Tehnika laparoskopska bilijarna

Ako se jetra i žuči dovoljno premještanjem, preko asistenta hvatanje predstavio kroz kanilu strane, fiksira dnu žuči i podiže ga prema desnom gornjem kvadrantu (Sl. 1). Možda će biti potrebno da se prethodno punkciju stresa i protežu balona s ciljem aspiracije njenog sadržaja, kako bi se stvorili uslovi za snimanje svog zida. Capture treba primijeniti na punkcije (Sl. 2). Težnja smanjuje rizik od curenja sadržaja bešike u slučaju perforacije i olakšava odvajanje i izolaciju od cijelog mase žučne kese. Aspiracija kroz iglu je teško, ako zadebljan mjehura zid ili bešike uske šupljine je puna kamenja. U ovim slučajevima igla može zahtijevati veći promjer (5 mm).

Kroz težnja iglu u žučnoj kesi, možete unijeti kontrastnog sredstva i obavlja cholangiography. Ova metoda je posebno korisno za uspostavljanje odnosa anatomskih pre hirurške procedure kod pacijenata sa teškom upalom i edemom u hepatocelularnog vesical trougla. Ako ne akutnih stanja, ova metoda je vrlo korisna. Kada akutnog holecistitis u kombinaciji sa više kamenja, agent kontrast u žuč ne može ući u 2/3 slučajeva. Ako se balon aspiracijom sluzi (mukokeli / hidrokela) ili gnoj, čitav sadržaj mora biti uklonjen i pokušati da izvrši cholangiography.

Ako uspješno izvođenje svih kasnijih operacija lakše hirurga i za pacijenta. Kontrastno sredstvo da se upravlja u volumen jednak volumen aspiracijom sadržaja (= 30 ml), a nakon 10-20 minuta na pritisak Bubble tupom sondom. Uvođenje kontrastnog sredstva se vrši fluoroskopije a kada postigne željena dovoljno za punjenje, uvođenje treba prekinuti. Tako je moguće koristiti minimalnu količinu kontrastnog sredstva, koja je ponekad potrebno unijeti puno (do 60 ml). Da biste smanjili curenje kontrasta, to je poželjno koristiti dupli balon kateter.

Mogući nedostatak ove metode je da se preklopiti sliku Voronkov Odjel mjehur imidž cistične kanala, što otežava vizualizaciju ovih drugih. Mali broj lažno pozitivnih rezultata je zbog akumulacije zraka u dnu žučne kese.

Dalje, hirurg oslobađa priraslica između žuči i okolne organe (žlijezda, debelog crijeva i duodenuma 12) (Sl. 3). Da ne biste oštetili kapsule jetre, priraslice između njega i žučne kese treba oštro rezati škarama ili Kauther. Uz postepeno oslobađanje žučne kese u pravcu vrat, na dno mjehurić raste prema gore, koliko god je to moguće preko ruba jetre, a dijafragma kupola koja omogućava proširiti Hartmann džep (Sl. 4).

Da biste pokrenuli manipulacija u hepatocelularnog vesical trokut, hirurg hvata Voronkov odvojen bubble (džep Hartmann) sa alatom u lijevu ruku i stavlja ga i sa strane (sl. 5). To ne mogu se, kao što je ova zona se sužava Veziko-jetre trougao i oba kanala, zajednički jetre i cistične se približavaju opasnu udaljenost (Sl. 6). Ovo također smanjuje kut između kanala, i teško ih je razlikovati. Ako Voronkov odjel je kamen, treba pokušati da izgura u lumen. Kada to nije moguće, potrebno je uzeti pomoć retractor Hartmann pravo džep.

Sada je hirurg treba nastaviti sa pažljivo identifikacije i odvajanja strukture Hepatobilijarni trougao. Za sigurnost operacija je apsolutno neophodno da se izvrši sve manipulacije samo pod vizuelnu kontrolu. Prisustvo čak i mala količina krvi može prikriti važne anatomske karakteristike. Disekcija rub hepatoduodenal ligamenta treba započeti što je moguće i bočno, u blizini vrat žučne kese se uklanja džep Hartmann lijevo (sl. 7). Javlja u 17% aberantnih pravo jetre arterije može biti najbliže ivice anatomske ligamenta strukture. Kada u potrazi za cističnu kanala moraju imati na umu o različitim vrstama porijekla toka od vrata žučne kese i moguće varijante ušća u jetre kanala.

