Hroničnog bola

Hronicheskayabol- je bol, koja je u određenom periodavremeni donosi neugodnost za pacijenta. Trajanja ove veličine intervalavremeni je uslovna, što ga čini nemoguće oboznachittot kada akutna bol postane hronični bol. Hronicheskayabol je krajnji rezultat brojnih fizioloških, psiholoških i društvenih procesa. Ove biopsihosotsialnyesostavlyayuschie interakcija hronični bol&stidljiva-postoje i uticaj drugna druge.

Notsitseptivnayastimulyatsiya dovodi do neurofiziološkom odgovor što opet može izazvati lanac psiholoških reakcija, a koji proizlaze iz ove psihološke promjene mogu povliyatna neurofizioloških sistema tijela, ili ubrzavanje zamedlyayaprovedenie nociceptivnih impulsa. Socijalnog ambijenta faktora kao što su stres, pažnju i brigu od drugih, novčanu naknadu za boravak u bolnici troškova mogutznachitelnym utjecati intenzitet razinu bolevyhoschuscheny vide pacijenta. Stres i trauma snažno vliyayutna percepciju boli i može pogoršati bol.¹

Sindrom hroničnog bola

Patsients sindrom hroničnog bola često prestati plaćati bolvnimanie počinje da ga uzimaju zdravo za gotovo i nastavlja da neizbezhnoei sa normalnim svakodnevnim deyatelnostyu.Vo mnogim slučajevima, pacijenti sa sindromom hroničnog bola naoborotstanovyatsya prekomjerne podređenosti i ovisnosti: oni korumpirani tražeći više pažnje, osjećati ozbiljno bolestan, nachinayutbolshe opustiti i osloboditi se odgovornosti za vypolnenienekotoryh dužnosti. Ovo sprečava proces vyzdorovleniyai ga zateže. sljedeće dodatne sindroma harakternyepriznaki bola (CPS) će biti navedeni: 1) njegovu / njenu vnimaniepostoyanno fokusirani na bol, 2) on / ona stalno žali na bolove, 3) pacijent dramatizuju njihovu bol i vsemsvoim pogled pokazuje da je bolestan (npr grimasom na licu, stenjanje, jauci, hramlješ), 4), on / ona koristi mnogo većine raznyhlekarstvennyh sredstava, 5) on / ona počinje sve više traže meditsinskoypomoschyu i 6) njegove / njene porodične veze se mijenjaju na gore storonu.Suprug / bračni drug pacijenta sa IBD i iskustvo anksioznost, strah depressiyui.²

Ispitivanje bol skhronicheskim pacijenta

Dlyaotsenki multifaktorijalni bol često polzuyutsyaspetsialno dizajniran upitnik McGill.³ Ovo anketasoderzhit 20 grupa pridjeva koji opisuju bol. Patsientaprosyat naglasiti jedna reč iz svake grupe koja naiboleetochno odražava njegovu / njenu bol. Scale McGill pozvolyaetizmerit senzorne, emocionalne i kvantitativni sostavlyayuschiebolevogo sindroma- primljene podatke, iako nije izražen u absolyutnyhvelichinah (i.e., nisu parametarske), ali poddayutsyastatisticheskoy interpretaciju. Teškoća u procjeni na anketeMcGill javlja samo kada je pacijent znakoms loše jezika.⁴

Za otsenkipsihologicheskoy komponenta hronični bol u bolesnika s hronicheskimbolevym sindromom često se razvijaju u Minnesoti "višefaznih personalizovana upitnik" (MMPI).⁵Pacijenti sa CPS su povećane stope u naredne tri nominatsiyahshkaly MMPI: hipohondrija, histerije i depresije. Kombinacija ovih patologicheskihsostoyany, koji se zove neurotična trijada dostatochnohorosho odražava psihološkog statusa bolesnika sa hronicheskimbolevym sindromom.

U početnim fazama ispitivanja pacijenta sa sindromom ponekad hronicheskimbolevym procijeniti razinu depresije (poankete i Beck depresija skala) i alarmi (obrazac za prijavu i skalirati trevogiSpielberger).^6.7 U studiji pacijenata sa CPS obraschayutosoboe pažnju na takve cus-Nical karakteristike kao pojedinac chrezmernoevnimanie svoj som-Cally države podavlennoenastroenie i bespomoćni-ny / beznadežna pogled na život. Nizhebudut su neke specifične karakteristike bola, koji ukazuju na loš psihološki tolerancije notsitseptivnyhstimulov: 1) bol ne daje osobi priliku da obavljaju svoipovsednevnye dužnosti, ali ipak ga nije sprečilo spokoynolech sna, 2) pacijent slikovito opisuje iskusni bolevyeoschuscheniya i sve njegove predstave ponašanje da je bolestan, 3), on / ona je u boli stalno, bol prilikom mijenja etomne, 4) fizička aktivnost povećava bol i povyshennoevnimanie i briga iz drugi omekšati ga.

