Perioperativnom priprema bolesnika sa kardiovaskularnim bolestima

Procjenjuje se da se svake godine održava od 50 000 100 000 ozbiljnih kardiovaskularnih komplikacija tijekom operacije (infarkt miokarda, akutne insuficijencije lijeve klijetke, varijanta angina, opasne po život aritmije). Veliki broj kardiovaskularnih komplikacija povezanih sa hirurškim prirode: opterećenje stres, koji neminovno nastaje čim operacije počinje.

Video: Šta ne TELL DENTIST

Stoga, preoperativna procjena rizika je važan element pripreme za operaciju, a utiče i na izbor anestezije i postoperativne njege. Saradnja hirurga, anesteziologa i drugih doktora, posebno kardiolozi, - neophodan uslov da bi bili sigurni u ispravnost strategije liječenja.

Preoperativne procjene stanja kardiovaskularnog sistema

Medicinski izvještaj se određuje na osnovu informacija o dijagnozi, stanje pacijenta i efikasnosti trenutnih tretmana. To može biti poželjno dalje uče i / ili poseban tretman, npr revaskularizacije ili stalni pejsmejker prije operacije.

Nakon toga, anesteziolog će utvrditi da li je pacijent u mogućnosti da se normalno opću anesteziju i rad, i razviti strategiju za opću anesteziju i postoperativni upravljanja. Ovo uključuje napredne praćenje kardiovaskularnog sistema i da se odredi optimalnu lokaciju za postoperativno praćenje pacijenata, kao što su intenzivne njege ili reanimaciju. Informirani pristanak uključuje popis svih mogućih rizika, kao i koristi od operacije.

Predviđanje kardiovaskularni rizik

Klasifikacija ovdje dati se temelji na preporukama American College of Cardiology / American Heart Association. Očigledno je da je najveći stupanj rizika ne postoji u slučaju kada pacijent sa višestrukim faktorima rizika prolazi kroz veliku operaciju.

Prognostički faktori povezani sa stanjem pacijenta

veliki:

• Nestabilna simptome ishemije miokarda.
• Infarkta miokarda.
• Angina.
• Dekompenzovanom zatajenja srca - novonastale ili pogoršanje ili IV klasa NYHA.
• Teška aritmije.
• Supraventrikularne aritmije.
• patologija ventila teška.

prosjek:

Angina pektoris I-II funkcionalna klasa kanadski klasifikacije.

Infarkt miokarda (anamneza, patološki Q-tine).

Nadoknađen zatajenja srca ili povijesti.

Šećerna bolest.

Insuficijencije bubrega.

mali:

• Stariji uzrast.
• Abnormalni EKG.
• Nesinusovy ritam.
• Niske tolerancije na fizički stres.
• Istorija moždanog udara.
• Nekontrolisanom hipertenzijom.

Posebne napomene:

• Teške hipertenzije, leve komore preko napona.
• Komorbiditeta (ne spominje ranije).
• Opstruktivne bolesti pluća.
• Moguće interakcije lijekova i lijekova za anesteziju.

Prognostički faktori povezani sa operacije

Veliki (prijavljena rizik > 5%)

• Hitne general hirurške operacije.
• Operacije aorte i drugih većih plovila.
• Periferne vaskularne operacije.
• Planirano dug postupak za razmjenu velikih količina tekućine i / ili gubitka krvi.

Prosjeka (prijavio ukupni rizik < 5%)

• Karotidne endarterektomija.
• Kirurške zahvate na glavi i vratu.
• Abdominalne i torakalne hirurgije.
• Ortopedske operacije.
• prostate operaciju.

nizak rizik

• Endoskopska manipulacija.
• Površine manipulacije.
• Operacije katarakte.
• dojke operacije.

Posebnu pažnju treba obratiti na sljedeće točke

• Kardiovaskularne efekte aorte cross-stezanje.
• Operacije u crijevu, što je dovelo do oslobađanja upalnih medijatora.
• Operacije koje mogu ugroziti respiratorne funkcije postoperativno.
• Na poseban položaj pacijenta na operacijskom stolu (čak i uz minimalno invazivne operacije), kao što su položaj glavu da raste ili bez nogu je.