Dalje ampula žučni mjehur odstranjenim lijevo otvorio peritoneum oko polazište cistične kanala i trbušnu rez se proteže na lijevoj strani Veziko-jetre trougao (Sl. 8). Kada radite u ovom trouglu ne treba da koriste elektrokauterizaciju. U zadnjem dijelu trokuta pažljivo izdvojena vesical arterija, na koje su obično usko graniči halo limfnih čvorova. Utvrđeno je spušta do cistične kanal cistične grane arterije.

Sve sekcije u tranziciji regiji Voronkov Odjel žuči cistične kanal mora biti proizvedena pod stalnim i precizne vizualne kontrole, što bi trebalo biti cijelo vrijeme za promjenu kuta gledišta endoskopa (Sl. 9). Cistične kanala i žučnog mjehura vrat bi trebao biti u potpunosti otseparovat preko kruga i jasno definirati svoje granice (Sl. 10). Kao rezultat struktura razdvajanja akciju anatomske tkiva biti u obliku, koji se naziva "kritične" (Sl. 11). Cistične arterije i kanal treba da budu slobodni od okolnog tkiva i jasno su odvojeno od žučnog mjehura i mokraćnog mjehura Voronkov Odjel treba odvojiti od kreveta jetre.

Cistična grane arterije treba spojiti sa zida žučne kese i da se vrati ka jetre ( "Caterpillar bend" pravo jetre arterije). Glavna arterija može uzeti pravom jetre grane. Mali jedan ili arterija može dovesti do sumnje da li je ne više vesical arterija, do sada neviđene (bilo zbog ranog bifurkacije, bilo zbog dupliranja). Svi vidljivi u "kritičnim" perspektive strukture treba pažljivo razmotriti prije nego što se primjenjuju na njih barem jedan snimak.

Onda vesical arterija klemmiruetsya dva stezaljke proksimalno i distalno i presijeca jedan (Sl. 12) therebetween. I miješanje terminal lokacije i prelazu - sve mora da bude jasno vidljiv. Pinch mjesto tranzicije u vrat bešike kanala. Drugi stega se primjenjuje na sam cistične kanal (ako ne vrši cholangiography) na dovoljnoj udaljenosti od opšteg toka (Sl. 13), u Voronkov odvojen žučne kese ukloniti blago desno. Onda uvlačenje zaustavlja nametanja i mjesto drugi klip gleda oko sebe kako bi bili sigurni da je cross-stezanje cistične kanal nije protezala zajednički kanal. Treći snimak se primjenjuje usko na drugu stranu žučne kese.

Nakon clipping vrat žučne kese se može uraditi cholangiography. Do sada, rasprava se nastavlja, na koji način da ga provede - rutinski ili selektivno. Cholangiography treba obaviti u slučaju sumnje na kamen u holedohusu ili bilo kakve sumnje o anatomskim odnosima. Kada postoji opasnost od prisustva kamena u holedohusu, većina hirurga obavljaju cholangiography selektivno. Ako se ne faktora rizika, vjerojatnost slučajnog otkrića kamenja je 4%, što je jednako vjerojatnost lažno pozitivnih rezultata u cholangiography. Većina malih kamenje u holedohusu, u odsustvu bilo kakve intervencije, idem sam. Uzimajući u obzir niz faktora, treba priznati kao selektivni način preferencije. Simultano fluoroskopskoj upravljač omogućava vam da se poveća preciznost i smanjiti vrijeme cholangiography.

Za proizvodnju cholangiography, je mala poprečna rupu (Sl. 14 A) u zidu cistične kanala, proksimalni spona preklapaju, koristeći male škare. Ubrizgane rupa i pažljivo fiksni sa posebnim alatom (stezaljke Olsen) holangiografichesky katetera. Unapređenje kateter kroz spiralu amortizera tanke cistične kanal može biti teško. Korisno je da se proširi na ulazu blago. Da bi se olakšalo kateter umetanje, moguće je lepršavim pokreta, a treba primjenjivati ​​istovremeno preko slane kateter za proširenje lumena kanala.

Kraj katetera je potrebno za ulazak, tako da se našao u središtu cistične kanala (Sl. 14B). Ako je ići dalje, to se obično zasniva na suprotnom zidu zajedničkih kanala i krši prolaz kontrasta i iskrivljuje tok tok, što je u konačnici vam omogućava da dobijete sliku samo distalni (Sl. 14). Također je moguće perforacije suprotnom zidu zajedničkog kanala. Nasilno napreduje katetera, može probušiti zid žučovoda, ili čak i suza kanal na svim (Sl. 14 D).

