Non-small liječenje karcinoma pluća

Definicija fazi tumora

• Klinički pregled (imajte na umu, a ne da li su limfni čvorovi su uvećane, nema tumora čvorići u mekim tkivima, kao što je zid grudnog koša).
• Bronhoskopija: pareza glas svyazok- endobronhijalne tumora lokalizacije u odnosu na carina ili glavnog bronha.
• CT grudnog koša i abdomena: lokaciju tumora u odnosu na interlobarni proreze, medijastinuma, grudi stenki- otečene limfne čvorove ili medijastinuma limfnih metastaza čvora lokalizatsii- drugi, posebno u plućima, pleura, jetra, nadbubrežne žlijezde, kosti- sa sumnjom na mozgu metastaze i kosti rade CT glave i scintigrafija kostiju.

Nuklearna magnetna rezonanca

U Velikoj Britaniji, dok PET se koristi u samo nekoliko akademskim centrima.

Video: mali karcinoma pluća: promene algoritam problema tretmana i tekućim

Interdisciplinarni pristup liječenju

Ključ za optimalno liječenje raka pluća postaje dio u njegovom izboru različitih specijalista: radiolog, radiolog, specijalist za radioterapiju, patologije, pulmologije, torakalna hirurgija, chemotherapist.

tretman

kirurško liječenje

• Potpuno uklanjanje tumora u NSCLC pruža najviši šansa za lijek.
• Najefikasniji i opravdana u bolesnika sa stadijem I i rak II.

hemoterapija

• Sistemski kemoterapija smanjuje kliničke manifestacije bolesti u kasnim fazama i nekoliko poboljšava preživljavanje.

radioterapija

• Efikasno sredstvo uticaja na tumor, omogućavajući da se postigne brzog kliničkog poboljšanja u naprednim malignost, posebno kada se tumor raste u velikim bronhija.
• U fazama I i II NSCLC može izliječiti u fazi III stvrdnjava su rijetki.

Kirurško liječenje ne-malih karcinoma pluća

Hirurško odstranjivanje tumora u NSCLC daje najveću šansu za lijek.

Svaki pacijent sa NSCLC bez metastaza treba uzeti u obzir kao kandidat za kirurško liječenje.

Napredni neoplastičnih proces i teške komorbiditeta napraviti operacije preporučljivo.

U Velikoj Britaniji, operacija za NSCLC vrši se u samo 11% pacijenata u SAD-u - 21%.

Cilj operacije - oporavak pacijenta. U onim slučajevima kada je nemoguće posegnuti za ne-hirurške tretmane.

Video: Kombinirano liječenje ne-malih fazi karcinoma pluća 3. MD Dobrodeev AY Tomsk

Prije nego što se odlučite na operaciju, treba pažljivo procijeniti stanje pacijenta i obavlja niz studija.

• Histološki ili citološkom studije su potrebne za potvrdu dijagnoze.
• Resektabilnih tumora (I ili II faza): medijastinoskopije rade sa biopsijom sredosteniya- limfnih čvorova u limfnim čvorovima imaju standardne veličine (manje od 1 cm) može da sadrži i neoplastičnih ćelije, i proširenje limfnih čvorova može biti posljedica upale reaktivne (45% ) - u prisustvu pleuralni izliv rade pleuralne punkcije citologiju usisavanjem tekućine i biopsija plevry- otkrivanje tumorskih stanica u ovim studijama - kontraindikacija za kirurško liječenje.
• Operativnost bolestan: dobi pacijenta treba uzeti u obzir zajedno sa drugim faktorima (status učinak, obim iscrpljenosti, komorbiditetima), u stanju da eliminiše mogućnost obavljanja operatsii- funkcija studija srca (ako je potrebno - uz stres testa).

Torakotomije i opsežne pluća resekcija su puna ozbiljnih komplikacija, pa čak i smrt. Rade obolelih od raka pluća bi trebao biti u bolnicama, gdje akumulirani značajno iskustvo u hirurško liječenje ovih bolesnika. Nepotrebnog odlaganja na operaciji može napraviti svojim kasnijim izvršenje nije moguće zbog progresije tumora.

operacija

Ovisno o konkretnom tumora rade lobektomija ili pneumonektomije bilobektomiyu. Tumor mora biti u potpunosti ukloniti iz histološkog pregleda ivica resecirane tkiva.

