Terapija upoznat: dijastoličkog zatajivanja srca

U posljednjih nekoliko godydialektika naše ideje o prioritetima patogeneticheskihmehanizmah odgovoran za razvoj kroničnog zatajenja srca (CHF), završila klasičnu evolucijski spirala (Slika 1.): Segodnyavnov kao i prije 50 godina, pažnju fiziologa i kliničara sfokusirovanona poremećaja centralnog hemodinamike.
Međutim, ako "zorom" issledovaniyglavnoy patogeni uzrok nastanka i razvoja zatajenja srca je smatran snizheniesokratitelnoy (sistolički) sposobnost miokarda, je posledniegody da razgovaramo o raznim "doprinos" sistoličkii dijastolnog disfunkcije u patogenezi bolesti, atakzhe sistoličkog i dijastoličkog odnos sa serdechnoynedostatochnosti. U ovom slučaju, dijastolički disfunkcije napolneniyaserdtsa ništa manje izdvaja, a možda čak i veću ulogu nego što je sistolički krvni poremećaji.

Šta je uzrokovalo povysheniyavnimaniya da dijastolne disfunkcije? Uloga procjene sistolicheskoyi dijastolne funkcije za pacijente zatajenja srcaNazad u eksperimentalnim sredinom stoljeća radi E.Sonnenblick, E.Braunwald, F.Z.Meersona bila opravdana postulat jedinstvo sistolicheskihi dijastolički poremećaja, u osnovi razvoja serdechnoynedostatochnosti (1.2). Do ranih 80-ih mnozhestvoklinicheskih akumulirane dokaze koje bacaju sumnju "ekskluzivan"ulogu sistoličkog disfunktsiikak glavni i jedini hemodinamskih razloga otvetstvennoyza izgled, kliničke manifestacije i prognozu bolesnika s serdechnoynedostatochnostyu. Suština ovih činjenica je da se osigura da plohayasokratimost i niske izbacivanje leve komore frakcija (EF) nije uvijek jednoznačno odrediti ozbiljnost dekompenzacije, tolerantnostk opterećenja, pa čak i prognozu bolesnika s kroničnim zatajenjem srca (tabela. 1)
Tabela 1.Istraživanja pokazuju slabu vezu sa klinicheskimiproyavleniyami sistoličkom disfunkcijom i prognozu bolesnika sa zatajenjem srca [1]

Istovremeno setim dobijeni su jaki dokazi da pokazatelidiastolicheskoy disfunkcija u više od sokratimostmiokarda korelaciji s kliničkim i instrumentalne markeramidekompensatsii, pa čak i kvaliteta života kod pacijenata sa CHF. Na primjer, u studiji sprovedenoj u Odsjeku za infarkt bolesti i srčanih nedostatochnostiNII kardiologiju. AL Miasnikov [3], pokazalo se da je razinu kvalitete života, mjereno u 92 bolesnika s CHF, praktično svyazans kontraktilnost srca i leve komore frakcija (r = 0,03- p>0,1), ali ima i pouzdan (iako slab) komunikaciju sa dijastolnim indeksomVe / Va (r = 0,26- p = 0,05).
Tabela 2. Koji su pacijenti sa CHF diastolicheskoydisfunktsiey? (MISCHF istraživanje podataka) [11]

Sl. 1. Promijeni patogeneticheskihmodeley CHF.
50.: srčani model. Glavni razlog za zatajenja srca - gemodinamicheskierasstroystva povezana sa smanjenjem kontraktilnom sposobnostiserdtsa (tretman - srčani glikozidi)
60: kardiorenalnog model. Razlog CHF - narusheniefunktsii srca i bubrega (glikozidi + diuretici)
70: cirkulacije model. Razlog CHF - narusheniefunktsii srce i periferne vaskularne (+ perifericheskievazodilatatory glikozida)
80: neurohormonalnih model. Razlog za CHF - giperaktivatsiyaneyrogormonov (ACE inhibitori, beta blokatori)
90: infarkt model. Razlog za CHF - gemodinamicheskierasstroystva povezani s infarktom promjenama proiskhodyaschimipod utjecati neurohormona i ispoljavanja pogoršanje diastolicheskihi sistolički svojstva (tretman - ACE inhibitora antagonistyCa²⁺(?), b-blokatori)

U tim istim godina poyavilisdokazatelstva direktnu vezu dijastolički poremećaji su također uc prognozu bolesnika sa zatajenjem srca [4].
Sve to je dovelo do precijeniti važnost sistolicheskoydisfunktsii LV, kao jedini i nezamjenjivi gemodinamicheskoykonstanty, te da novi pogled na ulogu dijastoličkog narusheniyv patogenezi CHF.
Trenutno, sistoličkom funkcijom, kotoruyuotsenivayut uglavnom EF, i dalje otvoditsyarol nezavisni prediktor prognozu u bolesnika s kroničnim zatajenjem srca (Sl. 2). Krometogo nizak EF i dalje je potrebna pouzdan marker oštećenja miokarda procjenitelja kontraktilnost za određivanje operativnogovmeshatelstva rizik na srce i mogu se koristiti u opredeleniieffektivnosti tretman.

diastolicheskoyfunktsii evaluacija još nije postala obavezni postupak, koji u velikoj mjeri obuslovlenootsutstviem dokazano i precizne metode za evaluaciju.Međutim, sada nema sumnje da je diastolicheskierasstroystva odgovoran za ozbiljnost srčane dekompenzacije zatajenja srca težine kliničkih manifestacija. Dijastolički markerytochnee sistolički miokardai odražavaju funkcionalno stanje svoje rezerve (sposobnost za implementaciju opterećenje) i nadezhneedrugih hemodinamskih parametara može se koristiti kvalitet dlyaotsenki života i učinkovitosti terapijskih mjera. Krometogo, postoje svi preduvjeti za korištenje diastolicheskihindeksov kao prediktori prognozu zatajenja srca.

Mi ponimaempod smislu "dijastolički disfunkcije" i "dijastolički serdechnayanedostatochnost"?

Klasična opredeleniediastolicheskoy disfunkcija pretpostavlja čisto patofiziologicheskiyaspekt - LV nemogućnost da se (popunjava) obemkrovi dovoljan za održavanje adekvatne srčanih vybrosapri normalan prosjek tlaka u plućnim venama (< 12 мм рт.ст.)[5]. Согласно этому простому определению, диастолическая дисфункцияявляется следствием такого повреждения сердца, при котором дляадекватного заполнения полости ЛЖ требуется повышенное давлениев легочных венах и левом предсердии. Что может препятствоватьзаполнению ЛЖ? Osnovni prichinuhudsheniya punjenje LV dijastolne disfunkcije - vsegodve: 1) kršenje aktivnog odmora ventrikularne miokarda i 2) uhudsheniepodatlivosti LV zidove (Slika 3) .. Treba imati na umu da se pod opredeleniediastolicheskoy disfunkcija ne dobijete pacijenata sa mitralna stenoza, koji je također je povećanje pritiska u lijevom LV atrij punjenje slomljena kamera, ali ne zato što povrezhdeniyamiokarda, ali zbog mehaničkih opstrukcije protoku krvi urovneA-V rupu.
dijastolički Disfunkcija može se kombinirati sa očuvanom funkcijom sistoličkog ili neznachitelnosnizhennoy. U takvim slučajevima, usvojila govorito "osnovni" dijastolički disfunkcije, što često nemamo zemlja povezan isključivo s hipertrofična kardiomiopatija, konstriktivni perikarditis ili restriktivne egzotične zabolevaniyamimiokarda. Iako je u većini slučajeva diastolicheskayadisfunktsiya sa očuvanom funkcijom sistoličkom je čudno samymrasprostranennym bolesti - hipertenzije i IBS.Kak je već spomenuto, oko 1/3 bolesnika s kliničkim dekompenzacije razvoj vyrazhennoyHSN se ne odnosi na jasno kršenje sokratitelnoysposobnosti miokarda i tamo, vjerovatno zbog diastolicheskihrasstroystv. Uputiti takvih pacijenata na engleskom jeziku literatureispolzuyutsya smislu: "zatajenja srca sa funkcijom sohranennoysistolicheskoy" ili "srce sindrom teško".
Međutim, najčešći grupa patsientovyavlyaetsya onaj čija dijastolne disfunkcije u kombinaciji ssistolicheskimi poremećaja. U stvari, pad sistolicheskoyfunktsii sama je najčešći marker diastolicheskihrasstroystv i smanjena kontraktilnost srca je uvijek u pratnji narusheniyamidiastolicheskogo punjenje. Drugim riječima, ako diastolicheskayadisfunktsiya može postojati bez vidljivih sistolički poremećaja, sistolni disfunkcije uvijek se postavlja protiv narushennoydiastolicheskoy funkciju. Detaljnije patofiziologija ove yavleniyaizlozhena kasnije u ovom članku, kao i predavanja i ocijenite predstavlennyhv ovom pitanju. Iz kliničkog aspekta, prilechenii zatajenja srca, kao što regularnost diktuetv našeg vremena potrebno za procjenu ne samo i ne toliko izvestnyhsistolicheskih kao dijastolički efekte koristi medikamentoznyhsredstv da se radi vrlo rijetko i obično samo ubolnyh tzv dijastoličkog zatajenja srca.
Prema preporukama Radne grupe Evropeyskogoobschestva kardiologa [6], dijagnoza primarnog (izolirani) neuspjeh diastolicheskoyserdechnoy nadležne na vezivanje nalichiivseh sljedeća tri kriterija:
1. klinički znaci same zatajenja srca;
2. normalnim ili blago smanjen infarkta sokratitelnayasposobnost (LVEF>45%, a indeks KDRLZH < 3,2 см.м^-2);
3. Podaci od smanjenja opuštanja ili zapolneniiLZh, znakovi povećane lijeve klijetke komore krutost.
Imajte na umu razliku termina "diastolicheskayadisfunktsiya" i "dijastoličkog zatajivanja srca": Neuspjeh Diastolicheskayaserdechnaya uvijek uključuje diastolicheskuyudisfunktsiyu, ali prisustvo dijastolne disfunkcije još nije svjedoci prisustvo zatajenja srca.

