Pristup liječenju bolesnika traume

U 2006. godini prijavljeno 175.000 smrtnih slučajeva od ozljeda u Sjedinjenim Američkim Državama, oko Vb kao rezultat nesreće. Kada namjerna povreda oko 60% smrtnih slučajeva su rezultat samo-štete. Osim smrti uzrokovanih ozljedama gotovo 40 miliona hitova u hitnoj pomoći.

Bolesnika s teškim ali ne i smrtonosne povrede, tretman je naznačeno u specijalizovanim trauma centara i bolnica koje su osoblje posebno obučeno, i protokole liječenja koje pružaju neposrednu njegu pacijentima u kritičnom stanju. Kriterijumi za ovu odluku (ili trebate prijevoz do ovih objekata) se određuju države, ali generalno upravlja preporukama Američkog koledža hirurga odbora povrede.

Mnogi traumatskih povreda tretiraju u drugim dijelovima Vodiča.

razloga

Postoje razne povrede, od kojih je većina mogu se podijeliti na tupim i prodoran. Blunt trauma uzrokovanih efektima sile (npr šok, kreten, sudar sa objektom, kap, kvara motora, eksplozija). Prodoran povrede kože odlikuje kršenje integriteta oštrim predmetom (noževi, razbijenog stakla) ili projektil (npr metak eksplozije fragmenata).

Druge vrste povreda uključuju termičke i kemijske opekotine, trovanje toksičnim supstancama kada se udišu ili proguta / proguta i radoatsionnye povrede.

Patofiziologija

Sve povrede su, po definiciji, dovesti do oštećenja direktnom tkiva i prirode i obima zavisi od anatomske lokaciji, mehanizam i intesivnost traumatično izlaganja. Uzrok većine smrti zbog ozljede je direktna šteta velikih organa tkiva.

Pacijenti koji prežive inicijalni trauma može razviti indirektni (sekundarni) efekte. Rupture krvnih sudova doći do krvarenja, koje mogu biti vanjski (vidljivi) ili unutrašnje tijelo ne ide izvan granica kao u kontuzija ili hematom, ili protok slobodno u raznim tjelesnim šupljinama (npr peritonealne šupljine, torakalni kavez). Minor krvarenja (krv manje od 10%) dobro podnosi većina pacijenata. Velike količine gubitka krvi uzrokuje progresivan pad krvnog pritiska i protoka krvi u tijelu (šok) što dovodi do disfunkcije ćeliju, otkazivanje organa, pa čak i smrt. Hemoragijski šok uzrokuje smrt u vrlo kratkom vremenu (u roku od nekoliko sati) i višestrukim zatajenjem organa kao posljedica produženog šok uzrokuje smrt u dugoročne perioda (u prvih 14 dana). U ranom posttraumatskom periodu dodatni uzrok smrti može biti pridružio infekcije zbog povrede normalne anatomske barijere i imuni sistem disfunkcije.

Evaluaciju i tretman

• A, B, C, D, E, evaluaciju i stabilizacija, disajnih puteva, disanje, cirkulaciju krvi, poremećaj funkcije (neurološki status) i skidanje / kontrole okoliša.
• Nakon stabilizacije oštećene države obavlja puna / detaljan pregled.
• Naširoko se koristi CT snimanje i druge tehnike.

Ovo poglavlje uglavnom razmatra tretman u hitnoj, a ne pružanje hitne pomoći na mjestu povrede. Procjena stanja i liječenje se provodi u vrijeme počinju sa sistemima koji predstavljaju najveću opasnost za život kada su oštećeni. Fatalna greška se može povećati pažnju ozbiljno, ali ne i smrtonosne povrede (npr otvoreni prelom donjih ekstremiteta, prst amputacija). Korisni mnemoničku skraćenica A, B, C, D, E. sve organizam sistemi se brzo ispitati za otkrivanje ozbiljnih poremećaja (primarni ispit) - detaljniji pregled (drugi pregled) obavlja nakon stabilizacije pacijenta.

airways. Potencijalno Airway mogu ugroziti krvnih ugrušaka, zubi ili stranog tijela u ustima dio glotki- mekih slabosti tkiva i jezik na poremećaj svijesti (npr traume glave, šok, trovanje) - edem ili hematom zbog traume pravo vrat. Takvi poremećaji Airway jasno vidljivo kada se gleda iz usta ili shei- ako je pacijent kaže da je dokaz da disajne puteve prohodni.

Video: Gojaznost tretman u EMC: recenzije pacijent

Pomoću usisnih ili ručno ukloniti krv i stranih tijela. Pacijenata sa oštećenom svijesti s teškim traume iz orofarinksa, u kojoj je disajnih puteva u nedoumici, zahtijevaju endotrahealna intubacija prije obavljanja intubatsiya- obično propisuje za opuštanje mišića i sedativa. Ako pacijent zahtijeva mehaničku ventilaciju (AV) i ne može izvesti endotrahealna intubaciju (npr zbog disajnih puteva edem uzrokovan termalnom povrede) ili je kontraindicirana (npr zbog obilnih maksilofacijalne traume), koji je prikazan krikotireotomiya. Napomena: prilikom inspekcije ili obavljanja manipulacije na disajne puteve pacijenta zahtijeva imobilizaciju vratne kralježnice (npr krute okovratnik, ili imobilizacijom tehnika) sve dok ne postoji isključena cervikalni ozljede kralježnice tokom inspekcije, snimanje pomoću uređaja, ili kombinacija obje metode.

dah. Adekvatnu ventilaciju prijeti prekid respiratornog centra (obično kraniocerebralne traume, intoksikacija ili kritičan stupanj šoka) ili povrede grudnog koša (npr pneumotoraks i hemotoraks, višestruke rebra frakture, pluća kontuzija).

Obično adevatny zraka se provjerava auskultaciju. Napetost pneumotoraks može uzrokovati raseljavanje traheje u smjeru suprotnom od lokalizacije povrede, kao i slabljenje disanja na auskultaciju, a ponekad i oticanje vena vrata. Grudni koš je u potpunosti izložena otkriti svoje povećanja obima. Nose grudi palpacija otkriti frakture rebara i potkožnog emfizem (a ponekad i jedini znak pneumotoraksa).

Za obavljanje dekompresije pneumotoraksa torakostomske. Pneumotoraks smije biti isključen prije nego što počnu pozitivan pritisak ventilacije koja može značajno povećati pneumotoraks. Za dekompresiju navodnog napetost pneumotoraks (veličina igla 14 je uveden u drugom interkostalnog prostora na midclavicular red da se stabilizuje stanje pacijenta, ako je drenaža grudi ne može odmah izvršiti. U svjetlu neadekvatne ventilacije proizvoda endotraheal-ing intubacija i mehanička ventilacija.

Video: periprostetičnog frakture femura. Moderni pristupi tretmanu

cirkulacija. Značajan vanjski krvarenje se može javiti u slučaju oštećenja velikih krvnih žila, uvijek je očigledno. Opasne po život unutrašnjeg krvarenja je često manje očigledna. Raseljavanje extravasated krvi može akumulirati u jednom od karijesa, ili tkiva: grudi, trbuha, zdjelice i mekih tkiva femura (npr karlice preloma kostiju i femura).

Procijeniti broj otkucaja srca i krvni pritisak, prepoznavanje znakova šoka (npr Tahipneja, tamne kože, pojačano znojenje, poremećaj svijesti). Nadutost, abdominalna napetost, nestabilnost zdjelice, kukova deformiteta često se javljaju ako unutrašnjeg krvarenja u tim područjima dovoljno obilan koje mogu biti opasne po život.

Video: 01-Finch Poleyko AN-diferencirane liječenje skolioze

Vanjski krvarenje je pod kontrolom direktan pritisak. Sa dva velika intravenskim kateterima (№14 ili №16) počinju dodatak od 0,9% natrij klorida ili Ringer rješenje na laktata- znakova hipovolemija udara ili brzo uveli 2.1 litara (20 ml / kg za djecu). Kasnije, dodatna likvidna se uvodi i, ako je potrebno, komponente krvi kao što je naznačeno. Intraabdominalne krvarenje može zahtijevati neposrednu laparotomija. Pacijenti sa masivnim krvarenjem u pleuralni šupljine mogu zahtijevati hitne torakotomije i može autotransfu-Zia krvi prikupljeni kroz cijev za odvod.