Nakon što je kateter se uklanja iz sigurnosnu kopču, a sama kateter je u slobodnom stanju, pod je potrebno direktnom vizuelnu kontrolu uvesti određenu količinu kontrasta. Nasuprot tome treba uvesti uz minimalan trud, ne bi izašao kateter iz kojeg izvadi alat za zaključavanje. Pacijent se rotira u desno do 15 °, kako bi se spriječilo moguće preklapanje holedohusu i kičme slike. 7-10 ml razrijeđene uveden, jodirana kontrastna sredstva (kontrast 50% razrijeđen dalje pola izotonični rješenje).

Ako cholangiography nisu otkrili patologije (ne defekt punjenja, ispunjen i proksimalne i distalne dijelove cistične kanal, kontrast ušao u duodenuma 12), kateter se uklanja, a proksimalni dio cistične kanala, na dovoljnoj udaljenosti od zajedničkog kanala, preklapaju dvije stezaljke . Kada clipping cistične kanal ne može povući, a nakon clipping treba ostaviti u slobodnoj državi, i provjerite oštećenja ili ukupno napetost protoka. Nakon toga, cistične kanala presijeca. Glavni razlog za isteka žuči u postoperativnom periodu je nepouzdan podvezivanjem cistične kanal. U slučaju bilo kakve sumnje, da treba nametnuti dodatni ligatura, opet na dovoljnoj udaljenosti od zajedničkog kanala.

Nadalje, hvatanje vrat žučne kese, hirurg drži razdvojiti svoje jetre krevet, pokušavajući sve vreme da ostanu u submukoznom sloju. Ovo je za sprečavanje krvarenja i oštećenja predmet žučnih vodova da može postati drugi vodeći uzrok postoperativnih isteka žuči (Sl. 15). Žučnu kesu drži hirurg ili asistent tako da daju konstantnu napetost, i svi se seku škare pull-tkiva ili lopatice povezane sa elektrokauter. Ako je zid mjehura je mekan i savitljiv, u slučaju perforacije šav može nametnuti na njega.

Kada je mjehur ispunjen kamenjem, i velika šteta nastaje zid treba pažljivo ukloniti kamenje, da ih na bilo koji kontejner, a zatim evakuirani spolja. Iz korita žučne kese može biti teško zaustaviti krvarenje. U tom slučaju, trebate pokušati otkriti izvor krvarenja pritiskom na susjedni zid bešike. Ako ne možete zaustaviti pomoć monopolarnu kauter krvarenja, možete probati domaće hemostaze agenti ili koristite cryocautery potok argona. Nakon mobilizacije žučne bešike do dna, to je u potpunosti izlagati jetre krevet, operite ga i, ako je potrebno, da završi hemostaze. Sada možete smanjiti ostaci vezivnog tkiva.

Hepatorenalni volvulus peritoneum (Morrison džepu) i postavljen lateralno od jetre infrarenalnom kanal temeljito oprati. Žučne kese se mogu ukloniti ili kroz veliki epigastrične ili kroz veliki pupčane port. Epigastrične rupa ima manju vjerovatnost naknadne diskus hernija. Uklanjanje žučne kese kroz njega, ne uklonite kameru ili manipulišu obrnutog kuta. Ako se balon ukloniti plastičnu vrećicu, čime se povećava rizik od postoperativne infekcije, posebno u epigastrijumu, pri čemu je debljina potkožno masno tkivo sloja. Ako se balon sadrži veliku količinu kamenja ili Gall - sigurniji uklanjanjem to mjesto čvrsto u torbu. Rupa u fascije treba proširiti uz pomoć Mayo makaza pod direktnom vizije. Ako se mjehur nije potpuno uklonjena, potrebno je smanjiti volumen, rastvaranje i uklanjanje nekoliko kamenja.

U nekim slučajevima postoji mogućnost žuči curenja ili pauze (npr akutna holecistitis, koagulopatije). U takvim situacijama potrebno je instalirati ispod površine drenažu, noseći ga kroz velike luke (Sl. 16). Cev drenaža je protjeran od strane snimanje vrši retrogradno iz velike luke.

Uvale iz velikog promjera kanilu moraju biti zatvorena u fascijalnog nivou. To se može učiniti na dijelu trbušne šupljine, uz pomoć posebno dizajnirane vozila pod laparoskopsku kontrolom ili zatvaranje defekta izvana. Ovo drugo je obično teško uraditi, posebno kod pretilih pacijenata.

Vjetar HG.
Applied Laparoskopska anatomije: abdomena i karlice

Udio u društvenim mrežama: