Operacije je upotreba algoritma u određivanju indikacije za reoperacije priperitonite

statističke analize, klinike, medicinsku istoriju, poslovni rezultati i nalazi lecheniya214 bolesnika sa generalizirani gnojnim peritonitisa koji je pripremljen algoritmopredeleniya svjedočanstvo programmirovannsh sanacije relaparotomiyam.Primenenie algoritam je smanjio broj grešaka u taktici vyborehirurgicheskoy u peritonitis sa 25,2% na 2,4%, aletalnost - od 21,0% na 16,7%.

Jedan od glavnih uvjeta za uspješno liječenje bolesnika sa peritonitisa je rasprostranennymgnoynym dekontaminaciju u trbuhu dostigaemayavsem kompleks terapijskih postupaka. Vodeću ulogu u ovom igraetetap operacije, tokom koje ustranyaetsyaistochnik peritonitisa i trbušnu šupljinu ili očistiti. Međutim, temeljna reorganizacija dazhesamaya jednoj aplikaciji često privoditk lijek. Kao i sa bilo koji proces gnojnim u peritonitis vposleoperatsionnom periodu proizveo otrovne tekućine, soderzhaschiybakterii i tkiva nanosa, koji podržava upalu. Ustanavlivaemyetrubchatye odvode brzo ograničenih fibrin i stanovyatsyaneeffektivnymi da izabere prepoznavanje otvorenog metoda lecheniyaperitonita - programirane korektivne relaparotomies [1, 3].

Do sada, indikacije za programiranu sanatsiyambryushnoy šupljine formulirana dovoljno jasno. Tipično relaparotomiyaproizvoditsya u slučaju pogoršanja pacijenata peritonitom- uspon endotoxemia, otkazivanja više organa. Takoypodhod suprotnosti definicija "programiran"A u sochetaniis subjektivnu procjenu kliničkih simptoma obuslovlivaetzaderzhku operacije koje se obično nakon dekompensatsiipoliorgannyh poremećaja kada je povoljan ishod postaje upitna.

Jedna od mogućnosti za smanjenje grešaka u određivanju hirurgicheskoytaktiki kod pacijenata sa peritonitisa, vidimo u primjeni metoda, isklyuchayuschihempirizm u donošenju odluka. Ispuni ovaj zahtjev, prezhdevsego, algoritmi na osnovu kvantitativnih kriterija.

Da biste napravili algoritam programiran indikacije sanatsionnymrelaparotomiyam obavili smo komparativnu analizu početno stanje, radi nalaza, postoperativni tok u 214 patsientovrasprostranennym gnojni peritonitis različite etiologije. Na 120iz su ili proizvedeni sanacija relaparotomii ili trebate je potvrđena, a zatim prolaz (formiranje abstsessovbryushnoy šupljine proteže peritonitisa i dr.). nisu potrebni na 94 patsientovpovtornye operacija. Informacije analizirovalaspri softverski paket pomoći "SOVA"Razvijene V.A.Shlainym i dr. [2]

Prema rezultatima statističke obrade materijala najviše informativnymiv utvrđivanja indikacije su 5 znakova da ponavlja operacije:

1) uzrok peritonitisa

2) trajanje bolesti,

3) priroda eksudata peritonealne šupljine,

4) Priroda nametanje fibrin na peritoneum,

5) Ozbiljnost pareza kishechnika.Takim način temeljne važnosti u izboru varijante hirurgicheskogolecheniya se podaci dobijeni na trbušne revizije pokazatelja ane endotoxemia i dinamika postoperativni tok.

Algoritam prema broju nosili transparente vklyuchal5 sekcije. Diplomiranja svake karakteristike ocjenjuje chetyrehballnoysisteme - od 0 do 3 boda (Tabela №1). Nakon analize iskhodnogosostoyaniya i operativnih saznanja dodaje rang trenutku, ovisno o visini, hirurške opcija je izabran lecheniya.Pri visok informacije sadržaju preryvaetsyaznakom algoritma indikator "radar" i relaparotomy vyrazhennostidrugih pogubljen bez obzira na simptome.

Tabela 1

Algoritam za određivanje indikacije za programmirovannymsanatsionnym Relaparotomii kod pacijenata sa peritonitis

• brz ulazak u trbušnu šupljinu velikog kolichestvasoderzhimogo distalne creva;
• big time perforacija bilo gastrointestinalnih kishechnogotrakta pod kojima se razvija crijevnih pareza i izbytochnayakontaminatsiya njen sadržaj sipa u trbušnu šupljinu.

Faktor vremena je kritična u kontaminatsiibryushnoy rast šupljine i upala u nontraumatic perforatsiyahobodochnoy crijevu šav šupljim zatajenja organa i oštećenja travmes ileum. Pod ovim uslovima za dugotrajnu kontaminacije vysokiyuroven infitsirovaniyabryushnoy šupljine i crijevnih pareza. Vjerovatnoća razvoja peritonitisa anaerobnoyformy u takvim slučajevima je bio visok, u periodu od 6do 12 sati. Sa porastom u smislu bolesti više od 12 sati vgruppu rizik također uključeni pacijenti s destruktivnim apendicitis, želuca lezije i početkom tankog creva. Svi etisostoyaniya procjenjuje na 3 boda.

Ako je trajanje peritonitisa od 6 do 12 sati algoritam preryvaetsyaznakom "radar" Samo kod pacijenata sa lezija debelog crijeva, za duži period, znak bolesti je također izložen u sluchayahperforatsy debelog crijeva povrede sa povredama i nedosljednost podvzdoshnoykishki šuplje tijelo šav. Svi patsientovanaliziruemoy grupa ovi razlozi su doveli do tyazhelymformam gnojni peritonitis, zahtijevaju ponovno dezinfekciju operacija.

Bez obzira na vreme peritonitisa, potreba za sanatsionnyhrelaparotomiyah rijetko javlja u destruktivnymappenditsitom pacijenata bez perforacije, intestinalne opstrukcije, bez narusheniyatselostnosti zid crijeva, pankreasa nekroze i trauma u povrezhdeniemparenhimatoznogo tijelo. Evaluacija svakog rezultat sati bolesti ove države posle12 bila je jednaka 1.

Nije imao nezavisni značaj u određivanju indikacija krelaparotomiyam destruktivne holecistitis i gnojnim maternice zabolevaniyapridatkov. Potreba za ponovljene operacije na patsientovs ovih bolesti kao rezultat statističke analize opredelyalasne izazvati peritonitisa i njenim uslovima, i druge obstoyatelstvami- prirode eksudata i mogućnost radikalnih ustraneniyaistochnika infekcije.

U narednom poglavlju algoritma se procjenjuje nabryushine nametanje fibrin, koji određuje mogućnost uklanjanja radikalnostsanatsii. prema BK Shurkalina i saradnici [H], o broju antibiotske terapije foneposleoperatsionnoy bakteriyv peritoneumskoj eksudata se svodi na 10³ Cfu / g, a deblji fibrina dostigne 10⁷ CFU / g, koji yavlyaetsyaodnoy od glavnih razloga za tekuće peritonitisa. Ove dannyepodtverzhdayutsya a rezultati našeg istraživanja: 89 pacijenata u toku operacije nije mogao u potpunosti uklonili fibrins peritoneum, 87 za proces olakšanje vmeshatelstvaokazalos dovoljno. Stoga, prisustvo guste fibrinoznyhnalozheny posebno piogenih formiranje izloženi kovertu mezhkishechnogoabstsessa, algoritam se prekida znak "radar". Ovi pacijenti povtornyesanatsii proizvode na punu odbacivanje fibrina ili zamescheniyaego granulaciju tkiva.

Priroda i količina eksudata peritonealne šupljine opredelyayutsyaprichinoy peritonitisa, njegovo trajanje, kvantitativni sastav ikachestvennym trbušnu šupljinu mikrofloru. IV razdelealgoritma iz svih mogućih vrsta peritonealne eksudata vybrany4 da u korelaciji sa karakteristikama postoperativnog techeniyai imaju značaj u određivanju taktike kirurško liječenje: gnojni, hemoragijska, sa nečistoća sadržaj ilijačnu iobodochnoy crijeva, uvredljive smeđe (anaerobno).

U prisustvu izliva, tipično za anaerobne peritonitis, bez obzira na iznos, izlagao znak "radar", Bolnomupokazany programirani sanaciji relaparotomy. To zaklyuchenievytekaet rezultata našeg istraživanja: 32 pacijenata sozlovonnym izliva u trbuhu samo 1 kada ponovno operatsiimy nalazi svježe prekrivače ili fibrinskog formiranje apscesa.

Znak algoritam se prekida "radar" iu gnojni eksudata i primesisoderzhimogo ileum i kolon preko 500 ml.Takoe iznos od eksudata ukazuje vospalitelnogoprotsessa gravitacije i masivnost kontaminacije trbušne šupljine. Kada menshemkolichestve eksudata - 200-500 ml - potreba relaparotomiivoznikla u 17 od 23 pacijenata sa kritičnom imelosochetanie ovog indeksa sa drugima, uključujući razinu toksemii.Takaya indeks gradaciju procjenjuje se na 3 boda.

Pacijenti sa hemoragijska izliv, koji su se sastali prikishechnoy opstrukcije i nekrotičnog pankreatitis, potreba za povtornyhsanatsiyah su rijetki. Ovaj znak ocijenjeno na 1 bod na nalichiibolee 500 ml izliva.

Poremećaji u motor funkciji crijeva uglavnom opredelyalityazhest proces gnojnim u peritonitis. Kada je ovaj imao vrednost2 okolnosti: 1) prekomjerne zagađenosti soderzhimogoi crijevnih isporuke ga u trbušnu šupljinu na povrezhdenii- 2) narusheniebarernoy probavnog trakta funkcija i translokacije bryushnuyupolost mikroflore u odsustvu vidljivih oštećenja [4]. Ovo priznakv utvrđivanje potrebe za korektivne Relaparotomii imelznachenie uvijek u kombinaciji s drugim - uzrok peritonitisa, njegovo trajanje, priroda eksudata. Prema rezultatima statističke analize crijevnih umerennyyparez procjenjuje se na 1 bod, izražena - u 3 boda.

Zaključak o izboru hirurške tehnike izrečena nakon slozheniyaballov. Ako se iznos ne prelazi 4, ponovio podešavanje pokazanyne bili. Prilikom testiranja algoritma u svakom slučaju od 10 zaklyuchenieperesmotreno nije bilo. Zbroj 7 ili više poena ukazuje otyazhelev oblik OIE i stavi indikacije za programirane sanatsionnymrelaparotomiyam. Od 19 pacijenata sa iznosom od grešaka u vyboretaktiki također nije bilo.

Empirizam u donošenju odluka je moguć na graničnom znacheniyahalgoritma - 5-6. Pacijenti s takvim suma relaparotomiyaproizvoditsya upornim ili povećanje crijevnih pareza, endotoxemia, otkazivanja više organa. Međutim, ukupna vrijednost takvih populyatsiibolnyh peritonitisa algoritam dostatochnoredko dolazi zbog malih razlika - samo 2 boda. U vezi s tim, mogućnost grešaka u izboru taktike je svedena na minimum.

Određivanje indikacije za 2. i kasnijih programmirovannymsanatsionnym Relaparotomii na osnovu istih kriterija uz prethodno uchetomvypolnennoy rad i vrši se samo na nalazima rezultatamoperatsionnoy. Potreba za ponovljene spasavanje voznikaetpri stalno prisustvo znakova peritonitisa: 500 mlgnoynogo eksudata u trbušnoj šupljini eksudata anaerobne prirode, bez obzira na iznos, kao i formiranje mezhkishechnye apscesa.

Algoritam smo koristili u 42 slučaja naprednih gnoynogoperitonita. U 10 bolesnika iznos nije veći od 4 boda, Y3 - 6, 19 - više od 6 poena i 11 algoritam prekinut znak"radar". Samo 1 (2,4%) slučaju indikacije za programirane relaparotomiiokazalis premašio, druge pogreške nisu. Umro je sedam pacijenata (16,7%).

Prije nanošenja algoritam greška u izboru taktike postupanja dopuschenyu 54 od 214 pacijenata (25,2%) je poginulo, a 45 (21,0%).

Rezultati našeg istraživanja ukazuju na visok effektivnostivybrannogo način da se riješi problem. Predloženi algoritam osnovannyyna kvantitativnih kriterija u odabiru isključuje empirizam lechebnoytaktiki na peritonitis, uz visoku preciznost stavitpokazaniya na ponovljenim intervencijama i izvršava ih svoevremenno.Ispolzovanie algoritam smanjila stopa pogreške u liječenju sa 2,4% na 25,2%, a stopa mortaliteta - s 21,0% na 16,7%.

nalazi

1. Smanjenje grešaka u izboru taktike hirurgicheskogolecheniya peritonitisa pacijenata moguće je pomoću tehnike koje isključuju empirizam u odluci. Ovaj zahtjev otvechaetmetod algoritam zasnovan na kvantitativnoj procjeni stope diplomiranja.

2. Upotreba algoritma utvrđivanja pokazaniyk programiran sanacija Relaparotomii dozvoljeno snizitchastotu greška u izboru kirurško liječenje od 25,2% na 2,4%, a stopa mortaliteta - od 21,0% na 16,7%.

literatura

1. Kirkovsky V. Detoksikacija terapiyapri peritonitis. -Minsk: "Polifakt Alpha", 1997. -200 str.

2. I. Shlain VA, Borisov SE, Fedorov SA . I drugi Analizameditsinskoy informacioni sistem i kliničko odlučivanje / Kibernetikai informatička oprema: Kolekcija nauchnk radi. -Kiev, 1988-S .. 19-24.

3. Shurkalin BK, Krieger AG, Gorski VA Vladimir je VG / Gnojni peritonitis. -M., 1993--139s.

4. Marshall J.C., Chnston n.v. , Meakins J.L. The gastrointestinaltract: u "nedreniranim apsces" višestrukih otkazivanja organa // Ann.Surg. -1993. -V. 218. -N2. -P. 111-119.