Prognostički faktori koji se odnose na vrstu anestezije

Spinalna ili epiduralna anestezija

• Smatra se da srčanih bolesnika spinalna ili epiduralna anestezija je manje opasna od ukupnog broja.
• Međutim, naučni dokazi da je rizik od ove vrste anestezije ispod nije primljen.
• To može biti teška hipotenzija zbog blokade autonomnog nervnog sistema.
• Spinalna ili epiduralna anestezija je povezana sa značajnim prednostima, ipak zahtijeva pažljivo praćenje u vezi sa mogućnošću hipotenzije.

Lokalne i regionalne anestezije (regionalne anestezije živca gaće)

To je povezano sa relativno nizak rizik od postoperativnih srčanih komplikacija.

Opšte odredbe

Bolest srca nije uvijek lako biti klinički dijagnosticirana, posebno sa smanjenjem fizičke aktivnosti, kao što su artritis, ili periferne vaskularne bolesti.

vanredne situacije

Kada je hitna operacija spašava život (npr rupture aneurizme aorte, velike traume) može biti dovoljan za procjenu rizika za predviđanje i liječenje srčanih komplikacija, i dalje prenose na ankete postoperativnom periodu.

subacute situacija

• Ako slučaj nije hitan, pacijenti iz grupe "velikih" rizik općenito potrebno dodatno ispitivanje i / ili liječenje.
• Smatra se da pacijenti pod rizikom od ne veća od "prosjeka", su sposobni za obavljanje umerena fizička opterećenja, a na kojem se pretpostavlja rad rizik nije veći od "prosjeka" može upravljati sa niskim vjerojatnost kardiovaskularnih događaja.
• Ako prenosivost funkcija učitava pacijent je niska i / ili operacije je potrebno iz grupe "velikih" rizik, preporučljivo je da se izvrši neinvazivna funkcionalne dijagnostike, na primjer:
• ehokardiografija - procijeniti funkcija LV, glavni kriteriji rizika;
• Elektrokardiogram tokom vježbanja - trake za trčanje test;
• Stres test - vježba ili dobutamin;
• stres radionuklida ventrikulografija (MUGA-scan) - za procjenu funkcionalne rezerve leve komore na teret;
• perfuziona scintigrafija s opterećenjem - za procjenu potencijala koronarnih arterija.

kardiovaskularni lijekovi

• Većina kardiovaskularni lijekovi mogu se sigurno koristiti u perioperativnom periodu tokom njegovog trajanja.
• ACE inhibitori i antagonisti angiotenzinskih receptora ne treba davati ujutro prije operacije kako bi se smanjio rizik od tvrdoglave hipotenzije.

Bolest koronarnih arterija

CHD je najčešći uzrok srčanih anestezije i kirurških komplikacija. Kod osjetljivih koronarne bolesti mogu pogoršati u pozadini promjena u hemodinamike (tahikardija, hipotenzija, hipertenzija) perioperativnom hypoxemia (pogotovo noćne hypoxemia nakon operacije na trbuhu), poremećaji krvarenja, i post-operativne anemija, ili perioperativnom oslobađanje upalnih citokina, što dovodi do pucanja ugroženih koronarnih plakova.

angina

• Dobro kontrolisane angina povećan rizik tokom anestezije i operacije, ali je ukupni rizik i dalje prihvatljiva.
• Nestabilna angina - treba biti izbrisana prije operacije, jer je stopa perioperativnom smrtnosti u ovom slučaju je neprihvatljivo visoka.

infarkt miokarda

• Obzira na to koliko je vremena prošlo od srčanog udara prije očekivanog datuma operacije. Preporučeno vreme - ne manje od 3-6 mjeseca. Period od 6 tjedana i može se smatrati valjanim ukoliko je srčani udar je bio jednostavan, ishemije tijekom testiranja stresa nije dostupan.
• Funkciju miokarda - ključni faktor u određivanju stepen rizika.

