Operacije antibiotske terapije u kompleksu liječenja bolesnika sa sindromom dijabetička stopala.

izvestna da je promjena zaustaviti dijabetičara sa više od 20 letnimstazhem se povećava na 80%. Ovi pacijenti su 22 puta veće šanse da stradayutgnoynymi lezija ili gangrene donjih ekstremiteta. stopala Gangrenoznoeporazhenie više od 30 - 50% slučajeva završilo vysokoyamputatsiey udova. Prema podacima ruskog Ministarstva zdravstva, 1993. vypolnenookolo 12.000. Visok amputacije. Nakon srednje amputacija narednih 5 godina da prežive ne više od 25% pacijenata. Svoevremennonachatoe adekvatne konzervativno i kirurško liječenje pozvolyaetu 86,8% prevesti vlažne gangrene suho i izbjeći amputatsiynizhnih udova u 40 - 60% pacijenata. Ipak, najviše slozhnyhzadach hirurg u liječenju pacijenata sa hirurškim infekcije nafone dijabetes je da sprovede adekvatna antimikrobnoyterapii. Glavni problem antibiotske terapije su vyborpreparata, njegova doza, režim i način primjene.
  Odeljenje za rane i infekcije rana Institut hirurgiiim. AV Vishnevsky RAMS kompleksnoehirurgicheskoe ispitati i tretirana 93 pacijenata sa nekrotično porazheniemstopy dijabetes melitus. Od ovih, dijabetes pervogotipa navijam za 20,4%, drugi tip - 79,6%. Diabetombolee sa dijabetesom 10 godina, 85,5% pacijenata. Svi pacijenti su imali tyazhelayaforma dijabetes.
Konzervativni tretman treba biti usmjerena na: 1) kompensatsiyusaharnogo diabeta- 2) antibakterijska terapija chuvstvitelnostimikroflory- na bazi 3) udubljenja kritične ishemije pojava stopy- 4) simptomatska terapija, uzimajući u obzir prateće zabolevanij 5) lokalne liječenje dijabetesa stopala lezija sa ispolzovaniemsovremennyh zavoje.
Hirurške intervencije za nekrotičnog stopala protsessahna trenutno nisu samo faza podgotovkik amputacije na bedra ili tele. Oni su samostoyatelnoeznachenie i čiji je cilj održavanje potpornih funkcija donjih ekstremiteta.

Operacija u nekrotično procesa na zaustavljanje naiboleeeffektivny izražena u odsustvu ekstremiteta edema u podnožju usloviyahlikvidatsii ishemije stabilizirati opšte stanje pacijenta, korekcija metabolizma ugljenih hidrata i odgovarajuće antibiotske terapije.

Do nedavno, smatran glavnim agenti gnojnih nekroticheskihporazheny stopala kod bolesnika sa šećernom bolešću Staphylococcusaureus, Streptococcus spr. i dr., koji je u velikoj mjeri određuje pomoću na tehnikama laboratornyhissledovaniyah usmjerene na izbor aerobik uvod mikroorganizmov.S u anaerobnim mikrobiološke istrage tehnologiibyli dobili informacije o prisutnosti u udruženja obavezati anaerobnyhmikroorganizmov. Poboljšanje tehnologija ograde materialadlya mikrobioloških ispitivanja, metode za izolaciju i identifikatsiivozbuditeley primjene novih medija i uvjetima uzgoja za konvencionalne nastoyaschemuvremeni postao položaj polimikrobne prirode gnoynogoochaga, lokaliziran na stopalu kod dijabetičara, uz učešće aerobnih i anaerobnih bakterija.
Prilikom obavljanja mikrobioloških istraživanja ispolzovalibioptaty smo duboko tkivo nekrotično lezija kotoryeyavlyayutsya više informativnog materijala u odnosu na mazkamii ogrebotine.
Analiza rezultata bakterioloških studije su pokazale da nekrotičnog žarišta pješice u bolesnika saharnymdiabetom mješovitim aerobno-anaerobnih infekcija je pronađen u 83,3% slučajeva, samo aerobno - u 11,7%. U 5% bolesnika s mikrofloryne rast je utvrdio da mogu biti povezani sa produžene primjene u prethodnom provedeniemantibakterialnoy bolnicama.
mikroorganizmi udruživanja u gnojnim srcu čine 2-14 tipa aerobik, fakultativnih anaerobnih i obavezuju anaerobnyhnesporoobrazuyuschih bakterija.
Najčešći aerobnih mikroorganizama u udruženjima vstrechalasPseudomonas aeruginosa, fakultativnih anaerobnih - Staphylococcusaureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus I-haemolyticus, Enterococcus spr., od obavezuje anaeroba - Bacteroidesmelaninogenicus, Bacteroides fragilis, Peptococcus spp., Peptostreptococcusspp., Fusobacterium spp. Pored udruženja upoznao: Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Acinetobacter spr., Citrobacter spr., Klebsiella spr.
Treba imati na umu visok mikrobiološke kontaminacije gnoynogoochaga tkiva (iznad 105 bakterija u 1 g tkiva), što u korelaciji sa upalom vyrazhennostyuyavleny okolnih mekih tkiva i ukupne reakcije izvor organizmana intoksikacije.
Višestruki dinamičan gnoynogoochaga mikrobioloških studija je pokazala da Obavezna anaerobni asporogenous mikroorganizmyperestayut definirano u rodnom materijala u prosjeku za 10 -14 dana nakon početka ciljanih antibiotika terapiipri adekvatni kirurško liječenje. Klinički ovog pacijenta što soprovozhdalosuluchsheniem, stabilizacija nivoa glikemije, normalizacije kliničkih i laboratorijskih parametara. Na 2. - 3. ynedele naveo ulazak udruženja Pseudomonas aeruginosa u 47% bolesnika.
Set pogled mikroorganizama, karakteristične ishemije-gangrenu, neuropatske zaraženih diabeticheskoystopy i mješovitog tipa, nije moguće. U isto vrijeme, bez obzira na tipaporazheniya najčešće ne klostridijalnog anaerobnyemikroorganizmy koji određuje kliničku sliku i prognozzabolevaniya. Za uspješno spektar tretmana primenyaemogoantibakterialnogo akciju droge treba da sadrži patogene, naiboleechasto oslobađa prilikom mikrobioloških studija gnojnog nekroticheskihochagov stopala pacijenata sa šećernom bolešću.
Nonclostridial prisustvo anaeroba u gnojni fokusirati trebuetnemedlennogo, od osnivanja kliničke dijagnoze, terapije nachalaantibakterialnoy. Pre dobijanja rezultata mikrobiologicheskihissledovany usmjerene na izbor patogena ochagavospaleniya i utvrđivanje njihove osjetljivosti na antibakterialnympreparatam empirijski lijekova na recept širok deystviya.V spektra koristi kao droga izbora fluorohinolona ili I-laktamyi klindamicin. Pripreme ovih grupa su niske toksičnosti, dobro podnose pacijenti (uključujući i pacijente sa otyagoschennymobschesomaticheskim status grupe koji uključuju dijabetičara sa gnojnim nekrotičnog porazheniyamistopy, posebno u naprednim slučajevima bolesti), dlitelnymsohraneniem visoke koncentracije u krvi i tkiva gnojni centar, koji pomaže u sprečavanju razvoja otpornosti njega vozbuditeleyk.
studije osjetljivost izoliran od gnojni ochagovvozbuditeley pokazala da empirijski dobio antibakterialnympreparatam su najosjetljiviji mikroorganizmov.Posle dobijanje mikrobiološka ispitivanja podataka, ako je potrebno, ispravlja antibiotska terapija na osnovu izabranog mikrofloryi njegove osjetljivosti na antibiotike. Zamjena antibiotikovpotrebovalas 14 (15,05%) bolesnika. Kao vtorogoryada droga rabljene tsefotetan - II generacija cefalosporina sa anti-anaerobnih aktivnosti, koje su bile podložne mikroorganizmi izolirani od gnoynogoochaga.
U liječenju 94% pacijenata koristi antibakterialnuyuterapiyu kombinaciju čine (zajedno sa ciprofloksacin ili tsefotetanom) droga aktivan protiv anaerobnih mikroorganizama - klindamitsin.Uchityvaya visoke osjetljivosti obligately anaerobne mikroorganizmovk klindamicin, njegova upotreba u kombinirovannoyantibakterialnoy terapija je još opravdana.
To zahtijeva poseban raspravu pitanje racionalan način vvedeniyaantibakterialnogo droge u tijelu pacijenta koji pozvolyaetsozdat potrebno koncentracija u tkivima fokusa gnojnog.
Istraživanje farmakokinetiku antibakterijskih lijekova koji se daju prikursovom (ciprofloksacin 200 mg 2 puta dnevno, tsefotetanapo 2 g 2 puta dnevno, klindamicin sa 600 mg 3 puta dnevno) su pokazali da su koncentracije tkivo droga ne zavisi od načina primjene.
Provedena mikrobioloških i farmakokinetički issledovaniyapokazali da su koncentracije studirao antibiotika, do rane tkiva prelazi minimalnu vrijednost podavlyayuschihkontsentratsy (IPC) za izolirana od gnojni fokus fakultativnoanaerobnyh mikroorganizama.
Iz iskustva znamo da intramuskularno lekarstvennyhpreparatov često komplikuje formiranje postinektsionnyhabstsessov. S obzirom na sklonost pacijenata sa dijabetesom diabetomk razvoj gnojna infekcija, posebno tokom dužeg vvedeniipreparatov, izbjeći ćemo intramuskularno lekarstvennyhpreparatov, uključujući i antibiotike.
