Hitno zbrinjavanje za nesvjestica

Gore aforizam jer sumira klinički dilema sinkope. Sinkopa je krajnji rezultat brojnih patofizioloških poremećaja, od kojih su neke je povezana sa značajnim morbiditeta i mortaliteta. Većina ovih pacijenata pokazuju malo objektivni dokazi o ispitivanju u ED. Dakle, zadatak je da se identifikuju pacijenti koji su u riziku ne izlazi iz nesvesnog države kasnije, i zbog toga je potrebna hospitalizacija.

sinkopa (Sinkopa) - ovo je privremeni gubitak svijesti, često manje od 5 minuta. Vrtoglavica sprečava pojavu sinkope iu većini slučajeva postoji nesigurnost patofizioloških funkcija koje pomažu u diferencijalnoj dijagnozi sinkopa.

frekvencija nesvjesticu u općoj populaciji nije poznat, ali, prema različitim posmatranja perioda, može dostići 20%. Vrtoglavica - je izuzetno česta. Sinkopa uzrokuje cirkulaciju u CP u 3% slučajeva i uzrok hospitalizacije - 1%.

Iako su prethodne studije sinkope predloženo je da etiologija može biti instaliran u više od 90% slučajeva u novijim radovima izražava mnogo manje optimizma u tom pogledu, a to je vjerojatno zbog strožih dijagnostičke kriteriyami- prema savremenih autora, konačna dijagnoza je oko 55-60% slučajeva.

Isti autori vjeruju da skoro 60% ovih pacijenata, precizne dijagnoze sinkope mogu biti isporučeni u ED. Dakle, za doktora SNP vjerovatno konačna dijagnoza sinkope u pacijenata primljenih na odjel, je 30-40% - kod pacijenata sa visokim rizikom od smrti ili invaliditeta priznat lakše.

Glavni patofiziološki mehanizmi u osnovi sinkopa nisu dovoljni dovod kisika u mozak, ili glukoze i grčevitim aktivnost mozga. Posljednja dva mehanizma određuje relativno dobro. Mehanizmi kao kršenje oksigenacije mozga, su vrlo raznoliki, a jedan pacijent može uključivati ​​višestruke mehanizme.

Bolesti uključene u diferencijalnoj dijagnozi sinkopa su navedeni u tabeli. 1. Pacijent sa nesvjestica prvo treba isključiti mogućnost konvulzivni napad sa gubitkom svijesti. Ako se napadi su vjerovatno, potrebno je uzeti u obzir potencijalne faktore-može uzročni biti podijeljena (a ne grubo) u četiri kategorije: serdechnye- povezani s perifernim sosudami- tserebrovaskulyarnye- drugih faktora.

Važna razlika od napade na čelu je iznenadna prirodu početka konvulzijama. Aura (ako postoji) je vrijedan ključ za dijagnozu. Iako postoji iznenadni iznenadnih napada, faza prosvjetljenja svesti je spor.

Osim toga, kada je često postoje oštećenja grčevite napade zbog pada. Obično je problem da potvrdi prisustvo oduzimanja aktivnosti u pacijenta (iskusni napade vrlo spremni da daju te informacije), i da se razjasni uzroke gubitka svijesti (napad ili nesvjestica).

Ne smije se zaboraviti da su uopštene klonički napadi često se javljaju kao rezultat generalizirani cerebralne anoksije. Grize jezik i slabljenje karlice sfinktera (inkontinencija urina ili izmeta) se mogu javiti u nesvesti bilo kog porekla. Ako postoji nagli gubitak svesti istovremeno toničko-klonički oduzimanje aktivnosti i sporog oporavka, onda je uzrok najvjerovatnije napad.

Srčani faktori sinkopa uzročni su podijeljeni u tri skupine: opstruktivne bolesti ritma- procese za odliv krvi iz zheludochkov- ishemije miokarda. Od sinkopa srčanog porijekla najdetaljniji i istovremeno najviše popravljiva, identifikacija bolesnika sa takvim slabost je posebno važno.

Srčane aritmije neposredno posmatrati prije nesvestica, treba posumnjati kao uzrok sinkope. Imajte na umu da je uspostavljanje uzročna veza između aritmije i sinkope može biti posebno teško. Stupanj aritmije podnošljivosti dati pacijentu zavisi od mnogih faktora kao što su dob, intravaskularni volumen, položaj tijela i tonusa vagusa.