Osobennostiepidemiologii dijastolne disfunkcije i dijastolički serdechnoynedostatochnosti

Diastolicheskayadisfunktsiya je vjerojatno vrlo česta yavleniem.Po Prema studiji Framingham, posredan markerdiastolicheskoy disfunkcije kao hipertrofija leve komore, javlja u 16-19% populacije, a ne manje od 60% hipertoničara [7]. Dijastolna disfunkcija najčešće nalazi kod starijih pacijenata koji su osjetljivi na faktore uzrokuju diastolicheskierasstroystva, kao što su tahikardija, hipertenzija, ishemije. Krometogo, povećava s dobi i pogoršati infarkta mase egoelasticheskie svojstva. Na taj način, u budućnosti u vezi sobschim "starenja" ljudi treba očekivati ​​povećanje rolidiastolicheskoy disfunkcije među patogenim CHF razloga. Tako je, po McDermott, u periodu od 1987. do 1993. broj patsientovs CCF usred dijastolne disfunkcija uvelichiloss 36 do 44%, odnosno dobit je 1,0-1,5% godišnje [8].
dijastolički srce neuspjeh se javlja mnogo rjeđe nego diastolicheskayadisfunktsiya i tu je u prosjeku 30% pacijenata sa zatajenjem srca [3], specijalizirane ehokardiografskih hotyaotdelnye issledovaniyapokazyvayut još manji broj - 12% [9]. Ovo ukazuje na to da izoliranih dijastoličkog zatajenja srca ne vstrechaetsyavse tako često vjerovao.
Još jedna karakteristika dijastoličkog serdechnoynedostatochnosti je relativno bolju prognozu od onih bolnyhs "klasičan" sistolički zatajenja srca: godišnjoj razini letalnostisostavlyaet 5-12% u odnosu na 15-30%, odnosno [10]. Međutim, ovaj"blagostanje" varljiv, jer je smrtnost pacijenata sa "klasičan"Sistolna zatajenja srca se konstantno smanjuje, kao i kod pacijenata sa pacijentima neuspjeh diastolicheskoyserdechnoy - iz godine u godinu ostaje na istom nivou [9]. Razlog za ovaj fenomen je jasan - nedostatak efikasnih sredstvlecheniya dijastoličkog HSN- posljedice za ove pacijente - SAD: Ako se ovaj trend nastavi u novom stoljeću, mi ćemo u osnovi samo lechitv dijastoličkog zatajivanja srca.

šta predstavlyaetsoboy "standard" bolesnika s dijastoličkog zatajenja srca?

Šta predstavlyaetsoboy i izgleda ovako "standard" bolesnika s dijastolički serdechnoynedostatochnostyu? Kao što se vidi iz tabele. 2, obično žena preklonnyhlet sa hipertenzijom, dijabetesom često imertsatelnoy aritmije. Prema težini dekompenzacije malo otlichaetsyaot "klasičan" bolesnika sa sistoličkom disfunkcijom, ali razmeryserdtsa nju mnogo manje,i izbacivanje frakcija - više.
Ali što je najvažnije, ni ona ni njeni doktori (!) Stvarno nemam pojma kako da se ponašaju i kako da se tretira.
Da bismo razumjeli ovo pitanje, treba obratitsyak proces patofiziologije.

Dijastoličkog poremećaji kserdechnoy neuspjeh: tri koraka dole

Podrobnovoprosy patofiziologija dijastolne srca nedostatochnostiosvescheny u komentaru objavljenom u ovom pitanju zhurnala.Shematichno patofiziologije procesa prikazan je na slici. 3. HA1-th fazi pod uticajem različitih agenasa (preopterećenje, ishemije miokarda, hipertrofije leve komore, itd) je narušena proces aktivnogorasslableniya miokarda i početkom klijetke punjenje da je ovaj pomak etapepolnostyu ostavio atrijalne aktivnostii stoga ne ispoljava dazhepri opterećenja. Progresiju bolesti i povećati zhestkostikamery LV pratnji prisilno rast zapolneniyaLZh pritisak (atrij ne nosi!), Posebno izraženo kada nagruzkah.Otmechayutsya još veći protok poteškoća krvi do leve komore i patologicheskiyrost pritisak u plućne arterije, čime se smanjuje toleranciju knagruzkam (2. faza). A dodatno povećanje pritiska LV punjenja (treća faza) potpuno "onesposobljava" predserdie- pritokkrovi u komoru (odliv krvi iz pluća) kritički smanjen, chtosoprovozhdaetsya pad minutnog volumena, oštar pad tolerancije stagnacije u plućima (sveobuhvatnu sliku CHF).
Dakle, mehanizam procesa predstavlyaetsoboy klasičnu varijantu stagnacije, izazvao uhudsheniemottoka krv iz pluća (unazad neuspjeh), uzrokovane opuštanje uhudsheniemaktivnogo miokarda i povećana krutost kameryLZh.
Ključ za rješavanje problema je uluchshenieaktivnogo opuštanje i povećanu leve komore komore usklađenosti.

Tretman dijastoličkog serdechnoynedostatochnosti: izazovi i perspektive

Očigledno chtodiagnostiku i tretman dijastoličkog poremećaja treba nachinatkak je to moguće, prije pojave nepovratnih strukturnih izmeneniymiokarda i sistoličkog disfunkcije. Međutim, nijedan od sredstava nema suschestvuyuschihlekarstvennyh "čist" dijastolički korake: selektivno poboljšanje relaksacije miokarda, droge imaju tendenciju da deprimira kontraktilnost i funkcija srčane pumpe. stoga "savršen"strategije liječenja za ove pacijente ne postoji, droga se biraju empirijski, bez jasnog patofiziologicheskoykontseptsii.
Koristeći suschestvuyuschihklassov pozitivnih svojstava lijekova, može se pokušati opravdati 4 osnovnyenapravleniya terapije takvih pacijenata:
1. Smanjenje zagušenja u plućima zbog umensheniyaOTsK (diuretici);
2. Poboljšanje opuštanje aktivni LV (antagonistySa²⁺ ili ACE inhibitora);
3. Regresija hipertrofije leve komore i poboljšanje podatlivostistenok (smanjenje debljine miokarda i višak kolagena u nem- ACE inhibitora, AII-receptora ili spironolakton);
4. Podrška za kompenzacijske funkcije (kontraktilne) pretkomora i kontrolu rada srca (b-blokatori, antiaritmici).
Neki detalji o upotrebi različitih preparatovizlozheny u komentaru objavljenom u ovom pitanju zhurnala.K tome treba dodati da do danas nije zavershenoni jedan potencijalni, multicentrično studija procjene vliyaniyakakoy bilo koju terapiju na preživljavanje kod pacijenata sa dijastoličkog zatajenja srca, a broj takvih studija je nesrazmjerno manje od prisistolicheskoy CHF.
U studijama u kojima još uvijek su učestvovali bolnyes dijastolne disfunkcije, najviše proučavao grupe bili preparatyiz Ca antagonisti²⁺(Verapamil i diltiazem), ACE inhibitori (kaptopril, enalapril, periondopril) i b-blokatori (metoprolol). Nažalost, podaci dobijeni ne ulivaju mnogo optimizma i predložiti radije, odsustvo "idealan" diastolicheskoyserdechnoy neuspjeh liječenja droge.
Na primjer, antagonisti Ca²⁺,aktivno poboljšanje miokarda opuštanje i povećanje podatlivoststenok LV odabir sredstva u liječenju bolesti, lijeve klijetke hipertrofija soprovozhdayuschihsyavyrazhennoy. Međutim, ulazak u teškim gipertrofiiLZh sistolički kongestivnog srčanih oboljenja, a upotreba Ca antagonista nedostatochnostidelaet²⁺opasno zbog povećanja rizika od smrti, posebno iznenada.
Čak i ACE inhibitori - najefikasnija sredstvalecheniya CHF - kada se koristi u bolesnika s primarnim diastolicheskimirasstroystvami djelomično "gubljenje" njenu djelotvornost u bolesnika s sravneniis "klasičan" sistoličkom disfunkcijom. Dakle, velikim studijama dostavio MISCHF, smanjenje smertnostipri primjena ACE inhibitora u bolesnika s "klasičan" sistolicheskoyHSN se očekivalo i prosječno 11% (p = 0,04) - u bolesnika zhevremya sa očuvanom funkcijom sistoličkom je već snizheniesmertnosti zabludu (p = 0,08), a ne više od 7% [11].
možda, selektivni blokatori receptora u AII (losartan, irbesartan, kandesartan, itd) kroz jače inhibitorno vliyaniyuna proliferaciju glatkih mišićnih ćelija i fibroblasti su boleeeffektivny u tretmanu takvih pacijenata nego ACE inhibitora. Odgovor na ovo pitanje, nadamo se da ćemo dobiti nakon završetka 2001. godine g.mnogotsentrovogo CHARM studija, koja procenjuje effektivnostterapii candesartanom u bolesnika s kroničnim zatajenjem srca i leve komore frakcija visok.
Zanimljiv aplikacija se vidi i na takav bolnyhantagonistov aldosterona (aldactone), što može biti poleznyblagodarya sposobnost da uspori širenje umenshatgipertrofiyu kolagena i LV, kao i da pruži normalizacije učinak na fibrinogena elektrolita.
droga među nove klase predstavio naiboleeperspektivnymi "dvostruko" neurohumoralna modulyatory- neutralni inhibitori endopeptidaze (omopatrilat). Okazyvayate isti efekat kao i ACE inhibitora, omopatrilat dopolnitelnoprepyatstvuet degradacija natriuretski peptida - vazodilatiruyuschihgormonov pružanje diuretik i antiproliferativni akciju na izuzetno koristan dijastolički poremećaja.

