Kirurgiju Kliničke karakteristike sepse u hirurgicheskihbolnyh

uvod

Prema modernim idejama, sepse (AS) je sistemski upalni odgovor organizma u narazvitie odgovor na početku destruktivan proces bryushnoypolosti u organima i / ili retroperitoneumu. AS karakteriše sovokupnostyuprotsessov endotoxemia i otkazivanja više organa (MODS) .Harakter velikih kliničkih i laboratorijskih manifestacije delaetetu univerzalni pod određenim reakcija nozološki formahneotlozhnoy abdominalne patologije. Gotovo sve reakcije oposredovanydeystviem toksina i posrednika različite prirode.

Kao što se često razvija u peritonitis proiskhozhdeniyai različitih upalnih komplikacija nekroze pankreasa.

Treba napomenuti da je u toku ove bolesti nablyudayutsyamaksimalnaya učestalost septičkih komplikacija i više stope smrtnosti, koje su znatno degradira u postoperativnom periodai može biti uzrok smrti pacijenata. Analiza literature 90 godovsvidetelstvuet da je mortalitet u distribuirani peritonitedostigaet 40% ili više.

U ovom članku, predstavljamo podaci ispitivanja pacijenata i njihovih analizsootvetstviya klinički kriteriji sindrom sistemnoyvospalitelnoy reakcije (SIRS) i sepse, formulisane na American College of Chest Physicians Soglasitelnoykonferentsii i društvo meditsinykriticheskih država u Chicagu 1991. godine sa dodacima R. Bone (1997), M. Rangel-Frausto i R. Wenzel (1997) [1] (u tumačenju, u kojima se koriste kriteriji u klinici hirurgiiRGMU [2]).

Ovi kriteriji su manifestacije SIRS (SIRS - sistemski inflammatoryresponse sindrom), koji uključuje prisustvo najmanje 3 od sleduyuschihpriznakov:

- temperatura tijela je iznad ili ispod 380 360S;

- otkucaja srca veći od 90 po minuti.;

- respiratorna frekvencija 20 po minuti.;

- broj leukocita u perifernoj C1 krvi 12000 mm3 ili manje od 4.000 po 1 mm3 (ili ne manje od 10% nezrelih ćelija).

Prepoznavanje tih simptoma u prisustvu izvor zaraze (klinicheskivyyavlennogo ili potvrdio mikrobiološki, ali ne i obyazatelnonalichie bakteremija) omogućava da formuliše kliničkim diagnozsepsisa. teška sepsa To uključuje navedene atribute u kombinaciji sa manifestacije disfunkcije organa, poremećaj perfuzija (acidoza, lactataemia, poremećaj svijesti) i arterijska hipotenzija gipotenziey.Arterialnaya uporne uprkos adekvatnuyuinfuzionnuyu terapije i zahtijeva inotropa, pozvolyaetdiagnostirovat septički šok (U kliničkoj praksi kasnije u ovom članku koristi termin "zarazne toksicheskiyshok" - (ITSH).

AS kao manifestacija SIRS

U skladu sa kriterijumima SIRS i sepse je ocijenjena sostoyaniya247 pacijenata koji su operisani za različite formrasprostranennogo peritonitis. Ukupne smrtnosti kod pacijenata obsledovannyhnami je 38.46% (95 pacijenata je umrlo).

Svi pacijenti su radi po hitnom postupku u usloviyahkombinirovannoy opštoj anesteziji uz upotrebu vještačkih ventilyatsiilegkih (mehanička ventilacija). Operativna intervencija je izvedena u vsehsluchayah nakon odgovarajuće preoperativne osnovnoyzadachey koje su bile normalizirane volumen krvi istabilizatsiya drugih hemodinamskih parametara. Nakon operativnogovmeshatelstva pacijenata u kritičnom periodu nahodilisv jedinici intenzivnog liječenja (JIL), gdje su kompleksnayaterapiya i neophodne inspekcije su izvedeni.

Intenzivna terapija je izvršena pod kontrolom različitih funkcionalnih mnogokomponentnogodinamicheskogo i biohimicheskihpokazateley.

Nozološki struktura bolesti prikazane u tabeli. 1.

Tabela 1. Distribucija bolesnika s AS u zavisimostiot nozologiji uzroka peritonitisa

Tabela 2. Distribucija pacijenata AU klinicheskimsindromam prvog postoperativnog dana (n = 247)

Distribucija bolesnika prema klinički sindrom sepse Tabela reprezentacije. 2. Ova distribucija se daje u odnosu na letalnostyuv dodijeljena grupama. U smrti obzir prilikom 28sut - smrtnost probnog perioda u septičku protsessahopredelen FCC kontrolu hrane produktamii lijekova (Food and Drug Administration, SAD, 1997), Komisija Evropske društva intenzivne njege (1994) vkachestve poseban kriterij efikasnosti tretmana, poskolkukrivye smrtnost u sepse fluktuirati u roku od 20 dana, 28 dana Apostol uglavnom odnosi komorbiditetima [3].

Među pacijentima čije stanje je ocjenjivane prema privedennymikriteriyami, nije onaj koji je manje od 3 SSVR.I iako znakova u skladu sa klasifikacijom R.Bone sepsisadostatochno dijagnoza za prisustvo dva funkcije sa CBP i izvor zaraze je - svi su imali nashibolnye intraabdominalnog infekcije srcu - spetsialnovydelili smo grupa bolesnika koji su u početku mogli vyyavitlish 3 SIRS kriterijima.

Kao što se vidi iz tabele. 2, 3 označene simptomi SIRS samo 6% obsledovannyhnami pacijenata, od kojih su 2 kasnije umro. Tako Lishu 4 pacijenta u ovoj grupi simptoma uporan do vyzdorovleniya.U 9 pacijenata u ovoj grupi u follow-up je bio otmechenoprogressirovanie 4 simptomatske SIRS, dok je 3 - za teška sepsa, od kojih nismo bili u mogućnosti da u 2 pacijenta, bez obzira na veskompleks tretmana .

Posebnu pažnju treba obratiti na dinamiku patologicheskogoprotsessa. Studije pokazuju visoku sensitivity3 simptomatske SIRS kao ranoj fazi sepse: čak iu ovom gruppeu 80% pacijenata dalje razvijati na polnokomponentny simptomatikesepsis, pri čemu 20% - sa znakovima OPA (Tablica 3.).

Tabela 3. Dinamika patološkog procesa priAS

U većini ispitanih pacijenata s kliničkim dan simptomatikav 1 odgovara sindroma "sepsa" (38,5%) i "tyazhelyysepsis" (38,4%). Smrtnost bolesnika u ovim grupama je suschestvennovyshe: 31,6% u sepse i 37,8% u teškom sepsom (razlichiyane značajan). Ova stopa smrtnosti je veća nego što je nedavno opublikovannyedannye nepovoljnog ishoda u sepse i teške podaci sepsise.Po M. Rangel-Frausto, R. Wenzel (1997) [1] letalnostv heterogenim grupama (terapeutske i hirurške bolnyebyli analizirani zajedno) je: 16% za sepsu , sepsa prityazhelom 20%. Međutim, istraživači naglašavaju chtoabdominalnye hirurških bolesnika su pod većim rizikom neblagopriyatnogotecheniya patološki proces od onih drugih grupa faktora odds ratio (odds ratio) je 20.1. 28 visoke sutochnayaletalnost teška sepsa, jednak 56-60% je ustanovlenagruppoy francuski istraživači, na čelu sa C. Brun-Buisson (1995) [4] pod ispit za 2 mjeseca 11 hiljada pacijenata u 170 °. Prema P. Haraldsen et al. (1998) [5], priAS smrtnost je 28%, ali prisustvo MON naglo povećana smrtnost (do 69%).

U principu, međunarodno iskustvo potvrđuje stav da septicheskieabdominalnye hirurške bolesti - većina prognosticheskineblagopriyatnye države. Razvojni SAPS sistem prof. J. Legall (1992) [6] su pokazali da kada jednake težine (na skali od njenih tačaka 20-24), vjerovatnoća planiranih bolnice smrtnosti operacija je 13%, au hitnim slučajevima (u osnovnomabdominalnoy) - 61% [7].

Prema našim opažanjima, kod pacijenata sa početnim kliničkim simptomima koji odgovaraju sepse sindrom, dalji tok patologicheskogoprotsessa uključuje razvoj teške sepse u 56% pacijenata ITSH- 20%, što objašnjava visoka smrtnost u ovoj grupi. Priiskhodno teške sepse u procesu praćenja, 60% pacijenata razvilsyaITSh.

Među pacijentima smo uočili 47 (19%) ispitanih postupaliv ICU s jasno definiranim ITSH klinici, od koje ne možemo udalosvyvesti 29 (62%) bolesnika. Analiza uzroka fatalnih toka sepsisavyhodit okviru ove komunikacije. Imajte na umu da je osnovni Rolv igra neefikasno kirurških rehabilitaciju gnojnog vospalitelnogoochaga abdominalne proširenje peritonitisa ili nesvoevremennoehirurgicheskoe i intenzivnog liječenja (kasnije isporuke bolnyhv bolnici). Ovi nepovoljni rezultati odgovaraju sovremennomumirovomu nivo ITSH smrtnosti u to, prema američkih istraživača evropeyskihi varira između 46-60%.

Prema našim podacima, rani razvoj ITSH AU je kod 19% pacijenata u 30% slučajeva dijagnosticira ITSH kasnije dan ili više od klinicheskoymanifestatsii septičkih sindroma. Ukupno, gotovo 50% bolnyhs generalizirani peritonitis u dinamici razvoja klinicheskayakartina ITSH, mortalitet u kojem je, kao što smo uočili, a prema međunarodnim praksama, ne pada ispod 40-50% porogaza proteklih 15 godina. Slična dinamika kliničkih sepse kartinypri U ispitivanjima R. Greenman et al. [8] i R.Bone et al., Koji šok dijagnosticiran u 36% pacijenata u JIL pripostuplenii, a 70% pacijenata kasnije razvio ITSH sutkiot početne manifestacije sepse.

Dakle, naša opažanja pokazuju kliničke tselesoobraznostispolzovaniya moderne klasifikacije septičkih sindroma, jer je osnovni kriterijumi njihova definicija, pozvolyayutotsenit težine pacijenata, prognostički dinamika orientiryi patološkog procesa.

Procjena ozbiljnosti stanja bolesnika, prognoza i obim poliorgannoydisfunktsii od integralnog sistema

Trenutno, nema sumnje da je cilj integralnayai kvantitativnu procjenu težine pacijenata u kriticheskomsostoyanii, uključujući i AU može se izvršiti bez ispolzovaniyaobektivnyh sistema vage procjenu funkcionalnih poremećaja (APACHEII, SAPS) i procijeniti obim zatajenja organa (MODS, SOFA) (tabl.4,5).

Tabela 4. Karakteristike vage APACHE II, i SAPS

Tabela 5. Karakteristike poliorgannoydisfunktsii / neuspjeh procjena vage

Između ovih sistema, bez obzira na gotovo identične metodologicheskiypodhod, postoji osnovna figurativno ideologicheskayaraznitsa (tab. 6). Konkretno, glavni cilj cilj sistemotsenki gravitacije - prognoza i procjena rizika od smrti. Prietom apache SAPS II i visoko specifična (90%) u ishod odnosu prognozablagopriyatnogo, ali manje osjetljiva (50-70%) otnositelnoprognoza smrti. Osim toga, ovi sistemi za predviđanje priemlemydlya ishod i komparativna analiza pacijenata grupa, ane za procjenu pojedinih pacijenata [9]. To je razlog zašto oni ne rekomendovanydlya prognostički procjenu pojedinca pacijenta i ne mogu bytrutinnoy osnova za donošenje odluka u kliničkoj praksi, konstatovano je na konsenzus konferenciji Evropskog obschestvaintensivnoy medicine (1998).

Tabela 6. Razlike između vage sostoyaniyabolnyh evaluaciju i procjenu vage i višestruke disfunkcijom

Cilj mjerenje sistemi koriste ozljede organa (MODS, SOFA) - drugi - opis disfunkcije organa, pri čemu individualizatsieydlya određenog pacijenta. Ovi sistemi, a posebno SOFA, pozvolyayutotsenit efikasnost tretmana, ne samo sluzhatv kao kriterij za uključivanje pacijenata stratifikacije.

Procjena ozbiljnosti stanja pacijenata preko APACHEII sistema i SAPS

Koristeći objektivne sistema ocjenjivanja bolnyhAPACHE ozbiljnost stanja i SAPS II omogućava stratifikacije (distribuirati) geterogennyegruppy pacijenata i procijeniti vjerojatno prognozu. To WSS okrenuti, igra važnu ulogu u optimizaciji terapijske taktike u konačnoj analizi je važan organizacijske i zdravlje ekonomicheskoeznachenie. Osim toga, uz pomoć ovih sistema, pretpostavili smo obektivnootsenit ozbiljnost ispitanih pacijenata na različite proyavleniyamSSVR: sepsa, teška sepsa i ITSH. U ovom slučaju, uzeli smo u obzir ozbiljnost chtoobektivnye evaluacije sistema omogućuju vam da postavite tyazhestsostoyaniya i odrediti vjerojatnost smrti kod pacijenata opredelennyhgruppah, ali nisu instrument prihvatanja resheniyau svakog pacijenta. Ovaj važan vyvodsoderzhitsya praksi i odlukama evropski konsenzus konferentsiipo prognoza rezultati liječenja pacijenata u JIL, koji su bili objavljivanje 1994. godine i izdala kao praktične preporuke Evropeyskogoobschestva intenzivne medicine u 1998. godini

1.Rezultaty procjena pacijenata APACHE II

Distribuciju pacijenata ovisno o shkaleAPACHE bodovanja je prikazan u tabeli II. 7. Nakon toga proanalizirovanaletalnost je za 28 dana, odnosno gruppampo izabrani broj bodova.

Tabela 7. ozbiljnost stanja bolesnika sa AU APACHEII (1 postoperativnog dana) i dan smrtnosti u techenie28

Istraživanja su pokazala gotovo ravno zavisimostletalnosti o ozbiljnosti stanja APACHE II u 1. dan posleoperatsionnogoperioda. Ovaj period evaluacije je izabran jer je zaključak ekspertovEvropeyskogo društva intenzivne njege APACHE II dlyaprognoza značajno samo u procjeni 1. dan prijema u pacijenata ICU (panel stručnjaka, 1994). Većina anketiranih nas bolnyhimela APACHE II iznad 11 bodova - dok sostavilaot smrtnost od 25% i više. Ovo omogućava da opiše kako je AU dostatochnotyazhely patološki proces, i objašnjava visoku stopu smrtnosti, u prosjeku je bio 38,5%.

Nekoliko publikacija o procjeni APACHE II u AC takzhesvidetelstvuyut o prognostički značaj ovog sistema prilechenii pacijenata [5]. Analizirajući rezultate liječenja od 210 bolnyhs kirurških sepse, P. Haraldsen et al. (1998) [5] je otkrio da je starost bolesnika, a ne utiče na komorbiditeta i komplikacije naprognoz glavni patološki proces. Vmestes visoku prognostičku vrijednost za ove neuspjeh podataka imeliorgannaya i najbolji rezultat od APACHE II. Utvrđeno je da su prediktivne vrijednosti APACHE II 0,85 (1,0 - perfektnyyprediktor) [9].

Koristeći APACHE II sistem otkriva razlike veffektivnosti odabranom modu antibakterijskih terapija AU [10-13].

Dakle, naši rezultati ukazuju na važnost vysokoyprognosticheskoy APACHE II sistem. Njegova ograničenja ochevidny- parametara potrebnih za ulazak u bazu podataka, možete poluchitlish u multi-komponentu praćenje i laboratornogokontrolya dostupni samo ICU i moderne bolnice.

2. Rezultati evaluacije težine pacijenata sistemeSAPS

Rezultati našeg istraživanja su prikazani u tabeli 8.

Tabela 8. ozbiljnost stanja bolesnika sa AU SAPSv 1. dan nakon prijema u ICU i smrtnost tijekom 28sut

Čitav sistem je ući u trag, isto kao u ispolzovaniiAPACHE II - viši poena, i.e. pripostuplenii teže stanje bolesnika, što je veća smrtnost.

Međutim, kada je vrijednost više od 30 SAPS rezultate okazalasmenshe smrtnost (67%) nego kod pacijenata koji su imali 25-29 poena. U grupi koja je imala > 30 bodova uključeni 9 pacijenata, od kojih je pogiblo6 (u 25-29 bodova - 10 pacijenata umrlo 8). Očigledno, to je bilo u malim grupama pri procjeni SAPS manifest nedostatke svakog sistema - nesposobnost da se precizno opredeleniyaprognoza u pojedinih pacijenata [14-15].

3. Procjena težine više disfunkcije organa / AC nedostatochnostipri

disfunkcija multi-orgulje i neuspjeh - najveći prichinasmerti pacijenata sa sepsom bilo koje etiologije i prevencije poremećaja i lechenieorgannyh - strateški pravac tretmana AS u bolnyhs peritonitis.

PON koncept se temelji na nekoliko principa [9, 16-18]:

1. Organ disfunkcija - je dinamičan proces, a ne država, a ne može se jednostavno opisati kao "nedostatak" ili "dostupnost";

2. Faktor vremena - osnovu dinamike PON- razvitieili regresije sindrom MODS potrebno neko vrijeme: kod pacijenata pogibayuschihbystro, "nedostaje" vrijeme "razvoj" imorfologicheskoy klinička slika PONT sindrom;

3. Dijagnoza i procjena organa disfunkcije / neuspjeh dolzhnabyt bazirana na jednostavnim, objektivne, pokazne kriterija, od kojih je definicija ne zahtijeva radno-intenzivne metode.

Ovi zahtjevi su ispunjeni u posljednje dvije dizajniran procjena godysistemy višestrukih disfunkcije organa i neuspjeh - MODSi SOFA.

Naše istraživanje je pokazalo da je AU neki stupanj disfunkcije, označen od 1 do 4 poena na skali od SOFA, ispunjava prakticheskis istoj frekvenciji u odnosu na centralni nervni sistem, respiratorni, bubrega, jetre, kardiovaskularni sistem (tab. 9). Etihsistem disfunkcija primijećeni u oko 60% pacijenata (bilo kao mono-, bilo kao rezultat multiorganske poremećaj). Mnogo manje često (21,1%) je vyyavlenatrombotsitopeniya - indikator poremećaj koagulacije na skalama MODSi SOFA. Podatak da je trombocitopenija (< 100000/мм3)выявляется при сепсисе лишь у 10% больных [19].

Tabela 9. priAS učestalost lezije različitih sistema (SOFA skor skala)

Distribuciju pacijenata višestrukih disfunkcije organa, ozbiljnost stanja, mjeren na skali MODS, prikazana je u tabeli. 10.

Tabela 10. Ozbiljnost više disfunkcije organa shkaleMODS i mortaliteta kod pacijenata sa SS (n = 247)

Više od 50% naših pacijenata uključene u podgrupi sa ozbiljnosti sindromado 6 bodova, stopa smrtnosti ne prelazi 23%. Oko 40% pacijenata su imali dovoljno teška više disfunktsiyu- organ iznad 7 bodova, što je povezano sa oštrim ishod povećanje riskaletalnogo - više od 50%. Stopa smrtnosti, blizu 100%, MON 11-12 vyyavlenapri ozbiljnosti rezultate za MODS.

Sličan obrazac je postavljen u analizi rezultatovotsenki ozbiljnosti skali PON SOFA (tabela. 11). Ova skala je ispolzovanau 208 pacijenata. Razlika je uglavnom u donjem "osjetljivost"niske vrijednosti za SOFA - čak je u grupi 1-2 poena letalnostsostavila 17%, sa svojim oštrim povećanje na 30% u podgrupi 3-4balla. Nije bilo značajne razlike u distribuciji pacijenata od strane tyazhestiPON ovisno o korištenju MODS i SOFA, nismo identifikovali.

Tabela 11. Ozbiljnost OPA (SOFA skor skala) iletalnost pacijenata sa AC (n = 208)

Dakle, možemo pretpostaviti da su MODS i SOFA skali yavlyayutsyaklinicheski važno sredstvo za objektivno vrednovanje sostoyaniyabolnyh ozbiljnost i predviđanje ishoda kritičnom stanju u AS.Ispolzovanie MODS skali, više "osjetljiv" na differentsirovketyazhesti i prognozu, više glomazan od upotrebe SOFA razmjera, jer zahtijeva da se odredi indeks "HR derivat pritiska" (PAR), centralni venski kateterizacije i mjerenje CVP, princip chtov neophodne za upravljanje pacijenata sa sepsom. Prognosticheskayaznachimost MODS i SOFA sistem je istaknuto u sepse i naposlednem Evropskom kongresu o intenzivnoj terapiji (sentyabr1998).

Objektivne kliničke karakteristike različitih sindroma AS

Najkompletniji i objektivnu kliničku evaluaciju različitih sindromovAS kod pacijenata sa peritonitisa je predstavljen na osnovu ispolzovaniyaintegralnyh vage - APACHE II, SAPS, MODS i SOFA. Ove vage pozvolyayutkolichestvenno - u poenima - da se pokaže da je sadašnja vydelennyesindromy sepse - sepse, teška sepsa i septički šok -by ozbiljnost stanja bolesnika i ozbiljnosti otkazivanja više disfunkcije organa, drugim riječima, ono što je cilj znachimostetih sindroma. Analiza strukture sepse, provedennyynami prikazane u tabeli. 12.

Tabela 12 Kliničke karakteristike AC

Kao što se vidi iz tabele. 12, svaki od odabranih kliničkih sindromovsootvetstvuet određeni stupanj ozbiljnosti stanja bolesnika ipoliorgannoy disfunkcije. Kada 3 simptomatske ozbiljnost SIRS sostoyaniyabolnyh je 9.3+3.3 APACHE II skor od 5,4 i+1,5balla SAPS- težine više disfunkcije organa sostavila4,3+0,4 na skali i MODS 3.4+0,6 na skali od SOFA.

Povećanje sindrom simptomi upalne reakcije otrazhaetsyauvelicheniem indeksa i ozbiljnost stanja bolesnika sa rasstroystv.U više organa 4 simptomatskom SIRS (septikemija klinicheskoysimptomatike u potpunosti u skladu) stanje ozbiljnosti APACHE II sostavila13,6+2,8 poena, prema SAPS - 8,9+1.7 bodova iz indeksamiPON - više od 6 bodova na vagi prilikom procjene MODS i SOFA. Još jedna boleevysokie kvantitativni stanje indikatora težine označene ubolnyh koji imaju klinički simptomi u skladu sa SIRS"teška sepsa". Razlikovati septički šok sindromatyazhelogo sepsu može biti zasnovana samo na indeksu iSAPS APACHE II - u šoku, bili su znatno veći nego u teškim sepsise.Pri Pronašli smo značajne razlike u težini poliorgannyhrasstroystv kod pacijenata sa ovim grupama. Objašnjenje ove činjenice je velika količina zaklyuchaetsyav prisepticheskom doprinos hemodinamskih šok, koji može doći do 4 boda i shkaleMODS i SOFA. Ostali zatajenja organa u septičku shokemogut biti manje izražen. U ovom trenutku, u teškim sepsisenarusheniya funkciji kardiovaskularnog sistema ne postignu stolvysokoy diplomu, ali drugi sistemi funkciju poremećaja dayutsummu poena, malo se razlikuje od obračunava po septicheskomshoke. Ovo zapažanje nam omogućava da formuliraju važan zaključak za prakticheskoyraboty veći značaj vage procijeniti ozbiljnost sepse sindroma sostoyaniyapri stratifikacija u odnosu na skalama otsenkipoliorgannoy disfunkcije.

nalazi

1. sepse u peritonitis uključuje dovoljno chetkiesindromy sepse, teška sepsa i septički (zaraznih i toksične) šok.

2. Intenzitet različite SIRS mogu biti predstavljeni pomoschyuobektivnyh procijeniti ozbiljnost pacijenata stanje sistema vage (APACHEII, SAPS) i stepen više disfunkcije organa / neuspjeh (MODS, SOFA).

3. Upotreba objektivnih vage sistema sostoyaniyabolnyh definicija nam omogućava da daju kliničku stratifikaciju AU, za procenu predviđanja za optimizaciju politike tretman.

4. U poređenju sa SAPS skali APACHE II razlikuje više vysokoyinformativnostyu. Skale procjene više disfunkcije organa SOFA klinicheskiznachima i jednostavan za korištenje od MODS skale.

reference:

1. Rangel-Frausto M.S., R.P. Wenzel. Epidemiologiju i naturalhistory bakterijske sepse // U knjizi: Sepsa i multiorganfailure. Ed 1997- 27-34.
2. Gelfand EB Sepse u peritonitisa: klinicheskayaharakteristika i efikasnost antibakterijskih terapija / Avtoreferatdiss. ... cand. Medicinske znanosti, Moskva, 1999- 43.
3. Schwieterman W. Roberts R. FDA perspektiva na studiju Designfor terapija za teška sepsa // Sepsis.-1997- 1: 69-70.
4. Brun-Buisson C., Doyon F., Carlet J., et al. Učestalost, riskfactors i ishod teške sepse i septički šok kod odraslih // JAMA 1995- 274: 968-74.
5. Haraldsen P., Isaksson K., Zdanowski Z., Andersson R. Abdominalsepsis u hirurškom jedinici intenzivne njege // Crit. Briga 1998-2 (S 1.): 144.
6. Le Gall J.P. Ocjenjivanja infekcije u Critical Care // HOST 1992- 7: 4-5.
7. Le Gall J., Lemeshow S., Solnije F. Nova pojednostavljena acutePhysiology Score (SAPS II) na osnovu evropske studije // N. Americanmulticenter. JAMA 1993- 270: 2957-63.
8. Greenman R.Ł., Schein R.M., Martin profesionalan umjetnik et al. A controlledclinical suđenje E5 mišje monoklonsko IgM antitijela na endotoxinin liječenje gram-negativne sepse // JAMA 1991 266: 1097-102.
9. De la Torre M. V., Garcia-Alcantara A., Poullet A. i al.Score sistema i kardiovaskularne funkcije u serics od consecutivepatients sa akutnim teškim pankreatitisa // Crit. Briga 1998-2 (S.1): 152.
10. Barie p.s., Vogel Š.B., Dellinger E.P. et al. A randomizeddouble slijepom kliničkom ispitivanju u odnosu cefepim plus metronidazolewith imipenem / cilastatin u liječenju komplikovan intraabdominalInfections // Arch.Surg. 1997- 132: 1294-352.
11. Beam T.R., Gilbert D.N., Kunin C.M. Evropska rukovodstvopo kliničku evaluaciju anti-infektivnih agensa // Trans. Sangli. "Amipress", Smolensk, 1996- 319.
12. Kup G.F., Halff G.A. Predviđanje ishoda u criticallyill pacijenata // godišnjak intenzivne njege i hitne Medicine.Ed J.L.Vincent, 1992- 673-81.
13. Solomkin J.Š., Delinger E.P., Christou n.v. et al. Resultsof multicentriåne suđenje u odnosu imipenem / cilastatin da tobramicin / clindamycinfor intraabdominalnog infekcija // Ann.Surg, 1990- 212 :. 581-91.
14. Livianu J., Orlando J.M.C., Maciel F.M.B., Proenca J.O. Comparisonof tri ozbiljnosti bolesti sistema za njegu pacijenata // intenzivne Crit. Briga 1998- 2 (S.1): 160.
15. Palazzo M. Ozbiljnost bolesti pogodaka // A ei. Ed. J.R.Johnston.International ruke knjigu intenzivne njege. Euromed. Communicationltd., 1996- 13-26.
16. Marshall J.C. et al. Višestruki disfunkcijom rezultat // Crit.Care 1995- 23: 1638-52.
17. Marshall J.C. Ishod mjere za klinička ispitivanja u sepse // Sepsa. 1997- 1: 11-2.
18. Vincent J.-L. Organ disfunkcije kao rezultat mjere: TheSOFA Score // Sepsa. - 1997- 1 (1): 53-4.
19. Schuster H.-P. Intensiv terapija bei sepse sredinom multiorganversagen.Springer, 1996- 334.