prekid. Neurološke funkcije ocijenjena je prisustvom ozbiljan nedostatak mozga i aktivnost kičmene moždine. Glasgow Coma Scale (GCS, vidi tabelu. 331-2, za dojenčad i stariju djecu), zjenica reakcija na svjetlo se koristi kao skrining test teške intrakranijalnog povrede. Kao skrining test teške povrede kičmene moždine je rezultat lokomotornog aktivnost i osjetljivost u svakom ekstremiteta. Vratne kralježnice je palpacija da otkrije napetost mišića, napetost i stabilizuje teško ogrlicu dok do islyucheno oštećenja vratne kralježnice. Nakon pažljivog stabilizacije ruke, glave i vrata žrtve je okrenuta na stranu, omogućavajući palpacija grudne i slabinske kralježnice, pregled leđa i rektalni pregled. Tokom rektalni pregled provjera mišićni tonus (smanjen ton ukazuje na moguće povrede kičmene moždine), bolesti prostate (nalazi se visoko željezo predlaže ozljede uretre) i prisustvo krvi. U SAD-u, većina žrtava su isporučene mašine "hitne", imobilisani na dug i težak odbora, što olakšava transport i stabilizira ga u slučaju eventualnog loma kičme. Ako je inspekcija otkrila nema povrede kičmene, pacijent je uklonjen iz panela, jer je neugodno da legne na, i dekubitusa može se javiti u roku od sata kao rezultat pritiska.

Bolesnika s teškim traumatske povrede mozga (GCS <9) требуются эндотрахеальная интубация, осмотр нейрохирурга и лечение для предупреждения вторичного поражения головного мозга (например, осмотические диуретики, иногда гипервентиляция для больных с признаками угрозы образования грыжи).

Skidanje / kontrole okoliša. Da bi bili sigurni da je bilo šteta je propustio, pacijent je potpuno oduzeta (cut odjevni predmeti) i ispitati cijeli organizam znakova latentne oštećenja. Pacijent treba biti toplo (koristeći toplo deke, samo topla tečnost koristi za vnutrevenno infuziju), da sprečava razvoj hipotermije.

naknadne kontrole. Nakon identifikovanja neposredne uvjete opasne po život i naknadne stabilizacija pacijenta se vrši više detaljnog pregleda, medicinske istorije podaci dati. Ako kontakt sa pacijentom je ograničen, zadovoljan "jednostavan" medicinske povijesti koje sadrže važne informacije:

• Alergijske reakcije:
• lijekove;
• prenose bolesti;
• zadnji obrok;
• traume.

Kad pacijent je potpuno oduzeta, obavi detaljan pregled od glave do vrha paltsev- pregledao sve rupe i bliže studija područja inspekciju tijekom prvog pregleda. Svi mekih tkiva inspekciju za štete i oticanje, opipati za nježnost, procijeniti opseg pokreta u zglobovima (ako nema frakture ili deformacija).

I kočnicom teško ozlijedio pacijenta obično kanila mjehura, vodeći računa da nema znakova oštećenja uretre (npr krv iz uretre, modrice u perineum, visoko nalazi prostate).

Otvorene rane prekrivene sterilnim ručnici, ali njihova rukovanje i naknadni tretman odložena do potpunog evaluaciju i liječenje težih oštećenja. Prepoznati i odmah eliminirati teške klinički očiglednih uganuća sa teškim deformacija ili neurovaskularne poremećaje. Očigledno ili se sumnja frakture pričvršćivano da izvrši potpunu evaluaciju teške povrede i radiografiju.

istraživanje. Vizualizacija je temelj istraživanja je laboratorijskim testovima su uglavnom komplementarne. Pacijenti sa prodire traume, po pravilu, imaju fokalne lezije, što omogućava da se ograniči vizualizacije očito uključeni odjela ili odsjeka. Kada je tupim predmetom, a posebno kada je izrazio očigledno retardaciju (npr oštrog pada ceste trans krojač traume), bilo koji dio tela- vizulizatsiya u ovom slučaju može biti oštećen još u širokoj upotrebi. Takvi pacijenti obično obavljaju RTG, vratne kralježnice i zdjelice. Izuzetak je kada kontakte pacijenta i miran, potpuno odsutna znakova ili simptoma ukazuje na povredu ovih područja, a ne postoji zbunjujuće povreda (npr prelom butne kosti), što može odvratiti od žalbe bilo koje druge štete. Ove studije su usmjerene na identifikaciju povrede opasne po život, što može biti klinički nije očigledno.

Grudi radiogram pomaže u otkrivanju jaz disajnih puteva, povrede pluća i pneumotoraks sumnja torakalne aorte rupture (npr za poboljšanje medijastinuma sjena).

Bolesnika s teškim višestrukim traumama poželjno za obavljanje CT grudnog koša, abdomena i karlice, kičme, glave, ili, još važnije, kombinacija ovih studija od X-zraka.

Identifikacija povreda intraabdominalne je važno. Ultrasonografija u noćnim (FAST studija: fokusirana na procjeni koristi ultrazvuk traumatskih povreda) se koristi češće, pogotovo u nestabilnim bolnyh- ultrazvuk je osjetljiva metoda za detekciju značajne količine Intraperitonealni krvi, što bi zahtijevalo neposrednu laparotomija. Ako je pacijent je stabilan, CT ima prednosti: veća vizualizacija preciznost retroperitonealna strukture i volumena kosti, a ponekad izvor krvarenja. U nestabilnih bolesnika, koji se ne može izvesti u noćnim ultrazvuk se može primijeniti diagnostichekuyu peritoneumskoj težnja uvođenjem kroz trbušni zid u trbušnu šupljinu katetera u Perito nealnogo dijalizu. Ako je više od 10 ml aspiracijom krvi je prikazan hitne laparotomija.

CT mozga se obično izvodi u pacijenata sa izmenjenim nivo svesti ili fokalne neurološke simptome i kod pacijenata sa dužeg odsustva svesti (neki kliničari vjeruju da pacijenti sa prolaznim gubitkom svijesti, koje su u potpunosti aktivni i nemaju neuroloških simptoma, ne zahtijevaju CT). Šire vizulizatsiyu nastupa u djece mlađe od 2 godine uz vlasište hematoma kod starijih pacijenata, kod pacijenata koji primaju antikoagulanse, i alkoholičara.

Povreda aorte mora se pretpostaviti kod pacijenata sa teškom traumom grudi, ili kada simptomi: nedostatak otkucaja srca, krvni pritisak asimetrične podataka ishemije sugestivan znakova na radiografijama grudima Kletki ovi pacijenti mogu zahtijevati CT angiografija ili druga istraživanja vizualizirati aorte. Svi pacijenti sa sumnjom izrazio tupim predmetom raditi grudi EKG za dijagnozu oštećenja miokarda i praćenje za otkrivanje aritmija. U bolesnika sa EKG promjene odrediti krvi srčani markerov- ponekad pokazuje ehokardiografija.

Standard radiografije izvedena sumnja frakture ili dislokacije zglobova. Ostale tehnike snimanja koriste se za specifične indikacije (npr angiografija za dianostiki, a ponekad i vaskularne embolizacija povrezhdeniy- RT za bolju kičmu sliku, zdjelice ili složene intraartikularne fraktura).

Video: Klinika "Kivach" Profesionalno o zdravlju: Plazmoterapiya u liječenju zglobova

Laboratorijski testovi su korisne u određivanju arterijskog krvnog plinova (GAK) u prisustvu PO₂, PCO₂ osnovaniy- deficita i urina na prisustvo krovi- CBC za baznu indikatora za praćenje tekućih krvarenja, kao i određivanje krvne grupe i njegovu kompatibilnost na slučaju potrebe za transfuziju krvi. Kvalifikacije perfuzije (plazma laktata, baza deficit GAK kod pacijenata sa centralnim vene kateterom, centralni venski zasićenje O₂) Može pomoći otkriti rane znakove šoka ili djelimično oslobođenje od šoka. Ostale automatski dodijeljen studije (npr, elektrolita i drugih biokemijskih parametara, hemostasiogram) može se koristiti rjeđe u skladu s podacima anamnezi (npr zatajenje bubrega, korištenje diuretika) .Toksikologichesky screening (sadržaj alkohola u krvi, urin test za prisutnost droge) obavlja rezultati učestalost ovih studija rijetko utječu na prirodu tretmana, ali to može pomoći da se utvrdi činjenicu zlostavljanja koje su dovele do povrede koji će spriječiti ozljede potraživanja sljedeći.