Centralni venski pritisak. Kateterizacija i nadzor na hitnu

Video: Simulator za kateterizaciju

Aplikacija-CVP kateteri i nadzor - to je sada čvrsto uspostavljena praksa urgentne medicine. Njihova upotreba je naznačeno u potrebi za kontinuirano praćenje brzih promjena u intravaskularne količina (npr gastrointestinalnog krvarenja, velike traume), kao i brzu isporuku lijekova za srce (npr kardiopulmonalne reanimacije), administracija tečnosti sa teškim zatvorenim povrede glave u slučaju pružanja venskog pristupa kada periferne vene neprikladan za svog osnivanja (zbog ovisnosti, prisustvo starih ožiljaka venostomy izgovara spazam ili peri sfernih sudova).

Centralni venski pritisak je dinamičan odraz niza faktora:

desne ventrikularne funkcije;
cirkuliše volumen krvi;
ukupno venske otpor;
intratorakalna pritisak.

Video: Swan Ganz kateter Izjava

Stoga, određivanje CVP uglavnom služi kao referentna prilikom procjene desne komore kapaciteta i potreba zamjene volumena nestalih i omogućava samo posredno suditi svaki od četiri faktora gore navedeno. Kada nagle promjene u funkciji lijeve klijetke drži plućni mjerenja wedge pritiska (kateter Swan-Ganz) je obavezno.

Rekreativne i metode administracije HPC-katetera

Periferne uboda

Uvođenje katetera u periferne vene neinvazivno i, stoga, bezopasno- ali to često zahtijeva venostomy i katetera pomoću konvencionalnih protoka fluida u sistemu male veličine s obzirom na značajne dužine katetera. Osim toga, kada se koristi perifernih vena često napomenuti nedovoljan protok zbog pogrešnog položaja katetera ili uvrtanje.

Kateterizaciju sudova vene gornjih ekstremiteta treba koristiti ramena i unutrašnje površnih vena gornjeg ekstremiteta kao kateter postavljen u venu sistema koji se odnose na dotok krvi u glavu, stalno "izgubljen" u venski pleksus u području ramena i, po pravilu, ne spadaju u centralnu cirkulaciju.

Gladak prolaz katetera i pravilno pozicioniranje vrha pomaže pacijentu sjedećeg položaja sa jakim nagibom glave prema kateteriziruemoy strane, koji bi trebao biti otvedena- pri čemu je kateter preko vodiča štap.

Trenutno je sve popularniji pristup vanjskog vratne žile jer je to u obliku slova J vodič žica katetera testiran u centralnom pravcu u 75-90% slučajeva.

Centralno mjesto u upravi

Sajt centralni kateter umetanje nije sigurno kao periferne, jer koristi slijepih i invazivne metode. Povećanje učestalosti komplikacija i propusta u direktnoj proporciji sa neiskustva operatera, nedostatak direktnih vizuelnog i ignorisanje anatomske znanja. Strogo aseptične hirurški pristup značajno smanjuje učestalost sepse. Nijedan od postojećih metoda ne može se smatrati prednost u svim slučajevima.

Ako se sumnja teške hipovolemija, zamjena volumena krvi treba prethoditi invazivne kateterizaciju, inače postoji kolaps u Beču centralnog je pod takvim okolnostima najčešće se javlja kao ozbiljna komplikacija kao pneumotoraks.

anatomija

Opravdano je kratko dati uvid u anatomiju (Sl. 1). Veliki gornji dio vene grudi su duboko u centru grada i dobro zaštićen od ključne kosti, grudne kosti i okolnih mišića. Unutrašnje jugularne vene prazna u subklavije vene da formiraju brahiocefalične (anonimno) na brodove koji, u kombinaciji, dovesti do gornje šuplje vene. Sternokleidomastoidnog mišića audio glavu pričvršćen za ključne kosti, a drugi - da grudine- trouglu po dve glave i ključne kosti, direktno iznad unutrašnje jugularne vene. Pravo unutrašnje jugularne Beču proteže u pravoj liniji do gornje šuplje vene, dok su sve njegove glavne grane imaju mukotrpnim naravno.

Interkonekciji glavni vene tijela i drugih anatomskih struktura.

Sl. 1. Veze velike vene tijela i drugih anatomskih struktura.

Oba vanjski jugularne vene prazna u subklavijalnu venu je skoro pod pravim uglom. Subklavijalnu venu leži odmah iza spoju medijalnog i centralnim delovima ključne kosti spreda i rješavanje ispod odgovarajuće arterii- pleure je odmah iza i naniže od subklavije sudova (Sl. 2). Interne jugularne Beč je obično anterolaterally u odnosu na karotidnu arteriju (odnos inverzne topografskih femoralne vene i arterije).

Koronalne presjek kroz središte od ključne kosti.

Sl. 2. Koronarna Presjek kroz sredinu ključne kosti.

oprema

U uspostavljanju CVP kateter se koristi najraznovrsnije opreme, zbog čega je praktična rasprava o ovom pitanju je opravdano. Do nedavno, konvencionalne metode za invazivni pristup centralnoj vene je uvođenje katetera s iglom. Međutim, to je zbog brojnih problema. Obično se koristi za ovu svrhu igle je vrlo velika (broj 14), a njegovo uvođenje je prilično opasno (5 mm kosina). Dimenzije katetera na iglu prirodno manji (№ 16) i koristi sa još manje katetera čvorište (№ 18), koji, u skladu sa zakonom gravitacije ograničava fluida manje od 50 ml u minuti. Zbog toga, kao kateter se ne može koristiti za zamjenu volumena fluida reanimacije.

Kasnije su počeli da koriste duge (13 cm) kateter uvodi preko igle, posebno kada unutrašnje jugularne vene kanulacija. Ali njegova velika kosina je često teško kretati katetera naprijed, bez obzira na slobodan povratak krvi.

U ovom trenutku obje vrste katetera postepeno zamjenjuju se vodiča žice kateter (Seldinger). Danas, oni se smatraju kao prvi izbor kada opremanje slijepe invazivne metode kateterizaciju, iako, kao što je već rečeno, učestalost uspjeha i komplikacija povezanih s operativnim sposobnostima, a ne na opremu koja se koristi. Tankih stijenki šuplji igla je umetnuta u venu (Sl. 3a). Zatim, fleksibilan guidewire se ubacuje (slika 3b.), A igla je uklonjena (slika 3 in.) - ostaje u venu samo guidewire.

Sada kateter uklapa preko dirigent i oscilatorno kretanje kreće u venu (Sl. 3, d). Nakon toga, vodič žica se uklanja i kateter ostaje na snazi. Ako je potreban kateter koristi s posebnim uređajem venorasshiritelem, ali se moraju rezati (skalpel № 11) za glatko penetraciju kože (Sl. 3d). U ovom slučaju, venorasshiritel uklonjen zajedno sa dirigentom, ostavljajući "slučaj" shirokoprosvetnogo kateter na mjestu (sl. 3f).

Sl. 3. Seldingerovskaya uvođenje katetera tehniku (uz pratnju vodiča žice).

Glavne prednosti katetera sa vodič su kako slijedi:

mali (a time i sigurnije) igla za injekcije;
postepeno povećanje kapaciteta zbog venodilatatoru koji pruža protok veći fluida;
Koristite J-provodnika za pristup centralnu cirkulaciju od vanjske jugularne vene;
olakšati zamjene standardnih intravenske katetere, centralnog venskog katetera i katetera, Swan-Ganz bez potrebe za ponovnu rezove (u tom smislu čitalac se upućuje na novijoj literaturi, koji daje detaljnija objašnjenja od onih možemo dati ovdje).

metode

Unutrašnje jugularne i subklavijalnu venu može se kanila pomoću različitih opšte prihvaćene metode. U proteklih nekoliko godina, prednost se daje unutrašnje jugularne vene (ne subklavijalnu venu), jer kada se pravilno izvršen postupak učestalost pneumotoraksa tako smanjena. Najčešće se koristi dva pristupa.

u prednji pristup igla se vodi do vrha trokuta formira tetive i šefovi sternokleidomastoidnog mišića, koji je priključen na iglu malo lateralno pravcu tijelo osi. Koristeći dopler aparat za lociranje unutrašnje jugularne vene kanulacija povećava stopu uspjeha. Krv nasasyvayut (šprici) u prva 3 cm, što je unutrašnje jugularne Beču prolazi je vrlo površno.

u bočni ili nazad pristup pacijenta glava okrenula malo sa strane manipulacije prostora i ubrizgati iglu u zadnjoj ivici sternokleidomastoidnog mišića 2-3 prsta (u promjeru) iznad ključne kosti i poslao ga suprasternalno zarez. Krvi aspiracijom u roku od 4- 5 cm.

Ako naširoko koristi infraklavikulyarno-subklavijalni pristup potrebno je da pacijent ramena su se povukli u izbjegli pneumotoraks. To se najbolje radi pomoću torbu za intravensku infuziju ili umotana peškir postavljen na osi tijela ispod vrha grudne kralježnice. Igla je umetnuta ispod ključne kosti oko na svom srednjem nivou i usmjeren je na suprasternalno zarez. Igla mora ići naprijed paralelno sa invalidskim kolicima (pneumotoraks puna zadnje smjeru) od strane na udaljenosti od ne više od 6 cm.

Kada supraklavikularni, subklavijalnog pristupa, što nije vrlo popularan u SAD-u, iako je sasvim prihvatljiv, pacijent glava se malo okretati dalje od punkcije. Igla je umetnuta samo iznad ključne kosti, 1 cm sa strane prema glavi prilog sternokleidomastoidnog mišića i režirao uz simetrala ugla formira sternokleidomastoidnog mišića i ključne kosti oko 10 ° spreda do dubine od 2-3 cm. Ova metoda naziva "kundak"Kao i kada je pokrenut iglom ulazi u subklavijalnu venu na svom spoju sa unutrašnje jugularne vene.

Priprema - opšta pitanja

Prije centralni kateterizacija doktor prvo mora razmotriti da li je pacijent zaista potrebno u ovom metodu i neće biti da li je pristup vene iz drugih mjesta jednako efikasna. Nakon što se donese odluka, treba odabrati način koji najbolje odgovara vašim anatomije patsienta- sa svom potrebnom opremom mora biti pri ruci, uključujući i manometar za mjerenje CVP.

Pri postavljanju pacijent bira Trendelenburg položaju, a zatim se prijem vrši Valsalvy- pripremljen cijeloj površini vrata koja mogu biti sva tri pristupa.

Na desnoj strani vrata se daje prednost lijeve strane, što se objašnjava na sljedeći način:

jednostavan savjet je pozicioniran malo niže;
postoji direktna veza između prava unutrašnje jugularne vene i vene cave superior;
torakalni kanala ne može biti oštećen.

Video: Ruski Folk ludila

U slučaju povrede grudnog kateterizaciju treba izvoditi na oštećenom strane, jer ove strane neće biti u opasnosti pneumotoraksa. Ona će se održati u lokalnoj anesteziji, ako vrijeme dozvoli, a pacijent je svestan. Nakon identifikacije anatomskih znamenitosti šprica 5 do 10 milimetara u prilogu kanile, odgovarajuće veličine vodiča žice.

Budući da većina često se koristi igla № 18, aplikacija uža "inteligencija" igla nepraktično. Kada se daje u špricu igle pritisak treba da bude stalno slabootritsatelnym. Kada je špric krvlju, ona se uklanja i otvaranje vrh kanile je zatvorena paltsa- onda se uvodi vodiča žice. Nakon unapređenje kateter preko provodnik do dovoljne dubine se uklanja i kateter je priključen na rebra šavova stenke- primjenjuje na uboda uz malo povidon jodom mast i kirurške garderobe.

Ako jedan pristup ne uspije, drugi pristup je na istoj strani kao i upotreba za tu svrhu suprotnoj strani je povezan s rizikom od bilateralnog pneumotoraksa. Odmah nakon procedure i na 6 sati nakon radiografiju se vrši grudi da potvrdi da je aranžman kateter i nedostatak pneumotoraksa ili hidrotoraks.