Wedge resekcija se ne preporučuje zbog veći rizik nepotpunog uklanjanja tumora, iako se ponekad vrši na male veličine tumora i teškim oštećenjem respiratorne funkcije.

Tokom rada potrebno je histološkog pregleda regionalnih limfnih čvorova.

Nakon klijanja tumora u grudni koš, perikard ili dijafragme mogu odstranim ove strukture u jednom bloku sa obolelih plućnog tkiva, ali takva operacija povećanjem volumena na preživljavanje ne utiče.

Svrsishodnost proširene limfadenektomije s uklanjanjem medijastinuma limfnih čvorova nije univerzalno prihvaćen.

Video: European School of Oncology (ESO). Rak pluća. WNOF2016 (Eng)

Limited pluća resekcija mogu obavljati torakoskopska metoda, ali nisu ispitivani dugoročne rezultate takvih operacija i onkološke sigurnost.

Postoperativnom toku

Nakon operacije, pacijent je prebačen na intenzivnu, gdje je to moguće praćenje vitalnih znakova:

• Pokazatelji rada srca (EKG);
• krvni pritisak;
• centralnog venskog pritiska (CVP);
• frekvencija disanja (RF);
• zasićenost kisika arterijske krvi.

Video: Rak pluća 2011

Od velike važnosti u poslovanju na organe grudnog koša radi efikasne protiv bolova koje je sljedeće metode:

• epiduralna anestezija na nivou grudne pršljenova;
• pod kontrolom pacijenata intravenskoj anesteziji opioidni (ACB);
• interkostalnog blokade lokalnog anestetika rješenje prije šivanje rana torakotomicheskoy.

U ranom postoperativnom periodu potrebno koristiti terapiju kisikom, a kod pacijenata sa teškom opstruktivnom promjene disajnih puteva kao što je propisano bronhodilatatora. Od velike važnosti je redovne vježbe disanja.

Rano postoperativne komplikacije (u ranim danima).

• Krvarenja (npr nakon disekcije pleuralne priraslica) može izazvati hemotoraks.
• Respiratorna insuficijencija: respiratorna depresija opioidnih analgetikami- pneumotoraks sa razvojem emfizema ili bez nee- atelektazu, bronhijalni sekret uzrokovane kašnjenjem.
• Produžena zrak curenje nakon lobektomija.
• Srčane aritmije, posebno fibrilacija atrija.
• Sepsa: plućni apsces infektsiya- rany- empijem.
• Bronchopleural fistula (posebno nakon uklanjanja desno plućno krilo). Kasnije (u prvih nekoliko nedelja ili meseci).
• Bol u grudima povezan sa torakotomije.
• Kasno bronchopleural fistule sa razvojem pleure empijem.
• Recidiva.

Rezultati kirurško liječenje

Mortalitet nakon lobektomija ne prelazi 3%, a nakon pneumonektomije - 5%. 5gletnyaya opstanak ovisi o nekoliko faktora, najvažniji od njih - u fazi raka. 5-godišnje stope preživljavanja bolesnika nakon pluća resekcija dostiže 40%, au nedostatku metastaza u regionalne limfne čvorove (N0), ona približava 70%. Međutim, uz učešće medijastinalna limfnih čvorova (N2) 5 godina prevazići samo 15% pacijenata.

hemoterapija NSCLC

Ranije studije o efikasnosti alkilirajućim droge u NSCLC su pokazala da opstanak je niska, a prije 1980-ih nisu bili citostatika čija je upotreba bila efikasnija od 20% pacijenata.

Tokom posljednjih deset godina došlo je do značajnog napretka u ovoj oblasti, a kemoterapija se sve više koristi kod raka pluća, posebno na vrlo napredne oblike.

Rak pluća s metastazama

Djelotvornost hemoterapije i opstanka

Cisplatin-based kemoterapije šema MVP i MIC (mitomicin, ifosfamid, cisplatin) znatno poboljšava stanje bolesnika sa stadijem IV NSCLC.

• Subjektivno poboljšanje i povećanje aktivnosti koje se odvijaju u više od 50% pacijenata.
• Cilj poboljšanje zabilježen je u 20-30% pacijenata: pacijenti sa funkcionalne aktivnosti od 0 do 2 boda od ECOG efekt liječenja i zanemarljiv toksične efekte droga izraženija: umjeren učinak na preživljavanje: Medijan preživljavanja je povećan za 2 mjeseca u odnosu na bolesnike bez himioterapii- opstanak na 1 godinu bio je 25% (bez hemoterapije ne prelazi 15%).
• Na toksične efekte hemoterapije uključuju mučninu, povraćanje, pospanost, mijelosupresijom, neuropatija.

