Terapija-diuretika u liječenju zatajenja srca

DLavna simbol i glavni simptom nedostatochnostiyavlyaetsya srčani zadržavanje tečnosti i edem, odnosno otechnyysindrom. Iako, naravno, morate shvatiti da ovo opredelennoepreuvelichenie i ne uvijek u zatajenja srca, osobennoI i II funkcionalna klasa (FC), tu je vidljiv zaderzhkazhidkosti i dalje diuretici, i šire - degidratatsionnayaterapiya, zauzimaju jedan od vodećih mjestima podavlyayuschegobolshinstva liječenje bolesnika sa zatajenjem srca. Kada se utvrdi da ću govoriti o diureticima, onda sam morao dvoyakoechuvstvo - s jedne strane, potreba da se objasni najosnovnije, chtoneobhodimo poznaju kardiolog i terapeuta, s druge strane - vposlednee trenutno vrlo malo naučnih skupova i simpozija byloposvyascheno istraživanje i razvoj novih ovom području. Smatra se da je ovdje sve mi je poznato, au posljednje revolyutsionnyhsobyty 30-40 godina na prednjem šalteru sa edem kod pacijenata sa dekompensatsieyne dogodilo. Pokušat ću u ovom izvještaju pokazuju da dalekone tako očigledno kao što se čini, i da se predstavi trenutno vzglyadyna posebno diureticima kod pacijenata sa hroničnom serdechnoynedostatochnostyu (CHF).

Patogeneza edema sindromapri HSNKak dobro poznat 50-ih godina (1952. g.byl sintetizovane hidrohlortiazida, prvi tiazidni diuretik) - 60 (1963. pilotirao prvi takozvani petlevoydiuretik - furosemid) XX stoljeća, kad ih je stvorio diuretici sredstva, smatralo se da je najgore srce radi, onda je prije bolnogorazovetsya zatajenja srca. Činilo se da je potreba podstegnutserdtse inotropni agenata, ona će početi da opada i isimptomy zatajenja srca nestati. Ispostavilo se da je toliko Eton, a kod nekih pacijenata, bez obzira na bičevanje rabotyserdtsa (inotropni stimulacija), tečnosti iz organizma nije uhodila.Poetomu 60 godina stavova doktora prevladala taknazyvaemaya kardiorenalnog model patogenezi CHF.
Sl. 1 je dijagram objašnjava putiformirovaniya CHF sindrom. Postoje dvije glavne teorije To krvi stagnira ispod pogođenim mjestima (naprijed kvar) i teorija stagnacije iznad rane stranice (unazad neuspjeh).
Ono što je teorija stagnacije nakon poraza mjesto? Pretpostavljalo se da kada leve komore pumpa krv manje, krovploho ulazi u arterije, smanjen protok krvi kroz bubrege i bubrega mehanizama u pomoschyuaktivatsii razbijena natriyai raspodjelu vode.
Stagnacija teorija iznad rane sajt izjavio da ako leve komore pumpa krv slabo i crpne funkcijeslomljena, kraj dijastolički raste pritisak uhudshaetsyaoporozhnenie leve pretkomore, krv stagnira u venama narushaetsyavenozny povratka, povećava venski pritisak, pogoršanje venoznyyottok bubrega od patnje bubrega mikrocirkulaciju i na kraju tozhenarushaetsya natrija i vode izlučivanje.

Tako je u 60-klasik u liječenju zatajenja srca je smatran kombinatsiyaserdechnogo glikozida sa diuretikom.
Mnogo godina kasnije, sredinom 80-ih udalosustanovit i istraživati ​​jasan odnos između diureticheskimivozmozhnostyami pacijenata sa dekompenzacije, i veliki broj složenih neyrogormonalnyhsdvigov. Istraživači su zaključili da je propust osnova patogenezaserdechnoy je debalans neurohormona. Osnovnyeneyrogormonalnye sistem može se svrstati kao vazokonstriktornyeantidiureticheskie i proliferativni hormona i suprotna imsistemy koji povećavaju diurezu, vazodilataciju i blokadeproliferatsii ćelije i preuređenje ciljnih organa. Znamo, u CHF velike neravnoteže u prevlast, prvo mozhnoskazat uslovno negativan neurohumoralna supstanci takihkak renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS), simpatičko (CAC) sistem, endotelina, vazopresin, koji su odgovorni za zaderzhkuzhidkosti u organizmu. Zaštitna istu ulogu uslovno pozitivan neurohormona (bradikinin, azot-oksida, prostaciklina, natriuretični faktori) oštro smanjen u CHF.

Video: CHF

Dakle, kada govorimo o dva sistema kotoryeusilivayut zadržavanje tekućine u organizmu, prije svega mislimo imeemv RAAS i SAS.
Slika 2 prikazuje osnovne ekspozicije CACHE bubrega u bolesnika s CHF-a, što je dovelo do kašnjenja u fluidu tijelu. Kao što se može vidjeti, evo i direktan suženja bubrežne arteriola, i povećati sintezu renina, i pogoršanje u protoku krvi kroz bubrege i natrijuma reapsorpciju u organizmu sa zaderzhkoyzhidkosti.
I naravno, kao što se vidi sa slike 3, vrlo vazhnuyurol RAAS igra prvenstveno angiotenzina II (JJI). JJI - etovazhneyshy hormona koji utiče bubrega autoregulacija i mozhnovydelit najmanje pet različitih mehanizama tog efekta:
- Eferentnih arteriola suženje (vas efference) .Snachala uz smanjenje minutnog volumena prati kompensatornympovysheniem filtracija frakcija, ali onda dugačakglomerularne hipertenzije privoditk smrt glomerula. Zbog veće filtriranje javlja otnositelnoeuvelichenie koncentracija proteina u glomerularne kapilare ispod, tj. perikanaltsevoe poboljšana oncotic pritisak koji soprovozhdaetsyareabsorbtsiey natrija i vode.
- Arteriola sužavanje cjevaste soprovozhdaetsyaaktivatsiey Na / H-razmjene i nakon tog povišenog reabsorbtsieynatriya i vode.
- Suženje vasa Recta, što dovodi do uhudsheniyukrovotoka u mozgu i preraspodjela bubrega sloj krovotokana nefrona što poboljšana sposobnost natriyzaderzhivayuschey.
- Povećane sinteze aldosterona koji usilivaetionoobmen natrija za kalijuma u distalnom bubrega tubula.
- Konačno, mezangijalne ćelija suženje, što rezultira da se smanji "zatim filtracija"U daljnjem tekstu izmeneniyamklubochkovyh membrane, proteinurije i gubitak glomerula.
Kao što možete vidjeti, postoji mnogo različitih mehanizama kojima se ova dva sistema - RAAS i SAS - aktivirati zaderzhkunatriya i vode u organizmu, što uzrokuje razvoj edema sindroma.
Ono što se tome protivi? U osnovi, uloga "protivteža"play natriuretski peptida - atrijalne, mozak, kotoryevyrabatyvayutsya ćelija u pretkomora i komora u svojim hiperekstenzijom volumnog opterećenja srca, i C - terminal, sintetiziran endotelialnymikletkami. Renalna frakcija ovih hormona, pod nazivom"urodilatin", Ima normalizaciju učinak na vnutripochechnuyufunktsiyu. Dakle, kada smo procijeniti situaciju u bubregu i kakkontroliruetsya glomerularne filtracije u bolesnika s CHF, potrebno je imati na umu uticaj dva velika efektora - etouslovno negativne JJI i suprotne uslovni faktor pozitivnyynatriyuretichesky (PNI).

Video: Diuretici u liječenju CHF Trenutni pristupa upotrebi zvuka

sistem "autoregulacija" pochekpri CHF Kaksleduet Sl. 4, efekat JJI i neformalnog obrazovanja u mnogim aspektima, iako ne svi, drugačije. Na primjer, vaskularni tonus i afferentnoyarterioly otpor povećava kada se smanjuje primjenom JJI i na primeneniiNUF. Shodno tome, protok plazme u bubrezima može biti povećan iliumenshen ovisno o stanju ovih supstanci. Kada se smanjuje vyrazhennoyHSN prevlast i bubrega plazme sve. Slično tome, suprotan efekat i PNI imaju JJI na glomerularne razini filtracije: povećava pod djelovanjem NFO i spušta pod dejstvom JJI.
Međutim, na desnoj strani na slici, gdje predstavlenaodna glavnih sisteme autoregulacija bubrega - na eferentnih arteriola, dva takva različita neurohormone kao JJI i NMF su jednosmjerni, su sinergistički i sužavaju otečene arteriole. Sa ovim onipovyshayut pritisak u glomerula, i na taj način može čak kontrolirovatdavlenie filtracija sa smanjenim minutnog volumena. Etotfenomen se zove bubrega autoregulacija kod pacijenata sa CHF. Mnogieissledovaniya, uključujući i naše grupe, pokazali su da kada snizheniiminutnogo minutnog volumena do 30% od početne vrijednosti, filtratsiyasostavlyaet 65%, odnosno dvaput udio bubrega protok krvi.
Međutim, nema povećanja u verziji filtriranje korelaciji tečnosti. Kao odgovor na rast bolesnika sa zatajenjem srca filtratsiiu odmah povećava Obavezna reapsorpcije (Slika 5). Filtriranje odlučan gradijent između gidrostaticheskimdavleniem (DP) u glomerula kapilara (formirana zbog činjenice da otvodyaschayaarteriola ima manji promjer i spazam ispred vodi), s jedne strane, i oncotic (DK) i koloidne osmotski pritisak - s druge strane. Liquid prohoditcherez kapilara - glomerularne membrane, a protein nije prisutan. Poetomugidrostaticheskoe pritisak postepeno opada, a onkoticheskoerastet. Kada je razlika između hidrostatskog i oncotic davleniemna širom glomerularna kapilarne nestaje filtriranje prekraschaetsya.Poskolku cjevaste kapilara su direktno prodolzheniemklubochkovyh, oncotic pritisak u njima će biti potpuno takimzhe kao u vrijeme kraja filtracije, hidrostatički pritisak"ispod" otmičar grčevito arteriola je niža od klubochkovyhkapillyarah i tečnost počinje da preokrene kretanje tubula vkapillyary, i.e. će proksimalne reapsorpcije. Ovo reabsorbtsiyav proksimalnih tubula je i do 80% od ukupnog obratnogodvizheniya primarne mokraće i zove se Obavezna, tj zavisyascheyot filtracije. Na gornjem dijelu dijagrama prikazuje situaciju vnorme, i niže - na HSN.Kak smo upravo govorili, zbog kombiniranog djelovanja JJI na iNUF ton vas afference, hidrostatički pritisak u kapillyarahpovyshennoe, što je praćeno povećanjem filtracije i obemaobrazuyuscheysya primarne mokraće. Međutim, s obzirom da je grč otvodyascheyarterioly mnogo jače nego što je normalno, hidrostatički pritisak kapilarne tubule značajno smanjena, oncotic gradijent između hidrostatskog pritiska i povećanog povećava reapsorpciju,"jelo" gotovo sve prednosti povećane filtracije. Tako nagruzkana glomerularne membrane je ogroman, koji je u pratnji svojih porazheniemi na kraju gubitak glomerula.

Dakle, mnogi pacijenti sa zatajenjem srca, čak kogdapoyavlyaetsya edem sindrom, povećanu filtriranje i svyazannayas to obavezuje proksimalne reapsorpcije. Primeneniepreparatov Dakle, povećanje bubrega protok krvi i filtracije (glikozidi, efedrin, aminofilin), malo efekta na težini zadržavanje vode.
I poslednje tačke teorije - to serdechnayanedostatochnost - je proces aktivacije dva tipa baroretseptorovvysokogo i niskog pritiska (Slika 6). baroreceptora visokog pritiska nalazi u luka aorte, da reaguje pod smanjenim CHF serdechnyyvybros i odgovorni su za regulaciju i vazokonstriktor antidiureticheskihsistem (RAAS i NAC), koji podržavaju visoke gidrodinamicheskoedavlenie u perifernim plovila do malih arteriola iprekapillyarov. S druge strane, s obzirom na razvoj kongestivnog yavleniypri zatezne atrijalne aktiviranje javlja baroretseptorovnizkogo pritisak. Ova reakcija je u odbrani mehanizam - onapovyshaet proizvodnja NFO i smanjuje aktivnost CAC, Osmo i podrška u oncotic pritiska.
Ova ravnoteža je poremećena u zatajenja srca, kao što se vidi na slici. 6: lijevo - norma, kao i pravo - plovila na serdechnoynedostatochnosti.
U normalnim (sl. 7, lijevi panel) postoje balansmezhdu hidrostatski tlak, "istiskivanje" izsosuda perisosudistoe fluid u međućelijskim prostoru, oncotic i osmotski pritisak, "zadržavanje" tekućine u kanalu. PriHSN ova ravnoteža je poremećena. Hidrostatički pritisak vozrastaetiz oštro zbog aktivnosti RAAS i SAS, i da ih se protivi i onkoloških osmoticheskoedavlenie visak. Stoga, tečnost seli na periferiju izaderzhivaetsya u međućelijski prostora i iz oteki.Teoreticheski riječima, da eliminiše otoka, mi dolzhnybalans ove snage za normalizaciju. To se može postići na tri načina: da se normalizuje ravnotežu neurohormona, smanjite hidrostatički pritisak, povećanje oncotic pritiska.

Situacija obostryaetsyado granica, kada pacijent dolazi s edemom pluća ili tyazheleysheyodyshkoy, onda se postavlja pitanje ne samo o tome kako, kao noi odmah ukloniti iz tijela višak vode. U etihsluchayah koriste diuretici ili diuretika, kotoryeprizvany smanjujući resorpciju natriyai povećava izlučivanje vode iz tijela. Time se smanjuje hidrostatski pritisak u kapillyarahi tečnost postepeno prestaje propotevanie vtkani kapilara, i.e., formiranje edem.

Opće karakteristike mochegonnyhKlassifikatsiya osnovnih lijekova, dopuštajući da poboljša uklanjanje vode iz organizma, i.e., one kotoryemy se može pripisati diuretika ili diuretik traditsionnostroitsya na osnovu lokalizacije njihovog djelovanja u nefrona (Sl. 8) Kao što se vidi, prvo područje utjecaja može biti bubrega glomerula (Sl. tsifra1), iako su ove droge, kao što smo rekli , lishs poznate dionice mogu pripisati diuretik.
Osnovni droga uključuju diuretike, koji utiču kanalića propusnost za natrij i vodu resorpciju i sposoban blokirovatprotsessy. Ovi lekovi zbog utjecaja nareabsorbtsiyu natrija i klora jona poluchilinaimenovanie saluretikov.
Većina modernih diuretici (za isklyucheniemuregita) su derivati ​​sulfonamida, odnosno sulfomoilnoykisloty (Sl. 9). Sl. 9 pokazuje da sulfomoilnoykisloty ostatak (zaokruženo pravougaonik) prisutan u molekuli ingibitorakarboangidrazy (acetazolamid ili diakarba), tiazidi (gidrohlorotiazidaili hidrohlorotiazida), diuretika (furosemid, bumetanidaili bufenoksa). Kao što možete vidjeti, različite snage, mehanizam deystviyai lokalizacije u nefrona diuretici nisu printsipialnyhrazlichy u kemijskoj strukturi. Sivi krug prikazan printsipialnootlichnaya formiraju ethacrynic kiseline, koja je aktivna komponentompetlevogo uregita diuretik.
Razlika u učinak diuretika ovisi prvenstvenosve njihove lokalizacije deystviyav nefrona i intimni mehanizam uticaja na resorpcije.

Lijekovi koji djeluju u oblastiproksimalnyh kanaltsevV području proksimalnog tubula (Zona2 na sl. 8) je reapsorbuje do 80% filtriranog urina, ali većina tog procesa se naziva Obavezna (obavezno) resorpciju, što smo već govorili u detalje. Ovaj plac nefronapronitsaem i vode, i natrija i tako ostaje prohozhdeniyamocha izotonični u odnosu na plazmu. U proksimalnih tubula čin osmoticheskiediuretiki i ugljene inhibitora anhidraze.
Osmotski diuretici (manitol) rijetko ispolzuyutdlya tretman CHF iu mnogim udžbenicima čak slavili, čime su kontraindicirana u teškim dekompenzacije. Dok iskusnih lekara, posebno u hitnim situacijama, zapamtite ovo nesiguran, ali u nekim slučajevima zadnji mogući način lecheniyakriticheskih bolesnika s CHF.
Osmotski diuretici preparatovmozhno podijeliti u tri faze:
1. Nakon kontakta sa krvotok povećavaju osmotski pritisak, vrstu "spužve"izvući tečnosti iz tkiva u posude. Ovo je osnova njihovog primenenieu bolesnika s edem mozga, povećan intrakranijalni tlak, glaukom. Proces kretanja tečnosti iz tkiva u kanal mozhetbyt vrlo aktivni (Avalanche) i teško kontrolyu.Pri CHF u ovoj fazi osmotski diuretici mogu dovesti do otekulegkih, što je veliki ograničenje za njihovo korištenje uetogo pacijenata. U svakom trenutku možete dobiti neobhodimostv hitne korištenje intravenske diuretika petlje (mi ne praktikuju, koristili smo intravenske infuzije Lasiks neposredstvennopered ili prilikom uvođenja osmotskog diuretika). Osim toga, doktor koji koristi manitol u CHF, da budemo sigurni, chtoon moći ostvariti brze i efikasne diureze i kontrolirovatsostoyanie hemodinamike malog kruga. Problem u osnovi sostoitv da uz dobar odziv u petlji pacijent ne diuretikimannitol koristi. Samo indikacija za svoje naznacheniyusluzhit vatrostalnih edem sindrom, osmotski diuretici ubolnogo CHF - to je obično krik očaja.
2. Nakon povećanjem volumena krovinastupaet drugoj korake faza povezana sa naglim porastom glomerula filtracije, i osmotski diuretici slobodno filtrira ulaska primarne mokraće.
3. Kada ubrizgava u proksimalnim tubulima mannitolpodderzhivaet visok osmotski tlak primarnog urina. ovo"veze" sa ekvivalentna količina otopljenog elektrolitovi blokiranje stepen Obavezna reapsorpcije. Kao rezultat toga, dostigaetsyauvelichenie (ponekad vrlo velika) diureze.
U istoj zoni proksimalnog tubula deystvuyuti ugljene inhibitorima anhidraze, dobio ime blagodaryaunikalnomu mehanizam djelovanja. Ove grupe lijekova obychnoispolzuyut acetazolamid (Diacarbum).
Enzim karboanhidraze igra ključnu Rolv metabolizam ugljene kiseline u proksimalnih tubula epitela održava ravnotežu između sadržaja ugljen-dioksida, s jedne strane, i jona vodonika i bikarbonata - s druge strane. Ionyvodoroda potez glomerularne izbija razmjenom jona natrijuma koji se resorbuje zajedno sa bikarbonata. Blokada ove karboangidrazyostanavlivaet ionska izmjena, što je rezultiralo u akumulaciji jona vodonika i postepeno acidoze. Vitoge slomljena i natrijum resorpciju znatno povyshaetsyadiurez.
U normalnim acidobazne ravnoteže (priotsutstvii alkaloza) aktivnosti procesa je nizak, poetomudiureticheskoe akcija diakarba vrlo slab. Osim toga, bikarbonata jona i bystroeistoschenie razvoj acidoze sa vodika pereizbytkomionov znatno smanjuje efikasnost inhibitora karboangidrazyposle 3-4 dana neprekidnog liječenja. Situacija je drugačija kada metabolicheskomalkaloze kada postoji višak bikarbonata jona. Ugljene inhibitori anhidraze Diureticheskoedeystvie pojačan i soprovozhdaetsyaaktivatsiey natrij ion razmjenu sa vodonik, blokada reabsorbtsiinatriya i diureze. U takvim slučajevima inhibitori karboangidrazystanovyatsya važno sredstvo u dekompensirovannyhbolnyh diuretika, kao što je, na žalost, često previđa praktičara.