zaključak

neuspjeh Diastolicheskayaserdechnaya nije neka nova zabolevaniemili novi oblik zatajenja srca: na početku stoljeća E. Starling (1918) ukazyvalna fundamentalni značaj dijastoličkog punjenja za workFull srce, a 50-70 godina škole, a Sarnoffa Braunwald byladokazana temeljnu ulogu dijastoličkog svojstava zheludochkovdlya normalan rad srca. Međutim, ključnu ulogu dijastolne disfunkcije u patogenezi liječenja zatajenja srca shvaćeni samo u posljednjih nekoliko godina, glavnymobrazom zbog širokog prevalencija arterijske hipertenzije koronarne bolesti - glavni podloge dijastolički poremećaja.
U onome što danas su glavne poteškoće povezane sa rješavanju problema dijastoličkog zatajenja srca?
Prvo, "Ahilova peta" diastologii u prezhnemuostaetsya nedostatak tačnih i sigurna metoda za evaluaciju diastolicheskoyfunktsii srce. Dio ovo pitanje razmatra se u predavanju, opublikovannoyv ovom pitanju.
Još jedan problem - tretman diastolicheskoyHSN: bez obzira na širok spektar lijekova, potencijalno effektivnyhdlya liječenje takvih pacijenata, nijedan od njih ne može se priznanidealnym čak ACE inhibitora.
Konačno, posljednji i vjerojatno glavnoyproblemoy je nedostatak pažnje istraživača i vracheyk ovom pitanju. Jednostavna logika nalaže da rasprostranennostiyavleniya bolesnika s dijastoličkog zatajenja srca treba posvetiti ne manje od 1/3 svih glavnih mnogotsentrovyhissledovany za procjenu preživljavanje kod pacijenata sa srčanom nedostatochnostyu.Na U stvari, takve studije su rijetke i mogu se navesti"s jedne strane": PEP-CHF (perindopril) i šarm (sa candesartanom).
Stojimo na pragu XXI stoljeća, i to samo na obedineniyanashih trud i pažnju zavisi od toga da li će to biti vek veka "neuspjeh diastolicheskoyserdechnoy".

reference:
1. FZ Meyerson Hiperfunkcija. Hipertrofiju. Nedostatochnostserdtsa. M:. Medicine, 1968- 388 str.
2. Sonnenblick E.H, Downing S.E. Afterloada asa primarna odrednica performanse komore. Am J Physiol1963- 204: 604-10.
3. Ageev FT Utjecaj moderne medikamentoznyhsredstv u toku bolesti, kvaliteta života i prognozu bolnyhs različite faze hronične srčane insuficijencije. Diss. ... Dr. med. 1997- 241.
4. Shen W., Tribouilloy C., Rey J-L. et al.Prognostic značaj Doppler-izvedeni lijeve klijetke varijable diastolicfilling kod proširenih cardiomyopathy.Am Heart J 1992- 124: 1524-32.
5. Little W.C., Downes T.R. Klinički evaluationof leve komore dijastolički performanse. Prog u Cardiovas Diseases1990- 32: 273-90.
6. Kako dijagnosticirati dijastolne srce failure.European Study Group na Dijastolni zatajenja srca. Eur Srce J 1998-1919: 990-1003.
7. Levy D., Anderson K., Savage D. Echocardiographicallydetected lijevo hipertrofiju ventrikula: prevalencija i rizik factor.The Framingham Heart Study. Ann Intern Med 1988- 108: 7-13.
8. McDermott M.M. et al. Zatajenja srca between1986 i 1994: vremenski trend u praksi droge propisivanje, hospitalreadmissions, i opstanak na akademskom medicinskom centru. Am HeartJ 1997- 134: 901-9.
9. Cowie M.R., Wood d.Ä., Coats A.J.S. et al.Incidence i etiologije zatajenja srca. A stanovništva zasnovan study.Eur Heart J 1999- 20: 421-28.
10. Vasan R.S., Larson M.G., Benjamin E.J. etal. Kongestivnog zatajenja srca kod osoba sa normalnom odnosu reducedleft ventrikularna istisne frakcije: prevalencija i mortaliteta ina kohorta populacije na bazi. JACC 1999- 33: 1948-55.
11. Philbin E., Rocco T. Upotreba angiotenzin-convertingenzyme inhibitora u zatajenja srca sa očuvanim napustio ventricularsystolic funkciju. -Am Heart J 1997- 134: 188-95.