Urologije i andrologija, taktiku liječenju bolesnika s tumorom testisa klica ćelija

Tumori testisa su relativno rijetki patologieyi čine oko 1% svih malignih oboljenja kod muškaraca u starosnoj grupi od 17-35 godina - je glavna varijanta tumor [1]. Visoke osjetljivosti testisa klica ćelija tumora (JGBs) do modernog antitumorski droge naglašava formuzlokachestvennyh tumora iz brojnih serije solidnyhopuholey i daje onkologa jedinstvenog polja activityby razvoj novih, efikasnije pristupe etoypatologii tretman.
JGBs odlikuje brzim rastom i vrlo agresivan techeniem.Lish oko 30% pacijenata može se leči preko hirurgicheskihmetodov tretman. Ogromna većina pacijenata u momentobnaruzheniya tumor testisa su već vidljivi metastaze limfouzlyzabryushinnogo prostor, medijastinuma, ili u unutrašnjim organima (pluća, jetra) ili su se manifestuju ubrzo nakon vypolneniyaorhfunikulektomii (BFE). Stoga, sistemski himioterapiipri liječenje ove bolesti diktiraju biološke tumora svoystvamisamoy.
U ovom radu predstavljamo trenutni razumijevanje pacijenata taktikelecheniya sa JGBs, ovisno o fazi bolesti i gistologicheskogostroeniya. Da se utvrdi fazi i obim protsessado početku liječenja potrebno je provesti sljedeće skup inspekcije: RTG, ultrazvuk ili rentgenovskayakompyuternaya tomografija abdomena i zabryushinnogoprostranstva, određivanje alfa-fetoprotein (AFP) i horionicheskogogonadotropina (hCG) u krvi, nivo aktivnosti laktat dehidrogenaze (LDG). Morfološki klasifikacije JGBs razrabotkahVOZ je opisano u [2]. Za kliničara, važno je da se gotovo sve odvajanje Goian dvije grupe: čista seminom i nonseminoma, koji otnosyatsyaembrionalny rak, teratoma, žumance sac tumor, horionkartsinomaotdelno ili u kombinaciji jedan s drugim i sa seminomnymkomponentom. Postoje karakteristike taktičke u liječenju seminomyi nonseminoma i, naprotiv, ne postoje očigledne razlike u taktici lecheniyamorfologicheskih neseminom opcija.
Bez obzira na fazu bolesti kod svih pacijenata, uz prisustvo opuholiyaichka liječenje treba početi sa izvršenjem BFE. Prema WHO posledneyklassifikatsii, izdvojiti faza 3 bolesti.

seminom

Faza I - tumor samo u prisustvu testisa

U ovoj fazi bolesti je od ključnog značaja ne samo otsutstvieklinicheskih podataka o prisutnosti metastaza, ali nakon normalizacije urovnyaHG BFE. Standard taktiku u ovoj fazi zabolevaniyaschitaetsya provesti preventivne terapije zračenjem u pahovyelimfouzly od povreda i retroperitonealna limfnih čvorova u summarnoydoze 30 Gy. Dodatne medijastinuma zračenje limfouzlovi supraklavikularni regiji ne poboljšava dugoročne rezultate lecheniyai trenutno nije u upotrebi. U obavljanju profilakticheskoyluchevoy terapiji progresije bolesti je uočena u 5% bolesnika koji trebaju provesti u kombinaciji himioterapiis uključivanje platine droga.

Faza II - prisutnost metastaza retroperitonealna limfnih čvorova

Video: Rare tumora testisa

U ovom slučaju, strategija liječenja ovisi o prisutnosti metastaza metastazov.Pri veličine manje od 5 cm u najvećem dimenziji predpochtitelneeyavlyaetsya radioterapije za ingvinalne-ilijačna limfouzlyso strani testisa tumora i retroperitoneumu da summarnoyochagovoy doza 36 - 40 Gy. Nakon takvog tretmana chastotaretsidivov je oko 5%, a stopa preživljavanja od 5 godina - 90 -97% [3].
Metastaze od 5 cm (IIC korak) terapiiznachitelno efikasnost zračenja se smanjuje i učestalost recidiva je 15 - 25% [3]. Tako prednost pacijent imenovanje hemoterapije opis boleedetalnoe koji je dat u daljnjem tekstu.

Stage III - prisutnost metastaza u limfnim čvorovima iznad dijafragme i / ili c unutrašnjih organa

Sa takvim širenje bolesti, kao i prisustvo samo massivnyhmetastazov retroperitonealna limfni čvorovi (korak IIC) tselesoobraznoprovedenie indukcije kemoterapije. Najefikasniji tretman seminom su rezhimamidlya kombinacija EP i BEP. U koraku induktsiiprovodyat najmanje 4 kursa liječenja svake 3 nedelje. frekvencija polnyhregressy u ovom slučaju iznosi 70 - 85%. Kod nekih pacijenata, prisustvo singulariteta velikih metastaza veće od 10 cm, ima ostatochnyeopuholevye mase. Hirurško uklanjanje od njih su pokazali da stroži za 10 - 15% rezidualnog tumora pacijenata sastoji zhiznesposobnyekletki seminom, inače identifikovan samo vlaknastih nekroticheskietkani kao posljedica hemoterapije koji dalneyshempodvergayutsya resorpcije. U tom smislu, trenutno pridostizhenii sprovodi nakon parcijalne regresije induktsionnoyhimioterapii smatrati odgovarajuće praćenje i luchevuyuterapiyu pacijent ostao na manifestacijama bolesti zone vrši se jedini slučaj da povećaju svoju veličinu i / ili izgled markera [4] .Srok promatranje pacijenata sa seminom ne bi trebao biti menee5 e jer u ovoj bolesti iznosi 5 - 10% od nablyudayutsyapozdnie recidiva.

Ne-seminom

I faza

U fazi sam bolesti u oko 30% pacijenata nakon rasta OFEnablyudaetsya metastaza u retroperitonealnom prostoru. Primenitelnok ovoj fazi bolesti, postoje tri ekvivalent konechnomurezultatu tretmana (5 godina stopa preživljavanja od 95 - 99%) pristup [5,6]. Prvi je taktika "sačekati i vidjeti", Kotorayapodrazumevaet je periodični pregled pacijenta na menee3 godina nakon BFE. U slučaju bilo kakvih znakova bolesti, uključujući i samo markera kemoterapije. Ova taktika pozvolyaetvyyavit 30% onih pacijenata koji imaju potrebu za dalneyshegolecheniya, dok je 70% uklanjanje primarni fokus ledto oporavak. Pristalice drugi pristup se preferira u vsehbolnyh uz prisustvo tumora u testisu izvoditi samo profilakticheskuyuzabryushinnuyu limfadenoektomiyu (ZLE) očuvanje simpaticheskihgangliev regulišu ejakulacije. Nakon otkrivanja udalennyhlimfouzlah retroperitonealna tumorske stanice pokazanoprovedenie od 2 - 3 pravce profilaktičke kemoterapije (EP, BEP) rezultati .Otlichnye tretman sa ovim pristupom ne bi trebalo da zakryvattot činjenicu da je 70% pacijenata za obavljanje ZLE - rad grozyascheypoterey ejakulaciju - može dati . Treći pristup primenyaetsyau bolesnika s tumorom embolije u lumen limfaticheskihsosudov jaja, prema histološkog pregleda da širenje tumora yavlyaetsyaindikatorom moguće. Takvi pacijenti provodyat2 profilaktičke naravno kemoterapije (BEP).
OSC pridržavaju sljedeće smjernice. Ako je yavlyaetsyazhitelem pacijent Moskva, Moskva regiji i okolnim područjima, ponimaetneobhodimost i ima mogućnost posmatranja u Centru, u ispolzuyuttaktiku "sačekati i vidjeti". U svim drugim slučajevima, mi predpochitaemvypolnenie preventivne ZLE. Prisustvo tumora invazije vlimfaticheskih plovila jaje predstavlja osnovu za određivanje profilakticheskoyhimioterapii.

korak II

U prisustvu retroperitonealna metastaza u limfnim čvorovima manje od 5 cm mjerenje vnaibolshem jednako efikasan terapeutski podhoda.Pervy uključuje dva početna izvršenje ZLE posleduyuschimprovedeniem dva predmeta sa adjuvantna terapija (EP, BEP). Privtorom pristup obavlja indukcije kemoterapije (četiri kursa kombinatsiyamiER Ver svake 3 nedelje). Pacijenti sa kompletnom regresije tumora posleprovedennoy kemoterapije predmet dinamičan posmatranja. Vsluchae prisustvo manifestacija bolesti u retroperitonealnom zatvaranje prostranstveposle kemoterapije ZLE raditi. Nakon što se utvrdi Uninstall materijala fibro-nekrotičnog mase ili zrela teratomylechenie prestao sa daljim posmatranje pacijenta u poliklinike.Esli udaljenim limfni čvorovi su određeni tumor zhiznesposobnoygerminogennoy elemente obavljanja dva kursa adyuvantnoyhimioterapii. Dok su drugi pristupi nablyudaetsyau oporavka 90-95% pacijenata [5, 6].
U prisustvu metastaza u retroperitonealnom prostoru više od 5 cm (stadiyaIIS) liječenje treba započeti s kemoterapije. Dalneyshayataktika isti tretman kao u koraku III.

Video: Kombinirano liječenje raka testisa

korak III

Pacijenti IIC i III faze liječenja počinje sa induktsionnoyhimioterapii. Standard kombinacija za induktsionnoyhimioterapii je kombinacija BEP [6, 7]. U koraku induktsionnoyterapii (4 kursa svake 3 nedelje), korištenje pune doze lijekova.
Važan korak u liječenju pacijenata sa distribuirati neseminomnymiopuholyami je hirurško uklanjanje preostalih proyavleniybolezni u bolesnika s nepotpunim snagu nakon indukcije himioterapii.Primerno 70 - 75% od preostalih tumorsku masu predstavlyayutsoboy fibro-nekrotičnog promjene ili zrele teratoma, prikotoryh nastavio kemoterapija nema smisla. U 25% bolnyhv udaljenim lokacijama su pronađeni živi tumorskih ćelija, koje su uglavnom otporne na terapiju. Stremitsyak potrebno hirurško uklanjanje metastaza u retroperitonealnom prostoru, a na grudima istovremeno ili jedna za drugom. Morfologicheskoeissledovanie obrazovanje na daljinu omogućuje opredelitdalneyshuyu ispravna taktika tretmana operisanih. U slučaju pacijenata tumora udaleniyazhiznesposobnoy Prikazanih drži još dva kursovhimioterapii [8].
Najvažniji strategije liječenja zlementy pacijenata sa JGBs je njima postoyannoenablyudenie, što uključuje utvrđivanje markerovAFP i hCG, RTG i ultrazvuk retroperitonealna prostranstvakazhdye 4 - 6 tjedana. Ova konstatacija je prikazan kao faza pacijenta opuholyamiyaichka nakon BFE i pacijenata sa disseminirovannymprotsessom postigli potpunu regresiju tokom hemoterapije i operatsii.Prodolzhitelnost posmatranje treba biti najmanje 3 let.Takaya taktiku otkriva proces rannihstadiyah progresiju koja poboljšava rezultate naknadni tretman .
Uprkos svim napretku u liječenju bolesnika sa testisa neseminomnymiopuholyami, oko 20 - 30% pacijenata nosi induktsionnoyhimioterapii ne dovodi do lek, a koji su im potrebni himioterapiivtoroy liniji [6, 7]. Ova grupa pacijenata uključuje one CTON postignut je potpuni odgovor tijekom indukcije kemoterapije, a oni koji su razvili recidiv bolesti nakon ischeznoveniyavseh znakova bolesti na pozadini indukcije. Rezultati liječenja pacijenata i dalje nezadovoljavajući etoygruppy: oko 70 - 80% od njih uskoro će umrijeti od progresije bolesti, nesmotryana na terapiju. Kao druge linije kemoterapije Utaka pacijenti moraju koristiti ili PEI mod (ako induktsiyaosuschestvlyalas bez uključujući etopozid) ili VeIR (ako je uključen u etopozid hemoterapija skhemyinduktsionnoy).
Nekoliko riječi o razlici u taktici postupanja i neseminomnyhopuholey seminomas. Seminom, za razliku od seminomas, yavlyayutsyaradiorezistentnymi i korištenje terapiju zračenjem u ovim sluchayahmaloperspektivno. Još jedna razlika u odnosu na seminomas neseminomnyh opuholeyyavlyaetsya razlika u taktici tretmanu nakon induktsionnoyhimioterapii u bolesnika s nepotpunim zffekt. Kada neseminomnyh fazi opuholyahsleduyuschim tretmana je hirurško uklanjanje lezija u ostavshihsyaopuholevyh ZLE ekranu, rub resekcija pluća, medijastinuma, itd udaleniyalimfouzlov. D. kada seminom nablyudenieza preostale moguće manifestacije bolesti sa kasnijim naznacheniemluchevoy terapiju i / ili rast hemoterapije priznakahih druge linije.
U razmatranju liječenja bolesnika s taktikom JGBs potrebno pomnito moguće poreklo ovog ekstragonadnih tumora kotoroenablyudaetsya 12% svih tumora klica ćelija. Pod vnegonadnymigerminogennymi tumora shvatiti germinogennoyprirody neoplazme nastaju u retroperitoneumu ili, pak ilidrugih polje u odsustvu primarnog tumora u gonada [2] .Tu objektivne teškoće postavljanja ispravne lokalizacije diagnozapri takve bolesti. Dijagnoza je obično ustanavlivaetsyapri histološkog pregleda limfnih čvorova ili medijastinuma zabryushinnogoprostranstva nakon operativnog vmeshatelstva.Neobhodimo sjetiti na važnost utvrđivanja pacijenata tumora markerovu sa tumorsku masu nepoznatog porijekla vsredostenii i retroperitonealna prostora. Otkrivanje AFP ili HGbudet nedvosmisleno ukazuju na prirodu Germinogennye zabolevaniya.Taktika tretman vnegonadnyh neseminom seminomas, a ne taktika otlichaetsyasuschestvennym način pacijenata sa germinogennymiopuholyami testisi. Ekstragonadnih seminom sredosteniyaotlichayutsya više malignih Naravno, zašto takva bolnyhsleduet pripadaju grupi sa lošom prognozom.
Napredak u liječenju šire tumora klica ćelija vpechatlyaet.Esche pacijenata novodijagnostikovanom sa ovim smatra osuđen na propast. Seychasmy govorimo o potencijalu za lijek svakog pacijenta, bez obzira na proces širenja. Ovaj napredak je samo zbog razvoja kemoterapije, ali intenzivnije operacije, povećana dijagnostičke mogućnosti, racionalno pacijenata taktikoylecheniya ovisno o prognostički faktori.

reference:

1. Silverberg E. statistiku i epidemiološki podaci o urologicalcancer. Rak 1987-1960: 692-717.
2. Olkhovskaya IG Tumori testisa, sjemene vezikule i polovogochlena // za obdukciju dijagnozu Vodič opuholeycheloveka / Manje red.N.A. Krajewski, AV Smolyannikova, DA Sarkisova.- M:. Medicine. - 1982. - S. 296-311.
3. Horwich A. Dragi naley D.P. Tretman seminom. Ise-min.Oncol.1992-19: 171-80.
4. Tjulandin SA, Bulanov AA, Titov DA, et al. Upravljanje residualmass nakon indukcije kemoterapije u naprednim pacijenata seminom: Cancer Research Center Experience. Klica Cell Tumori IV. Eds.:Jones W.G., Epljard I., Harnden P., Joffe J.K. 1998-143-8.
5. Garin AM, Tjulandin SA Napredak u liječenju bolesnika sa testisa disseminirovannymigerminogennymi rak // Eksperimentalna i klinicheskayafarmakologiya. - 1994 - b 5. - S. 72-76.
6. Einhorn LH. Tretman testisa sapseg: novi i improvedmodel. 3.Clin Oncol 1990-8: 1777-81.
7. Motzer RJ, Bajorin DF, Bosl GJ. Loše klica rizik ćelija tumora: dosadašnji napredak i buduće pravce. Semin Oncol 1992-1919: 206-14.
8. Bajorin DF, Herr H, Motzer RJ, et al. Trenutni perspectiveson uloga dodatna "urgery u kombinaciji modalitet treatmentfor bolesnika s tumorima klica ćelija. Semin 0ncol 1992-1919: 148-58.