Hematologije-indikacije za transfuziju krvi u akutnog gubitka krvi

Terapija akutnog gubitka krvi trenutno ima niz otvorenih pitanja. Kao polucheniyanovoy informacije o patogenezi gubitka krvi i taktika intensivnoyterapii nastaju i nova pitanja, a posebno sa otsenkoyadekvatnosti zamjena terapija. Dva glavna pitanja koja su razmatrana je posebno akutan u ovom trenutku su:

1. vosstanovleniyakislorodnogo načina da se osigura tijelo kao najvažniji funktsiikrovoobrascheniya-

2. smanjenje komplikacija transfuzionnoyterapii.
Ovaj pregled se fokusira na prvom pitanju. Sistem potrebleniekisloroda pruža niz faktora, a ekstrakcija kisika sostavlyayuschihtransport tkiva [3]. Krovopoteryaokazyvaet uticaj na sve faktore smanjenja emkostkrovi kisika, minutni volumen i remeti mikrocirkulaciju [1]. U raznim šemama literaturerekomenduyutsya kompenzacije gubitka krvi vklyuchayuschieplazmozameschayuschie rješenja, krvi i njenih komponenti u različitim količinama ovisno o sochetaniyahv. U isto vrijeme, sve veći bolsheekolichestvo radova, koji su napisali komentar indikacije za krv perelivaniyupreparatov gubitka krvi [45].

Postupajući u našoj straneinstruktsiya ponude uključuju transfuzije krvi u šemi intensivnoyterapii fokusirajući se na razinu hemoglobina i hematokrita, nestabilnostgemodinamiki. Hemodinamske nestabilnosti u akutnim hipovolemija krovopotereobuslovlena, a ne smanjenje kapaciteta krvi kisikom, zasnovan na upotrebi krvi proizvoda samo za krvni pritisak podderzhaniyatsifr nije racionalno. Najčešći pad pokazaniemschitaetsya hemoglobina sadržaja do 100 g / l, a do 30% umensheniegematokrita [29-31-35], neki vjeruju da ove brojke skoreedogmoy nego znanstveno utemeljena činjenica [2-10]. Očekuje se da je kritičan ovaj nivo hemodilucija i iz egopredely povećava rizik od hipoksični komplikacija. Međutim meneesuschestvuyut različite poglede na prihvatljiv nivo od 110 do gemoglobina- 40-50 g / l, a hematokrit sa 33% na 13-15%. I vliterature postoje indikacije nedostatka hipoksični proyavleniyi na nižim nivoima hemoglobina i hematokrita [4-6-13-1528].

Kao što je prikazano u analizi literature, količina hemoglobina i hematokrita je vrlo otnositelnymkriteriem za rješavanje potreba za transfuziju krvi [29]. Pod istim etiološki faktori u gubitka krvi razlichnyhmeditsinskih SAD-centara i evropske prijave gemotransfuziykolebletsya frekvencije u vrlo širokim granicama, od 11% do 76% slučajeva prizheludochnyh krvarenja, u 36-95% slučajeva sa ugradnje endoproteze kuka, 9-97% - na koljena, 51- 100% - na transplantologicheskihoperatsiyah. Prema tome, nema značajne razlike u rezultatima napomenuti lecheniyane [23-33-43]. Zbog toga, neki autori smatraju da je malo vjerovatno da igraju u reshayuschuyurol indikacije za transfuziju krvi u različitim kriticheskihsostoyaniyah [10/02/11] soderzhaniegemoglobina i hematokrita.

Više razuman, s pogledom nasheytochki je patofizioloških pristup rješavanju problemypokazany za transfuziju krvi, koja se temelji na procjeni transportai potrošnje kisika. Transport kisika je proizvodnymserdechnogo izlaz i kisika kapaciteta. Potrošnja kislorodazavisit isporuke i sposobnost tkiva da preuzme kisik iz krvi.

Kada smanjena popunu hipovolemija zbog akutnog krvarenja i koloidno broj kristalloidnymirastvorami eritrocita i smanjena emkostkrovi kisika. Zbog aktiviranja simpatičkog nervnog sistemykompensatorno povećan minutni volumen (ponekad prelazi normalnyevelichiny 1,5-2 puta) "otkrio" mikrocirkulaciju i snizhaetsyasrodstvo hemoglobina za kisik, tkiva su uklonjene iz otnositelnobolshe kisika u krvi (kiseonika povećava protok) .Ovaj omogućuje da zadrži potrošnje kisika za vrijeme normalnog nizkoykislorodnoy krvnih sudova.
Kod zdravih ljudi normovolemic hemodilucija s razinom gemoglobina30 g / l i hematokrita od 17%, iako u pratnji smanjenje transportakisloroda, ali potrošnja tkivo kisika se ne smanjuje, nivo laktata u krvi se ne povećava, što potvrđuje dostatochnostkislorodnogo pružaju tijela i održavanje metabolicheskihprotsessov na dovoljnom nivou [4 -15-29-46]. U akutnim izovolemicheskoyanemii hemoglobina do 50 g / l, pripremljen umjetno (za vospolneniidefitsita BCC plazmu ili albumin 10%) bolesnika u vidu, u mirovanju prije operacije ili ne volontera nablyudayutsyatkanevoy hipoksije. potrošnje kisika se ne smanjuje, pa čak i neskolkopovyshaetsya bez povećanja razine laktata u krvi i nablyudayutsyaizmeneniya ST vala u EKG [46]. Kada normovolemia kislorodane pati potrošnje na isporuke nivou 330 ml / min / m2, po zavisnost postoji nizkoydostavke potrošnja isporuke kisika [06/03/29], što odgovara oko nivoa hemoglobina 45 g / LPRI normalan srčani izlaz. Slučaj teške ostroyanemii kada smanjenje hemoglobina do 18 g / l, a hematokrit do6,5% na infuziju uglavnom koloidni rastvori zakonchilosvyzdorovleniem [13].

Povećanje kisika emkostikrovi transfuzije bankovitih krvi i njenih komponenti imeetsvoi negativne strane. Prvo, povećanje gematokritavedet povećane viskoznosti krvi i siromašnih mikrocirkulaciju, stvara dodatni teret na miokarda [30]. Drugo, nizkoesoderzhanie 2,3-DPG u eritrocitima krvi soprovozhdaetsyauvelicheniem kisika afinitet za hemoglobin, oksihemoglobin krivoydissotsiatsii pomak na lijevo i, kao rezultat toga, - uhudsheniyuoksigenatsii tkivo [3]. Treće, u transfuzije krvi vsegdaprisutstvuyut microclots koji može "ukucan" kapillyarylegkih oštro uvelichiat plućne shunt, ugrožavanja oksigenaciju krovi.K Osim transfuzije crvenih krvnih zrnaca početi u potpunosti uchastvovatv kisika transport samo 12-24 sati nakon transfuzije.

Prema tome, analiza provedennyynami literature pokazala je da je izbor sredstava za korrektsiikrovopoteri i post-hemoragijska anemija je neriješena voprosom.Eto uglavnom zbog nedostatka informativne kriterievdlya procjenu optimalnosti različitih načina da se nadoknadi transportai potrošnje kisika *. Moderne tendencija da se smanji perelivaniykrovi izazvao, prije svega, mogućnost da prigemotransfuziyah ograničenje komplikacija donacija u našoj zemlji, otkazompatsientov transfuzijom krvi, iz bilo kog razloga. Na zhevremya, broj kritičnih stanja u vezi sa povećanjem geneze krovopotereyrazlichnogo. Ovo zahtijeva dalneysheyrazrabotki načine i sredstva supstitucije terapije.

* Jedan integralnyhpokazateley što omogućava objektivno procijeniti adekvatnosttkanevoy oksigenacije hemoglobina zasićenost kislorodomv mješoviti venske krvi (SvO2). Smanjenje ovog parametra menee60% (sigurnost granica) u kratkom vremenskom periodu vedetk pojave metaboličkog znakova duga tkiva kisikom (laktoacidoze i dr.). Dodatna prednost metode i proizvodnja yavlyaetsyasozdanie nije komercijalno dostupnih uređaja i pratiti blokovryadom firmi. To vam omogućuje praćenje vrijednosti SvO2. (Ed.).

literatura

1. Gorbashko AI Diagnostikai gubitak tretman krvi (Priručnik za Liječnici) .- M:. Medicine, 1882.-224 str.
2. Intenzivna njega: Per. iz engleskog jezika. Dodatni .// Ch. Ed. AI Martynov- M:. GEOTAR MEDICINE 1988.
3. Ryabov GA Hipoksija kritične sostoyaniy.M :. Medicine, 1988.288 s.
4. Aly-Hassan A., Lochbuehler H., Frey L., et al. Globalni tissueoxygenation tokom normovolaemic haemodilution u mlade children.//Paediatr. Anaesth. 1997. V.7 p.197-204.
5. Bein T., Frohlich D., Frey A, -. Et al. Je transfuzija requirementpredictable u kritično bolesnih pacijenata nakon prijema u theintensive negu? // Infusionsther. Transfusionsmed. 1995. V.22p. 91-96.
6. Biliaiev A.V. Da li pytannia pro iedynyi absoliutnyi krytychnyiporih transportu kysniu i anemii u Khvorykh na izovoliumichnuhipovolemiiu.// Fiziol. Zh. 1997. V.43 p.71-78.
7. Briceno J.C., Rincon TJ, Velez J.F., et al. Opis projekta ofa za proizvodnju i evaluaciju oxygen-carryinghemosubstitutes.// Artif. Ćelije krvi Substit. Immobil. Biotechnol.1997. V.25 p.473-479.
8. Bush R.Ł., Pevec W.C., Holcroft J.W. Potencijalni, randomizedtrial ograničavajući perioperativnom crvenih krvnih zrnaca transfuzije u vascularpatients.// Am. J. Surg. 1997. V.174 p.143-148.
9. Cain Š.M. isporuku kisika i uzimanje pasa tokom anemichypoxic hypoxia.// J. Appl. Physiol. 1997. V.42 p.228-234.
10. Konsenzus konferencija o Perioperativni krvi Transfusions.//JAMA. 1988. V.260 p.2700-2703.
11. Corwin H.L., Parsonnet k.č., Gettinger A. RBC transfusionin ICU. Postoji li razlog za to? // grudi. 1995. V.108 p.767.
12. Deem S., Alberts M.K., biskup M.J., et al. CO2 transport innormovolemic anemija: potpunu naknadu i stabilnost bloodCO2 tensions.// J. Appl. Physiol. 1997. V.83 p.240-246.
13. Ehata T., Sugahara S., Ohshima T., et al .. Perioperativna managementof pacijenta sa teškom anemijom uzrokovane rijetkim Jr (a-) blood.//Masui. 1997. V.46 p.525-530.
14. Elizalde J.I., Clemente J. Marin J.L., et al. Rano changesin hemoglobina i razine hematokrita nakon pakuje crvenih pacijenata ćeliju transfusionin s akutnim anemije. // transfuziju. 1997. V.37 p.573-576.
15. Fontana J.L., Welborn L., Mongan P.D., et al. Oxygen consumptionand kardiovaskularne funkcije u djece tokom duboke intraoperativenormovolemic hemodilution.// Anesth. Analg. 1995. V.80 p.219-225.
16. Garcia Gala J.M., Rodriguez Vicente P., Bernal del CastilloT., Et al. Adecuacion de la transfuziju de hemoderivados je criteriospreviamente establecidos.// Sangre Barc. 1996. V.41 p.19-23.
17. Gattinoni L., Brazzi L., Pelosi P., et al. A suđenje gol orientedhemodynamic terapija u kritično bolesnih pacijenata. SvO2 CollaborativeGroup.// N. Engl. J. Med. 1995. V.333 p.1025-1032.
18. Gerber B., Arndt M., Wesselburg C., et al .. Zur Aufklarungspflichtund Haufigkeit homologer Bluttransfusionen bei einzeitigen Mammakarzinom-Operationen.//Geburtshilfe-Frauenheilkd. 1995. Bd.55 S.572-576.
19. Gorog D., Toth A., Weltner J., et al. Transzfuzio befolyasaa vegbelrak sebeszi kezelesenek kesoi eredmenyeire.// ORV. Hetil.1996. V.137 p.1693-1698.
20. Gramm J., Smith S., Gamelli R.Ł., et al. Utjecaj transfusionon transporta kisika u kritično bolesnih patients.// Shock. 1996.V.5 p.190-193.
21. Greenburg A.G. A fiziološke osnove za crvenih krvnih zrnaca transfusiondecisions.// Am. J. Surg. 1995. V.170 Suppl p.44S-48S.
22. Greenburg A.G. Prednosti i rizici transfuzije krvi insurgical patients.// svjetskog J. Surg. 1996. V.20 p.1189-1193.
23. Hasley P.B., Lave J.R., Hanusa B.H., et al. Varijacije u theuse crvenih krvnih zrnaca transfuzije. Studija četiri zajedničke medicaland kirurških conditions.// Med. Briga. 1995. V.33 p.1145-1160.
24. Henriksson A.E., Nilsson T.K., Jansson U., Bergqvist D. Experimentalhaemorrhage i krvnih komponenti transfuzije kod ljudi: ne changein plazma koncentracije trombina-antitrombina složen i plasmin-antiplasmincomplex.// Thromb. Res. 1996. V.82 p.409-415.
25. Hoeft A., Wietasch J.K., Sonntag H., et al. Theoretische Grenzeneiner "permissiven Anamie".// Zentralbl. Chir. 1995. Bd.120 S.604-613.
26. Jenstrup M., Ejlersen E., Mogensen T., et al. A maksimalne centralvenous saturacija (SvO2max) za hirurške patient.//Acta Anaesthesiol. Scand. 1995. V.107 Suppl. p.29-32.
27. Kristensen T, -. Jerslid C., Kristensen K., et al .. Forbrugetaf blodprodukter i Danska 1993. Regionale forskelle i en sammenligningmed Andre skandinaviske i europoeiske lande.// Ugeskr. Laeger.1995. V.157 p.3883-3887.
28. Logemann F., Schulze K., Verner L. Nicht-invazive Monitoringder zerebralen Sauerstoffsattigung nach schwerem Schadel-Hirn-Traumaeines Zeugen Jehovahs.// Anasthesiol. Intensivmed. Notfallmed.Schmerzther. 1997. Bd.32 S.385-390.
29. Lundsgaard-Hansen P. Safe hemoglobina ili hematokrita levelsin kirurških patients.// svjetskog J. Surg. 1996. V.20 p.1182-1188.
30. McCormik M., Feustel P.J., Newell J.C. et al. // J. Surg.Res. 1988. V.44 p.499-505.
31. Messmer K.F. Prihvatljive nivoe hematokrita u hirurškom patients.//Word J. Surg. 1987. V.1 p.41-46.
32. Messmer K.F.W. Krvi faktora Reologija i kapilara bloodflow.// In: Guttierrez. G., Vencent J.L., ur. Tkivo kisikom utilization.Berlin Springer-Verlag. 1991. p.103-113.
33. Metz J., McGrath K.M., Copperchini M.L., et al. Appropriatenessof transfuzije eritrocita, trombocita i svježe smrznute plasma.An revizije u tercijarni nastave briga hospital.// Med. J. Aust.1995. V.162 p.572-577.
34. Murray D.J., Pennell B.J., Weinstein Š.L., et al .. Packedred ćelije u akutnog gubitka krvi: dilutional koagulopatije kao causeof hirurški bleeding.// Anesth. Analg. 1995. V.80 p.336-342.
35. Praksa Smjernice za terapiju krvne komponente: A reportby Američkog društva anesteziologa Radne grupe za BloodComponent Therapy.// anesteziologiju. 1996. V.84 p.732-747.
36. Remy B., Deby Dupont G., Lamy M. Apports i perspektive desderives de l`hemoglobine .// Schweiz. Med. Wochenschr. 1997. V.127p.1088-1096.
37. Roberts W.A., Kirkley S.A., Newby M. Poređenje troškova ofallogeneic i preoperativno ili intraoperativno donirao autologousblood.// Anesth. Analg. 1996. V.83 p.129-133.
38. Sandler S.G., Mallory D., Malamut D., et al. IgA anaphylactictransfusion reakcije. // Transfus. Med. Rev. 1995. V.9 p.1-8.
39. Schmitt H.J .. Störungen des Saure-Basen-Haushaltes durch Blutprodukte.//Anasthesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther. 1995. Bd.30Suppl 1 S.S62-S64.
40. Spence R.K., Costabile J.P., Young G.S. et al. Je hemoglobinalone pouzdan prediktor ishoda u jako anemični surgicalpatient? // Am. Surg. 1992. V.58 p.92-95.
41. Stephens M.K., Stevenson M.M., Taylor M.B., et al. Guidelinesfor korištenje krvi transfusions.// Zapada. Med. J. 1995. V.91p.193-195.
42. Tanaka S., Matsuda Y., Shibamoto T., et al .. Promjene u protoku tissueblood i simpatičan aktivnosti na različite organe duringprolonged hemoragijski hipotenzije u monkeys.// J. Auton. Nerv.Syst. 1996. V.60 p.121-128.
43. deset Duis H.J., van Dalen k.č., Đovaneti prije podne, et al .. Hetgebruik van bloed en bloedproducten bij totale heupartroplastiekenin 31 europske ziekenhuizen, 1990 / `91 .// Ned. Tijdschr. Geneeskd.1996. V.140 p.1307-1312.
44. Van der Linder. Periopreatsionnoe upravljanje pacijenata sa tyazheloyanemiey - teorijski i klinički aspekti .// The Sat. "Metodysberezheniya krv na operaciji. Prva Baltic simpozij 18-19aprelya 1997". 1997. c.101-110.
45. Wallace E.L., Churchill W.H., Surgenor D.M., et al. Collectionand transfuzije krvi i krvnih komponenata u Sjedinjenim Američkim Državama 1992. godine .// transfuziju. 1995. V.35 p.802-812.
46. ​​Weiskopf R.B., Viele M.K., Kelley S. Reakcija srce sosudistoysistemy i ljudski metabolizam akutne, teške izovolemicheskuyuanemiyu .// JAMA-a i Rusije. 1998. V.1. 46-53.
47. Mladi J.Š., Fernandez M., Meredith J.W. Efekat oxygendelivery režirao reanimacije na splanhičnih i jetre oxygentransport nakon hemoragijske shock.// J. Surg. Res. 1997. V.71p.87-92.
48. Yu M., Burchell S., Takiguchi S.A., et al. U relationshipof potrošnja kisika mjerena indirektnim kalorimetrije na oxygendelivery u kritično bolesnih patients.// J. trauma. 1996. V.41 p.41-50.