Onkologiya-

Michael Hartmann i Tobias Pottek

Chefartz Urologische Abteilung Bundeswehrkankenhaus Hamburg, Njemačka

izvor RosOncoWeb.Ru

Klica ćelija tumora fazi testisa II odlikuje metastazovv retroperitonealna limfnih čvorova. Širom svijeta postoji preko 20 razlichnyhklassifikatsy mjeri procesa, razlichayuschihsyav male, ali bitne detalje. 1988. g. Illinger (1) kriticheskiotmechal da je jedan te isti pacijent sa retroperitonealna čvora razmerom3 cm prema različitim klasifikacijama mogu biti otnesenk svakoj fazi od IIA u IV. Dok je preporučio priderzhivatsyaklassifikatsii LUGANO (2). Zbog tih nedosljednosti da je rezultat trudnointerpretirovat mnogih publikacija koje se koriste"vlastiti" Staging. Kasnije je odlučeno primenyatklassifikatsiyu TNM UICC u 5. izdanju (3).

U okviru ove klasifikacije metastaza retroperitonealna limfouzlyotsenivalis s obzirom na klinički (N) i histološkog (PN) dannyh.Tak, prisutnost retroperitonealna čvorova (jedan, više ili konglomerat vvide) ne više od 2 cm veličine su klasifikovani kao"N1". Konglomerati ili više čvorova više od 2 cm, ali ne više od 5cm - kako "N2". Postoperativna stadirovanieotnosit na "pN1" metastaze je 5 ili manje limfouzlahs maksimalne dimenzije ne više od 2 cm. K "pN2" otnosyatsyasleduyuschie slučajevima:

1) čvorova od 2 cm, ali ne više od 5 cm;

2) više od 5 limfnih čvorova (nije jedan od njih mora prevyshat5sm);

3) primarni retroperitonealna ekstragonadnih tumora lokalizaciju.

U nedostatku drugih (vnezabryushinnyh) metastaza N1 / pN1 otnositsyak fazi IIA, a N2 / pN2 - IIB fazi. Osim toga, u TNM klasifikaciji 5. izdanje po prvi put i uchityvalsyauroven a-fetoprotein (AFP), ljudski korionski b-gonadotropina (hCG), i laktat dehidrogenaze (LDH).

U vrijeme postavljanja dijagnoze kod većine pacijenata neseminomnyh opuholyamiyaichka pripadaju I fazi. U našoj bolnici samo oko tretipervichnyh faza II pacijenti imaju. Dakle, od 201 primarnih patsientovza 1993-1998. 12% su fazi IIA i 18% u fazi IIB (Sl.1).

Često mali retroperitonealna čvorovi se nalaze samo prikompyuternoy tomografija (CT). Od velike važnosti ovdje je ispolzovanieperoralnogo ili intravenski kontrast više chetkogootgranicheniya limfnih čvorova iz plovila i crijeva. Međutim, u ovom slučaju to je i dalje visok kao učestalost lažno pozitivnih rezultata, lažno negativnih nakon dostizanja 25%. Pozitron emissionnayaKT je preciznija metoda za dijagnosticiranje metastatskim limfouzlov.Ee efikasnost se trenutno procenjuje u raznim issledovaniyah.Odnako ovom dijagnostička metoda ima visoku točnost razmerahlimfouzlov najmanje 2 cm (4). Određivanje AFP, hCG i LDH takzhetolko djelomično pogodan za pravilno utvrđivanje UICC fazi klasifikacije zabolevaniya.V zabilježen najniži nivo markera Postoperati. S obzirom na relativno dug poluživot AFP, svodeći ih na normalnu brojeve kada je prvobitno visok urovnemozhet potrajati nekoliko tjedana. U tom smislu, popust proračun razlichnyemetody poluživot markera omogućava korotkiyvremennoy interval da odrede svoju brzinu spuštanja (5,6).

U liječenju bolesnika sa stadijem II testisa seminom vozmozhno2 različite pristupe, dajući jednaku šansu za cure (7):

1. Primarna retroperitonealna disekcija limfnih čvorova (RPLND) u kombinaciji ilibez adjuvantna terapija.

Tokom operacije, u potpunosti uklonite limfnih čvorova, pokušavajući etomsohranit simpatički živci na obje strane (8). U posleduyuschemprovodyatsya 2 ciklusa adjuvantne kemoterapije (CT) za programmeVER. Bez upotrebe adjuvantna terapija povećava učestalost recidiva, međutim, pacijenti izbjegli toksičnosti uzrokovane to.

2. Primarni hemoterapija sa ili bez naknadnog udaleniyaostatochnoy tumora.

Obavlja 3 ciklusa Cisplatin kemoterapije standard kotoroyyavlyaetsya HI. Rezidualni tumor veličine od više od 1 cm posleHT predmet hirurško odstranjivanje. Uočeno je nekotoroeuvelichenie postoperativni mortaliteta.

Primarni RPLND zatim adjuvantna terapija.

Koristi. Sposobnost da se precizno staging procesa rada yavlyaetsyaosnovnym prednost. Čak i kada se koristi apparatovKT frekvencije 4. generacije lažno pozitivnih nalaza kolebletsyaot 17 do 23% (12,13,14). Većina ovih pacijenata ne primaju dodatne hemoterapiju nuzhdaetsyav. Histološki verifitsirovannoyI fazi recidiva posmatrati u samo 7-12% od prve 2 godine sa lokalizacijom van retroperitonealnom prostranstvav velikoj većini slučajeva (15,16,17,18). Kada dobavlenii3 kurseve hemoterapije gotovo 100% ovih pacijenata leče. Pacijenti sgistologicheski potvrđen limfnih čvorova N1 i N2, poluchivshihzatem 2 kursa od adjuvantne kemoterapije HI, relaps rizik sostavlyaetmenee 3% (19,20,21). Iz tog razloga, dinamičan praćenje zanimi može biti ograničena upotrebom ultrazvuka i kontrole markera.

Nedostatke. Postoperativna mortalitet ovisi podhodai art rad. Baniel pokazala da je učestalost komplikacija napryamuyusvyazana iskusni operater. U periodu 1982-1986. 33 (20,1%) od 164 pacijenata koji rade u bolnici Indiana, posmatrano različite komplikacije, a između 1987. po1992 godina. njihov broj smanjen na 21 (6,6%) slučajeva među 314 patsientov.V većini slučajeva infektivnih komplikacija storonyrany i razvoj postoperativne atelektaza, što produžava prodolzhitelnostgospitalizatsii, ali nije imao nikakvog uticaja na ukupni učinak terapije u etihbolnyh. Nije bilo smrti povezane s operacijom (22). Gubitak sposobnosti ejakulacije kod pacijenata sa IIA i IIB stadiyamiotmechaetsya neki istraživači čak i tokom nervosohranyayuschihoperatsy. Međutim, hirurzi ipak treba malo vremena dlyaosvoeniya umjetnost takva operacija, budući da je rezultat u znachitelnoystepeni ovisi o njihovom iskustvu.

Oko 50% pacijenata sa stadijem IIA i IIB može se izlečiti pomoschyutolko jedan hirurški pristup, bez nastanka toksicheskomuvozdeystviyu adjuvantna terapija, koja se manifestira u obliku vozmozhnogougneteniya koštane srži hematopoeze, periferna neuropatija, oštećenja pluća i bubrega.

Primarni (živac sparing) RPLND bez adjuvantna terapija: pristup koji zaslužuje pažnju. Donohue retrospektivno issledovaniipokazal da bez upotrebe adjuvantna terapija nakon RPLND samo u26% pacijenata Korak B1 (N<2,5см) и у 55% больных В2 стадии (2,5см

Nedostaci ovog pristupa su gore navedene: priblizitelnou 25% pacijenata sa stadijem IIA i 50% u bolesnika sa stadijem IIB proces dalneyshemnablyudaetsya napredovanje. Recidivi javljaju chaschevsego bolesti pluća, jetre rijetko, medijastinuma ili neskolkihorganah istovremeno. Kod nekih pacijenata, napredovanje proyavlyaetsyatolko kao markeri rasta (25). Kod nekih pacijenata relapsa diagnostiruyutsyaslishkom kasno, što dovodi do smrti od progresije iliprovodimoy HT-a. Za maksimalno ranoj dijagnostici recidiva neobhodimregulyarny praćenja pacijenta. Uz napredovanje metastaza zabolevaniyavsegda pojaviti izvan polja resekcija - u plućima ili, rijetko, druge organe. Takvi pacijenti nužno naznachayutsya3 ili 4 ciklusa kemoterapije, što dovodi do više toksične, toksične štete takkak tijela direktno zavisi kumulyativnoydozy citostatika. Nakon što je proveo cijeli 2 kursa od adjuvantne kemoterapije posleZLAE takvih problema može izbjeći (21).

Primarni kemoterapija slijedi vađenje zaostalih tumora.

Koristi. Ukupno produženo preživljavanje IIA / B stadiyahposle primarni HT je 97% (30). Među svim pacijentima poluchivshih3 ciklus BEP ili PVB, 46-78% domašaja marker-negativan polnoyremissii ne zahtijeva daljnje operativne vmeshatelstva.Chastota kompletan odgovor zavisi od stepena proliferacije bolezni.Naprimer, Horwich obavještava oko 87% potpune remisije u 67% IIA i IIB u koraku (34). Očigledno je da ovi bolesnici ne treba spoja prekidač RPLND.

Nedostatke. Kao što je već rečeno, kada se koristi čak sovremennyhdiagnosticheskih procedure u oko 23% pacijenata sa fazi javlja se"naduvan" Staging. Prema tome, oni su ih poluchayutnenuzhnye 3 BEP ciklus ima za posljedicu toksičnosti. Analogichnayasituatsiya razvija u bolesnika IIA / B fazi pripremljen kotoryeposle RPLND 2 tok adjuvantne kemoterapije. Poboljšanje rezultatovdostigaetsya cijene povećane toksičnosti, uključujući i među pacijentima koji ne treba kemoterapije. Osim toga, prisutnost elemenata teratoma primarnog tumora smanjuje učestalost objektivnih odgovor u HT.Tak, Rabbani obavještava oko 23% kompletan odgovor nakon osnovne HTU ove grupe pacijenata u usporedbi s 54% potpuna remisija u bolnyhbez teratoma ćelija (p = 0,013). Očigledno je da teratoma, snizhayaeffektivnost hemoterapija značajno povećava mogućnost provedeniyazatem operacije (35).

Osim toga, moramo imati na umu da je do 33% pacijenata koji su kemoterapije poslepervichnoy čvorovi više od 1 cm u promjeru, zahtijevaju Dahle operaciju. Sprovedena u ovih bolesnika 3 kursa kemoterapije oslozhnyayutvypolnenie kirurških koristi. Prema Baniel, od 603% patsientov20,7 imali različite komplikacije produljuje prebyvaniyav bolnici više od 5 dana- 8 pacijenata je umrlo posleoperatsionnomperiode. Učestalost komplikacija u toku takve operacije je znatno veća nego u primarnoj intervencije (36). Ne može biti ostavlenabez pažnju i finansijsku stranu pitanja. Baniel na primereSShA pokazali da je stopa primarne HT 1,5 razavyshe nego prilikom izvođenja prve faze RPLND (37).

Nedavna studija je pokušao Weißbach tretman bolnyhneseminomnymi tumora testisa IIA i IIB korak jedan od njih (78 pacijenata) dobio primarni kemoterapije uz naknadno izvršenje (ako je naznačeno) RPLND. Drugi dio (109 bolesnika) i dalje odvija vypolnyalasZLAE adjuvantna terapija. Trajanje ne bezretsidivnoyvyzhivaemosti razlikuje značajno u obje grupe. Posleoperatsionnyeoslozhneniya primijećeni u 27% i 12% slučajeva i poremećaja eyakulyatornoyfunktsii - 16% odnosno 32%. Međutim, dok tehnikanervosohranyayuschih operacije još nije pušten u rasprostranjena tretman praktiku.Toksichnost bio je značajno veći kod pacijenata sa pervichnoyHT. Za procjenu kvalitete života upitnik je korišten EORTC-QLQ-C30.Okazalos da je kvaliteta života u bolesnika sa primarnim ZLAEbylo bolje rezultate nego u bolesnika s primarnim kemoterapije. Pitam se šta život nailuchsheekachestvo pojavio kod pacijenata koji su bili potrebni za obavljanje drugu operaciju nakon najviše intensivnoyHT. Vjerovatno etomozhno objasniti njemački mentalitet. Generalni zaključak issledovaniyayavilos zaključak da je primarni RPLND je više preferira od osnovnog kemoterapije. Argumenti u korist ovog služio vozmozhnostizbezhat toksične kemoterapije u bolesnika s histološki verifitsirovannoyI fazi i teža toksičnost u tri vođenju induktsionnyhkursov BEP u odnosu na dva adjuvansom (38).

Osim toga, nakon primarne recidiva RPLND, posebno u retroperitonealnom prostor je izuzetno mali. Zbog potrebe za redovnim etimnet primjenu dinamicheskomnablyudenii CT kod pacijenata.

zaključak:

U liječenju bolesnika sa stadijem testisa seminom II vozmozhnoprimenenie dva pristupa. Kao primarna kemoterapija praćena hirurgicheskimudaleniem preostale tumora i primarni RPLND u sochetaniiili bez adjuvantne kemoterapije imaju svoje prednosti i mane. Jer zamenshey toksičnost, manje postoperativnih oslozhneniyi lakše upravljanje pacijenata nakon operacije, mi radije da vodi primarnu RPLND pratio primeneniem2 ciklusa adjuvantne kemoterapije za sve pacijente BEP program fazi gistologicheskiverifitsirovannoy IIA / B.

Tabela 1.

n = 221
	n (IIA)	n (relaps)	% (Relapse)	n (IIB)

richie 1991	39	3	8%
Socinski 1988	12	1	8%	2	2	100%
Williams 1987	47	21	45%	48	27	56%
Pizzocaro 1984	11	4	36%	15	5	33%
Donohue 1995	27	7	26%	20	11	55%
Ukupno:	136	36	26%	85	45	53%
P 0,0000038

Reference.

1. Illiger HJ: Therapie von Hodentumoren. Welche Stadieneinteilungsollte benutzt werden? U: Schmoll HJ, WeiYabach L. (Hrsg.) (1988): Diagnostik und Therapie von Hodentumoren. Springer, Berlin, Heidelberg, New York, London, Pariz, Tokio: 3-7

2. Cavalli F, Monfardini S, Pizzocaro G: Izvještaj o InternationalWorkshop na Staging i tretman testisa Rak. EuropJ Rak (1980) 16: 1367-1372

3. TNM klasifikacija malignih tumora, peto izdanje, J.Wiley & Sons, New York, 1997

4. Muller-Mattheis V- Reinhardt M- Gerharz CD Furst G- VosbergH- Muller-Gartner HW- Ackermann R: pozitrona emisija tomographywith [18 F] -2-fluor-2-dezoksi-D-glukoze (18FDG-PET) u diagnosisof retroperitonealna metastaza u limfnim čvorovima testisa tumors.Urologe A (1998) - 37 (6): 609-20

5. Vidi WA, Cohen MB, Hoxie LD: Alfa-fetoprotein poluraspada asa prediktor zaostalog testisa tumora. Rak (1993) 71: 2048-5

6. Pottek T, Bttner H, Hartmann M: Die Kinetik von AFP und HCGbei Hodentumoren. Berechnung und Bewertung individueller Halbwertszeiten (HWZ). Urologe [A] (1995) 34, [Suppl 1]: S 114

7. Sternberg C: Uloga primarne hemoterapije u fazi I i niskog volumestage II nonseminomatous tumora klica ćelija testisa. Urol Clin NorthAmer (1993) 1 20: 93-109

8. Donohue JP, Foster RS, Rowland RG, Bihrle R, Jones J, GeierG: Nerve-sparing retroperitonealna limfadenektomije sa preservationof ejakulacije. J Urol (1990) 144: 287-292

9. Motzer RJ, Bosl GJ: Uloga adjuvantne kemoterapije u fazi patientswith II nonseminomatous tumora klica ćelija. Urol Clin Northam (1993) 20: 111-116

10. Motzer RJ, Šenfild J, Mazumdar M, Bajorin DF, Bosl GJ, HerrH, Lyn P, Vlamis V: Etoposide i Cisplatin Adjuvantna terapija forPatients sa Patoloąke faza II polnih ćelija tumora. J Clin Oncol (1995) 13: 2700-2704

11. Weißbach L Hartlapp JH: adjuvantna terapija od metastaticstage II nonseminomatous testisa tumora. J Urol (1991) 146: 1295-1298

12. Pizzocaro G, Nicolai N, Salvioni R, Piva L, Faustini M, ZanoniF. Poređenje između kliničkih i patoloških postavka u lowstage tumora ćeliji testisa nonseminomatous klica. J Urol (1992) 148: 76-79

13. McLeod DG, Weiss RB, Stablain DM, Muggia FM, Paulson DF, Ellis JH: inscenacije odnosa i ishoda u ranoj fazi testicularcancer: izvještaj iz testisa intergrupe rak study.J Urol (1991) 145: 1178-1183

14. Foster RS, Birhle R, Little JS, Rowland RG, Donohue JP. StageII nonseminomatous klica ćelija tumora testisa: rizik-benefit analiza Indiana experienceand. Svijetu J Urol (1994) 12: 143-148

15. Fossa SD, Qvist H, Stenwig AE, Lien HH, Ous S, Gierksky RE.Is postchemotherapy retroperitonealna limfnih čvorova disekcija necessaryin bolesnika s malignim tumorima klica ćelija. J Clin Oncol (1992) 10: 569-573

16. Jansen RLH, Sylvester R, Sleyfer DT, deset Bokkel WW, KayeSB, Jones RG. Dugoročni praćenje ne-seminomski pacijenata testicularcancer sa zrelim teratoma ili karcinom u postchemotherapysurgery. Eur J Cancer (1991), 27: 695-8

17. Pizzocaro G, Salvioni R, Zynoni F. Jednostrani lymphadenectomyin intra-operative Faza I ne seminomski Germinal testisa cancer.J Urol (1985) 134: 485-489

18. Bredael J, Vugrin D, Withmore WF. Recidivi u surgicalStage A ne seminonomatous klica ćelija tumora testisa. J Urol (1983) 130: 476-8

19. Williams SD Stablain DM- Einhorn LE- Muggia FM- Weiss RB-Donohue JP- Paulson DF- Brunner KW- Jacobs em; Spaulding JT- DeWysWD- Crawford ED: Odmah adjuvantna terapija protiv observationwith tretman kod relapsa u patološkim fazi II testicularcancer. N Engl J Med (1987) 317- 23: 1433-8

20. Hartlapp JH- Weißbach L: Neophodna obim adjuvantne chemotherapyin fazi nonseminomatous testisa tumora II B. J Chemother InfectDis Mal (1989) Suppl 1: A 10

21. Hartlapp JH- Weißbach L Bussar-Maâtz R: Adjuvantna chemotherapyin fazi nonseminomatous testisa tumora II. U J Androl (1987) 10: 277

22. Baniel J, Foster RS, Rowland RG, Birhle R, Donohue JP. Complicationsof primarni retroperitonealna limfnih čvorova disekcija. J Urol (1994) 152: 424-427

23. Foster RS- Donohue JP: Nerve-sparing retroperitonealna lymphadenectomy.Urol Clin North Amer (1993) 20 1: 117-125

24. Pottek T- Hartmann M: Nervenerhaltende Operationstechnikenam Beispiel der ejakulationsprotektiven nerve-sparing-RLA. U: Schreiter F (ur): Plastisch-rekonstruktive kirurgiju u blizini Urologie.Georg Thieme Verlag, Stuttgart New York (1999): 60-74

25. Donohue JP- Thornhill JA- Foster RS- Birhle R Rowland RG-Einhorn LE: Uloga retroperitonealna limfadenektomije u clinicalstage B rak testisa: Indiana University iskustvo. J Urol (1995) 153: 85-89

26. Staubitz WJ- Rano KS-Magoss IV: Hirurški tretman nonseminomatousgerminal tumora testisa. Rak (1973) 32: 1206-1211

27. Pizzocaro G- Monfardini S: Ne adjuvantna terapija u selectedpatients sa patološkim faza II nonseminomatous klica ćelija tumorsof testisa. J Urol (1984) 131: 677-680

28. Richie JP- Kantoff PW: Da li je adjuvantna terapija necessaryfor bolesnika sa stadijem B1 rak testisa? J Clin Oncol (1991) 9: 1393-1396

29. Socinski MA- Garnick MB- Stomper PA: Stage II nonseminomatousgerm ćelija tumora testisa: Analiza tretmana optionsin pacijenata sa niskim volumena retroperitonealna bolesti. J Urol (1988) 140: 1437-1441

30. Horwich A- Norman A- Fisher C- Hendry WF- Nicholls J- DearnaleyDP: Primarni cheomtherapy für faza II nonseminomatous klica celltumors testisa. J Urol (1994) 151: 72-75

31. Peckham MJ- Hendry WF: Klinička faza II tumora nonseminomatousgerm ćelije testisa: Rezultati upravljanja od primarychemotherapy. Br J Urol (1985) 57: 763-768

32. Oliver RTD- Freedman LS- Parkinsonove MC: Medical opcije inthe upravljanje faza I i II testisa klica ćelija tumors.Urol Clin North Am (1987) 14: 721-728

33. Logothetis CJ- Swanson DA- Dexeus F: Primarni chemotherapyfor klinička faza II nonseminomatous klica ćelija tumora thetestis: A praćenja 50 pacijenata. J Clin Oncol (1987) 5: 906-911

34. Horwich A- Cullen HC- Stenning SP: Primarni Hemoterapija afterorchidectomy za fazu I i II nonseminoma. Semin Oncol (1998) 25: 154-159

35. Rabbani F- Gleave ME- Coppin CM- Murray N- Sullivan LD: Teratomain primarni testisa tumora smanjuje kompletan stope odgovora u theretroperitoneum nakon primarne kemoterapije. Rak (1996) 78: 480-6

36. Baniel J- Foster RS- Rowland RG- Birhle R Donohue JP :): Komplikacije nakon kemoterapije retroperitonealna limfnih nodedissection.J Urol (1995) 153: 976-980

37. Baniel J, Roth AJ, Foster RS, Donohue JP. Troškova i rizika benefitin upravljanje kliničkih faza II nonseminomatous testiculartumors. Rak (1995) 75: 2897-2903

38. WeiYabach L Bussar-Maâtz R- Flechtner H- Pichlmeier U- HartmannM- Keller L: RPLND ili primarne hemoterapije u kliničkim stageIIA / B non-seminomski tumora klica ćelija? Rezultati prospectivemulti-centar suđenje, uključujući kvalitetu procjene života. Eur Urol (2000), u tisku.