Prva pomoć za hitne komplikacija malignih bolesti

Rasprostranjena u kombinaciji kemoterapije i zračenja, kako u hospitaliziranih i ambulantno je osnova vjerovatnoće liječenja takvih pacijenata u ED u vezi krvarenja i infektivnih komplikacija vezanih za suzbijanje koštane srži. Mnogi tumori proizvode slične sindromi povezani s lokalnim kompresije (kompresije kičmene moždine, gornji opstrukcije disajnih puteva, i dr.).

Ostali posmatranom stanje jedinstven za određene tumore (npr hiperviskoznih sindrom, macroglobulinemia kada usred multipli mijelom). Tabela. 1 prikazuje stanje smatra opasnim po život, s obzirom na njihovu patogenetske mehanizama, kao i akutne lokalne ili sistemske manifestacije.

Ishemijski kičmene moždine zbog kompresije izvana često javlja u multipli mijelom i limfom. To je neuobičajeno i obično se sumnja u bolesnika s prethodno potvrdio maligne bolesti koji su primetili paraparezom, paraplegije, senzorni poremećaji ili urinarne inkontinencije.

Pri pregledu, pacijent može iskusiti lokalizovanim bol u kičmi, teško lokalne udaraljke. Međutim, kao što se često dešava u slučaju limfoma, u odsustvu razaranja koštanog tkiva, a ne postoji lokalna bol, tako da se pacijent može odrediti moždanog udara na nivou touch ili distalne paralizom. Određeni oprez doktor SNP treba izazvati rani simptomi - gipoesteziya, slabost u donjim ekstremitetima i poremećaj hoda. Rano liječenje u takvim slučajevima može spriječiti razvoj paraplegije.

liječnik uloga SNP uključuje ne samo priznanje kompresije kičmene moždine, ali i inicijalne pripreme pacijenta za moguće hitnu operaciju. Ova obuka uključuje procjenu stanja tečnosti, zgrušavanje krvi parametara, anemija i kardio-plućni sistem. CT torakolumbalnog skeniranje kičme vam omogućava da postavite nivo kompresije kičmene moždine. Od presudnog značaja u dijagnostici ima mijelografija. Da biste spriječili nepovratne promjene u kičmene moždine zahtijeva hitnu hiruršku dekompresije ili hitnim radioterapije.

Akutna opstrukcija gornjih disajnih puteva (URT) obično povezuje sa aspiracije stranog tijela ili komada hrane, uz epiglottidom ili drugih orofaringealne infekcija. Tumor opstrukcija je diskretan i često praćeni promjenom glasa. To se obično kasnije manifestacija tumora nastaju u nazofarinksa, vrat i gornji medijastinuma. Akutnih simptoma opstrukcije posmatra samo kada je ulazak infekcije, krvarenja ili zadebljanja tajne.

Rapidno raste tumora, kao i Burkittov limfom i anaplastični rak štitnjače, može dovesti do opstrukcije TTP za nekoliko nedel- treba posumnjati u bolesnika s normalnom temperaturom tela tokom larinksa stridor i opipljivo tumora u prednjoj vrat.

Za procjenu veličine lumen zahtijevaju optičkih vlakana ili direktno laringoskopijom, jer su lokalni anatomske promjene na taj način obično izražena. U procjeni promjena laringotrahealnyh u dijagnostički informativne radiogramu mekih tkiva vrata u lateralne projekciji. Prvo je potrebno da povrati prohodnosti gornjih dišnih organa zaštita pred radioterapija može zahtijevati hirurški traheotomija.

Uključivanje u proces perikarda tumora može doprinijeti hronične tamponada srca, uzrokujući formiranje hemoragijske malignih perikardnog izliva. Hemodinamskih posljedica takvog izliva zavisi kako na svoj volumen, i iz tečnosti akumulacije u srčanoj stopa šupljine. Ako je akumulacija tekućine nastaje polako, čak i da se radi o velikom iznosu (500 ml) je dobro podnose pacijenata.

U slučaju iznenadnog krvarenja u srčanoj ED liječnik primjećuje kod pacijenta razvije akutna hipotenzija i dispneja. Može doći do i tumora invazije u miokarda koji smanjuje minutni volumen. Značajne akumulacije tečnosti može se uočiti na plevroperikardite uzrokovane zračenje, posebno u pacijenata koji su primali radioterapiju medijastinuma sa klamidiju.

Klasični znakovi tamponada srca Oni uključuju sljedeće:

Proširenje vena vrata i hipotenzija može doći i kada masivna plućna embolija ili akutna opstrukcija gornje šuplje veny- to treba uzeti u obzir u diferencijalnoj dijagnozi.

Najpouzdaniji potvrda dijagnoze daje ehokardiografije u modu M. U prisustvu dubokih vaskularni kolaps hitno perkutane perikardiocenteza može biti potrebno i spasiti život postupak. Osim toga, što vam omogućuje da dobije na vremenu da se implementirati osnovne metode liječenja, kao što su perikardiektomiya, hirurški formiranje perikarda prozor, radioterapija ili kemoterapija intrapericardiac. Rizik od agresivne intervencije treba da se poredi sa upotrebom ovih metoda liječenja, posebno kod pacijenata sa terminalnoj fazi bolesti zbog opsežne metastaze.

Superior vena cava sindrom kao klinička dijagnoza se često osnovan prvi put u ED. A povijest malignih bolesti su često odsutan, i liječenje pacijenata u ED je povezan sa postepenim progresiju simptoma. Opstrukcija protoka krvi u vene cave superior povećanje venskog pritiska u posudama gornjih ekstremiteta, vrat, lice i mozak. Pacijenti sa umjerenim opstrukcije žale na glavobolje, oticanje lica i ruku, ili teško opisati osjećaj punoće u glavu i na krvnim sudovima lica i vrata. Uz povećanje venskog pritiska i povećanja intrakranijalnog pritiska, što može dovesti do sinkope. Kritična povećan intrakranijski tlak je stvarno hitno stanje, obično u pratnji bilateralni edem vidnog živca bradavice.

Pri pregledu, pacijent može skrenuti pažnju proširenih vena na vratu i gornjem grudi. Zagušenja i telangiectatica lica često znatno izražena, ali oticanje lica i ruku, obično jedva primjetan. Oticanje vidnog živca papile na studijskom fundusa ukazuje na kritične povećanje intrakranijalnog pritiska i opravdava rano diureticima. Kada se lokacija lezije u gornjem medijastinuma opipljive mase ponekad definirane u supraklavikularni jame (zbog direktnog tumora širenje). Kada grudi X-ray proširenje medijastinuma, a ponekad i izolovani primarne lezije plućnog parenhima.

Brzo uvođenje diuretika i kortikosteroida smanjuje venski pritisak pred početak zračenje medijastinuma. Kako bi smanjili intracerebralno edem često koristi furosemid (40 mg intravenski) i metilprednizolon (80-120 mg IV). U naprednim bolesti često neophodna terapija zračenjem za poboljšanje cardiodynamic tek treba uspostaviti histološka dijagnoza tumora.

A blagog rasta u serumu koncentracije kalcija se dobro podnosi i ne utiče na razvoj simptoma. Međutim, sa brzim porastom nivoa kalcijuma ili veća od praga ion može doći do značajne promjene elektrofiziološke parametara srca, nervnog sistema i mišiće koji se često završava iznenadne smrti.

To je identifikovao niz mehanizama kako bi se olakšalo oslobađanje kalcija iz kostiju u krv. Bone lezije u mijeloma ili rak dojke, prostate ili pluća povećava kalcija otpuštanje zbog lokalnih degradacije matrice kostiju. Planocelularni karcinom pluća može proizvesti supstancu sličnu paratiroidnog hormona i faktor osteoklastaktiviruyuschy povezane s non-Hodgkinovim limfomom (difuzne histiocitni limfoma) i retrovirusa T-cell limfom - odrasla osoba leukemije.

Hiperkalcemija se javlja u oko 40% pacijenata sa multiplog mijeloma. Česti klinički trijada uključuje bol u leđima, zatvor, i postepeno povećava depresiju. Hiperkalcemija bilo koje vrste može dovesti do hipertenzije, zatvor i senzornim oštećenjima. Povećana ion (nevezani) kalcijum je odgovoran za neuromuskularne disfunktsiyu- stoga procjenu koncentracija kalcijuma treba učiniti s definicijom nivoa fosfora, serum albumin, i pH krvi. Sa povećanjem kalcijuma u serumu QT intervala na EKG može skratiti.

Intravenske injekcije od 1-2 litara slane (opterećenja) i 80 mg furosemida može poboljšati stanje većine pacijenata sa hiperkalcemije izazvane maligni tumor. Ovo promovira oslobađanje kalcija putem bubrega, ali zavisi od adekvatne funkcije bubrega i glomerularne filtracije. Od mijelom je često u pratnji zatajenje bubrega, određivanje krvne uree i kreatinina je važno, jer omogućava da se osigura adekvatnost odgovora pacijenta koja se tretira i izbjeći jatrogene preopterećenja tekućine.

Hemokoncentraciju i dehidracija može dodatno povećati sadržaj kalcija u krvi. Akutne administracija glukokortikoida tokom neoplastičnih hiperkalcemije i može biti život ušteda treba obaviti empirijski ili inhibirane u komatoznom pacijenata sa nivoa kalcijuma u serumu veća od 13. mithramycin izuzetno efikasan u snižavanju nivoa kalcijuma inhibirajući kosti resorptivnim procese u tkivu. Njegova intravenske primjene u dozi od 15-25 mg / kg mogu brzo smanjiti kritične hiperkalcemije.

Ektopična ADH sekrecija može se odvijati u različitim zloćudnih bolesti, ali je krajnji rezultat neadekvatnog ADH sindroma, koji se sastoji od seruma hiponatremije, odvajanje je manje od maksimalnog razrijediti, i prekomjerna urina izlučivanje Na izlučivanje (>30 mEq / l) s normalnom funkcijom bubrega, nadbubrežne žlijezde i štitnjače. Tretman usmjeren na uklanjanje izvora ekstragipofizarnoy proizvoda ADH. Fluid ograničenja općenito povećava u krvi sadržaj natrija za nekoliko dana. Da biste spriječili hiponatremija izazvalo grčeve, srčane aritmije ili intravenske primjene mogu zahtijevati 100-250 ml hipertoni fiziološkog (3%).

Viskoznost je imovina karakteriše fluida otpor protoka. Značajno povećanje nekih seruma proteina i eritrocita uzroka stvrdnjavanja smanjenje microcirculatory perfuziju. IgA-komponente mijelom i treći podtip IgG proteini imaju tendenciju da polimerizuje, što je dovelo do simptomatske hiperviskoznih. Najčešći razlog za ovo drugo macroglobulinemia zbog visoke molekularne težine i visokog unutrašnjeg viskoznosti IgM proteina. Viskoznost u serumu u odnosu na normalno vodi je 1.4: 1.8 simptomi se pojavljuju kada seruma viskoznost, pet puta veća od viskoznosti vode.

Rani nespecifični simptomi su umor, glavobolja, gubitak apetita i letargije. Uz usporavanje toka mikrotrombozov se mogu javiti, koja se manifestuje lokalne simptome, kao što su gluhoća, zamagljen vid i Jackson ili generalizovani napadi. Dijagnoza ED povećana viskoznost mora se pretpostaviti kod pacijenata sa neobjašnjivim stupor ili koma, koji je otkrio fenomen anemije sa rouleaux u perifernoj krvi.

Najinformativnije podaci istraživanja oku DNK-oni uključuju prisutnost krvnih sudova, nalik "povezani kobasice, kao i krvarenja i eksudata. Ispitivanje pacijenta uključuje pribavljanje koagulacije, procjena bubrežne funkcije i studija elektrolita profila. Tu može biti istovremena giperkaliiemiya, au slučaju visoke koncentracije proteina sa M-komponenta može biti prisutan i "vještački" hiponatremija, uzrokovane raseljavanja fenomen. Ključna karakteristika koje imaju visoke viskoznosti je nemogućnost obavljanja kemijskih test serum zbog svoje džem, što je, naravno, zbog prevelikog gustoće krvi. Dijagnostički informativne određivanje viskoznosti i serum proteina elektroforezom.

Uloga ED lekara u takvim slučajevima iznosi priznanje povećane viskoznosti sindroma u bolesnika s neobjašnjivim komu ili stupor. Povećana viskoznost je obično manifestacija patologije plazme kletok- prošlost bolesti krvi je često odsutan. Inicijalna terapija se svodi na rehidraciju zatim pritiskom plazmaferezu. U prisustvu komu i brzo dijagnoza može biti privremena mjera dvuhportsionnoe eksangvinacija slijedi infuzija i supstitucije slane eritrocita pacijenta.

hiperviskoznih sindrom u hyperleukocytosis u bolesnika s kroničnim mijeloidne leukemije Teološki identičan ovaj sindrom kada dysproteinemia. Poremećaj svijesti i uopštene vaskularna stazu proizlaze iz agregacije leukocita u mikrovaskularizacije. To se lako dijagnosticira kompletna krvna slika, a broj leukocita može biti veći od nekoliko stotina hiljada do 1 mm krvi. Tretman je hitna leukopheresis i hemoterapije sa alkilirajućim spojeva.

adrenalna insuficijencija može biti povezana sa raseljavanje nadbubrežne tkiva ili metastatskim tumorima adrenokortikalnu suzbijanje nakon dužeg kortikosteroida, a zatim naglo prekidati. U oba slučaja čak i maksimalno funkcionalan nadbubrežne napon može biti nedovoljna za održavanje tijela pacijenta sa stresom (infekcije, dehidracija, operacije ili traume). Adrenalna kriza i šok s vazomotorne kolaps mogu biti nagle i fatalno. Diferencijalna dijagnoza onkoloških bolesnika s groznicom, dehidracija, hipotenzija i šok često uključuje sepsu i hemoragijski šok. Adrenalna kriza je ređe od krvarenja i sepse, ali empirijski dodijeljena intravenski kortikosteroide.

Ključne karakteristike moguće prisustvo adrenalna insuficijencija može biti umjeren hipoglikemija, hiponatremija, hiperkalcemija i eozinofilija. Azotemije, međutim, je nespecifičan znak, to je često prisutna u dehidraciju bilo kog porekla. U sumnjivim slučajevima, neophodno je da se počne terapija steroidima uzeti krv za određivanje kortizola.

U normalnim uvjetima stresa nadbubrežne žlijezde proizvode maksimalno oko 300 mg hidrokortizon dnevno. On služi kao vodič za zamjenu terapije. Održavanje doza hidrokortizon u pacijenata koji se podvrgavaju adrenalektoktiyu prosjeci 35-40 mg / den na potencijalna povećanja stresa doze. Odgovarajuće intravenske doze od hidrokortizon (solyukortef) pod uslovima hitne čine 250-500 mg. U septički šok se ponekad koristi čak i veće doze.

Uzrok smrti u imunokompromitiranih bolesnika često agresivni infekcije. Povećana osjetljivost na infekcije kod pacijenata od raka doprinosi veliki broj različitih faktora, od kojih je najvažniji su navedene u nastavku.

Kako se učestalost povećava infekcije i mortalitet značajno sa brojem cirkulišućih granulocita manje 1000- 1500 / mm. pacijenata sa rakom imaju rizik od bakterijskih, virusnih ili gljivičnih infekcija. To se često nalaze sljedeće infekcije: pneumokoka sepsu i pnevmoniya- infekcije uzrokovane Staphylococcus stafilokokkom- upalu pluća i sepsa uzrokovana gram-negativne crijevne bakterije, uključujući Pseudomonas- lokaliziran ili distribuiraju zoster lishay- virus i citomegalovirus infekcije. Često je infekcija je uzrokovana oportunističke flore. Ove oportunističke infekcije uključuju upalu pluća uzrokovana protozoa infekcije, distribuirati kandidijaza, aspergiloza, kriptokoknog meningitis, plućna histoplazmozu i nokardioza.

Groznica u prisustvu maligne bolesti je često teško odrediti na osnovu samo kliničkog nalaza. ED liječnik treba imati u vidu svoje infektivne etiologije i započeti odgovarajuće laboratorijske testove blagovremeno, uključujući i kulturu. Ako je sjetve određuje prisustvo opasne po život gram-negativne sepse sa hipotenzija, agresivnom liječenje se provodi.

Preporučuje se da pored antibiotika, intravenske tekućine i kortikosteroidima. Izbor odgovarajuće antibiotske - težak zadatak, često jedini mogući specijalista - farmakoterapevtu. Međutim, velika većina bakterija su podložni droge cefalosporina drugoj ili trećoj generaciji (cefazolin, Cefoxitin, Cefoperazone, cefotaksimska) i aminoglikozidi (gentamicin, tobramicin, amikacin). U prisustvu peritonitisa ili abdominalni simptom, preporučljivo je da se pokrije dodatne anaerobni (klindamicin).

Trombocitopenija bilo zbog smanjenja u proizvodnji trombocita od strane koštane srži ili povećale svoje razaranja u perifernoj krvi. Trombocitopenija kod bolesnika od raka, često povezana sa smanjenjem trombocita proizvodnje u koštane srži zbog kemoterapije ili zračenja (otrovni mieloftiz), degeneracija tumora koštane srži (maligni mieloftiz) ili infektivne ugnjetavanja. Ako maligna bolest komplicira DIC, trombocite može brzo razbiti u perifernoj krvi. Hronične limfocitne leukemije i limfoma su često praćeni autoimunog razaranja trombocita na periferiji. Skraćeni trombocita opstanak i može olakšati hipersplenizma.

Kada je broj trombocita manji od 10.000 / mm može doći do spontanog krvarenja. Najčešći lokaciju krvarenja - gastrointestinalnog i genitourinarnog way- međutim, i krvarenje iz nosa može biti prilično teška i često predstavlja izazov za SNP. Krvarenje u mozgu može izazvati lokalna kontakt manifestacije ili katastrofalne decerebration.

D. Esposito

Udio u društvenim mrežama: