Surgery sepse: moderan pogled na nestareyuschuyuproblemu.

UVOD

Studija etiologije i patogeneze, naše dugogodišnje klinicheskiyopyt nam omogućavaju da formulira posebno sepse (AC) (Tabela. 1).

Tabela 1

Karakteristike sepse u kirurških bolesnika:
- ili prisustvo više žarišta preostale infektsii
- brzo uključivanje endogene mehanizma translokacije mikroorganizmovi toksinov-
- brz razvoj zaraznih-toksičnog šoka i poliorgannoynedostatochnosti-
- polimikrobne infektsiya-
- visoke letalnost-
- potrebu za strogo poštovanje 3 osnovne principe terapije (hirurški adekvatne sanitarne optimizirana antimikrobnayaterapiya standardizirani korektivne intenzivne njege)

U ovom radu ćemo se fokusirati na ključna pitanja hirurgicheskoytaktiki i antimikrobnu terapiju.

1. Principi kirurškog liječenja

Dovoljno je teško i dvosmislenih je pitanje izbora optimalnoylechebnoy, a prije svega taktika kirurških. načelo tretmana radikalnogooperativnogo je na bazi punog, adekvatna i početkom likvidatsiiili razgraničenje sve osnovno, srednje i potentsialnyhistochnikov (fokusi) endogene intoksikacije kao mikroba, dysmetabolic istog karaktera [2]. U narednom koraku operativnogolecheniya obavljanje peritonealne želuca i kanalizaciji u trbuhu polostiobespechivaet, iako ne u svim slučajevima dovoljno dekontaminatsionnyyi detoksikacije efekt [18]. Tretman i ostatak profilaktikarekurrentnogo intraabdominalnog infekcije postiže obosnovannymvyborom jedan ili više načina: lavazhaantiseptikami u peritonealne tekućine, ili frakcionisana režima imaju programabilnih (orijentir) revizije i rebalans abdominalne polosti- laparostomy [11,14].

U tom smislu, više pažnje posvećuje aktivnymmetodam kirurško liječenje AS u posljednjih nekoliko godina. Tako, programabilni sanatsionnyei dijagnostičke ili relaparotomii laparostomy, omentobursostomiisochetayutsya obavezno sa raznim metodama dekompresije, detoksikacija i dekontaminaciju gastrointestinalnog trakta (GIT) [5,6]. U savremenim uslovima načinu sanacije ili programmiruemyhrelaparotomy necrosectomy, što sasvim effektivnymsredstvom eliminaciju difuznog peritonitisa i nekrotičnog pankreatitis, može spriječiti razvoj septičkih distantnyhoslozhneny samo uz pravilno određivanje indikacije. Mnogoletniyopyt fakultet kirurškoj ambulanti i Medicinskom fakultetu u lecheniyabolnyh sa sepse peritonitisa pozvolyaetdat odgovor na niz taktičkih pitanja. Indikacije programmiruemymsanatsionnym Relaparotomii treba da se zasniva na razumijevanju polozhitelnyhi negativni aspekti ove metode i objektivnu procjenu tyazhestisostoyaniya pacijenta. Prednosti i mane programmiruemyhsanatsionnyh laparotomija (u smislu hirurga i "intenziviste") Su prikazani u tabeli. 2.

S obzirom na objektivizacije procjene ozbiljnosti stanja pacijenta, naše kliničko iskustvo pokazuje potrebu obyazatelnogoispolzovaniya sistem bodovanja. Mi preferiramo naiboleeprostoy od njih - pojednostavljen sistem evaluacije predloženih J.R.LeGall et al. 1983. godine i pozvao SAPS autori [12]. Do nashimdannym, prediktivne vrijednosti za neblagopriyatnogoiskhoda procjenu PSP Probability kada vrlo visoka.

Indikacije programabilnih sanacije Relaparotomii, omentobursostomiyampri sepse mogu formulisati sleduyuschimobrazom:

1. Zajednički trulo, fekalne peritonitis znakova anaerobnogoinfitsirovaniya.

2. neriješena u prvoj operaciji AC izvor.

3. Sumnjivi održivosti crijeva dio.

4. Postoperativna peritonitis.

5. nekrotičnog oblik nekroze pankreasa i pankreatogennogoperitonita.

6. SAPS - 20-25 poena.

Tabela 2

Programabilnih poboljšane sanitarne relaparotomy

prednosti:
- potpunu reorganizaciju trbušne polosti-
- pravovremena dijagnoza i korekcija intraabdominalne komplikacije;
- aktivni drenaža mogućnost trbušnu šupljinu;

nedostaci:
- štetne sistemski efekti ponovljenih intervencija (pogrešno broj ponovnog razvoja sindroma "posrednik oluja" i toksicheskogoshoka) -
- ponavlja trauma trbušnog zida i trbušne polosti-
- produženo intubaciju (probavnog trakta, dušnik, urinarnog trakta) sa vysokimriskom bolničkih upale pluća i uroinfektsii-
- dugo IVL-
- potrebu za dugoročnim kateterizaciju plovila s visokim riskomrazvitiya "kateter infekcije" i angiogeneze sepsisa-
- visok rizik od intraabdominalne krvarenja i obrazovanje kishechnyhsvischey-
- produženog boravka u JIL i u bolnici.

Naša kliničko iskustvo i objavljeni podaci omogućiti da dođu kzaklyucheniyu da je AU pod teškim multiorganske nedostatochnostis poraz više od 3 sisteme i organe način programabilnih sanatsiyi trbušne revizija gubi prednosti tselikomsohranyaya značajni nedostaci [5-8].

Međutim, čini se da su rezultati u liječenju programabilnih sanatsionnyhrelaparotomy zvučnika mogu popraviti jednostavnim soblyudeniiopredelennyh smjernicama (tabela. 3).

TABLICA 3

Načine za poboljšanje rezultata korektivne relaparotomiypri programabilnih AC kod pacijenata sa peritonitis

- Optimizacija indikacije na temelju procjene ozbiljnosti bolnyhi predviđanje stanje koristeći sistem bodovanja (APACHE II, SAPS).

- Optimalni izbor uređaja i laparostomicheskogo intervalamezhdu ponavlja spasavanje.

- Dynamic tijela objektivizirati procjene bryushnoypolosti i učestalost peritonitisa.

Video: Rana: moderan pogled na patogenezu i tretman

- Kombinacija operacije s racionalnim antimikrobnoyterapiey (sistemski i selektivno dekontaminacije probavnog trakta).

- Efektivna enteralnu i ekstrakorporalnom detoksikacije.

- Suzbijanje tsitokinogeneza.

- Optimizacija transporta kisika i metabolizma podršku.

2. Prevencija i liječenje sindroma crijevnih insuficijencije

Sindrom crijevnih insuficijencije u AS nije samo vazhnymkomponentom, ali glavni faktor u patogenezi OPA. Osim toga, poremećaj barijere funkciju gastrointestinalnog trakta u sindrom crijevne uslova nedostatochnostisozdaet za uslovno nekontrolisane translokacije patogennyhmikroorganizmov i njihove procese i održavanje septičkih protsessadazhe dovoljno efikasan rehabilitaciju drugih lezija neuspjeh infektsii.Kishechnaya, zaista, postaje "motor"AU tanatogenesis kao anatomski i fiziologicheskoytselostnosti gastrointestinalni šteta je uključena u začarani krug metaboličkog stresa sindromai duboke inhibicija crijevnih mehanizama protivoinfektsionnoyzaschity.

Zato je prevencija i korekcija crijevnih sindroma nedostatochnostiyavlyaetsya glavni pravac AC terapije.

U Klinici za hirurgiju SMU dizajniran strategicheskienapravleniya liječenje ovog sindroma (tab. 4).

TABELA 4

Načini liječenja sindroma crijevnih insuficijencije

Održavanju normalnog microecology GI:
- Selektivna dekontaminaciju ZHKT-
- optimalne sistemske antibiotsku terapiju.

Korekcija funkcije probavnog trakta:
- drenaža ZHKT-
- enterosorbtsiya-
- rano enteralna prehrana (i prirodne sposobnosti);
- kishechnika- motor oporavka
- aplikacija enteroprotektorov (somatostatin).

Korekcija sindroma metaboličkog stresa

Optimizacija transporta kisika i mikrocirkulaciju

Od posebne važnosti je uklanjanje većih vnutrikishechnogodavleniya povezani s patološkim zaplene u kritičnom prosvetekishechnoy cijev količine tečnosti i gasova. U takoysituatsii aktivan drenaža gastrointestinalnog cilj udaleniyakishechnogo aktivni sadržaj, čime se pruža intestinalnoydekompressii efekt [6]. Smanjena intracolonic pritisak obespechivaetvosstanovlenie procesa cirkulacije u zid creva i normalizatsiyuego motor, barijeru i metaboličke funkcije [3].

S obzirom na dokaze o patogenezi sindroma funkcionalne nedostatochnostiZhKT AU sa maksimalnim ozbiljnost poremećaja u tankom crijevu, potpuno prikazan je preferencijalni drenaža vseytonkoy proksimalne debelog crijeva ili njegovog odjela.

Treba napomenuti da trenutno ne postoji konsenzus u otnosheniivybora način pražnjenje tankog crijeva. Stoga, većina preferira hirurgovotdaet Privatni metoda, kada se sonda održan vkishechnik anterogradnog. U ovom slučaju, nedostatci metode su: niska efikasnost zbog potrebe za drenažu postoyannoyaktivnoy aspiracija koje je istragu protiv gradijenta tlaka, poželjno razvitiedyhatelnyh poremećaja kod pojedinaca i senilne pozhilogovozrasta, razvojne dislokacija sonda težnja dyhatelnyeputi [3,6].

metode otvoren drenaža [6] (kroz gastro, enterobakterije, appendiks-, tsekostomy) nisu izgubili svoju praktičnu vrijednost u nashidni, ali su ograničene upotrebe zbog bolshogochisla komplikacija (peel stomu, formiranje fistule sa crijevnih razvitiemvodno i elektrolita i metaboličkih poremećaja) . To će biti cijenjen da duže upotrebe ili nazointestinalny nazogastralnogodrenirovaniya dovodi do infekcije prekrivaju sekcije ZhKTi traheobronhijalno drvo, koji zajedno sa horizontalnom položaju dlitelnymvynuzhdennym prodolzhennoyIVL pacijenta i je uzrok progresivnog povećanja broja vnutribolnichnyhgnoyno septičke komplikacije u AU.

Od posebnog značaja u prevenciji i liječenju crijevnih AU nedostatochnostipri sindrom blagovremeno zadatak sintetički somatostatin (stilamin / Ares-Serono / ili Sandostatin / Sandoz Pharma /). Issledovaniyaprovedennye u različitim centrima, kao iu našoj klinici (V.S.Savelevi et al., 1996) [5], ukazuju na to da lijek nije tolkoeffektivnym u liječenju pankreatitisa, gastrointestinalni fistule krovotecheniyi, ali sistem enteroprotektorom pischevaritelnoysistemy i adaptogen. Mjesto somatostatin u liječenju AS određuje svoje osnovnymifarmakodinamicheskimi svojstva, koji uključuju:
1.podavlenie pepsin i sekreciju kiseline u želucu (profilaktikastress-čir) -
2.podavlenie funkcije sekrecije pankreasa (profilaktikapankreonekroza) -
3.podavlenie oslobađanje gastrointestinalnih gormonov- tkiva
4.snizhenie pritisak na portalu venske sisteme-
5.blokada tsitokinogeneza.

Ne mogu zadržavati na drugim aspektahlecheniya crijevnih insuficijencije sindrom, ističu da egouspeh nemoguće bez adekvatne metaboličke podrške i optimalnogotransporta kisika - i integrisani i splanhičnih.

3. antibiotsku terapiju

Antibiotsku terapiju u AS inherentno zherol predstave poput hemostaze u hemoragičnog šoka. Naravno, anti-mikrobna agenti ne utječu na vođenje upalnih odgovora i mehanizmysistemnoy "eksplozivne mediatoza". Zadachaantibakterialnoy terapija - etiotropic pravac blokiruyuscheesistemny upalnih kaskada na nivou svojih egzogenih mikrobnyhmediatorov. Zato je antibiotik neefikasan terapiyav 2 puta povećana smrtnost u AS [7.16].

Kao što pokazuje studija sprovedena u našoj poliklinici, neadekvatnayaantibakterialnaya terapija ima veliki farmako-ekonomicheskoeznachenie - povećanje troškova lečenja do 89%, a ukupni troškovi bolničkog liječenja porasla više od na30%.

Antibiotska terapija može biti efikasna vsledstvierazlichnyh okolnosti.

Video: 24-25 juni 2015

Nakon analize uzroka antibiotika neuspjeha terapije, myrubrifitsirovali ih na sljedeći način:

1. Antibiotici nemaju efekta na patogene.

II. Loše bioraspoloživost od droge u žarišta infekcije širenje lokacije mikroorganizama.

III. Razvoj strane i toksične efekte u primeneniiantimikrobnyh sredstava.

U grupi 1 uzroke kvarova od posebnog značaja je činjenica da su antibiotici se često propisuju bez obzira na obavezne polimikrobnoyetiologii zvučnicima sadrži aerobne i anaerobne bakterije, fokusirajući se na nekorrektnyedannye bakteriološko studije koje se odnose na tu pojavu chisles kulture otpora. Veliku ulogu igraeti promijeniti prioritet patogena u liječenju AS i razvitieantibiotikorezistentnosti tokom tretmana. Odgovarajuće podcherknutklinicheskuyu važnost enterokoka superinfekcije na pozadini terapije pervonachalnoeffektivnoy AC aminoglikozide, cefalosporine, fluorohinolone.

S obzirom na razvoj otpornosti, naša studija pokazalirazlichnuyu učestalost ove pojave tokom terapije penicilina, cefalosporina, imipinema, fluorokvinolone i aminoglikozidi: dlyapolusinteticheskih penicilina je 9,2% - tsefalosporinovII-III generacija - 8,6% - imipinema - 4.7% - ciprofloksacin - 11,8% -aminoglikozidov generacija III - 13,4%.

Neuspjeh terapija može biti povezan sa uključivanjem endogennogomehanizma translokacija bakterija i razvoj alternativnih ochagovinfektsii, npr bolničkih pneumonija u bolesnika s peritonitom.Eto okolnost prvo, širi i mijenja prioritetnyhvozbuditeley septičke proces spektra, a kao drugo, efekat na žarišta infekcije u dostavkuantibiotikov . Utvrđeno je da je frakcijski penetratsiyaantibakterialnyh droga u različitim anatomskim lokacijama suschestvennootlichaetsya, a to dovodi do značajnog smanjenja efektivnog bakteritsidnoykontsentratsii mjestu infekcije [17].

Grupa II uzroka kvarova uzrokovane nedovoljnim biodostupnostyupreparatov izvor zaraze. To može biti zbog:
1) pogrešnog načina davanje lijeka i isključiti ih kineticheskihsvoystv-
2) promjena farmakokinetike pod utjecajem terapije tečnosti, forsirane diureze sindrom "kapilarne curenja", Primeneniyaekstrakorporalnoy detoksikatsii-
3) deficitarnih transportnih proteina (albumin) -
4) povreda sistemski i regionalne protok krvi, posebno vochagi infektsii
5) formiranje zaštitnih "zamke" za mikrobe (agregata microthrombuses, proteina depoziti).

Potonji okolnost je odigrala vodeću ulogu u izgledu na foneAS angiogeneze žarišta infekcije koja je otporna na tekući antibakterialnoyterapii.

Konačno, kvarovi III grupa povezana sa toksičnih efekata antibiotika compounding višestrukim zatajenjem organa karakteristika AS.K Nažalost, svi imaju antibakterijska drogu u jedan stepen iliinoy izrečena nuspojava i organotoksichnostyu.Ni jednom kliničkom situacija stvara više problema kada vyboremaksimalno maksimalno efikasne i toksične antibakterialnoyterapii nego što je to slučaj u hirurškom, posebno abdominalnomsepsise.

Šta da radim? Koji su načini i sredstva optimizacije antibakterialnoyterapii zvučnike? Temeljnih načela prilično dobra ideja literaturi i poznati su u umjetnosti. Ovdje želimo da predstavitmaterial akumulira u našoj bolnici u posljednjih nekoliko godina. U tablitse5 istakao glavnih načina za optimizaciju antibakterijski terapiiAS.

Tabela 5

Načini optimizacije antibakterijskih terapiji sepse

- Ciljano izbor lijekova s ​​obzirom polimikrobne proces etiologiipatologicheskogo.

- Dynamic mikrobiološke kontrole (mikrobiologicheskiymonitoring).

- Skladu sa principima farmakokinetičkih terapije.

- Kombinaciji sa sistemskom primjenom antibiotika i selektivne dekontaminatsieyZhKT topikalnu primjenu mikrobicida.

- Korekcija sistemskih poremećaja homeostaze (prvenstveno - transportakisloroda i metabolizam).

- Detoksikacija (uključujući enteralnu) i blokadu tsitokinogeneza.

Mete su na osnovu jasnog predstavleniio polimikrobne AS, objektivnu procjenu o težini sostoyaniyabolnogo i duboko poznavanje mikrobiologije, farmakokineticheskihi toksične karakteristike lijekova na recept. Tako sleduetuchityvat da AC hirurških bolesnika u većini sluchaevtrebuet dugotrajan (često i do 3-4 tjedna) antibiotske terapije, koja zahtijeva barem 2-3 puta promjene rezhimanaznacheniya droge, i.e. štedi dva trehstupenchatogorezerva. "Zlatni standard" za antimikrobno liječenje AU osobennopri prosječne težine pacijenata (APACHE II - ne više 20ballov, SAPS - 24), je upotreba aminoglikozidom beta laktamnymantibiotikom i anti-anaerobnim agent.

U ovoj kliničkoj situaciji, kao što je prikazano od strane naših studija, to je kombinacija visokih performansi tobramicina (nebtsina) tsefalosporinaII generacije - tsefamandola i metronidazol. "blokiranje" vesspektr agenti intraabdominalne infekcije, kombinacija se koristi u toku 6-10 dana, rezultirala je, prema našim podacima, kvyzdorovleniyu 82% slučajeva i kliničkog poboljšanja - B 11% slučajeva. Kada je to 1,7 puta (u odnosu na kontrolnu grupu) smanjena učestalost infekcije rane i nije bio jedan slučaj otmechenoni bolničkih upale pluća. Posledneeobstoyatelstvo objašnjavamo dobru propusnost tobramitsinav plućnog tkiva i traheobronhijalno sekreta (koeficijent pronitsaemostitobramitsina od 0,65 - mnogo veći od mnogih drugih antibiotika), što je dobra zaštita od bolničkih infitsirovaniyalegkih.

Nažalost, ovaj standard antibiotik kombinacije (tobramicin Cefamandole + + metronidazol) možda neće biti sve SSS ispolzovanvo slučajevima. Konkretno, šta da radim kada katastrofa vozniknoveniivnutribryushnoy u postoperativnom periodu (nesostoyatelnostanastomoza, gušterače, ITSH intestinogennogo porekla), pa čak i nakon terapije sa aminoglikozida ili pozadina? Šta da radim kada stanje (zatajenje bubrega) pacijenta ne dozvoljava dodijeliti nefrotoksichnyeaminoglikozidy bez nadzora droge? Šta ako u programu liječenja bolnogoabsolyutno mora omogućiti selektivno dekontaminacije probavnog trakta, koja je sastavni dio tobramicin? Šta da radim kada sostoyaniebolnogo tako teška da svaki dodatni lijek, uključujući antibiotik kombinacija može usugubitpoliorgannoe oštećenja, kao i potrebu da se obrati polipragmaziistanovitsya "fiksna ideja" Farmakoterapijska pretraživanja?

U tim situacijama je preporučljivo posegnuti za korištenje antibiotikovgruppy karbapeneme, i kao lek izbora -

9. T.Egger, A.Cratwohl, A.Tichelli et al. Poređenje fluconazolewith oralne polieni u sprečavanju gljivičnih infekcija u neutropenicpatients. // Njega Podrška Rak. -1995. -3. -p. 139-146.

10. H.Giamarellow. Kliničko iskustvo s četvrtog generationcephalosporins. // J. Hemioterapija, 1996. -v. 8 (Suppl. 2). -p.91-104.

11. G.N.Farthmann, U.Schoffel. Principi i limitanions ofmanagement intraabdominalnog infekcija. // World J. Surg. -1990.-14 (2). -p. 210-217.

12. I.R.La Gall. Ocjenjivanja infekcija u kritičnim care.// HOST, -. 1992. -№7. -p. 2-5.

13. D.H. Livingston. Upravljanje kirurških pada sistema organa withmultiple pacijenta. // Am. J. Surg. -1993. -165 (2asuppl). -p. 88-138.

14. A.B.Nathens, O.D.Rotstein. Terapijske mogućnosti u peritonitis.// Surg. Clin. North. Am. -1994. -74 (3). -p. 677-692.

15. J.N.Phillipott-Howard et al. Randomizovani poređenje oralfluconazole u odnosu na oralne polieni za prevenciju fungalinfection kod pacijenata sa rizikom od neutropenije. // J. Antimicrob.Chemotherapy. -1993. -V. 31. -p. 973-984.

16. J.W.Shands. Empirijski antibiotska terapija abdominalne sepsisand ozbiljnih perioperativnom infekcija. // Surg. Clin. North. Amerikanisch 1993. godine. -73 (2). - str. 291-306.

17. K.E.Uncrtl, F-P.Lenhart, H.Forst, K.Peter. Sistemski antibiotictreatment bolničkih upale pluća. // Int. Care Med. -1992. -v.18 (Suppl. 1). -P.28-34.

18. D.H.Wittman. Intraabdominalnog infekcija. Nl., Basel., Hong Kong. - 1991. -p. 84.