Tokom 1990-ih bilo je nekoliko lijekova s ​​antitumorska aktivnost, koja je počela da se koristi u NSCLC kao monoterapija ili u kombinaciji sa cisplatinom ili Carboplatin.

• Liječenje ovih lijekova bio efikasniji (u smislu kliničkog poboljšanja i opstanak) u odnosu na sheme i MVP MIC.
• Novi tretman režima učinak ne razlikuje značajno od drugog.
• U kombinaciji hemoterapije sa cisplatinom ili karboplatina, a jedan od sljedeća četiri droga (gemcitabin, Vinorelbine, pakpitaksel, docetaksel) trenutno služi kao standardni tretman za NSCLC koji su došli daleko.
• Postoje dokazi neke veće učinkovitosti u kombinaciji kemoterapije droge tijekom više od 4 ciklusa gore navedenih.
• Monochemotherapy gemcitabin ili Vinorelbine je efikasan u nekih pacijenata sa uznapredovalim NSCLC i funkcionalna aktivnost na 2 boda.

kvaliteta života

Iako je hemoterapija potiskuje rast tumora u naprednim NSCLC je oko 20-50% slučajeva, subjektivno poboljšanje se postiže u većem broju pacijenata.

• Kašalj, hemoptysis i bol je smanjena u 70% pacijenata.
• Apetit poboljšana u 40% bolesnika.
• Otežano disanje se smanjuje u 30% pacijenata.

III nemelkokletochiogo fazi raka pluća

Oko 30% bolesnika sa NSCLC u trenutku dijagnoze otkrivaju samo primarnog tumora u plućima bez dokaza metastaza. Ova kategorija pacijenata nije ujednačen i generalno se odlikuje lošu prognozu, ali također uključuje pacijente koji mogu ostvariti dugoročne remisije. U principu, kemoterapija za lokalizirane oblike tumora se često pojavljuje efikasniji od prisustvo metastaza, ali u odsustvu potonje je efikasniji kod pacijenata sa zadovoljavajućim opšte stanje.

Hemoterapija cisplatin ili karboplatin obavlja poštujući sljedeće principe.

• Hemoterapija može poboljšati opšte stanje pacijenta, smanjiti veličinu primarnog tumora i inhibira mikroskopske metastaze.
• Preživljavanje nakon kombinaciji hemoterapije s platine droga, radioterapija veća nego nakon jedne radioterapije.
• Istovremena hemoterapiju platine droga sa funkcionalna aktivnost provodi četiri poena 0-1 ciklusa slijedi terapija zračenjem, rezidualni tumor.
• Sa brzim progresije tumora ili teške toksične efekte hemoterapije odmah treba početi terapiju zračenjem.
• Kod pacijenata s niskim funkcionalne aktivnosti mogu biti ograničene na jednu samo palijativne radioterapije.
• Za izradu plana liječenja i koordinacije zahtijeva blisku chemotherapist saradnju i radiolog.

chemoradiotherapy

Cisplatin i neke nove kemoterapije droge, kao što su gemcitabin i taksane, imaju izraženo radiosensitizing efekt koji izaziva sve veći interes za ovih lijekova u kombinaciji zračenja i kemoterapije. Preliminarni rezultati pokazuju da istovremene primjene zračenja i hemoterapije mogu biti efikasniji od sekvencijalno, ali toksične efekte u ovom modu su izraženiji (posebno, ezofagitis), a još nisu razvili optimalno shema dodjele kemoterapija i zračenje dozu frakcionisanja modu.

adjuvantna terapija

Meta-analiza adjuvantne terapije za NSCLC je pokazala da hemoterapija na osnovu režima Cisplatin sljedeće kirurško liječenje povećava stopu preživljavanja od 5 godina od 5%. Ovo povećanje u preživljavanju kod pacijenata sa IB-IIIA fazama raka. Međutim, to u kombinaciji tretman nije bio raširena u Velikoj Britaniji. Nedavno dobila platine sadrže kemoterapije dvostruko kombinacija (d) pokazao posebno visoka efikasnost adjuvantne kemoterapije slijedećih hirurških fazi tretmana I NSCLC.

Iako neoadjuvantne kemoterapija može smanjiti učestalost tumora i na taj način poboljšati šanse za potpuno uklanjanje tumora i smanjuju rizik od širenja tumorskih stanica u toku rada.

Hemoterapija drugi red i naknadni tretman

Uz poboljšanje prve linije rezultata kemoterapije i češće njegovo korištenje u bolesnika s lokalno uznapredovalim NSCLC sve veći broj pacijenata koji zahtijevaju tretman za ponavljanje ili progresiju raka pluća. Pacijenti sa zadovoljavajućim opšte stanje (0-1 funkcionalne aktivnosti) može pomoći da docetaksel hemoterapije: efekt je kod 10% pacijenata, povećala preživljavanje (Medijan preživljavanja od 3 mjeseca). Slični rezultati dobiveni su tretman Pemetrexed.

Obećavajući primjenu u NSCLC romanu oralnih preparata kao što su EGFR blokatori.

zaključak

Hemioterapija neresektabilnim NSCLC, kao i kemoterapija malih ćelija raka poboljšava preživljavanje. Adjuvantna terapija NSCLC i poboljšava preživljavanje, a to povećanje može porediti sa onom u liječenju raka dojke i raka debelog crijeva. Osnova za oprezan stav prema hemoterapije u NSCLC sada manje, ali je neophodno da se ovi pacijenti, kada je to moguće, u kliničkim ispitivanjima za njegovo poboljšanje.

Radioterapija NSCLC

Vanjski zrak radioterapija koristi se kod većine pacijenata s NSCLC.

radikalne radioterapije

Radikalna radioterapija je prikazan u sljedećim slučajevima:

• NSCLC pacijenti sa stadijem I-II, koji iz raznih razloga nisu pogodne za operativno liječenje;
• faza III NSCLC pacijenata, izdavanje dozvola opšte stanje i funkciju pluća je relativno zadovoljavajući.

Šanse za prevazilaženje 2 godine znak preživljavanje nakon radikalne radioterapije u bolesnika s neresektabilnim NSCLC je 20-30%.

Nedostaci radikalna radioterapija su:

• potrebu za čestim posjete klinici;
• akutne toksične efekte kao što su pospanost, ezofagitis;
• Stariji toksične efekte, kao što su pluća fibroza.

Da bi se smanjio rizik od dugoročnih nuspojava kod pacijenata sa sistemskim metastaze i životni vijek od manje od 12 mjeseci nakon dijagnoze treba pažljivo odabran za radikalne kemoterapije.

Doze zračenja i njegove frakcionisanja

Standard doze zračenja usvojen širom svijeta, 60-66 Gy Ona je podijeljena u frakcije 30-33 na trajanje terapije 6 tjedana.

Pokušaji da se poveća broj frakcija, čime se smanjuje doza (manje od 2 Gy) i povećanje trajanje liječenja (više od 6-7 tjedna) (hyperfractionation bezakseliratsii), bilo prednosti nije pronađen.

Međutim hyperfractionation u Čart mod ima značajne prednosti u odnosu na konvencionalne frakcionisanja shema i trenutno je u Velikoj Britaniji se preporučuje za upotrebu.

• 54 Gy u 36 frakcija više od 12 dana.
• Prema podacima dobijenim u Velikoj Britaniji, ovaj režim frakcioniranje u odnosu na konvencionalne 9% povećava 2-godišnje preživljavanje pacijenata sa NSCLC faza I-III.
• Nedostaci uključuju režim SHEMA opterećenje za pacijente i osoblje, povećati akutna toksičnost stepena 3 do 20%, ali je učestalost kasnih neželjenih efekata povećava.
• Poređenja ova dva načina na treće, skraćeno na 3-4 nedelje (npr 50-55 Gy u 15-20 frakcija) modu, ali popularan u Velikoj Britaniji, nije izvršena.
• režim grafikona, iako neugodno za pacijenta i osoblja (zračenja vrši se u 8, 14 i 20 sati, uključujući i vikend), međutim, on se koristi u velikom broju centara u Velikoj Britaniji.
• U modifikovani režimu CHARTWEL tretman traje 17 dana, sa vikend prekidima ukupna doza od 60 Gy, podijeljenih u 40 frakcija.
• Rezultati radioterapije u CHARTWEL režimu ohrabrujući, a može se koristiti nakon hemoterapije.

