Onkologiya-

M. Hartmann, T. Pottek

Chefartz Urologische Abteilung Bundeswehrkankenhaus Hamburg, Njemačka

izvor RosOncoWeb.Ru

Naučnih dostignuća moraju se odraziti u povsednevnoyklinicheskoy praksi. To zavisi od mnogo faktora i glavnymobrazom iz uspostavljene tradicije u regiji. standardi tretmana koji su prihvaćeni u anglo-američke zemlje, a ne podderzhivayutsyav centralne i istočne Evrope. Čak iu Sjedinjenim Američkim Državama razlike nastolkoveliki da je pitanje "Koji je bolji?" - vypolneniezabryushinnoy limfadenektomije (RPLND) ili dinamički nablyudenie- u konačnici dovodi do različitih rezultata. U Njemačkoj imeetsyaosobaya zdravstvu kada okazyvaetsyavrachami zdravstvene zaštite u bolnicama i privatnim usluga.

Još jedan faktor koji je napomenuti je razlika mentalitetovnatsy. Sa italijanskog, koji se mogu uzeti nepredvidiv odluku da Nemac koji uvijek bira najsigurniji variant.Poetomu nisu iznenađujući rezultati njemačkog studija: pacijenata koji su primali najintenzivnije hemoterapija (CT) i imao naimenshuyuchastotu recidiv, imao je najbolje kvalitete života (2).

Bez obzira na biološke karakteristike tumorskog tkiva i uspehiHT, rezultat operacije uklanjanja rezidualnog tumora bolshezavisit iz iskustva opreme hirurga i bolnica. Tako je, u izvestnyhklinikah postigli bolje rezultate nego na periferiji. U mensheystepeni uticali na nedostatak standarda u radu evaluacije i kachestvadiagnostiki. Iskusan kirurg vozmozhno20% poboljšanja u rezultatima. U tom smislu stanovitsyabolee jasno Mc Vie usmjeren na razvoj optimalnogohirurgicheskogo treninga. To se odnosi i da se smanji posleoperatsionnyhoslozhneny frekvencije (24) i uvođenje novih tehničkih pristupa vypolneniioperativnogo intervencije, kao što su živaca sparing RPLND.

Svi pacijenti sa klica ćelija tumora testisa IIC i III faza obyazatelnopoluchayut primarni HT-a. Kada IIA / B može naznachatsyaHT faze. U 30-50% slučajeva (2,3) nakon kemoterapije klinicheskiopredelyaetsya rezidualni tumor, koji bi trebao biti obavezan hirurgicheskiudalena histološkog pregleda (5). Chembolshe originalnoj veličini metastaza, veće su šanse ihpersistentsii nakon kemoterapije (25,26). U skladu sa standartamilecheniya u Njemačkoj po stopi od preostalog formacija neseminomnoyopuholi više 1cm u promjeru pokazali kirurških udalenie.Odnako, velika grupa pacijenata (30%), čak i nakon potpune remisije dostizheniyaklinicheski su još elementi zreloyteratomy i raka uživo (19,27 ). Recidiva u zabryushinnomprostranstve dok relativno rijetki (2-4%), većina metastazovrealizuetsya pluća. Mnogi istraživači su tragali vozmozhnostpredskazaniya prisustvo fibroze i nekroze u žarišta nakon kemoterapije. Steyerberg (5) je nedavno objavio matematička formula za reshatetu zadatak na osnovu faktora kao što su prisutnost elemenata teratoma primarnog tumora, početni nivo a-fetoprotein (AFP), horionicheskogogonadotropina (hCG) i laktat dehidrogenaze (LDH), početni i konechnayaopuholevaya težine (za izračunavanje smanjenje posto to). Ovaj pozvolyaetpredskazat fibroze i nekroze u preostalih žarišta sa veroyatnostyu92%, ako je njihova veličina ne više od 2 cm, vrijeme markera operatsiinormalizovalis i primarnog tumora nema teratomi.

Sa stanovišta terminologije, operacija intervencija se zove prostoytsitoreduktivnoy (EDC) kada samo odnaanatomicheskaya pogođena regija, preoperativne tumorski markeri otritsatelnyei formiranje mogu biti znatno ukloniti. Komplikacije vmeshatelstvamotnosyatsya situacija sa resektabilnih tumora, ali sohranyayuschimisyapovyshennymi markera. Ova grupa također uključuje patsientovs neuspjeh u HT ili HT primanje neadekvatna, ili primjenom c kasno metastaze. Operacija na sindrom višestruke anatomicheskihoblastyah i raste teratomi (cm. Ispod) i prinadlezhatk ovoj kategoriji. EDC može se izvršiti u bilo kojem lokalizatsiiopuholi, ali najčešće se radi o retroperitonealna prostranstvai svjetlost zbog veće učestalosti njihovog poraza. Optimalno operatsionnymdostupom za obavljanje retroperitonealna limfadenektomije (RPLND) yavlyaetsyasredinnaya laparotomija. Retroperitonealni prostor otvara zamagistralnymi posude dok prolazi kroz korijen bryzheykitonkoy crijeva, crijeva petlje se preselio u desno, plovila niskhodyascheyobodochnoy debelog crijeva - s lijeve strane. Ovaj pristup omogućuje hirurg proizvestireviziyu prostor sa lijeve renalne vene sve do karlice ilijačne plovila.

Kada IIA / B fazi kada optimalno vrši nakon veličinu HT ostayutsyaobrazovaniya od 1-2 cm, treba nastojati da ispuni nervosberegayuschihoperatsy. Ova tehnika je otkriven u kasnim 70-ih godina. Parallelnorazrabatyvalas njene izmjene (4). Obje metode su bolje od drugih sohranyalinormalnuyu ejakulacije. U 70-90% slučajeva retroperitonealna limfadenektomije može vypolnenienervosberegayuschih operacije (6,28,29).

Da biste to učinili, da se trebamo odreći ideje atraktivan rezetsirovatvse jedan blok. Za obavljanje poslova nerve-sparing neobhodimonayti 1-4 simpatičkog ganglija eferentnih vlakana kotoryeotvechayut za normalno ejakulaciju: oni prolaze ispod nizhneypoloy kave ili desno od psoas ruba sljedeće kaudalnom smjeru NIMV hipogastrična pleksus kotoroelokalizuetsya ispod donje mezenterične arterije iz aorte prednje .i tek onda može početi uklanjanje tumora otdelnymichastyami između pojedinačnih vlakana pleksusa. Tako prodolzhitelnostoperatsii povećava se za oko 20% (6) ne soprovozhdayasuvelicheniem gubitka krvi i rizika od recidiva kada opytnymihirurgami (17). Čak i sa velikim metastazama treba težiti sohranitinnervatsiyu barem na jednoj strani. Izabrane grupe bolnyhuspeh postignut u 80% slučajeva (17,29). Glavnih kriterija je jednostrano etogoyavlyayutsya dominantan lokalizacije metastazovi plodno povoljan prognozu (24). U stvari, ovaj rezultat podhodyavlyaetsya RPLND modifikacija ograničenja ukazannymiWeissbach et al. a koji se odnose na mogućnost održavanja gipogastralnogospleteniya.

Operacije na retroperitonealnom prostor silnooslozhnyayutsya sa infiltracijom okolnog tkiva. U ovom situatsiinelzya ne spomenuti problem zaostalih tumora manje od 3cm seminome.Obrazovaniya ne podliježu brzo uklanjanje, tako kakpochti nikada sadrže uživo tumora. U skladu sa rezultatamiserii studije (7,13,21) njemački stručnjaci u ovom oblastipriderzhivayutsya ovaj koncept. Međutim, čak i sa više žarišta 3smvopros operaciju da se samo u slučaju identifikacije od njih žive tumora. Idealna neinvazivna metoda za etogomozhet postati pozitronska emisiona tomografija (18), koji priseminome zanimljivo u tome što omogućava da pravi razliku između života i otfibroza nekroze tumora u nedostatku zrele teratoma.

Iskusan vaskularni hirurg ne bi trebalo da zaustavi proces uključivanja glavnih plovila je moguće izvršiti chastichnoyili potpuna resekcija aorte sa sljedećim protetici. Poluyuvenu se može ukloniti ispod bubrega plovila. Zamescheniyaee nije potrebno. Resekcija bubrega vena mogu također bytvypolnena bez naknadne zamjene. U principu, to je prilično obosnovannyypodhod, bez obzira na mogućnost komplikacija.

Ako je tumor lokaliziran iznad bubrega vaskularni pristup mozhetbyt mijenjati. Kada parakavalnoy lokalizacija metastaza iliih lokaciji između aorte i šuplju venu, uspješno primenyaemdostup u gornjem desnom kvadrantu, kao u nefrektomiju. Tako podhodene metastaze bi trebao biti veći od levog bubrega peteljke. Kada nalichiimetastazov iznad levog bubrega peteljke je najbolje transtorakalni-abdominalnyydostup razdvaja dijafragme, stoga treba proizvedenamobilizatsiya levi bubreg. U ovom slučaju, uslovi za para-aorte limfnih čvorova manipulyatsiyna retroperitonealna i niže medijastinuma.

Posebnu pažnju treba posvetiti očuvanju limfaticheskihsosudov prolaska preko levog bubrega venu. Etimputyam limfnih dolazi iz crijeva u kranijalni pravac u limfaticheskuyutsisternu. Ove posude je potrebno vezati, inače sluchaemozhet posmatrano dugo limforeje. Za veću sigurnost, na kraju rada je osnovan u retroperitonealnom drenaža prostora.

Važan i kontroverzno pitanje je odluka operativnogovmeshatelstva volumena sa preostalim uvećani retroperitonealna limfne čvorove, koji se preporučuje da izvrši 4 tjedna nakon okonchaniyaHT. Ona nudi niz opcija, od uklanjanja tolkomakroskopicheski uvećani limfni čvorovi i završava dvustoronneyradikalnoy RPLND. A sigurniji pristup bi bio primeneniesrochnogo histologiju. Ako se nahodyattolko fibroze i nekroze, količini smetnji moguće uklanjanje ogranichitprostym uvećanih čvorova.

Aprikian (20) i Herr (30) pokazala je visoku slučajnost rezultatovsrochnogo i rutinsko histologiju na nalichiividimyh opipljiv limfnih čvorova. Samo u rijetkim slučajevima, istraživanje je pokazalo održiv planovomgistologicheskom opuholza izvan opipljiva masa.

Iz tog razloga, radikalni pristup nije prikazano čak i kada nalichiizhiznesposobnoy tumor kao rezultat hitnu istragu. Etimizhe istraživači pokazali da uklanjanje samo se posmatra palpiruemyhlimfouzlov progresiju bolesti u 20% -25% bolesnika, ali samo 3% onih koji su posmatrane relapsa u retroperitonealna rezultati prostranstve.Eti odgovaraju sličan pokazatelj retsidivirovaniyav retroperitoneumu jednaka 1-2%, nakon radikalnyhZLAE u ranim fazama bolesti (17).

Glavna prednost povećanog uklanjanja samo limfouzlovyavlyaetsya skraćivanje rada i smanjenja 20-30% smrtnosti povezane uglavnom s manjim sosudistymioslozhneniyami (31). Kada radikalne bilateralnih ZLAEchastota komplikacija dostiže 21% (32), a 2/3 od njih yavlyayutsyasereznymi. Često poštovati plućnih komplikacija nakon upotrebe obuslovlennyelegochnym fibroze u bleomicin standartnyhrezhimah HT pogoršava uvećanim trajanjem rada koncentracije kisika tokom anestezije (33).

Predviđanje pacijent u velikoj mjeri ovisi ne samo otuspeha HT već i na radikalnu operaciju. Ako udaljeni uzlahobnaruzhivayutsya fibroze i nekroze, koja se javlja u oko 40% svih slučajeva, očekivana stopa preživljavanja je okolo85%. Slični rezultati se mogu postići, a uklanjanjem zrele teratoma, koji se nalazi u 40% slučajeva. S druge strane, naydennayav udaljene limfne čvorove žive tumor smanjuje mogućnost vyzdorovleniyado 50-60% (8,12,33). To je u ovoj grupi pacijenata izuzetno neobhodimopolnoe uklanjanje žarišta, ili samo mali dio (<20%)пациентов выздоравливает, несмотря на дальнейшее лечение (3,8).В качестве дополнительной адъювантной ХТ в любом случае проводятся2 курса ВЕР (12,14).

Rijetka ali ozbiljniji problem bolnyes su otporni na indukciju Cisplatin terapii.Syuda uključuju slučajeve progresije bolesti ili tumorski markeri nedostatochnymsnizheniem tokom HT-a. Napredovanje u roku od 4 tjedna nakon završetka terapije se odnosi etugruppu. Kada su mogućnosti iscrpljene kemoterapije, posebno sluchayahhirurgicheskoe intervencija može dati pravu priliku da uvelichenievyzhivaemosti. Na primjer, čak i kod pacijenata sa porastom markera sohranyayuschimisyaili moguće izvesti operativni vmeshatelstvapri lokalizacije tumora u jednom anatomske regije. Ovi, zachastuyuslozhnye, operacije se mogu izliječiti više od 20% takvih bolesnika (11,12,14,15).

Od posebnog interesa među hemiorezistentnim tumora uzima taknazyvaemy sindrom raste teratoma. U tipičnim slučajevima, ovaj oblik raste proyavlyaetsyav u toku kemoterapije tumor raspolozhennoyobychno retroperitonealna, tumor markeri su smanjeni. U etomsluchae standard HT se odvija oko planiranom obimu, nakon čega je tumor koji se radikalno ukloniti (34). Teratomaimeet tendencija da infiltrativna rasta, što utiče organyi okolno tkivo. U nekim slučajevima, moguće je i malignitet (35).

Ostaje sporno hirurgije na porazheniirazlichnyh tela. Tipični radikalan pristup (36) sa vypolneniemrasshirennyh operacije dovodi do visokog mortaliteta. Stoga issledovalasvozmozhnost predviđanje metastaze histološku strukturu (9,10) .Okazalos da kada retroperitonealnom limfnih čvorova sadrži samo fibroze nekroze u 90% pacijenata sa plućnom metastazama gistologicheskienahodki bili identični, pod uvjetom da njihove dimenzije ne prevyshali5 cm u promjeru (16). Uvođenje pozitrona emissionnoytomografii, očekuje se da će povećati predviđanje točnost od 95% (37). Dakle, lokalizacija metastaza u plućima i zabryushinnomprostranstve prvi korak je obično uklonjen zabryushinnyeochagi.

U zaključku, treba napomenuti da čak iu slučajevima solitarnyhmetastazov mozgu, radikalni neurokirurških vmeshatelstvomozhet dati pacijentu šansu. Ovo je rijetka i prognostički neblagopriyatnayasituatsiya, ali čak iu tim slučajevima, oporavak je postignut u 39% bolesnika (23).

zaključak:

U eri kompleks tretman uloge kirurških vmeshatelstvapri tumora zajednički testisa ponovo procenjivati. Tolkotogda kada HT mogućnosti osiromašeni, donošenje odluka za operativno liječenje, jasna razlika u ovom taktikupri seminom i nonseminoma. Veličina rezidualnog tumora radikalnog uklanjanja, zaustavljanje rezidualnog lezija, kao i proučavanje materijala ukloniti rezultatymorfologicheskogo vazhnuyurol igra u određivanju politike naknadni tretman. Cijeli klinicheskayaremissiya navodi se u istraživanju ne odgovaraju uvijek polnoymorfologicheskoy remisije. Aktivni hirurški pristup u bolnyhs rezidualni formacijama nakon hemoterapije poboljšava rezultativnostlecheniya bolesnika s tumorima klica ćelija.

Reference.

1. WeiYabach L, Bamberg M, Schmoll HJ. Interdisciplinarni ConsensusConference na "Dijagnostike i terapije tumora testisa".Urologe [A] 36 (1997): 362-368

2. WeiYabach L, Bussar-Maâtz R, Flechtner H, Pichlmaier U, HartmannM, Keller L. RPLND ili primarne hemoterapije u kliničkoj fazi IIA / Bnon-seminomski tumora klica ćelija? Rezultati potencijalnog multi-centretrial uključujući kvalitet ocjenjivanja života. (2000), u štampi

3. Stenning SP, Parkinsonova MC et al. za medicinske ResearchCouncil testisa Tumor radne grupe. Postchemotherapy ResidualMasses u polnih ćelija tumora Pacijenti: sadržaja, klinička slika, i prognozu. Rak 83 (1998): 1409-1419

4. WeiYabach L, Boedefeld EA za testisa Tumor Studija Group.Localization samice i više metastaza u fazi II nonseminomatoustumor kao osnova za modifikovanu staging limfnih čvorova disekcija instage I. J Urol 138 (1987): 77-82

5. Steyerberg EW, Marshall PB, Keiser HJ, Habbema JD. Resectionof mali, zaostali retroperitonealna mase nakon hemoterapije fornonseminomatous rak testisa: analiza odluku. Cancer85 (1999) 1331-1341

6. Jewett MA, Kong YS, Goldberg SD et al. Retroperitonealni lymphadenectomiefor testisa tumora živaca sparing za ejakulaciju. J Urol 139 (1988): 1220 - 1224

7. Hofmockel G, Gruss A, Theiss M. Kemoterapija u naprednim seminomaand ulozi postcytostatic retroperitonealna limfnog čvora dissection.Urol Int 57 (1996): 38-42

8. Hollender A, Stenwig EA, Ous S, Fossa SD. Opstanak patientswith održivih malignih non-seminomski tumora polnih ćelija persistentafter cisplatina na bazi indukcije kemoterapije. Eur Urol 31 (1997): 141-147

9. Cagini L, Nicholson AG, Horwich A, Goldstraw P, PastorinoU. Torakalni Metastazektomija za tumore polnih ćelija: Dugoročni survivaland prognostički faktori. Ann Oncol 9 (1998): 1185-1191

10. Toner GC, Panicek DM et al. Dodatna operacija nakon chemotherapyfor nonseminomatous tumora polnih ćelija: Preporuke za patientselection. J Clin Oncol 8 (1990) 1683 - 1694

11. Murphy BR, Breeden ES, Donohue JP, Messemer J, Walsh W, RothBJ, Einhorn LH. Hirurški spasavanju chemorefractory klica celltumors. J Clin Oncol 11 (1993): 324-329

12. Fox EP, Veders TD, Williams SD, Loehrer PJ, Ulbright TM, Donohue JP, Einhorn LH. analiza ishoda za pacijente sa persistentnonteratomatous tumora klica ćelija u postchemotherapy disekcije retroperitoneallymph čvora. J Clin Oncol 11 (1993): 1294-1299

13. Jaeger N, WeiYabach L, Bussar-Maâtz R. Veličina i status ofmetastases nakon induktivni kemoterapije tumora klica ćelija. Indicationfor spašavanje operacije. Svijetu J Urol 12 (1994): 196-199

14. Donohue JP, Fox EP-a, Williams SD, Loehrer PJ, Ulbright TM, Einhorn LH, Veders TD. Uporna rak u postchemotherapyretroperitoneal limfnih čvorova disekcija: ishod analize. WorldJ Urol 12 (1994): 190-195

15. Weinknecht S, Hartmann M, WeiYabach L. Bei welchen markerpositivenPatienten mit Keimzelltumoren ist die Residualtumorresektion Sinnvoll Urologe [A] 37 (1998): 621-624?

16. Steyerberg EW, Keiser HJ, Messemer JE et al. za ReHiTStudy Grupe. Rezidualni plućne mase nakon hemoterapije formetastatic nonseminomatous tumora klica ćelija. Predviđanje histology.Cancer 79 (1997): 345-355

17. Foster RS, Donohue JP. Nerve-sparing retroperitonealna lymphadenectomy.Urol Clin North Am 20 (1993): 117-125

18. Müller-Mattheis V, Reinhardt M, Gerharz CD, Frst G, VosbergH, Müller-Gdrtner HW, Ackermann R. pozitrona emisija tomographywith [18 F] -2-fluor-2-dezoksi-D-glukoze (18FDG-PET) u diagnosisof retroperitonealna metastaza u limfnim čvorovima testisa tumors.Urologe [A] 37 (1998): 609-620

19. Fossa SD, Qvist H, Stenwig AE, Lien HH, Ous S, GierckskyKE. Je postchemotherapy operacija retroperitonealna neophodno u patientswith nonseminomatous rak testisa i minimalne ostatne tumormasses? J Clin Oncol 10 (1992): 569-573

20. Aprikian AG, Herr HW, Bajorin DF, Bosl GJ. Resekcija postchemotherapyresidual masa i ograničen retroperitonealna limfadenektomije bolničkih pacijenata sa metastatskim testisa nonseminomatous klica celltumors. Rak 74 (1994): 1329-1334

21. Herr HW, Šenfild J, Puc HS, Heelan R, Bajorin DF MencelP, Bosl GJ, Motzer RJ. Operacije za post-hemoterapije residualmass u seminom. J Urol 157 (1997): 860-862

22. Coogan CL, Hejase MJ, Wahle GR, Foster RS, Rowland RG, BihrleR, Donohue JP. Nerv sparing nakon kemoterapije retroperitoneallymph čvor disekcija za uznapredovalog raka testisa. J Urol 156 (1996): 1656 - 1658

23. Fossa SD, Bokemeyer C, Gerl A, Culine S, Jones WG, Mead GM, Germa-Luch JR, Pont J, Schmoll HJ, Tjulandin S. Liječenje outcomeof bolesnika s mozgom metastazama od malignih polnih ćelija tumors.Cancer 85 (1999 ): 988-997

24. Baniel J, Foster RS, Rowland RG, Bihrle R, Donohue JP. Complicationsof primarni retroperitonealna limfnih čvorova disekcija. J Urol 152 (1994): 424-427

25. Horwich A, Stenning S. Početni kemoterapije za fazu IItesticular ne seminom. Svijetu J Urol 12 (1994): 148-150

26. Horwich A, Norman A, Fisher C, Hendry WF, Nicholls J, DearnaleyDP. Primarni hemoterapija za fazu II nonseminomatous klica celltumors testisa. J Urol 151 (1994): 72 - 78

27. Fossa SD, Ous S, Lien HH et al. Post-hemoterapije limfnih nodehistology u radiološki normalno bolesnika s metastatskim karcinomom nonseminomatoustesticular. J Urol 141 (1989): 557-559

28. Donohue JP, Foster RS, Rowland RG, Bihrle R, Jones J, GeierG. Nerve-sparing retroperitonealna limfadenektomije sa preservationof ejakulacije. J Urol 144 (1990): 287-292

29. Pottek T, Hartmann M. Nerverhaltende Operationstechnik amBeispiel der ejakulationsprotektiven Nerve-sparing-RLA bei Hodentumoren.In "Plastisch-rekonstruktive kirurgiju u der Urologie".Herausgeber Schreiter F, Georg Thieme Verlag Stuttgart, New York (1999): 60 - 75

30. Herr HW. Nema nekroze na smrznutim presjek analiza massafter hemoterapije opravdati ograničenog retroperitonealna resectionin pacijenata sa uznapredovalim rakom testisa? Br J Urol 80 (1997): 653-657

31. Moul JW, Robertson JE, George SL, Paulson DF, Walther PJ.Complications terapije za rak testisa. J Urol 142 (1989): 1491 - 1496

32. Baniel J, Foster RS, Rowland RG, Bihrle R, Donohue JP, Complicationsof nakon kemoterapije retroperitonealna limfnih čvorova disekcija. JUrol 153 (1995): 976-980

33. Šenfild J, Bajorin D. Upravljanje postchemotherapyresidual mase. Urol Clin North Am 20 (1993): 133-143

34. Sonneveld OPA, Sleijfer DT, Schraffordt Koops H, Keemers-GelsME, Molenaar WM, Hoekstra HJ. Zreli teratoma identifikovani afterpostchemotherapy operacije kod pacijenata sa distribuirati tumora nonseminomatoustesticular polnih ćelija: a molba za agresivan surgicalapproach .. Rak 82 (1998) 1343 - 1351

35. Little JS Jr, Foster RS, Ulbright TM, Donohue JP. Unusualneoplasms otkrivena kod pacijenata od raka testisa prolaze kroz post-chemotherapyretroperitoneal limfadenektomije. J Urol 152 (1994): 1144 - 1149

36. Qvist HL- Fossa SD Ous S- rupu J- Stenwig æ- GierckskyKE. Post-kemoterapija tumora otpada u pacijenata sa advancednonseminomatous rak testisa. Da li je potrebno da odstranim allredidual mase? J Urol 145 (1991): 300-303

37. Bokemeyer C, Dokman BM, Oechsla K et al. Uloga FDG-Petín liječenju karcinoma testisa. UICC simpozij o testicularcancer. Tübingen / SRNj (1999)