Što se tiče intra-arterijski uprave, neobhodimostkateterizatsii epigastrične arterija zahtijeva dodatne operativnogovmeshatelstva koji također mogu izazvati kod pacijenata sa dijabetesom diabetomnagnoenie na području hirurške rane. Čak i mala operatsiyau takvih pacijenata na pozadinu njihovog zajedničkog teškom stanju sopryazhenas izuzetno visok rizik za život.
U tom smislu, s obzirom na nedostatak razlike u kontsentratsiipreparatov za različite rute administracije, koristili smo vnutrivennyyput administracije.
Za procjenu učinkovitosti antibakterijskih terapiibyli koristi citološki nalaz otpechatkoviz mikrobiološke kontaminacije rana i tkiva gnojnog fokus.
Prema tome, kada se ulazi u 27% pacijenata citologiju rana otpechatkovsootvetstvovala degenerativne upalnih tip, 34% - od Pjo-nekrotičnog, 37% - Pjo upale. U 13 - 14. dan provedeniyaantibakterialnoy terapija (ako obavljati i hirurgicheskoyobrabotke i odsustvo nekroze u rani sekundarni) ranevyhotpechatkov citologiju varira: u 37% pacijenata sa upalnih tipa i 39% za upalnih regeneratora. Nastavak administracija antibakterialnyhpreparatov do 23. - 24. dan th mijenjati tip cytogram regeneratornyyu do 73% pacijenata.
Do tog vremena, u stanju da postignu smanjenje mikrobnoyobsemenennosti tkivo gnojnog fokus na lg4 - lg5 mikroba telv 1 g tkiva u 84% pacijenata. Kompleks citološke, mikrobiologicheskihpokazateley i kliničku sliku granulaciju rana pozvolyaliproizvodit njegovog zatvaranja.
S obzirom na potrebne trajanja antibakterialnoyterapii dijabetičara u modernoj literaturi nenaydeno nedvosmislen preporuke. A broj publikacija predlozhenodlitelnoe administriranja antibakterijski drogu protyazhenii3 - 4 mjeseca do pune klinički oporavak od relapsa svrhu predotvrascheniyarazvitiya nekrotičnog lezije stopala (L.Gentry, 1990- J.Kaufman, L.Breeding, N. Rosenberg, 1987- L.Peterson, L.Lissack, K.Canteretal, 1989).
Na osnovu našeg iskustva, ukidanje antibiotske terapije na bazi (uz normalizaciju tjelesne temperature, rješavanje fenomena vospaleniyaokruzhayuschih gnojna leglo tkiva, pozitivne dinamike u laboratornyhanalizah i negativne rezultate usjeva) kod pacijenata saharnymdiabetom do potpunog ozdravljenja rana dovela je do relapsa infekcije rane nakon prekida liječenja. Ovo određuje neobhodimostprimeneniya antibakterijski lijekova u liječenju, rekao je gruppybolnyh do potpunog zarastanja rane. U ovim slučajevima prakticheskiisklyuchalis relapsa.
Podnošljivost produžene antibiotska terapija je udovletvoritelnoy.Umerennaya mučninu tokom tretmana je viđen u 3 (3,2%) bolesnika, a na sve posmatrane izrazio hipoalbuminemija (23 g / l) Poznato je da je povećanje toksičnosti lijekova može biti svyazanos sve veći dio ne- proteina (besplatno) antibiotikovv krvi, koji se posmatra na hipoalbuminemija.
Kada se daje u velikim dozama antibiotika povećava veroyatnostproyavleniya toksično dejstvo droge na organizam. Normalizatsiyabiohimicheskih pokazatelji infuzije terapije (plazma, albumin i proteina rješenja) smanjuje vjerojatnost proyavleniyatoksicheskih svojstva antibiotika.
Antibiotici pokazala da izvrši sa bilo kojom vrstom porazheniyastopy. Tretman nekrotičnog rana antibioticima bez hirurgicheskoyobrabotki, kao i obavljanje kirurških zahvata bezparallelnogo imenovanje antibakterijskih lijekova, a ne obosnovanno.Nailuchshih rezultati liječenja se može postići samo kada parallelnomprovedenii operacija i antibiotska terapija.
Uz definisanje uloge operacije privlačenja bolesnika s gnojnim nekrotičnog lezije na fonesaharnogo dijabetes stopala pravovremeno pokrenut antibakterijski terapiyapozvolyaet smanjuje učestalost amputacija na 6,1%, smrtnost - do8,7%. Međutim, treba naglasiti da je droga čak tselenapravlennoeprovedenie pravovremeno antibiotska terapija pomoću naiboleesovremennyh protiv nonclostridial anaerobovne dovesti do uspjeha u slučaju loše izvršenih hirurgicheskogovmeshatelstva.