Obim zračenje

Randomizirane studije da pojasni opseg izloženosti tijekom radioterapije nije izvršeno. U većini zemalja, ova knjiga uključuje primarnih tumora, bazalni i medijastinuma limfni čvorovi sa širinom ruba zone 1-2 cm. U retrospektivnoj Poređenja radi, ovaj pristup nije otkrio nikakve prednosti pred sam zračenje tumora i uključeni, prema rendgenski pregled, limfnih čvorova. Istraživanja konformne tretman sa povećanjem doze zračenja su pokazali da je adjuvantna zračenje uključenih limfnih čvorova doza isporučuje primarnog tumora može se smanjiti. Ostavljajući izbegne uključivanje limfnih čvorova, neozračeni, po svemu sudeći, ne utječe na stopu lokalnog recidiva.

chemoradiotherapy

Prema Zajednička radna grupa o postupanju NSCLC drži režima Cisplatin, zajedno sa hemoterapija, radioterapija radikalni povećava stopu preživljavanja od 5 godina od 2%.

Dok se ne dokaže randomizirane studije koje istovremenog zračenja i hemoterapije poboljšava preživljavanje, ali je sigurno da je praćen povećanjem učestalosti nuspojava. Posljednji izvještaji RTOG odnosi na značajan porast učestalosti komplikacija uz istovremeno chemoradiotherapy. Više od trećine pacijenata koji su primali hemoterapiju i zračenje terapija u hyperfractionated modu, razvijaju teške ezofagitis. Međutim, ohrabrujuće rezultate faze II kliničkog ispitivanja takve terapije nalog dalje proučavanje ovog pitanja. U Velikoj Britaniji, koja je zakazana za ovu studiju SOCCAR.

perspektive

Za proučavanje učinkovitost kemoterapije se daju prije nego zračenje Čart mod, koji je zakazan studija centimetar.

U alternativni način liječenja konvencionalne frakcioniranje je moguće, bez povećanja rizika od povećane doze zračenja, povećavajući konformne radioterapija.

Komplikatory vrste za zaštitu normalnog tkiva može povećati "sigurne" doza zračenja terapije do ukupne doze od 92,4 Gy isporučuje male količine zračenja, bez značajnog povećanja učestalost komplikacija.

Širu upotrebu oznakom fluorodeoxyglucose-PET može dozvoliti da se smanji broj pacijenata sa okultnim metastazama primanje radikalne radioterapije.

postoperativna radioterapija

Meta-analiza randomiziranih studija su pokazala da radioterapija nakon potpunog uklanjanja tumora u bolesnika s NSCLC preživljavanje smanjuje na leziju odgovara N0 i N1.

palijativna radioterapija

Kada je pokrenut NSCLC radioterapije postaje glavna komponenta tretmana, što mnogi pacijenti da se smanji simptome povezane s lezija na plućima i okolne organe grudnog koša:

• iskašljavanje krvi;
• bol u grudima;
• kašalj;
• opstrukcija traheje i velikih bronhija, teško disanje;
• simptomi kompresije gornje šuplje vene.

Radioterapija također može smanjiti simptome, kao što su za poboljšanje apetita, smanjenje stope gubitka težine, kao i simptome povezane sa udaljenih metastaza, kao što su limfni čvorovi, kosti, mozak, i mekih tkiva.

MRC studiji u Velikoj Britaniji pokazalo je ekvivalencija zračenja 1, 2 i 10 frakcija u njihov uticaj na opstanak i bolesti simptomi. U naprednim oblicima NSCLC, posebno kada je funkcionalna aktivnost pacijenta nizak, više mogućnosti kratak kurs radioterapije. Međutim, čak i uz kratak kurs u 40% slučajeva javljaju simptomi slični gripu i bol u grudima. Možda prolazno smanjenje vršne ekspiracijski brzine zvuka. Većina pacijenata dvuhfraktsionny doziranja režim je umjereno izražena, ali kratko ezofagitis.

Prema drugom istraživanju, MRC, sa visoko palijativnu radioterapiju preživljavanje pacijenata s visokim funkcionalna aktivnost u lokalno uznapredovalim NSCLC je nešto veći nego u dvuhfraktsionnom merenje, ali se javlja češće ezofagitis. Izbor režima optimalnog doziranja daju osobni dodir.

radioterapija Rezultati

Najvažniji prognostički faktori za predviđanje ishoda terapije zračenjem - fazi tumora kao što je određeno INM sistema i funkcionalna aktivnost pacijenta. Kada se uzmu u obzir ove faktore, povećanje doze kemoterapije i zračenja doza može povećati preživljavanje pacijenata.