Mjerenje centralnog venskog pritiska

Traženi se mjeri CVP. Prije svega, potrebno je identificirati i označiti na zidu grudnog koša tzv nulte točke, tj. E. ekvivalencije referentna točka na pravo atrij. To se precizno određuje na 1-3 cm od prednjeg aksilarne linije na costochondral spoj rebra IV srednji nivo. Da Tee montiran na manometru je povezan cijev kroz koju će doći intravensku primjenu. Zatim, manometar je postavljen u ležećem (Besplatno diše) patsienta- tečnost se napaja iz manometar do dok ne dostigne stabilnom stanju.

Kada se uporede nula mjerilo nulte točke na torakalni zid položaja meniskusa na kraju izdisaja daje precizno određivanje CVP.

Tumačenje mjerenje CVP

Prvo, određivanje CVP menja tokom vremena ili kada tečnost opterećenje je vrednije od dobijanja apsolutne vrijednosti. Prvi dobijena vrijednost služi kao referenca za dijagnozu, dodatno obim izmjena tekućine i (ili) drugih terapija.

U slučaju visoke vrijednosti CVP (više od 12- 15 cm vodenog stuba) treba isključiti neke artefakte. Ovo uzima u obzir sljedeće: dugoročne pacijent u poziciji Trendelenburga- nula trag na zidu grudnog koša se primjenjuje prenisko vrhu katetera je izvan grudnog koša (npr unutrašnje jugularne vene, pazušnih vena u) - kateter uvijeno ili okludiranih pola zida veny- kateter je preko trikuspidne ventil na desnoj strani na ulazu katetera je u zheludochek- arterii- dah se vrši u prisustvu specifičnog otpora (na primjer, kada se koristi ventilator ili u gotovini Chii respiratorni distres sindrom) - .. i na kraju, tee se postavlja pogrešno, odnosno, tečnost, sipao intravenski, uliva u mjerilo.

Isključivanjem ove artefakte Najčešći uzroci su visoke CVP (navedene u silaznom redoslijedu), desne komore neuspjeh, razvila kao rezultat neuspjeha lijeve klijetke, cor pulmonale, plućna embolija, infarkt desne komore, perikarda tamponada, napetost pneumotoraks i gornje šuplje vene opstrukcije. Na početni pokazatelji CVP prelazi 15 vodenog stuba cm, tečnost opterećenja rijetko prikazan.

Mnogo češće određuje niske stope kardiovaskularnih oboljenja (npr. E. Manje od 5-6 cm vodenog stuba). Sa izuzetkom artefakata uzeti u obzir položaj pacijenta sa podignutim grudni koš (sjedi) ili previsoka primjenjuje oznaku nula na zidu grudnog koša. Tipično, niske CVP zbog malog volumena u cirkulaciji krvi ili utroba smanjen tonus vena (npr anafilaksije, spinalni šok, strah i bol). Niske CVP je indikacija za brzu kristaloidne infuziju na stalno praćenje do razjasne dijagnozu.

Pacijenti sa normalnim CVP (5-10 cm vodenog stupca) obično traže tečno opterećenja (50-100 ml kristaloidne infuziju), zatim uspostavljanje ravnoteže u roku od 1-2 min onda ponovljeno mjerenje CVP. Ova metoda je posebno korisno kod pacijenata sa hipotenzija, za koje je poželjno da se optimalno srčanog pritiska punjenja.

komplikacije

Literatura o komplikacija invazivnih metoda određivanja HPC, je vrlo širok. Najčešći i ozbiljne komplikacije su pneumotoraks, punkciju arterije i infekcije.

Druge komplikacije (navedene u silaznom redoslijedu) su: hidrotoraks, gidromediastinum, klima embolija, ili tzv kateter, embolija, tromboza, aritmije, ozljede živaca, osteomijelitis ključne kosti, perforacija kraju katetera nadređenog šuplju venu (sa kasnijim izgledom hidrotoraks ili gidromediastinuma) ili desno atrij (nazivajući hydropericarditis) uvijanja sa drugim katetera i endotrahealna cijevi manžeta uboda. Ova lista se može nastaviti, ali opet to treba ponoviti da je dobro poznavanje anatomije, pažljivo provođenje metode i omogućiti da se aseptično takve komplikacije su rijetke.

R. X. SSKs

Udio u društvenim mrežama:

Povezani