Koronarnih arterija bajpas graft (CABG) u istoriji

Za pacijente čiji simptomi se ne pojavljuju u roku od 5 godina nakon uspješne operacije, rizik perioperativnoj srčanih komplikacija je niska, ako Netaknuta ventrikularna funkcija i bez simptoma.

CHKB povijest

CABG daje neke prednosti u smislu smanjenja rizika, ali da 4KB podataka nema. Prema nekim izvještajima, perioperativnom rizik je veći u prvih 1-3 mjeseci nakon 4KB, ali nije jasno da li je to odražava veći rizik za ovu populaciju ili efekti samog postupka.

antiagregaciona terapija

• Da bi se smanjio rizik od pacijenata tromboze stenta obično propisati aspirin i klopidogrel (do 6 tjedana u slučaju golog metala stenta 12 mjeseci - za stent droge prevlaka).
• Izraženo antiagregacionih efekat ovih lijekova je povezano sa visokim vjerojatnost krvarenja. U takvim slučajevima, operacija je moguće nakon pacijent neće trebati dvojne antiagregacione terapija za mjesec dana, tj. E. 6-10 tjedna za goli metal stentova i 13 mjeseci za stentovi droge otpušta.
• Ako se operacija ne može biti odgođena, odluka o prestanku ili nastavak dvojne antiagregacione terapije treba uzeti u kombinaciji sa hirurga, kardiologa, anesteziolog, i hematolog. Abdominalne hirurgije obično zahtijeva ukidanje dvojne antiagregacione terapije, koja je u pratnji rizik od tromboze stenta.
• Ako je jaka krvarenja ili u slučaju hitne operacije je potrebna transfuzija trombocita pacijentu.

Potreba za koronarne revaskularizacije

Koronarne arterije bypass operacije (CABG) ili CHKB u nekim slučajevima može biti potrebno kako bi se smanjio rizik od komplikacija povezanih s anestezijom i operaciju. Trenutno preporučuje revaskularizacije, ako se pokaže, u skladu sa standardnim kriterijima (bez obzira na planirane operacije srca), prije nego što bilo operacije srca. Ako indikacije za revaskularizaciju plovila na raspolaganju, treba uzeti u obzir samo na operacije visokog rizika (posebno intervencija na velikim brodovima).

Međutim, dokazi o takvu taktiku su nedovoljni. Prema nekim izvještajima, pacijenti nakon uspješne CABG perioperativnom zaštićena od srčanih problema ako funkciju miokarda je očuvana i nema recidiva simptoma. Za razliku od toga, učestalost perioperativnoj srčanih komplikacija u 4KB ne smanjuje.

Profilaktička blokatori tokom operacije

U osnovi perioperativnom pacijente treba nastaviti blokatore stopa dobio hroničnih prijem za jednog ili drugog razloga (angina pektoris, hipertenzija, aritmija).

Dokaz o efikasnosti perioperativnoj -blokady nedovoljna, iako postoje dokazi o djelotvornosti akutne -blokady za prevenciju perioperativnoj srčanih komplikacija. U nedavnom velika randomizirana kontrolisana studija akutnog perioperativnom (studija Stabilnost) -blokady pokazuje da srčane smrti i infarkta miokarda smanjio, ali je povećao ukupni mortalitet i smrtnost od moždanog udara. Zahtijeva pojedinačnu procjenu rizika za svakog pacijenta.

Kada se moraju koristiti očekivana korist od upotrebe tih lijekova, beta-blokatori u roku od nekoliko tjedana ili čak dana prije planiranog operacije, dozu treba biti takva da sam 4SS bio 60-70 u. / Min strogo prema kontrolu protokola ritam i krvni pritisak .

Zatajenja srca / smanjenje funkcije LV

tolerancije napora i obavljanje funkcije LV - važnih parametara za predviđanje rizika od kardiovaskularnih operacije. Sposobnost da se popne na stepenice sa ponderisanja (ili ekvivalent istog) se smatra dovoljnim rezerva za većinu operacija. Tretman zatajenja srca treba optimizirati prije operacije.

cilj istraživanja

• Ehokardiografija.
• Radionuklida ventrikulografija (MUGA).
• MRI srca.

arterijske hipertenzije

• Umerena hipertenzija povećava rizik od kardiovaskularnih komplikacija anestezije i operacije, bez obzira na krvni pritisak na prijemu.
• Međutim, ciljni organi - važniji od stvarnog krvni pritisak.
• sistolički krvni tlak > 180 mm Hg. Art. i / ili dijastolički krvni pritisak > 110 mm Hg. Art. To zahtijeva korekciju i prijenos operacije. To je potrebno čekati 4-6 tjedna za normalizaciju protok krvi, posebno u mozgu.

Bolesti srčanih zalistaka

aortna stenoza

Teška aortna stenoza To predstavlja ozbiljnu prijetnju. Fiksni minutnog ne dozvoljava da se prilagodi uslovima zahtijevaju njeno povećanje. Proširenje periferne vaskularne bolesti, na primer zbog regionalne anestezije ili hipotenzija zbog krvarenja ne mogu adekvatno kompenzirati povećanjem minutnog volumena. pad krvnog pritiska može dovesti do insuficijencije koronarnih dotok krvi, loše infarkta performanse i dalje hipotenzije. Ovaj začarani krug može biti fatalna.

Teška aortna stenoza se ne može brzo nadoknađen, ali ozbiljnost njegove informacije će vam pomoći pacijentima i liječnicima procijeniti rizike i utvrditi potrebne za praćenje.

u aortna stenoza prosječne težine smanjuje krutost leve komore preload otpornost na vibracije. Kada je obim preopterećenja pritisak u lijevom atriju će se povećati oštro, što uzrokuje edem pluća, dok mali pritisak punjenja (hipovolemija) ili kratka dijastoličkog vrijeme punjenja (visoka stopa ventrikularna) će se smanjiti minutni volumen. Kada simptomi ili fizičkih znakova daje razloga za pretpostavku aortna stenoza zahtijeva preoperativne ehokardiografija.

mitralna stenoza

Važno je da se održi spori ritam srca - OP napada ili gubitka kontrole nad ritam smanjenje dijastoličkog punjenja i izazvati pad minutnog volumena, zatim povećanje pritiska u lijevom atriju. To može dovesti do iznenadnog poremećaja funkciju miokarda i izazvati alveolarne plućni edem.

Pažljiva kontrola ravnoteže tekućine - hypohydration neumjereno može dovesti do smanjenja minutnog volumena, hyperhydration može dovesti do plućnog edema.

Mitralna i aortna regurgitacija

• Oni se obično dobro podnose;
• zahtijevaju praćenje ravnoteže tekućine;
• ublažavanje simptoma može smanjiti postzagruzki, na primjer kada se koristi nitrate i ACE inhibitora.

Rad na ventilima

U nekim slučajevima potrebno je držati ventil defekt korekcija prije glavne operacije. U određivanju rizika od operacije potrebno je uzeti u obzir vrstu ventila i verovatnoća tromboembolije i endokarditisa u budućnosti intervencije.

antikoagulantna

Metal umjetni ventili: antikoagulanse treba ukinuti prije većina operacija. Varfarin zamjenjuje intravenski heparin infuziju, za poboljšanje pre- i postoperativna profilaksu antikoagulans.

U hitnim slučajevima, antikoagulans učinak varfarina može biti privremeno usporen uvođenje svježe smrznuta plazma sadrži faktora koagulacije.

Vitamin K imenovati oprezno, t. Da. On uklanja efekt antikoagulantne terapije sa varfarinom za dugoročno. Moguće je dodijeliti malu dozu vitamina K (npr 1 mg) nakon savjetovanja sa stručnjakom.

Kako izbjeći endokarditis

U bolesnika s srčanih zalistaka abnormalnosti, umjetni mehanički ventili ili bioprostheses imaju povećan rizik od razvoja infektivnog endokarditisa zbog patogena ulaze u krvotok tokom operacije.

antibiotska profilaksa

To je sporno pitanje, malo je dokaza za efikasnost takvih prevencije, a povećavaju rizik od operacije je beznačajan u odnosu na rizik pozadinu svakodnevno manipulacije, kao što perete zube.

venski pristup

• To se ne odnosi koliko je to moguće.
• Zaštite se od infekcije tokom kateter umetanja.
• Redovno pregledajte kožu oko katetera za znakove infekcije.
• Ukloniti sve katetera čim će nestati potreba za njima.

Fibrilacija / pejsmejkera

• Većina aritmija treba stabilizirati prije operacije.
• Controlled uporna AF (ritam < 100 уд./мин) редко вызывает значительные трудности.
• Tokom anestezije i operacije često imaju aritmije, koji u prisustvu dotok krvi insuficijencije zahtijevaju liječenje.

Preimplantaciona pejsmejkera

Prema modernim konceptima, indikacije za pejsmejkera, preoperativne, uključujući i privremeni, obično isti kao u normalnim uvjetima. To uključuje potpunu blokadu, blokada Tip 2. stupanj 2 Mobitts i simptomatske bradikardije. Dakle, praktično nema situacije u kojima je potrebno pejsmejker isključivo za operaciju.

Pejsmejkera i implantable kardioverter-defibrilatora tokom operacije

Podesite tip pejsmejkera ili ICD indikacije za ugradnju i rad uvjete pejsmejkera ID kartice pacijenta ili pitati za njih u samom centru, gdje je implantiran.

Slijepo prevesti pejsmejker u osnovnom načinu rada postavljanjem magneta preko da se ne preporučuje, jer danas je kompleks kardioverter-defibrilator je nesigurno.

elektromagnetska interferencija

Električni uređaj reaguje na elektromagnetske smetnje (EMI). Njihovih izvora može se mijenjati, ali u uvjetima poslovanja glavni problem je EMI dolazi iz dijatermički koagulator. Izlaganje može biti direktna električne smetnje tokom dijatermijom ili indirektno preko elektromagnetskog polja (što je dovelo do činjenice da je elektroda uređaja djeluje kao antena).

EMF može dovesti do:

• pogrešan suzbijanje ili uključivanja funkcije pejsmejker;
• asinhroni pejsing;
• reprogramiranje (obično na prethodni režim rada);
• prekid kola ili da izvrši defibrilatora;
• da defibrilatori mogu se smatrati EMF ventrikularna fibrilacija i dati pražnjenja.

Bipolarni elektrode najčešće se koriste u modernoj pejsmejkeri, mnogo su manje osjetljivi na EMI od unipolarne elektrode.

Electrocoagulator najčešće koristi u režimu unipolarnog, kada je u rukama hirurga katode i anode se nanosi na kožu pacijenta.

Izbjegavajte elektrokauterizaciju u blizini pejsmejkera / ICD.

Ako je moguće, koristite bipolarni dijatermijom.

Mogući problemi nakon operacije srca

Ovo poglavlje može poslužiti kao vodič za akciju u situacijama koje se često javljaju nakon operacije na srcu.

Evaluaciji bolesnika s hipotenzijom se razvio nakon operacije srca

Da prouči rad i anestezije protokol shema

Operacija je održan bez komplikacija? Hirurga treba napomenuti polaznik složenosti, na primjer, ako je malog promjera koronarnih ograničenja arterija ili stenta prohodnosti su poremećajima hemostaze. Ocijenjeno je funkcija lijeve klijetke prije operacije?

arterijski tlak

Pazite na indikatore arterijskog tlaka i otkucaja srca. To je bio oštar fluktuacije, u pratnji "akutne" događaj, ili se postepeno mijenja? U poređenju sa preoperativne vrijednosti. Ocijenite periferna perfuzija. Pokriva hladnog i pacijent bez svijesti ili perifernih sudovi proširene? Šta diureza?

hidratacija

da li je pacijent adekvatno hidrirani? Za svakog pacijenta, cifra je drugačija. U bolesnika s hipertrofijom lijeve klijetke, ali očuvana funkcija sistolički (npr nakon zamene aortne valvule), po svemu sudeći, pritisak punjenja mora biti veća. Pacijenti sa značajnim trikuspidne regurgitacija (na primjer, nakon zamene mitralne valvule) a pritisak punjenja se ne može suditi magnitude venskog pritiska. Imajući u vidu mjerenje prednosti HPC po prvi put nakon operacije.

EKG

Da li naći u EKG znakova ishemije miokarda? Da li ritam promijenio? Nakon operacije, to je često OP. Novi početak ili tachy-AF može biti dovoljna za promjene krvnog pritiska kod nekih pacijenata.

perikarda drenaža

Video: kardio - vaskularni sistem

Da li je bilo pražnjenje za perikarda drenaža? Je stopa drenaža promjene (novi krvarenje, blokada drenaža)? Hipotenzija, tahikardija i povećanje u CVP može ukazivati ​​na perikarda tamponada. S brzim razvojem tamponadom može biti uzrokovan relativno mali volumen krvi. Tamponadu može smanjiti minutni volumen i srčani udar opterećenja. Nakon operacije, može biti povezana sa lokalnim uticaj na jednoj od komora srca.

Potrebna hitna ehokardiografija. U ekstremnim slučajevima, iznenadna hemodinamskih pogoršanje zahtijevaju hitnu ispitivanje i vršenja direktnih drenaža pri ponovnom otvaranju grudi.

Ako hipotenzija opstaje uprkos korekcija reverzibilne uzroke prikazano dalja istraga ehokardiografija. Novi hipokinezija ukazuje perioperativnom infarkta ili "zapanjujući" miokarda.

Razmotrite administracija inotropi ± intraaortne balon kontra-. Ove mjere se detaljno govori u drugim dijelovima.

Fibrilacijom atrija nakon operacije srca

• Posmatrano u oko 25% pacijenata.
• To je češći kod starijih pacijenata i kod pacijenata sa istorijom AF.
• Sinus ritam može vratiti spontano kada se ne poštuje PT prije operacije.

medicinske terapije

• Pacijenata sa srčanom insuficijencijom vyrazhnennoy potrebno elektrokardioversii DC.
• Korekcija hipokalemija: održava K + nivou od 4,5 mmol / l.
• Praćenje otkucaja srca amiodaron ili digoksin. blokatori / blokatore kalcijevih kanala može se koristiti samo sa očuvanom funkcijom lijeve klijetke.
• Amjodaron intravenozno (preko centralnog katetera) može dovesti do obnove sinusnog ritma. Neki pacijenti pokazuju nastavak prijem droge usmeno.
• Ako se dugo paroksizma ne zaustavi, potrebno je upotreba antikoagulyatov (za heparin shema -> varfarin).
• Ambulantno skrining za potrebu da se nastavi antiaritmi terapiju ± kardioverzija.

AV blok nakon operacije srca

Najvjerovatnije nakon operacije na aortnog zaliska u komunikaciji sa blizine AV čvora na ventil.

Zahtijeva koristeći epikardijalnih elektroda pejsing implantirane u toku operacije ili Privremena transvenoznih pejsing.

Često zahtijevaju implantacija trajnog pejsmejkera. Indikacije su određene preoperativne karakteristike pacijenata: AV blok, BLG, apsces korijena aorte kalcifikacije aorte, aortne regurgitacije, infarkta miokarda.

Postperikardiotomichesky sindrom

• Upalni (eventualno autoimuna) perikarditis koja se razvija više od sedam dana nakon operacije srca na mjestu gdje je otvoren perikarda.
• Često u pratnji groznica, bol, kao u perikarda, i tegobe.
• Perikardni izliv može biti ozbiljan, hemoragijska ili serozni. Izliv može biti obilna i izazvati tamponada.
• Dijagnoza se postavlja klinički. Ehokardiografija je korisna u određivanju izliv, volumen distribucije, dostupnost odvođenje i uticaja na hemodinamike.
• Tipično, proces zaustavio spontano ali može ponoviti.
• Tretman - NSAIL.