Teškim slučajevima uklanjanja žučne kese

U nekim slučajevima, anatomske varijante strukture i karakteristike patoloških procesa stvara tehničke poteškoće za obavljanje operacija. Hirurg, uz poboljšanje laparoskopske tehnike, poželjno je da se radi sa težim slučajevima. Ali u isto vrijeme moramo iskreno procijeniti svoje sposobnosti i shvatiti da je teže vizualizaciju i izbor žučne kese, hem veći rizik od oštećenja. Najbolji način da izbjegnete ozljede - je pravovremeno promjenu taktike i prelazak na open-pit rad. Dva glavna razloga koji tjeraju na promjenu taktike: akutni holecistitis i priraslice. I sa akutnim holecistitis morati češće promijeniti taktiku do četiri puta u odnosu na izborni, selektivne operacije.

Samo nekoliko patoloških i ustavni faktori su kontraindikacija za laparoskopsku operaciju. To uključuje: dijagnosticiran Veziko trakta fistula, karcinom žučne kese, paravesical apsces, teška portal hipertenzija, akutni pankreatitis, difuzni peritonitis, holangitis i septički šok. Ostali faktori povećati stupanj težine i vjerojatnost preferencija za otvaranje operaciju. Ovi faktori mogu se pripisati složenosti pristupa bilijarnog stabla i poteškoće u rukovanju abnormalno tkivo.

Kod pacijenata sa morbidna problema gojaznosti sa penetracijom u trbušnu šupljinu za insuflaciju, teškoće u postizanju siguran i adekvatan pritisak za insuflaciju, složenost pristupa poslovanju i teškoće objekat u dobrom vizualizaciju zgusnutog i brdsko-bryzheek žlijezda (Sl. 1). Za prevazilaženje ovih poteškoća mogu zahtijevati više alata i dodatne portove za uklanjanje gojazne jetre i omentumu.

Nakon navedenog operacije na gornjem katu abdomena u pacijenata može biti izražena ljepilo proces (Sl. 2). Neke koristi može donijeti ultrazvuk, kojim lokaliziranih priraslice postaviti i određena područja početnog siguran ulazak u trbušnu šupljinu, gdje unutrašnji organi moraju biti mobilnosti.

Najsigurnija metoda je da se otvori da Insuflacijom kanile Husson. Nakon tanak (5 mm) od kanile u gornjem desnom kvadrantu ili u midclavicular linije u gornjem dijelu srednje linije može uvesti optički tanke cijevi za praćenje upravi velikih (15 mm) od kanile u pupku. Da se stvori dovoljno prostora za dodatne portove, šiljci, koji se nalazi u blizini mjesta namijenjena administracija može biti lagano povući na stranu kraj teleskopa. Tanak priraslice mogu odvojiti tupim i debelim nitima, posebno povezivanje na jetru, da bi izbegli krvarenja iz nje oštećena kapsule može preći elektrokauternymi škare.

Posebno oprezni hemostaze treba obaviti u slučajevima visokog rizika od krvarenja, kao što su: rano portal hipertenzija, akutna holecistitis, koagulopatije. Prisustvo krvi povećava rizik od oštećenja susjednih objekata. Krvi sprečava vizualizacija vitalnih anatomskih struktura i upija svjetlost. Do potpunog, jasnu sliku o lokaciji tijela, dijatermijom treba koristiti s velikim oprezom, samo režim mlaznice i sa minimalnim električnim parametrima.

Kada je jetra ima kvrgave izgled zbog masne infiltracije, policističnih ili povećati udio, može zahtijevati različite načine otmice (Sl. 3). Cirozom, gusta, skupljen jetre i otežava vizualizirati. 

Tipično, akutna upala žučnog mjehura je okružena žlijezda (Sl. 4 A). Mora se voditi računa, tupim otseparovat mjehur od omentumu, da u dovoljnoj mjeri izložiti bešike, a zatim na dnu svojih hvatanje ili obavljaju aspiracija sadržaja balon. Ako postoji paravesical apsces ili gangrenoznim promjene u žučnoj kesi (sl. 4 B) treba promijeniti taktiku i potez za otvaranje operaciju. Krhka, gangrenozni žučni mjehur zid može biti teško razdvojiti iz kreveta jetre. U takvim slučajevima, zadnjeg zida treba ostaviti na mjestu, i njegovoj površini sluzokože subjekta elektrokauter ekscizija (Sl. 4).&emsp-

Jednom dnu žučne kese postane dostupan, treba atmosferski cistične sadržaja (Sl. 5). Da biste to učinili punktirovat balon debljine igle i najmanje nosi sa svoje zidove, njen sadržaj su stisnuti na gore na iglu. Težnja je vrlo gusta žuči i detritus možda trebati deblje igle. Mala rupa u zidu balon ako je dovoljno elastičan, moguće je zatvoriti gripera, i veća rupa može imati šavove ili šav petlje. 

Kada je žučni mjehur ispunjen kamenjem, treba biti otvoren i evakuaciju kamena u bešici nije plastičnu vrećicu (sl. 6). Zatim, torba usta produžava, a nalazi se preko jetre na operaciju zatvaranja. Otvor na zidu žučne kese može biti ušivenim. Ponekad je teško izdvojiti veliki kamen iz džepa Hartmann. Takav kamen u raspodjeli žučne kese treba miješati sa tupim način.

Zid žučne kese može biti zadebljan sa akutnim holecistitis, kruta i kalcifikovanog (krto) ili gusta i skupljen (atrofični-skleroziraju) (Sl. 7). Ako nije moguće da se snimanje trebalo početi da oslobodi dnu žučne kese. Čim će biti u stanju mobilizirati dovoljan donji dio, neophodno je da se popravi svoju torbicu niz ligatura za daljnje skretanje. Još jedna efikasna metoda pričvršćivanja žučne kese, u prisustvu velikog kamena na dnu, je u otvorenom kamena zadržavanja atraumatska hvatanje čeljusti. U akutnoj upalnih procesa Veziko-jetre trougao strukture su otečene i zadebljale, tako da izbor pokrenut dnu žuči treba nastaviti u retrogradnom smjeru u vrat bešike. U ovoj situaciji, dodatna poteškoća može napraviti krvarenja iz cistične arterije.

Približavanje vrat žučne kese, hirurg mora utvrditi da li je sigurno oslobađanje cistične kanala. U akutnim holecistitis da razjasni anatomija je uvijek preporučljivo da izvrši cholangiography kroz bočicu balon. Oštro ispupčen Hartmann džep može sakriti kratak cistični kanal ili fistule između džep i zajednički kanal (Mirizzi sindrom) (Sl. 8 A). Kratka cistične kanal može biti uspješno izolirana i Zapakirajte pomoću nosača i / ili ligature petlja ispisuje bez naprezanja zajednički kanal (Sl. 8 B). Da pojasni anatomskih odnosa potrebno je izvršiti cholangiography. Za sigurno zatvaranje dug i širok cistične kanal, možda će biti potrebno jedinice-skobochnik (Sl. 8) za izricanje dvostrukog reda spajalica. U istom cilju može koristiti ili kontinuirani šav 8mm klip.

Vjetar HG.
Applied Laparoskopska anatomije: abdomena i karlice

Udio u društvenim mrežama: