drenaže položaj bez potrebe za bilo kakve intervencije, došlo u 32% slučajeva kod 37 pacijenata koji su liječeni na ovaj način. Ponekad se mogu razviti crijevnih stenoza je potrebna resekcija na neki kasniji datum.

Produžena prekomernog hranjenja - najvažnija komponenta još jedne metode liječenja NEC, koji su izražene po formuli - ". Patch, drenažu i očekivanja" Glavni sastojci ove metode - gastrostome minimalne intervencije na crijeva (što je manje moguće "dodiruje ruke"), konvergencija u poprečnom smjeru rubovima velikih perforacija jedan red šavova (patch) i trbušne drenaža četiri kanalizaciju, koji se nalaze u subdiaphragmatic prostora i niže kvadranta želudac. U mjestu stoji cijevi se obično formira fistula. U 4 od naših pacijenata iz pet tretira na ovaj način zapravo formira enterostomy. Jer ne spontano zatvoren, morala je da ih zatvori hirurški. Takva taktika može biti posebno pogodan za pacijente sa glomaznim bolesti crijeva i višestruke rupe.

rezultati

Prve objave o tretmanu NEC 1967 prijavljenih stopa preživljavanja je 24%. 1975. godine, u skladu sa zbirna statistika koja je obuhvatila 64 pacijenata sa NPC (uključujući i one navedene u prvi rad u 1967), stopa preživljavanja je ostala otprilike ista - 22%. Sve ove djece dijagnoza je uspostavljena na osnovu vrlo stroge kriterije, bez sumnje, a bolest nije samo sasvim jasno, ali u većini slučajeva, dolaze.

Značajno poboljšanje u rezultatima se može postići ako se uzme u obzir faktore rizika ", pišući u kandidati" za razvoj NEC djece s niskom porođajnom težinom, bili pogođeni stresnim situacijama, kod kojih se sumnja na dijagnozu, ali još nije jasno utvrđen. U ovih pacijenata, aktivni konzervativna terapija treba započeti prije konačne potvrde dijagnoze. Tretman se provodi još nekoliko dana nakon potpunog nestanka kliničkih simptoma i radioloških bolesti. Ako NPC napreduje, liječenje se nastavlja prema usvojenim taktiku.

U dalje razmatranje sažetka NEC 176 slučajeva u djece, kirurško liječenje je izvedena u 101 pacijenata (57%). Opstanak na ograničeni lokaliziran lezija bio je 70%, s velikim promjenama u crevima 5%.

Od 30 druge djece koja su tretirani hirurški i umro, 8 pacijenti su imali gljivične sepse. Očigledno, još detaljna i aktivno praćenje i rano početi antifungalna terapija može povećati preživljavanje NEC.

U periodu od 10 godina imali smo 134 djece s NPC tretirati konzervativno. U 20% slučajeva potrebna operacija.

Moguće izvršiti preventivne i liječenje NEC, koji se sastoji od parenteralne prehrane za 5-7 dana, a zatim se pažljivo uvođenje enteralne ishrane LBW i djece sa raznim drugim vrstama perinatalne patologije. Naravno, takva taktika sljedeće može dovesti do toga da je tretman u nekim slučajevima, primaju i onih pacijenata koji nemaju NPC, a on ne bi nastala. Međutim, to je malo "naknadu" za dijete, čime se izbjegava rizik od razvoja bolesti.

kasne komplikacije

Crijevnih strikture se pojavio kao komplikacija NEC ljekovite faze mogu zahtijevati resekcija. Stenoza se obično posmatra u debelo crijevo i ileum. Opisano u literaturi i slučaj akvizicije "atrezija" debelog crijeva koja je nastala kao rezultat enterokisty između dvije porcije izrečene suženja.

Učestalost strikture kreće se od 20% do 25% u oba konzervativne i kirurško liječenje. Jedan objavljivanje prijavio simptome crijevne opstrukcije nakon 6-8 tjedana konzervativni tretman NEC. Pacijenti tretirani odmah, asimptomatski strikture mogu razviti distalne enterostomy. Interval između akutnog perioda NEC i korektivnih operacija na strikture u rasponu od 5 do 14 nedelja. Svi pacijenti su se oporavili nakon konzervativnog tretmana NEC, prije ispuštanja u biti ergography barij. Od 50 djece praćene 16,4 mjeseci, 46 nije imao dokaza o kasno strikture.

Na jedan od rijetkih komplikacija se može pripisati unutrašnjim formiranje fistule NEC. Ovi fistule javljaju, navodno kao rezultat subakutnog perforaciju crijeva u susjednom petlje.

kratki crijeva sindrom

Opsežna resekcija može dovesti do sindroma kratkog crijeva. Ova komplikacija se može izbjeći ograničavanjem resekcija samo one segmente koji su jasno gangrenu promijenjen i ostavljajući područjima upitna održivost s ciljem ponovnog vrednovanja njihovog stanja tokom relaparotomy.

malapsorpcije sindrom

Neka djeca sa normalnim dužini od problema crijeva povezana sa malapsorpcijom, što se može pripisati masivne poraza kod NEC crijevnu sluznicu ćelija. Ovaj sindrom je obično

KU Ashcraft, TM imalac

Udio u društvenim mrežama:

Povezani