Diuretici koji djeluju na petlju Henle voskhodyaschuyuchast sada uglavnom koriste dvaklassa diuretici djeluju na rastuće dijelu petliGenle.
U ovom poglavlju ćemo pogledati na najpopularnije effektivnyei diuretici, koji predstavljaju soboyv umove većine praktičara pojam - diuretici.
To je zbog činjenice da je ovaj dio kanaltsevpronitsaem za jona natrijuma, a to je ovdje moguće maksimalnoevliyanie njegove reapsorpcije. Osim toga, za uplink chastipetli Henle reapsorbuje do 30% natrija, od kojih kortikalnomsegmente distalnih tubula, a ne više od 7,5% (vidi. Sl. 8). Niskhodyaschayachast petlje Henle propuštaju jona natrijuma, ali zbog osmoticheskomugradientu jona natrijuma nonreabsorbable već mozgovomsloe uplink šarke raspršuje slobodne vode (punktirnayaliniya na sl. 8). Ovaj proces je poznat kao protustrujno reabsorbtsionnogogradienta (označena sa krugom na sl. 8). Urin postaje gipertonichnoypo odnosu na plazmu. Međutim, nakon što je prolaz rastuće chastipetli Henle, dobila je ime "rastvaranje" nefrona segment u kojem intenzivno reapsorbuje natrija i drugih elektrolita, urin postaje hipertonična u odnosu na plazme (sploshnayaliniya na sl. 8).
Tiazidni diuretici (hidrohlortiazid, indapamid više novyh-) akt o kortikalne segmentu petlje Henle i distalnih tubula regija vnachalnoy blokiraju aktivnost spetsialnogonatrievo-klorid transporter. Njihov učinak na resorpciju natriyai stoga diureze umjereni (do 30 - + 50% u odnosu na osnovnu) posmatrati samo kada bubrežne funkcije čuvaju (na klirensekreatinina većim od 30 ml / min).
Su najmoćniji diuretika (furosemid, Uregei, Bumetanide), koji blokiraju aktivnost spetsialnogoNa⁺ / Cl 2^- / K⁺transporter u ćelijama tubula širom voskhodyaschegosegmenta petlje Henle. Diuretik djelovanje ovih preparata naiboleesilnoe (diureza dobit kada adekvatnu dozu prelazi 100% od početne) i održava čak i sa smanjenom funkcijom bubrega (kreatinin priklirense ne ispod 5 ml / min).
Dodatna svojstva petlja diuretikovyavlyaetsya umjeren sposobnost da se smanji aktivnost karboangidrazyi bubrega vazodilatatornih stimuliše sintezu prostanoidi, pogotovo prostaglandina E2 (PGE2). Povećane sinteze PGE2soprovozhdaetsya natrija dodatni dobitak u uplink chastipetli Henle i smanjenje reapsorpcije slobodne vode sobiratelnyhtrubochkah. Zbog takvih složenih efekte petlje diuretikipo smatra neophodnim u liječenju teških zatajenja srca.
Ipak, između petlje i tiazidskih broj diuretikamiimeetsya značajnih razlika koje treba prvo da pomnit.Vo je lokalizacija nekoliko različitih akcija nefrone.Kak se vidi iz Sl. 8, tiazidni diuretici utjecati reabsorbtsiyuv kortikalne segment rastuće dio petlje Henle i ove zone"preklapanja" diuretika. Ali, pored toga, tiazidnyemochegonnye utjecati na samom kraju petlje Henle i nachalnuyuchast proksimalnih tubula, čiji se efekti petlja mochegonnyhne primijeniti. Drugo, svrha primjene radnji epitelialnyhkletkah kanalića su različiti elektrolita transportery.Eto govori o karakteristikama svake od razmatranih klassovmochegonnyh i suprotnosti sa zdravim gledišta u Rusiji da je tiazidnih diuretika izazvati veliki broj elektrolitnyhrasstroystv i samo su oslabljene verzije diuretika petlje.
Redovna upotreba diuretika aktivne poremećaja chrevatoelektrolitnymi (gubitak kalijuma i magnezijuma) i razvitiemmetabolicheskogo alkalozom. Aktiviranje sinteze neurohormona (prezhdevsego RAAS) nakon obilnih diureze opterećen sa novim zadržavanje telesnih tečnosti.

Diuretici djeluju u oblastidistalnyh kanaltsevV regiji distalne tubule proiskhoditaktivny jonoizmenjivačke, uglavnom jona natrijuma do kalija kotoryyreguliruetsya prvenstveno utjecaj na aldosteron spetsificheskieretseptory nalazi u ovoj zoni. Stoga, diuretici, koji utiču na distalni tubula uzrokovati diureze prilično slab (+ 20% na originalnu) zbog blokade natrijum reapsorpcije. Tako zamedlyaetsyavydelenie sa kalijuma. Stoga, lijekovi koji utiču na distalnyepochechnye kanalića se nazivaju diuretici koji štede kalijum.
Ova grupa se prvenstveno odnosi edinstvennyykonkurentny antagonist aldosterona, dostupan je u širokom klinicheskoypraktike - aldactone.
Mehanizam djelovanja aldactone - to okkupatsiyaretseptorov, koji mora djelovati aldosterona (zone 5NA Slika 8). Sa današnjim aldactone oharakterizovankak položaj može biti jedan od neurohormonalnih modulatora blokiranje aktivnostRAAS sa diuretski efekat.
Naravno, klinička svojstva aldaktonamogut objasnio je baziran na receptor lokalizacije aldosteronui na efekte ovog hormona, koji se može potisnuti.
U 60-ih smatralo se da receptore za kotoryedeystvuet aldosterona, nalazi se u distalnom bubrega tubula (vidi. Sl. 8). Aldosterona aktiviranja receptora, ionska izmjena ojačao, javljaju u distalni tubula (prikazano na slici 5). U itogeusilivalas resorpcije jona natrijuma i djelomično u razmjeni vodonika kalijuma i magnezijuma iona, izlučuje. Takvi deystviesoprovozhdalos, s jedne strane, zadržavanje vode poboljšanje edema, a drugi - gubitak kalijuma i magnezijuma da moglovyzyvat ili pogoršavaju ventrikularne srčane aritmije.
Mnogo kasnije, u 80-ih godina, to je bio dokazanonalichie aldosteron receptora u aktiviranju miokarda i endotela sosudov.Hronicheskaya infarkta receptore soprovozhdaetsyarazvitiem fibroza i remodeliranje lijeve klijetke koji zakanchivaetsyaprogressiruyuschim smanjiti propulzivne sposobnost srca. Aktivatsiyazhe endotelne aldosteron receptora i povećati utjecaj ovog hormona, što dovodi do remodeliranja plovila, koji takzheharakterno za dekompenzovana pacijenata. Kao rezultat toga, povyshennyyuroven aldosterona u bolesnika s CHF ima mnogo negativnih effektov.V 1990. godine bio je prvi pokazao da je visok urovenaldosterona povezane s negativnim prognozu bolesnika s CHF, i blokade povišene razine aldosterona očekuju mnogo, ne samo diuretik efekte. Međutim, u ovom publikatsiimy ostaviti te dodatna svojstva aldactone "zakulisno"i koncentrirati na diuretik svojstva.
Aldactone kao kalijum diuretik nachaliispolzovat u kliničkoj praksi od sredine 60-ih godina. Sobstvennomochegonnoe efekt aldactone nije vrlo jaka, kao što je u distalnyhkanaltsah malu količinu natrija reapsorbuje. Međutim, prema pravilu"preuzimanje" više distalne nefrona prilikom prijave aktivnyhmochegonnyh efekt aldactone je značajno poboljšan u primeneniivmeste diuretika petlje i tiazidnih.
U ovim slučajevima, aldactone koristi u dozi od 150-300mg (6-12 tableta), sa cijelim doza najbolje data u jutarnjim satima, kraynemsluchae u dva ujutro, kada nivo maksimalnog krvi aldosteronav. Efikasnost tretmana prati PONV parametara:
- aldactone uključivanje kompleks u terapiji vmestes aktivne diuretike u pratnji povećanje diureze predelah20%, čime se smanjuje doza i petlje (ili) tiazidnih diuretika;
- pokazatelj efikasnosti i uspjeha je nestanak terapiialdaktonom žeđ, suhoća u nestanku specifične rtui "jetre miris" usta, parallelnos pozitivan diureze i smanjenje težine pacijenta;
- kalijuma i magnezijuma koncentracije u plazmi nisu dolzhnysnizhatsya unatoč širokoj upotrebi moćnih diuretika petlje.
Tako je, danas, ne izaziva somneniyapoleznost i potrebu za visokim dozahv aldactone u razdoblju akutne dekompenzacije u kombinaciji sa drugim mochegonnymisredstvami. Međutim, postavlja se pitanje dugotrajne upotrebe aldactone, posebno u odnosu na pozadinu inhibitora angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACE inhibitori), je pod znakom pitanja. Dakle, u ovom slučaju, može proyavlyatsyapobochnye efekte, glavni od kojih hiperkalijemiju, azotemiyai ginekomastija. Danas se pokazalo da je u kritično bolesnih pacijenata sa HSNIII - IV FC CHF komplementarne ACE inhibitora imenovanje aldactone malim dozama (25 mg / dan) može imati pozitivan utjecaj na prognozu bolesnika (issledovanieRALES). Međutim, izvodljivost duge primjene bolshihdoz lijek pacijentima sa osnovnim i umjerenim CHF nije dokazano.
Osim toga, ova grupa uključuje pravo blokatorynatrievyh kanala u apikalni distalne bubrega ćelije kanaltsev- triamteren i amilorid. Ovi lijekovi se rijetko koristi u Rusiji,triamteren iako dio nedavne prošlosti populyarnogov diuretik triampur compositum.
Treba napomenuti da je primjena svih kaliysberegayuschihmochegonnyh, pH plazme krvi raste, i.e. izazivaju razvitieatsidoza.
Daljnje karakteristike i predstavljeni osnovnyefarmakologicheskie svojstva najčešće korištenih diuretici.
Hidrohlortiazid (hidrohlorotiazidom) - preparatvybora za liječenje umjeren CHF. U dozama do 25 mg uzrokuje minimumpobochnyh efekte i elektrolita neravnoteže. Pri dozama iznad 75 mgchislo neželjenih efekata povećava. Maksimalan učinak na 1 chposle uprave, trajanje 12 h probavljivost pripreme (kao i svi drugi diuretici) smanjuje postprandijalnim poetomurekomenduemoe vremena prijem -. Jutro posta. Optimalna kombinatsiya- ACE inhibitora, omogućavajući da poboljša diuretik na snagu kada snizheniichisla nuspojava.
Furosemid (Lasiks) . - izvestnyyiz najmoćniji petlje diuretici, sa efektom počinje nakon 15-30 minposle primaju maksimum u 1-2 sata, a trajanje efekta vyrazhennogodiureticheskogo 6 sati Ekskretuje bubrege sleduyuschemsootnoshenii: 60% - sam droga, a 40% - metabolita. Primenyayutodnokratno (ujutro na prazan želudac). U slučaju jake doze CHF variruyutot od 20 do 500 mg ili više, vatrostalne edem.
Uregei (etakrinska kiselina) - takzhepetlevoy diuretik koristi za istu svrhu i za isti indikacije kao furosemid. Ona ima sličan farmakodinamskim svojstva, ali utječe na druge enzimskih sistema u rastućem dijelu petliGenle. Izlučuju putem bubrega u omjeru: 65% - sama priprema, a 35% - metabolita. Stoga, kada je zamjena upornog edema furosemida nauregit ili njihove zajedničke aplikacija može dati dopolnitelnyyeffekt. Tipična doza 50-100 mg, što je, ako je to potrebno mogutpovyshatsya do 200 mg.
Bumetanide (bufenoks) - snažan diuretik kršenja reapsorpciju natrija i klora u petlji segmentu velikih voskhodyascheychasti od Henle. To se obično koristi u dozama od 0.5-2 mg (maksimalnayadoza 10 mg / dan). Odrediti, kao i svi drugi diuretici, utromnatoschak. Počevši diureze nakon maksimalno 15-30 minuta nakon 1-2 sata, do 6 sati trajanja izlučuju putem bubrega u omjeru od 60% - 40% i sampreparat - metabolita .. Mogu biti zamijenjeni furosemid ili uregiti se koristi u kombinaciji s tim u pacijenata sa upornim edem sindrom u CHF III - IV FC.
Acetazolamid (Diacarbum) - slaba diuretikiz grupa ugljene inhibitora anhidraze djeluju u proksimalnyhkanaltsev. Samo iz diuretici, povećanje pH i podkislyayuschiysredu. Koristi se kao dodatak uz moćan diuretik dlitelnomnaznachenii obnoviti pH chuvstvitelnostik i petlje diuretik. Doza od 250 mg 2-3 puta dnevno za 3-4 dana, a zatim povlačenje (pauza) u liječenju.
Nekonkurentne antagonist aldosterona triamterenKoristi se u dnevnoj dozi od 50-150 mg, dok je metabolizam diuretski učinak ima veći stepen stabilnyymetabolit kanrenon. Vrijedi -. 2 sata nakon ingestije, 12 sati dlitelnost- diureze, natriemiya povećati u roku od 20% na odnovremennomumenshenii kalijum raspodjelu (30%). Optimalno je sochetanietriamterena tiazidnih diuretik u omjeru 2: 1. U pripremi je napravljen etoyosnove triampur, odnoytabletke sadrži 12 5 mg hidrohlorotiazida i 25 mg triamteren. Minimalnayadoza u CHF - 2 tablete optimalno - 4, maksimalno - 8 dana tabletokv.
U međuvremenu, treba imati na umu ima dva lijeka, koji je, nažalost, malo poznat u Rusiji, ali vrlo shirokoprimenyayutsya u svijetu praksi CHF liječenja.
Torasemide (demadeks) - najmoderniji effektivnyyiz diuretika. Bioraspoloživost torasemidav 2 puta veći od referentne furosemid (80-90% dazhepri CHF). Lek je 80% metabolizira u jetri, tako da pochechnayanedostatochnost gotovo nikakvog utjecaja na farmakodinamskim svoystva.V komparativne studije sa furosemid na 234 pacijenata torasemidna 52% smanjen rizik od hospitalizacija povezanih s pogoršanje HSN.Bolee, rezultati prospektivne studije u kojoj 2.303 pacijenata sa HF su randomizirani na sootnoshenii1 1 tretira torasemide ili furosemid, pokazala dostovernoesnizhenie kardiovaskularni (53%, p < 0,013) и общей (на41%, р = 0,035) смертности (D.C.Brater, 2000).
Metolazon (zaroksolin) - proizvodnoekvinazolina u hemijsku strukturu i mehanizam djelovanja prinadlezhitk grupe tiazidnih diuretika. Metolazon - masti topiv droga, lako prodire u kortikalne epitelnih ćelija segmentavoskhodyaschey dijela petlje Henle, bez obzira na izrečene fenomen pochechnoyi zatajenja srca. Pozitivno je razlikuje otostalnyh tiazidnih diuretika. Još jedna prednost metolazonayavlyaetsya svoje duge (do 24 h) efekt. Sve ovo je napravio metolazonv kombinaciji s diureticima petlje, jedan od najvećih effektivnyhkombinatsy u liječenju CHF.
Izbor diuretika za CHF. Kada je početni neuspjeh stadiyahserdechnoy (I FK 1. fazi CHF Rossiyskoyklassifikatsii) ne treba koristiti diuretike.
U umerenim CHF (II, III FK ponekad IIA faza klasifikaciji V.H.Vasilenkoi NDStrazhesko) i očuvanom funkcijom bubrega znači vyboramogut biti tiazidnih diuretika. Iznenađujuće, u Rusiji gipotiazid- vrlo rijedak gost u preporukama ljekara dlyapatsientov sa CHF. Najpopularnija metoda terapije schitaetsyaispolzovanie diuretika, čak i kada klinicheskayasituatsiya ne.
Sa povećanjem težine prihoditsyaperehodit dekompenzacije prema moćniji diuretika ilikombinatsii dva ili više lijekova. Uvijek je korisno kombinatsiyatiazidnyh ili diuretika inhibitora karboangidrazy.Posle 2 tjedna liječenja, aktivne diuretik razvija metabolicheskiyalkaloz. Pod tim uvjetima, efikasnost tiazida ipetlevyh diuretici pada, i diuretik svojstva ingibitorovkarboangidrazy porast. Stoga, imenovanje diakarba u doze0,25 3 puta dnevno za 3-4 dana mogu biti dvostruko koristan:
- direktnim diuretski efekat;
- promjenom pH na kiseline strani urina i aktivnog efekat vosstanovleniyahoroshego diuretika.
Vrlo konkurentan i može biti kombinacija aktivnyhdiuretikov sa lijekovima kalijum djeluju na distalnyekanaltsy. Aldactone triamteren ili spriječiti razvoj elektrolitnyhrasstroystv i kao inhibitori karboanhidraze, podkislyayutsredu koji poboljšava učinak aktivnih diuretika.
U najtežim fazama svrsishodno sochetaniepetlevogo diuretika sa tijazidnim (najbolje sa metolazon) ilidvuh diuretici petlje plus antagonist aldosterona plus 1 izolatora 2 tjedna 3 dana inhibitor karboanhidraze.
Taktika liječenja diureticima. Lecheniemochegonnymi lijekova u bolesnika s kroničnim zatajenjem srca prolazi kroz dvije faze - aktivnuyui podršku.
Cilj aktivne faze liječenja ustranenieizbytochno se akumulira u tečnosti tijelu, koji se očituje u videoteke. U ovoj fazi mora stvoriti diurez sprevysheniem urina preko potrošene tekućine na 800ml - 1 litre dnevno. Paralelno tjelesne težine dnevno treba snizhatsyana 750 g kg -1 dnevno.
je povećan kvantne satisili doza za postizanje željenog učinka - princip doziranja diuretika. Terapiyanachinaetsya sa malim dozama diuretika (hidrohlorotiazidom i 50 mg furosemida ili20-40 mg, 50 mg ili do 1 uregita bufenoksa mg), koja onda može biti povećan ako je to potrebno. Neobhodimopomnit da diuretici uvijek preporučljivo naznachatna protiv ACE. Ova kombinacija (npr formulacija kapozid) je vrlo efikasna, i komponentu i usilivayutdeystvie potencirati jedni druge i da budemo sigurni, jer se izbjegava mnogihpobochnyh reakcije svojstvene diureticima.
Istraživanja su pokazala da korištenje kapozida (25 mg kaptoprila i 12,5 mg po tableti) i efikasno, samoeglavnoe sigurno čak u liječenju najnepovoljniji gruppypozhilyh pacijenata, uključujući i one sa simptomatskom zatajenja srca. Primenenieetogo droga u početnim fazama dekompenzacije može statrazumnoy alternativni izbor drugih diuretika.
ACE inhibitori su samo oni koji drogu kotoryepozvolyayut normalizuje ravnotežu neurohormona koji zajedno sa uvelicheniemdiureza i smanjen hidrostatički pritisak u kapilare otnositsyak prioritetima u borbi protiv otoka.
Važnu ulogu u primjeni adekvatnih mochegonnyhigrayut informacija medicinsku istoriju procijeniti uspeshnostdiureticheskoy terapija u prošlosti. Međutim, treba imati na umu chtoanamnesticheskie smjernice o upotrebi diuretika (npr kod bolesnika s umjerenom dekompenzacije) nije u suprotnosti sa činjenicom chtoschitayuschiesya slabiji tiazidnih lijekovi mogu okazatsyadostatochno efikasno sredstvo dehidracije terapije. S druge strane, pacijent sa IV FC CHF, prijavio da chtoon svakodnevno dobija 80 mg furosemida bez dovoljno efekta, pokušajte primijeniti 50 mg hidrohlorotiazida je besmislena.
Nakon što je optimalno dehidracije bolnogoperehodyat na tretman podrške fazi. Tokom ovog perioda, brojpijan tečnost ne bi trebalo da prevyshatobem urina (optimalni pacijent treba dodijeliti više od 200ml) i tjelesne težine je ostao stabilan. Uglavnom u etoyfaze tretman je izabran mochegonnyhpreparatov svakodnevnu upotrebu, što omogućava održavanje stabilnog i diureze massutela pacijenta. propisivanje prakse "šok" doze diuretika Razv manjkav i slabo podnose pacijenti nekoliko dana. Luchsherekomendovat pacijent 12.5-25 mg hidrohlorotiazida dnevno 40-80mg Lasiks od 1 put u 5 dana. U ovom drugom slučaju, pacijent živi u začarani krug: denpriema diuretik provodi pored wc zbog prekomjernog obilnogodiureza. Drugog dana je potpuno slomljena, ona žedan, on pati od gubitka elektrolita (do pojave konvulzije) .Na treći dan, pacijent počinje da se oporavi. Na chetvertyyon mogao osjetiti vesela, ali je u protekle tri dana nakopivshayasyazhidkost ponovo izaziva overhydration i otežano disanje da potrebuetna ujutro petog dana ponovljenog šok diureze. Kakav visokog"kvaliteta života" Možete govoriti u ovom režimu diureticheskoyterapii?

Karakteristike refrakternostik mochegonnymPoskolku, kao što je već spomenuto, prakticheskivse moderne diuretik droge su proizvodnymisulfomoilnoy kiselina, postoje opća načela vatrostalne (stabilnosti) za terapiju diureticima i općim načelima izlaz izsozdavsheysya situacije.
U principu, na diuretski efekat okazalsvoe, mora:
1. Da bi se u organizam.
2. apsorbuju i ulaze u krvotok.
3. filter i ući u bubrežne tubula.
4. aktivno utiču na specifične transportera (nosioci elektrolita u apikalnoj membrani ćelija pochechnyhkanaltsev).
Kada je otpor diuretikPriprema krši jedan ili neskolkoukazannyh jedinice cjelokupnog procesa. Na primjer, u slučaju povrede vsasyvaniyapreparata možemo onoliko koliko je potrebno da se poveća doza diuretika se primjenjuje oralno, a ne uspjeti, ali samo na perevodpatsienta parenteralna terapija diureticima će pružiti dostizhenieadekvatnogo diuretik odgovor.
Razlozi koji dovode do refrakternomuotechnomu sindromom su:
1. progresije CHF.
2. izgled i progresiju zatajenja bubrega.
3. hipotenzije.
4. Hyperactivation neurohormonalnih sistema.
5. Prisustvo elektrolita neravnoteže i status narusheniyakislotno baze.
6. dis- i hipoproteinemije.
7. razvoja tolerancije na diuretik akciju.
Ovi procesi i poremećaja modulisati na vsehetapah diuretik ulazi u tijelo dok se ne dostigne optimalnogodiureza. Zbog edem želučane sluznice i crijeva diuretik plohovsasyvaetsya zbog dis- hipoproteinemije i to je nedovoljno svyazyvaetsyas proteina jer hipotenzije i umanjena glomerularne funkcije to plohofiltruetsya, zbog produženog ponovnu upotrebu elektrolita diuretikarazvivayutsya, hormonski i acido-bazne poremećaja u kojem akciju diuretika droge slabi.
U posljednjem trenutku zbog rizika od vatrostalnog da lecheniyumochegonnymi zbog svoje velike koristi, jedva lit votechestvennoy literature. Iako je nepobitno dokazano da postoje "rano" i "kasno" vatrostalnih da terapija diureticima, povezane sa promjenama u nefrona kao odgovor na aktivnom diureze.
"rano" vatrostalnih zove "kočenje"i razvija u roku od nekoliko dana aktivnog diureticheskoyterapii. Razlog je oštar aktiviranje neurohormona (JJI, aldosteron, kateholamina, vazopresin), a reakcija na rezkorazvivayuschuyusya hipovolemija. Pokreće razvoj ove komplikacije predstavlenana Slika 10. Kao što možete vidjeti, postoje dva nivoa rano refrakternosti- "angiotenzin" i "aldosterona". Već smo razgovarali o funkcijama vliyaniyakomponentov RAAS. Rezultat je "odskočiti"zadržavanje natrijuma, čiji je cilj vraćanje vodeni gomeostazaorganizma (Dormans et al., 1998 Brater, 1999). opasnost "rano"vatrostalne, veća je revnosni doktor počinje degidratirovatsvoego pacijenta. Diureza veći u odnosu na količinu urina vypitoyzhidkostyu 2,5 ili više litara dnevno garancije "odskočiti"otpornost na liječenje. Da bi se prevazišao početkom refrakternostineobhodimo kombinuju diuretik s ACE inhibitorima. I kao odgovor na chastoesetovanie doktora koji ACE inhibitori ne može uvijek dodijeliti tyazhelomubolnomu uz CHF zbog niskog nivoa pritiska, tu sereznyevozrazheniya. Posebne studije su pokazale da je čak kraynemalye doze ACE inhibitora (npr 1,56 mg kaptoprila ili 1/16 standard tableta 25 mg) omogućavaju da se prevaziđu refrakternostk diuretik i postepeno povlačenje pacijenata iz kritično stanje (Motwani et al., 1992). Osim toga, kao što je prikazano issledovaniyanashey grupa (M.O.Danielyan) učinak na ACE prognozu pacijenata sa krvnim pritiskom (BP) srednegosostavlyalo ispod 35% (smanjenje rizika od smrti), dok je na veću prosečnu krvni pritisak patsientovs ta brojka bila je samo 13%. Drugim riječima, učinak ACE inhibitora u hipotenzivnih pacijenata čak i više.
"kasno" vatrostalnih na mochegonnymirazvivaetsya tretman nakon nekoliko mjeseci kontinuiranog liječenja i svyazanas hipertrofija epitelnih stanica kao odgovor na stalno povyshennuyuabsorbtsiyu elektrolita (Kramer et al., 1999).

Prevladavanje vatrostalnih kdiuretikamDa bi se prevazišao vatrostalnih na diuretik sredstvamineobhodimo tretman koristi niz metoda.
1. Strogo so ogranicheniepriema (ne tečnost!).
2. Imenovanje diuretika samo intravenski.
3. Primjena vysokihdoz diuretici. Postoje izvještaji o prevladavanju refrakternostik terapije u imenovanju do 2000 mg Lasiks. U posebno teškom sluchayahrekomenduetsya Lasiks bolus intravenske doze 40-80mg zatim u kapima uvođenje brzinom od 10-40 mg / h vtechenie 48 h.
4. Stvaranje uslova za normalizaciju pritiska:
- odbijanje da se priemavazodilatatorov najčešće - to nitrati imenovan bezpokazany samo zato što je dijagnoza IBS-
- ako je potrebno, korištenje steroidnih hormona (prednizolonvnutrivenno do 180-240 mg oralno i 30 mg) kordiamina;
- u kriticheskihsituatsiyah primjenjuje infuziju infuziju dopaminas "bubreg" Stopa 0.5-2.0 mg / kg / min u trajanju sutok.V ovaj slučaj zbog utjecaja droga na dopaminergičkih retseptoryizolirovanno frakcije povećava protok krvi kroz bubrege, i smanjuje pomalo klubochkovuyufiltratsiyu proksimalne reapsorpcije. Pretjerivanja trajanje primjene dopamina, kao i na povysheniiskorosti infuziju, počinju da dominiraju druge efekte lijeka (stimulacija beta-1, a zatim alfa-1-receptora) soprovozhdayuschiesyapovysheniem krvni pritisak i inotropni efekte koje omogućavaju podderzhivatpriemlemy glomerularne filtracije.
5. Normalizacija neurohormonalnih profil (naznachenieIAPF i antagonista aldosterona, kao aldactone / veroshpirona) .Aldakton (veroshpiron) je najbolje dati ujutro, tokom nivoa lift maksimalnogotsirkadnogo aldosterona u dozi od 200-300 mg / sut.Neobhodimo sjetiti da je administracija oralnih lijekova nachinaetdeystvovat samo treći dan, tako da je u prvih 2-3 dana preparatluchshe intravenozno.
6. Normalizacija profil proteina - upotreba albumina (200-400 ml / dan), opcionalno zajedno sa diuretikom, koji uvelichivaetskorost filtriranje.
7. dostatochnomurovne BP eventualno dodatne recepata, uvelichivayuschihskorost glomerularne filtracije (pozitivan inotropi, aminofilin).
8. Kombinovanje više diuretika. Mi smo govorilio izvodljivosti aktivne kombinaciji s diureticima ingibitoramikarboangidrazy koji izbjegava razvoj alkalozom u usloviyahkotorogo slabljenje tiazidnih i petlje diuretikov.Diakarb prvo, zakiseliti urin, i, drugo, zbog narusheniyareabsorbtsiii natrija u proksimalnim tubulima održava ove koncentracije boleevysokuyu ion u primarnoj urina. Zbog etogovoskhodyaschaya od petlje Henle u većoj mjeri "utovar" ionaminatriya i povećane supstrat za akciju petlje i tiazidnyhdiuretikov.
Slično primeneniepetlevyh i tiazidnih diuretika povećava isporuke iona natriyav distalni tubula, gdje se nalaze antagonista aldosterona, i time povećava efikasnost veroshpirona.
Ovo je važno pravilo: imenovanje bilo diuretik preparataprivodit na činjenicu da zbog kršenja natrijum reapsorpcije je poboljšana"utovar" ovi ioni više distalne dijelove nefrona. U itogepotentsiruetsya akciji diuretik lijekova za cilj nanizhelezhaschie tubula.U kombinaciji primenenieaktivnyh diuretici. Tehnički, sva tri od najčešćih ruski naznachaemyhv diuretika - Lasiks, Uregei i Bumetanide - obladayutvysokoy i približno isti diuretik aktivnostyu.Hotya je trenutno veliki svjetski broj issledovaniyrekomenduet na upotrebu relativno novi i, prema literaturi, najmoćniji petlje diuretik - torasemide dovoljan opytapo korištenje ove droge u Rusiji. Osim toga, opšte prakse soznaniiotechestvennyh tri petlje diuretik ranzhirovanykak najmoćniji i najčešće koriste - furosemid, -uregit drugi i treći, najslabija - Bumetanide (bufenoks). Kao uzhegovorilos, to nije istina. Nedostatkomuregita je nedostatak intravenski oblik. Ali čak i bumetanidimeet prednosti u odnosu na furosemid u farmakodinamici.
Bez obzira na to vrealnoy život otpornost na diuretik tretman sa nedovoljnim opredelyaetsyadoktorami diuretski efekat relativno visok (do 240 mg i.v.) doze Lasiks. Ostavljajući po strani istine takvih diskussiyuob "upornost" na terapiju, može se reći da je ova klinička situacija zahtijeva kombinaciju aktivnih diuretika.
Na osnovu gore pravila, to je prednost sa tiazidnih diuretika sochetaniepetlevyh tom bloku reabsorbtsiyunatriya u različitim dijelovima nefrona. Ova kombinacija je više opravdano nego upotrebom kombinacije dva diuretika, npr furosemidas uregitom ili bufenoksom. Naravno, kombinacija dva petlevyhdiuretikov može dozvoliti da se prevaziđu toleranciju na dlitelnomuispolzovaniyu jedan od njih, ali tiazidnih diuretici deystvuyutna više distalne nefrona i kombinacije Lasiks + gipotiazidzona blokade natrija reapsorpciju u proširenom tubulima. Krometogo, ova kombinacija uticaja u dva različita elektrolita u apikalni transportera tubula ćelija.
Većina populyarnoyv svijet je kombinacija Lasiks sa metolazon. Kao što je već spomenuto, metolazon - najviše lipofilni i dugo-djelujući tiazidnyydiuretik koji pruža dodatnu ukazannoykombinatsii efikasnosti, posebno sa oštećenom funkcijom bubrega. Međutim sochetaniepetlevogo diuretik (često Lasiks) i hidrohlorotiazida sa verovatno sa indapamida (nažalost, ovaj diuretik u CHF nije ispitivan) također može poboljšati efikasnost dehidracije terapije.
Karakteristike kombiniranog djelovanja diuretika preparatovpokazany dijagrama na sl. 11. Predstavljen kao proširena tubula, posebno onih svojih zonu u kojoj može doći do reapsorpcije. Serijski-proksimalnih tubula, rastuće dijela (debeli dio) petliGenle, downlink canaliculus. Stupanj resorpcije se pokazuju strelice, a više situacija je, naravno, još gore. Povrh skhemepokazana situaciji koja je nastala u imenovanju petlje diuretikovkorotkim naravno. Kao što se vidi, reapsorpciju u rastućem dijelu petliGenle potpuno blokirana, ali proksimalne i distalnyykanaltsy nikakvog efekta diuretika nemaju. Kogdalechenie diuretika javlja preko dlitelnogosroka (drugi krug u Sl.11) zaderzhkazhidkosti skok javlja. Dalje raste dio petlje Henle ne propušta, ali u distalni tubula resorpciju čak i povećava. Evo rabotayutdva mehanizam. Prvi - aktiviranje hormona, a drugi - neposredstvennoeizmenenie epitela distalnih tubula. Ako liječenje dobavlyayutsyatiazidnye diuretike (treći dijagram od vrha na slici 11), poboljšana situatsiyasuschestvenno - gotovo dvije trećine nefrona zaschischenyot moguće reapsorpciju natrija i vode. Ali aplikacija takoymoschnoy kombinacije dovodi do toga da je nakon 2-3 tjedna terapije ubolnogo basified srednje i efekat aktivnog diuretika oslabevaet.Esli u ovom slučaju da dodate karbangidrazy inhibitora tretman (IKAG) Diacarbum jednom svakih 2-3 tjedana za tri dana slijedi pauza, prakticheskipolnoy moguće ostvariti blokadu natrija i vode reapsorpciju u nefrona (donji skhemana sl. 11).
Dakle, optimalno princip istovremene diuretik terapija u refrakternomotechnom sindroma u bolesnika s kroničnim zatajenjem srca se sastoji od kombinacije vysokihdoz Lasiks intravenozno sa tiazidnih diuretik i veroshpironom, i svaka 2 tjedna na terapiju treba dodati za 3-4 dana ingibitorkarboangidrazy (Diacarbum).
U zaključku sleduetotmetit da ni te mjere ne dozvoljavaju uvek preodoletustoychivost do dehidracije terapiju. Onda ste pribegatk mehaničko uklanjanje viška tekućine iz šupljine (pleuralni, perikarda punkcija i paracenteza) ili vantelesnog metodamdegidratatsii (izolirani ultrafiltracije, hemodijaliza).
Nepotrebno je reći, dehidracija terapija je jedna od sostavlyayuschihuspeshnogo liječenju bolesnika sa zatajenjem srca. Sleduetpomnit da je razvoj edema sindroma uključenih mehanizama slozhnyeneyrogumoralnye i nepromišljeno dehidracija uzrokuje lishpobochnye efekte i oporaviti zadržavanje tekućine. Primjena mochegonnyhpreparatov može opravdati strogo nužno sochetatsyas koristeći neurohumoralna modulatori kao što su antagonisti aldosterona, ACE inhibitora, biti samo jedna karika ratsionalnoykombinirovannoy liječenje dekompenzovane pacijenata.