Generalno, kao uzrok sinkopa smatra otkucaja srca iznad I50 otkucaja / min ili ispod 40 otkucaja / min. Svaki proces koji uzrokuje akutne ili hronične opstrukcije ventrikularne priliv ili odliv krvi može izazvati sinkope. Za leve komore u takav proces može biti stenoza aorte (ventil ili subvalvularnom), atrijalne miksoma ili mitralna stenoza. Za desnu komoru treba isključiti plućne embolije i plućne hipertenzije.

Fainting povezane sa ishemije srca, obično su srednje i rezultat aritmija ili angine. Teorije o patofiziologiji sinkope sa anginom, postuliraju nemogućnost srca da se poveća minutni volumen srca, kao odgovor na vježbe, kao i povećanje tonusa vagusa i hiperventilacija. Srčani porijeklo sinkopa treba posumnjati u pacijenata sa prethodnim kardiopulmonalne bolesti, posebno ako nove srčane simptome. "srčani sinkopa" Može se javiti u bolesnika u bilo kojoj poziciji tela- obično dolazi iznenada i brzo (u manje od 1 minute) prolazi.

Kao što poremećaji kao uzrok sinkope, su prilično različite i uključuju vazovagalnom refleks, ortostatska hipotenzija, poremećaji preosjetljivosti karotidnog sinusa i cerebrovaskularnih cirkulaciju. Ujedinjujući faktor ovdje je tendencija da se poveća venske punjenje. Punjenja krvnih sudova kapacitet smanjuje venski povratak, minutnog volumena, i, na kraju, cerebralnu perfuziju, što dovodi do nesvjestica. Faktori kao što su droga, periferna neuropatija i kontraproduktivno (suprotna) refleksi mogu poremetiti odgovor vaskularne neophodne za prijem i održavanje vertikalnom položaju.

Najčešći uzrok sinkope je vazovagalnom refleks (aka - uobičajeno slabi). U ovom slučaju postoje dva mehanizma: vazodepressiya. garantuje overflow vene, i kardioingibirovanie dovodi do bradikardije.

Vazodepressiya (pad od vaskularnog tonusa) je posebno važno, jer je pilot isključenje bradikardija ipak se odvija putem sinkopa atropin. Razlog za vazovagalnom sinkope može uključivati ​​pojedinih država i situacija (strah, trauma, tip krvi, bol) - strogo vertikalnu poziciju tela- prethodnog razdoblja progresiju simptoma kao što su peckanje, ili stezanje u prsima, osjećaj ošamućenost, mučnina, melodija u ušima, zamagljen pogled-kao kulminacija gubitak svesti.

Nakon epizode sinkope, pacijent probudi vrlo brzo (u roku od nekoliko sekundi). Izuzetak od ovog pravila je situacija u kojoj je pacijent pokušava zadržati (najboljim namjerama) u vertikalnom položaju, čime se usporava rješavanje simptoma. Iako vazovagalnom sinkopa se može javiti u bilo kojoj dobi, u slučajevima kada postoji takva epizoda po prvi put u osoba starijih od 40 godina ne bi trebalo da žure na konačne dijagnoze.

No, kao što zgodan centar za dijagnozu u odsustvu odgovarajućih državnih i upozorenja znakova navedenih. Od simptoma vazovagalnom sinkope ne odražavaju ništa drugo kako da uspori napredovanje globalne ishemije mozga, potreban oprez u odnosu na druge moguće uzročnih faktora, kao što su srčane aritmije, u kojima ponekad moguće je i da se uspori razvoj sinkope.

Ortostatska sinkopa javlja kada položaja tijela (horizontalno ili vertikalno u sjedećem položaju) i bolesti bilo zbog prethodne ili primaju lijekove krše kontrolu kapaciteta plovila. Primjeri uključuju dijabetes, amiloidoza, feohromocitoma, efekat antihipertenziva, fenotiazini i nitrata.

Osim toga, ortostatska sinkopa može se izazvao je smanjenje u cirkulaciji volumena krvi na krvarenja ili dehidracije. Start nesvjesticu kada se mijenja položaj tijela može biti iznenadna nego u slučaju vazovagalnom sinkopa, iako se simptomi mogu biti odloženi dok nije izgubio svijest. Kriteriji se koriste za potvrdu dijagnoze su ortostatska pad sistoličkog krvnog pritiska za 25 mm Hg (Sa odgovarajućim simptoma), ili sistolički krvni tlak ispod 90 mm Hg stoji. Anamnezu i objektivno istraživanje treba da bude usmjerena na potragu za interne i eksterne krvarenje (posebno definicija okultne krvi u stolici koristeći guaiac, a žene - isključenje vanmaterične trudnoće.

Preosjetljivosti na karotidnog sinusa je rijetko uzrok sinkope. Opisana tri sorte: periferni, centralno i ometa rad srca. Stimulacija karotidnog sinusa preosjetljivosti u perifernim tip je ispunjen krvnim sudovima kapacitivne na cardioinhibitory tipa - bradikardija, au centralnoj tipa - direktno nesvestica. Pojava sinkope mogu doprinijeti određenim okolnostima: na primjer, prisustvo uske kragne, oštar zaokret od glave ili brijanje.

Dijagnoza može biti tokom masaže karotidnog sinusa. Da biste to učinili, prvo moramo osigurati da ne karotide. Onda pacijent se stavlja na potrebu da budu spremni spinu- sistem infuzije, srčani monitor i atropin. Nakon toga, oprezni masaža karotidnog sinusa prvo jednu stranu, a onda drugi za praćenje krvnog pritiska i broj otkucaja srca. Rezultat se smatra pozitivnim kada asistolije na 3 (ili više) ili pasti u sistolički krvni pritisak za 50 mmHg (Ili manje). Oko 10% od inače zdravih starijih ljudi pozitivno odgovoriti na karotidnog sinusa masaža, tako da je implementacija ovog postupka nije uvijek moguće da se razjasni prirodu sinkope.

Ostali precipitirajući faktori uključuju periferne vaskularne sinkopa kašalj, mokrenje, defekacije i gutanje. To je zbog refleks posredovane promjene venskog pritiska, pulsa i minutnog volumena.

Sinkopa zbog primarne cerebralne ishemije ili prolazni ishemijski napad, su rijetki. Takve nesvjesticu povezana sa poremećajem cirkulacije vertebro od vertebro arterija snabdevanje krvi katalitičke retikularne sistema. Sinkopa, prolazni ishemijski napad zbog front (mozak) cirkulacije mora biti praćeno istovremenim bilateralnih cirkulaciju krvi u moždane hemisfere, što je moguće samo u teoriji.

Dijagnozu prolazne ishemijske napada (dinamički cerebrovaskularnim) kao uzrok sinkopa postavljen u prisustvu simptoma i znakova fokalne CNS-a. Mozga deo je kompaktna konstrukcija sa više funkcija, tako da kada sinkopa, ishemije povezane s njim, ne bi trebalo biti i drugih matičnih simptome. Međutim, cerebralne vaskularne bolesti može biti dodatni (precipitacije) uzročni faktor sinkopa, posebno kod starijih osoba.

Ukrasti sindrom subklaviju se pretpostavlja u slučaju kada je razlika u krvni pritisak u gornjim ekstremitetima ne manje od 20 mm Hg; ili da vrši gornjim ekstremitetima povezani sa sinkope. Kada se zove opstrukcija sindrom brahiocefalične ili subklaviju dovodi do odvod krvi da zaobiđe prepreku kroz vertebro sistema na zdravu stranu, što je na kraju završava sa prolazni ishemijski napad mozga.

Među njima su vrijedno spomena dva uzročnih faktora. Prva - gipoglikemiya- to često dovodi do razvoja iz kome, ali ponekad izaziva gubitak svesti. Uobičajena situacija je da prima pacijente sa dijabetesom hipoglikemici (obično inzulin). Frekvencija sinkope hipoglikemija u nedostatku takvih preparata je vjerojatno nizak.

Drugi uzrok sinkope - giperventilyatsiya- često izaziva ošamućenost, a ponekad i padati u nesvijest. Hypocarbia izaziva cerebralne vazokonstrikcije i periferne vazodilatacije. Sinkopa (ili barem presinkope) reproducirati SNP preko izazvanih hiperventilacija. U tom slučaju, liječnik bi trebao osigurati da hiperventilacija u ovom pacijent ima psihogeni u prirodi, a ne sekundarne, kao što su one povezane sa prethodnim plućne embolije.

Ispitivanje pacijenta sa sinkopom ima za cilj uspostavljanje određenog dijagnoze (ako je moguće), au slučaju neuspjeha - utvrđivanje ozbiljnih komplikacija ili simptome recidiva. Zajedničke istorije vam omogućava da se utvrdi postojanje prethodnog kardiopulmonalne zabolevaniya- treba da sadrži ginekološki povijest, informacije o prethodnim bolestima i lijekove.

Što se tiče povijesti ove bolesti, može se podijeliti u tri razdoblja: predsinkopalny (okolnosti, položaj tijela, trajanje simptoma), sinkopa (položaj tijela, a dužina - od riječi svjedoka) i postsinkopalny (vrijeme oporavka svesti, kao i oštećenja). opis događaja treba da se zasniva na iskazima svjedoka i osoblje hitne pomoći za medicinske službe.

Ispitivanje pacijenta uključuje mjerenje krvnog pritiska i broj otkucaja srca u obje ruke (stoji i ležeći), i evaluaciju kardiovaskularnog i nervnog sistema. Nakon registracije u AD bolesnika ležećem položaju (sa ispruženim nogama), a za mjerenje treba sjedi u stojećem položaju. Ostale mjere gore opisane, na primjer, masaža karotidnog sinusa, rektalni pregled da bi se isključila okultno krvarenje iz gastrointestinalnog trakta i uzorak hiperventilacije.

Pažljivo prikupljena povijest i objektivne studije pružaju precizne dijagnoze u 50% pacijenata kod kojih je dijagnoza obično mogu biti isporučeni. Još jedan izuzetno vrijedan u istraživanju uslova ONP je 12-kanalni EKG u, koja vam omogućava da dijagnozu, čak u 10% ovih bolesnika.

Laboratorijski testovi obično daju malo informacija, osim nekim slučajevima (npr u slučaju sumnje na unutrašnje krvarenje). Srčani monitoring (posebno ambulantne) je vrlo preporučljivo i često mogu biti već počela u ED bolesnika spremni za pražnjenje. Konačne dijagnoze, prema dostupnim podacima, ovisno o stanovništvu studirao i definicije koji se koriste u dijagnostičke kriterije. Pacijenti koji dolaze nakon SNP sinkopa je vjerojatno da se formira poseban grupu u kojoj neće biti predstavljeni mnogi pacijenti sa benignim poremećajima (kao što je vazovagalnom sinkopa) u hitnoj pomoći.

Od etiološka dijagnoza ima samo 60% pacijenata sa sinkope (i polovina njih sinkopa dijagnosticiran SNP) prvo mora identificirati pacijenata sa visokim rizikom od smrti i dalje pogoršanje bolesti. Prema nekoliko studija, srčane etiologije sinkope je povezana sa smrtnošću od 20-30% i morbiditeta u jednoj godini. Međutim, kod pacijenata sa sinkopa nepoznatog porijekla ili noncardia mortalitet i morbiditet su isti kao u grupi "nesinkopalnyh" pacijenata, odgovara za uzrast i komorbiditeta.

Iz navedenog je jasno da naglasak treba staviti na identifikaciju i hospitalizacija u bolesnika sa sumnjom na uzrok srčanih sinkope: kardiomiopatije i poraz srca ventil IBS- dobi preko 60 godina-prisustvo raznih bolesti (posebno kardiopulmonalne) - sa sinkopa i iznenadne pojave brzog povlačenja simptoma. Naravno, isto se odnosi i na pacijente koji imaju osnovan srčani uzrok sinkope u UNP.

Dakle, pacijenti kojima je priznat ili se sumnja uzrok srčanih sinkopa obično moraju ući u bolnicu na pregled i liječenje. Drugih pacijenata koji su skloni nesvjestica, može se osloboditi za posmatranje ambulantno i ispitivanja.

E. Wilson

Udio u društvenim mrežama: