Akušerstvo i ginekologiya- načela poremećaja hormonske terapije urogenitalnog

Estrogenny deficit - utvrđenih i dokazanih mnogochislennymiissledovaniyami uzrok urogenitalnih poremećaja (PEM) u klimakterijum žene [1, 2].
Problem tretmana PEM je diskutabilno. Obsuzhdaetsyav uglavnom pitanje kakva terapija može se smatrati optimalnym- sistemske ili lokalne uprave estrogena [1, 3-5]. Suschestvuetneskolko razloga na raspolaganju do danas kontroverze. Osnovnayazaklyuchaetsya da su doktori i broj naučnika razmatraju PEM kakisklyuchitelno lokalni problem kod žena u postmenopauzi, koja se javlja kada je ispod estrogennoyaktivnosti potrebna razinu koju je formirao endogenog estrogena za stimulaciju endometrija proliferacije, što je oko 50 ng / ml [1, 3, 5 ]. Osim toga, dlitelnoevremya vjeruje da za razliku od estradiola uključene u sostavpreparatov za hormonske terapije, ima samo specifične vaginotropnymsvoystvom estriol. E. Bergnik et al. [6] bylovyyavleno specifične vezivanje estriola u tkivima vagine zhenschinv menopauzi nije otkrivena u maternicu. Zbog toga je bilo predpochtitelnympreparatom za liječenje KGR. Nedavna istraživanja su pokazala da estriola i estradiola su povezani sa istim spetsificheskimretseptorom, jer nisu nađene razlike u fizičkom i himicheskihsvoystvah estrogen receptora u vaginu i maternicu. [7]
Uprkos mnogoletniyopyt koristiti estriola interesa za kliničare, ne samo da ne nestanu, ali i povećava od tada prodemonstrirovanyego efikasnost u urogenitalnih atrofije i snizheniev nekoliko puta potrošnje antibiotika u bolesnika sa starcheskogovozrasta razvoju rekurentne infekcije mochepolovogotrakta [8, 9].
Najšire primenyaemymiv Europe estrogene komponente u pripremama, ispolzuemyhdlya hormonske terapije (HRT) su 17b-estradiol svog prethodnika - estradiol valerat. Za oralnu primeneniiposlednego većina toga se brzo apsorbuje i metaboliziruetsyav crijevnu sluznicu i prohozhdeniicherez jetre faktora u jetri [10, 11]. Od nakon gutanja valeratabystro hidrolizuje estradiola, doza ekvivalentna doza estradiola afarmakokinetika i efekti oba lijeka su identični. Biologicheskayaaktivnost oralni estradiol, prema istom autora, sostavlyaet5%.
U kombinaciji sa upotrebom estradiola i estriola posledniyne daje nikakve značajne biološkim efektima, nije usilivaeti ne inhibira djelovanje estradiola [10, 11], što im daje vozmozhnostprimenyat zajedno sa PEM, u kombinaciji s drugim klimaktericheskimirasstroystvami.
Lokalni primenenieestrogenov u UGR se smatra optimalnim u liječenju atroficheskihurogenitalnyh promjena u strukturama urogenitalnog trakta. Effektestrogenov daje površinski, postiže se na dva načina: lokalnoydiffuziey ili vaginalni apsorpciju [5]. Kada su lokalni diffuziiestrogeny u stanju da difuzne iz vagine u strukturi nizhneytreti uroloških trakta, postići odgovarajuću koncentraciju tamo za interakciju s receptorima i Elicit zakona upravlja otvetnuyureaktsiyu u tim strukturama. Međutim, ovaj mehanizam je dovedena u pitanje, možda u vezi sa cirkulaciju krvi u urogenitalnogotrakta strukture [12]. Međutim, teška vaginalni apsorpcija estrogenovpozvolyaet ukazuje na to da lokalno primijeniti estrogena absorbiruyutsyai urogenitalnog strukture do krvotok kroz [5].
Lokalno primenyayutsyai nizak estradiol doze (8 mikrograma po danu) [13]. Izraženo effektivnoststol malim dozama vaginalno primjenjuje nedostatochnoyasna estrogena [14]. Međutim, brojne studije su pokazale klinički chtodlya smanjiti intenzitet simptoma PEM dostatochnovsego 10-15% od oralnih doza usvojila [15]. Tako nizak estradiol ili estriola urovenvvodimogo zahtijeva gestagenov.Krome odredište za vaginalno upravlja niske doze estrogennyhpreparatov nema ni apsolutno niti relativne kontraindikacije [4, 14]. Međutim, njihov nedostatak sistemske efekte čini neeffektivnymprimenenie ovih spojeva u profilaktikeosteoporoza i klimakterijum sindrom, i kardiovaskularnih bolesti [14].
Od 1991. godine nizkodozirovannyeestrogeny za vaginalnu primjenu su najavili u Švedskoj lekarstvennymipreparatami, bez recepta i ne zahtijevaju meditsinskogomonitornogo zapažanje. Brojne studije su prodemonstrirovanaeffektivnost tretman sa malim dozama estrogena atrofični vaginitis, atrofične tsistouretrita inkontinencije i [8, 14].
Neki avtorypolagayut da aktuelna administracija estrogena tolkodlya efikasno tretiraju atrofični vaginitis i tsistouretrita i preparatys sistemska izloženost nederzhaniimochi radije su istinite pri naponu i zadržati hitnosti inkontinencije, effektivnostizamestitelnoy o hormonsku terapiju (HRT) za pravi stres inkontinencije mochipri mješoviti. Međutim, analiza literature podaci su pokazali da još uvijek nema velike, placebo kontrolom, dvostruko slijepa, placebo issledovaniya.Edinstvennoe kontrolisana issledovanieJ.Fante et al. [16] pokazala nedostatak obektivnogouluchsheniya na 83 žena u postmenopauzi sa originalnim stres inkontinencije mochipri nakon 3 mjeseca sistemskih HRT, koji je, po našem mišljenju, nije dovoljno, jer je cilj povećanje ECM namitolko poštovati nakon 6 mjeseci liječenja.
Metabolizmaestrogenov vrijednost u vagini i učešće pojedinih enzima prodolzhayutissledovatsya.
uzeti u obzir sistemski i lokalni priprema za hormonsku terapiju [3,5] za liječenje KGR odinakovoeffektivnymi i prema C.Sultana (1994), su važni za liječenje tipi doze estrogena, ali ne na način administracije.
Međutim, ako je uloga estrogena u liječenju simptoma postmenopauzalnoyurogenitalnoy atrofije danas nema sumnje [3, 17], uloga progesterona i androgena u liječenju ovih sostoyaniyschitaetsya nedovoljno studirao [5].
Izborna skup smanjenje progesterona retseptorovestrogenov samo u materici, a ne vagine ili uretre koja ogranichivaetprimenenie progestagena bez kombinaciji sa estrogena u liječenju KGR.
Uloga androgena vZGT na klimakterijum poremećaja okonchatelnone do tada studirao. Mišljenja kliničara o ovoj veoma kontradiktorno: neki autori smatraju da je dodatak androgena u pripremama dlyaZGT ne zanima, dok su ostali [18] vjerujem chtoandrogeny su žene "ključ u ruke" za održavanje vitalnosti, kognitivne funkcije i libido (kognitivne).
Androgena u postmenopauzeprodutsiruyutsya teka interna ćelije strome i nadbubrežne žlijezde. Androgenyyavlyayutsya glavni izvor estrogena kod žena ovo vozrastnoygruppy. Postoje tri klinički važna grupa androgena:
- predshestvenniki- dehidroepiandrosteron (DHEA), dehidroepiandrosteron-sulfat (DHEA-S), androstendion-
- Testosteron - androgena klasik;
- mnogochislennyemetabolity testosterona, koji uključuju androstendion.
Androstenedione, testosterona, DHEA kod žena i luče nadbubrežne žlijezde i jajnici, i DHEA-C isključivo nadbubrežne žlijezde. Pored proizvodnje jajnika i mjesto nadpochechnikovtretim androgena je masnog tkiva [18].
Metabolizam androgenovproiskhodit uglavnom u jetri. Na tkivo nivou mozhetmetabolizirovatsya testosterona estradiola ili izlaganja 5a-reduktaze pretvara u DHEA. Testosteron, uzima oralno, bystrometaboliziruetsya i inaktivirano u jetri. egosostavlyaet poluvreme 10-20 minuta. androgena Izlučivanje koje bubrege [18]. U vezi sa ovim ulje se koristi formira Slow formulacija puštanje ili kapsula.
Međutim, pola testosteronaplazmy formiran konverzijom androstenedione i DHEA perifernim tkivima. Ciljne ćelije transformiruetsyav testosteron 5a-dihidrotestosteron, koji je aktivni metabolit.
U plazmi, samo 1% je slobodnog testosterona, 20% je vezan za albumin, a 80% - od PSSG nakon ograničeni kapacitet vezivanja, ali vysokoyaffinnostyu testosterona. Biološki aktivnih je testosteron tolkosvobodny.
S godinama urovenandrostendiona blago smanjena, i DHEA-S razine umenshaetsyaso stopi od 2% godišnje i 80 godina starosti je samo 20% mladih žena takovogou.
Izuzetan je efekat androgena na kognitivnyefunktsii, pogoršava s dobi. To se posebno odnosi korotkoyi dugoročno pamćenje, kao i sposobnost za logičko rasuđivanje.
Međutim ostaetsyavopros upitno da li je ovo direktan efekat androgena ili estrogena rezultatomih konverzije. Vjeruje se da su žene u razvoju simptoma depresije postmenopauzes Androgeni, moduliruyasintez i razmjene b-endorfina koji pomažu poboljšati raspoloženje iumensheniyu znakove depresije.
Otkrićem retseptorovk androgena na osteoblasta vežu svoje pozitivne metabolizam snagu kostiju, adaptacije i formiranje kostiju.
Postoji dostatochnoekolichestvo radova u kojima se pokazalo da pod uticajem androgena [19] poboljšava trofičkog svojstva strukture urogenitalnog trakta, simptome atrofičnog vaginitisa i tsistouretrita postati meneevyrazhennymi.
Kod nekih žena, HRT nesmotryana adekvatno kontrolisan smanjenje Kupperman indeksa, nelagodnost u urogenitalnog trakta se nije prestao. [2] U ovoj situaciji, kao što je prikazano od strane studije koje koriste dvostruko slijepom metodom, dodatak androgena pozitivan učinak na pollakiuria simptome, noćno mokrenje, dispareunija i vaginalni suhoće, kao i psihologicheskieproblemy, u vezi sa urogenitalne atrofije.
Kod žena, bez obzira na pozitivan uticaj androgena u klimakterijuma poremećaja postoje strani effektyterapii androgena (metabolički, kozmetičkim i psihološki) .Bolshe se odnosi na sve moguće uzroke vozdeystvieandrogenov neželjenih lipidni profil i aterogeneze koronarnyhartery vazodilataciju.
U literaturi posvećena ovom pitanju, prilično kontradiktorne. . Hichkok et al (1993) prijavio negativan učinak kombinacije estrogena metiltestosteronai na metabolizam lipoproteina - kontsentratsiiholesterina snižavanje visoke lipoproteina gustoće i apolipoproteina-1.Pozdnee Barrett-Connor et al. (1996) u odnosu na lipidni profili lipoproteina kod žena u postmenopauzi tretirane kombinacijom estrogena methyltestosterone, sa onim ženama koje su dobile samo konyugirovannyeestrogeny.
Kombinacija androgena u estrogene kontsentratsiyuholesterina smanjen HDL gotovo 18%, dok je konjugirani estrogen povećava kontsentratsiipriblizitelno na isti 18%.
Međutim sochetanieestrogenov sa androgena ne utiče na druge antiskleroticheskieeffekty estrogen, non-metabolizam lipoproteina plazme, koji uključuju suzbijanje reciklaže LDL koronarnih arterija i održavanje normalne vaskularnog otpora [21, 22].
Poslednihlet studije su pokazale da negativne efekte androgena nalipidny profila krvi kod žena u postmenopauzi povezano je isklyuchitelnos oralne methyltestosterone. Parenteralne oblike androgenovne imati negativne efekte na nivo lipida u plazmi [23].
Kada se uporede plazma sootnosheniylipidov žena u postmenopauzi primanje estrogeni parenteralnotolko i estrogeni u kombinaciji sa androgena u techenie2 godina, nije bilo razlike u ukupnom nivo holesterola, triglicerida, visoke i niske lipoproteina gustoće.
Trenutno veliki interes pokazali prema ispolzovaniyuparenteralnyh oblika koji sadrži kombinaciju prirodnih estrogena ili degidroepiandrostendiona sulfat [24], pružajući minimalnoeotritsatelnoe efekte na lipidni profil, izrazio polozhitelnoevozdeystvie o formiranju kosti, depresija, mentalne funkcije i strukture trophism urogenitalnog trakta. Etoblagopriyatnoe kombinacija omogućava veliku upotrebu parenteralnyeformy androgena u urogenitalnih poremećaja, sochetayuschihsyas druge klimakterijum poremećaja.
Otkrili smo da je kod žena sa urogenitalnih atrofija kombinaciji klimaktericheskimsindromom (79,4%), dyslipoproteinaemia (86,25%) i osteoporoza (56,2%). Prilikom odabira vrste pripreme za HRT, ovi faktori moraju uzeti u obzir.
Ako urogenitalnyerasstroystva razvije kod žena u menopauzi izolaciji voprosmozhet riješen u korist lokalne primjene estrogena. U sluchaesochetaniya simptoma urogenitalne atrofije sa klimakterijum sindromom, potreba za prevenciju ili liječenje kardiovaskularnih i osteoporoze pitanje sosudistyhzabolevany je riješen u korist sistemnoyZGT.
Prema M.Notelovitz [3], D. Barlow et al. [25, 26] i G. Bachman [1], na 40-55% zhenschins atrofični vaginitis i tsistouretritom primanje sistemnuyuZGT, istakao je nepotpuna nestanak simptoma. U ovim slučajevima, lokalne i sistemske ispolzuetsyasochetanie HRT, povoljno yavlyaetsyanaznachenie preparati koji sadrže estradiol kao sostavlyayuschihpreparata za sistemske efekte, i estriola - lokalno takkak kombinovanom korištenje njihovih bioloških efekt je pojačan [11].
Imenovanje sustava HRT mora biti u skladu obscheprinyatympravilam na osnovu apsolutne i relativne kontraindikacije.
Sumirajući podacima iz literature i rezultate svojih istraživanja, mehanizmi djelovanja estrogena na urogenitalnog strukturi traktamozhno kako slijedi:
- vaginalnog epitela proliferacije, povećanje sintezaglikogena, obnavljanje populacije laktobacila u vaginalnom biotop i vraćanje kiseline pH rodnice sadržaja;
- poboljšanje krovosnabzheniyavlagalischnoy zid ekstravazacije i oporavak njenu elastičnost, što dovodi do nestanka suhoće, dispareunija, povećati seksualnoyaktivnosti-
- poboljšanje dotok krvi u svim segmentima uretre, vosstanovlenieee mišićni tonus, kvalitetu kolagena struktura, proliferatsiyauroteliya, povećanje količine sluzi. Posredovana efekt estrogenovproyavlyaetsya povećanje intraurethral pritisak i umensheniemsimptomov istinski stres inkontinencije;
- normalizacija detruzora kontraktilne aktivnosti i trophism putemuluchsheniya adrenergičkih, što povećava mjehura sposobnostmochevogo odgovoriti na endogene - adrenergičkih stimulyatsiyu.Obladaya svojstva kalcijuma inhibitori, estrogeni sposobstvuyutsnizheniyu simptomi preosjetljivosti mjehura;
- poboljšanje cirkulacije krvi, i kontraktilne trophism aktivnostimyshts zdjeličnog dna kolagen struktura koja se sastoji od svyazochnogoapparata karlici, koji također doprinosi zadržavanje urina i vaginalni zidovi i razvoj prepyatstvuetopuscheniyu cystocele;
- estrogena vliyayutna aktivnost efektivne komponenti T-ćelija lokalnogoimmuniteta to može biti jedan od faktora prepyatstvuyuschihrazvitiyu rastuće infekcija urinarnog trakta.
HRT urogenitalne poremećaji preparatamikak se može izvesti sa sistemom, i lokalne akcije. Bivši uključuju vsepreparaty sadrže estradiol, estradiol valerat ili konyugirovannyeestrogeny, androgena, do drugog - preparati koji sadrže estrogen estriol- imaju selektivni aktivnosti za urogenitalnogotrakta. Izbor sistema ili lokalne terapije hormona za liječenje KGR yavlyaetsyastrogo individualan i zavisi od starosti pacijenta, dlitelnostipostmenopauzy vodeći pritužbe i potrebu za prevenciju i liječenje sistemskih promjena: menopauzi sindrom, osteoporoza dislipoproteinemia. Izbor liječenja ovisi o stupnju ozbiljnosti Ugr.
Izbor lijekova za sistemsku terapiju osuschestvlyaetsyasleduyuschim način:
- žene poslegisterektomii sistemska izloženost se vrši pomoću monoterapiinaturalnymi estrogena u ciklički ili kontinuirani režim oralnoili transdermalno (Estrofem, proginova, CLIMAR, Divigel) -
- ako postoji intaktnoymatki koristi kombiniranom terapijom soderzhaschimiestrogeny i progestina - dvofazni (Divina, Femoston, klimonorma, Klima, tsikloproginova), tri faze - ili trisekvens nepreryvnayakombinirovannaya terapija (ginodian depo, Livial, kliogest) -
S obzirom na činjenicu chtoprimenenie i dva i tri faze HRT vyzyvaetzakonomernuyu menstrualnopodobnoe reakcija u većini sluchaevoni primijeniti ili perimenopauzi ili do spremna da odgovori zhenschinapsihologicheski menstrualnopodobnoe reakcija naprovedenie terapije.
Kontinuirano kombinirovannayaterapiya koje preparati koji sadrže u svakoj tableta iestrogenny i progestina komponente, ili preparate, okazyvayuschimiodnovremenno estrogenih gestagenic i androgene aktivnosti. Uchityvayanalichie receptora u strukturama urogenitalnog trakta ne tolkok estrogena, ali i progesteron i androgen pripreme vyboradlya liječenje urogenitalnih poremećaja u postmenopauzi yavlyayutsyalivial (tibolon) i ginodiandepo, posebno efikasan poslednegosvyazana i sa svojih androgenih komponenta - prasteron enantatomili DHEA.
Lokalna terapija se provodi u sljedećim slučajevima:
- ako postoji izolirovannyhUGR-
- u prisustvu imenovanja sistema absolyutnyhprotivopokazany ZGT-
- kada na primeneniisistemnoy liječenje atrofičnog vaginitisa simptoma i tsistouretritakupiruyutsya nije u potpunosti, možda je kombinacija oba sistema imestnoy terapii-
- na nespremnost patsientkiprinimat sistem ZGT-
- prvi poziv kod ginekologa-endokrinolog u povoduUGR starijih od 65 godina.
Kada se primenjuje lokalno, estriol, a skladu sa pravilima i intervalovlecheniya nuspojave su gotovo odsutni.
Najčešće se koristi aplikacija dlyamestnogo estriola - "ovestin" svijeće. U nekotoryhpatsientok sa teškim atrofični promena na koži naruzhnyhpolovyh tijela, preporučljivo je koristiti kremu "ovestin" sa dopolnitelnymuvlazhnyayuschim efekat. U nekim slučajevima, na početku lokalne primeneniyaestriola (svijeće, krem) mogu pogoršati svrbež i nelagodu tokom vlagalische.V ovoj situaciji bolje korištenje estriola u pilule forme- "ovestin" (2 mg). U starijih osoba (preko 65 godina) i gojaznih žena mestnoeispolzovanie odgovarajuće oblike može biti teško poetomuvozmozhno smanjenje dozu pola - oko 1 mg. Kada se ispolzovaniilyuboy obliku estriola droga s obzirom 1 puta dnevno. Sochetanierazlichnyh forme "Ovestin" sistemski i topikalnu primjenu nije dozvoljeno.
Po našem mišljenju, HRT u UGR dodijeljena dugo vremena, skoro za život. Odnakovid terapija i način primjene varira techeniezhizni.
Efikasnost lecheniyaUGR viši nego prije nego što je počeo. Rano uprave HRT-a na UGRyavlyaetsya prevenciju teških oblika PEM. Imenovanje terapiipri umjerenim i teškim PEM treba uzeti urolog.Vybor selektivne modulatori nehormonske receptore mochevogotrakta učešće treba da se zasniva na sveobuhvatnom urodinamicheskogoissledovaniya.
reference:
1. Bachman G. Maturitas. 1995- 22 (Suppl.): 1-5.
2. Samsioe G. Int J Fertil 1996- 41 (2): 136-41.
3. Notelovitz M. Maturitas 1995- 22: 31-3.
4. Ulmsten U. Maturitas 1995- 21: 163-9.
5. Alsina CJ. Maturitas 1996- 33: 51-7.
6. Bergnik EW, Kloosterboer HS, Van Der Vies H.J steroidni Biochem 1997- 20: 1057-60.
7. Payne DW, Katzenellenbogen JA. Endocrinology1980- 166: 1345-52.
8. Heimer GM, Eglund DE. Maturitas 1992- 14: 171-9.
9. Raz R., Stamm W. N Engl J Med 1993 329: 753-6.
10. Kaufman JM. Gur Menopauza J 1997- 4: 14-22.
11. Kuhl H. Maturitas 1990- 12: 171-97.
12. Van Der Rest M, Garrone R. FASEB J 1991- 5: 2814-23.
13. Nilsson K. Ed. Po Moprlis Notelovitz Proceedingof prva međunarodna radionica o estring 1993- 11-7.
14. Samsioe G. Menopauza Review 1998- 3 (1): 9-17.
15. Smith P, Heimer G, Norgren A, Ulmsten U. GynecolObstet Invest 1990- 30: 127-30.
16. Fante JA, Kaschak DK et al. Klinički practiceguideline broj 2, ažuriranje Rocville, Maryland: US Department ofHealth and Human Services, Objavljen zdravstvena služba, Agencija za healthCar politiku i istraživanje, 1996.
17. Smith P. Acta Gynecol Scand 1993- 157: 1-26.
18. Planffe L, Cohen DP. New York. - Springer-Verlag1994.
19. Coope J. Maturitas 1996- 23: 159-68.
20. Grodstein F, Stampfer MJ, Manson je. N EnglJMed 1996- 335: 453-61.
21. Wagner JD, Clarkson TB, St. Clair RW, SchwenkeDC, Shively Kalifornija, Adams MR. JClin Invest 1991- 88: 1995-2002.
22. Williams JK, Adams MR, Klopfenstein HS. ArteriosclerThrombVasc 1996- 16: 1473-80.
23. Gambrell RD. Am Fam Physician 1992- 4 (Suppl5): 87-96.
24. Mortola JF, Yeu SS. J Clin Endocrinol Metabol1990- 71: 696-704.
25. Barlow DH, Brockie JA, Rees cm. Br Med J 1991 Velj 2: 274-6.
26. Barlow DH, Samsioe G, Geelen MS. Maturitas1997- 27.

Udio u društvenim mrežama:

Povezani