Primernopolovina centri bore sa boli nije anesteziologicheskoysluzhby. Pacijenti sa hroničnim bolom treba zanimatsyaspetsialisty vrlo različitih profila, od hronične bolpolietiologichna.^8.9 Ako obavlja stručne uzeti minimum, a zatim medicinski reabilitatsionnayakomanda moraju biti dostavljeni anesteziologa, psihologa, srednimmeditsinskim osoblja i socijalnih radnika u sfery- bolshihtsentrah u borbi protiv bolova u ovoj komandi uključuje neurologa, ortoped, neurohirurg, specijalista akupunktura i upolnomochennoelitso reabilitatsiyu.Pri je to potrebno, može zatražiti pomoć i drugih profesionalaca.

Većina rasprostranennyebolevye sindromi

bol u leđima

60-90 posto ljudi barem jednom u zhiznistalkivayutsya sa takvim neprijatan problem što su bol u leđima, a oni počinju da svake godine pati čak 5 posto ljudi. Devyanostoprotsentov pacijenti prvo osjetiti bol, ne zahtijevaju medicinski nadzor. Među pacijentima kotoryhpoyasnichnye bol posmatra po prvi put, 40-50 posto oni proydutv za 1 tjedan na 50-80 posto njih neće biti za 1 mjesec, a 92 posto njih nestaju u roku od 2 mjeseca. Strože 2-10 posto bol pacijenata potrebno više sereznyeformy. Lifestyle igra veliku važnost za razvoj sindromapoyasnichnyh bol. Pušenje je faktor rizika, posebno ulyudey mlađi od 50 godina života. Ostali faktori riska- rad na konveyernyhproizvodstvah, sedentarni način života (naučnika), i tyazhelyytrud povezani sa izloženosti vibracijama i torzionih sila.¹⁰

Nociceptori na zadnjoj površini tijela u oblastispiny lokaliziran u sljedećim anatomskih struktura: perednyayai posterior uzdužne svyazki- vanjski anulus vlakana koreshki- živaca-mišića i fastsii- nadostistaya, i interspinous mezhpoperechnyesvyazki- i zigapofizarnih (ili kičmene) spojeva. Žuta ligamenta kralježaka obično imaju nociceptora.¹¹

Boden et al. Proučavali smo slike dobijene yadernogomagnitnogo rezonancom u 67 pacijenata koji nikada stradalibolyami bol u leđima, išijas (bol duž bedrenog živca) ili klaudikacijama neurogeni porijekla. Dvadeset četiri protsentovbyla otkrivena hernije nukleus pulposus, četiri odsto bylobnaruzhen spinalna stenoza, još 20 posto patsientovv starih između 20 i 59 godina na slikama je otkrio jedan ili inayapatologiya.¹² Ova studija nam omogućuje da zaključiti da lumbalni bol razvijati ne samo u odnosu na pozadinu jednog ili inyhanatomicheskih prekršaja, ali su rezultat kompleksnih deystviyafiziologicheskih, psihološki i mehaničkih faktora.

Nedvnoprovedennye istraživanja o patofiziologiji poyasnichnyhboley potvrdio da kemijskih medijatora nisu neurogeni prirode, koji utiču na hemijske nociceptora, initsiiruyutvospalitelny proces. Dokazano je da je centralni dio mezhpozvonochnogodiska sadrži veliku količinu enzima fosfolipaze A₂(LAF₂), Koji je uključen u metabolizam arahidonovoykisloty, što je rezultiralo u formiranju takvih posrednika bola, kakprostaglandiny i leukotrieni.¹³ Osim toga, od rog kičmene moždine okruzhayuschihzadny senzornih vlakana može osvobozhdatsyaneyrogennye posrednika bol, kao što su supstance P, vazoaktivnyyintestinalny peptid (VIP) i kaltsitoninovymgenom podešavanje peptida (PRKG) koje uzrokuju bol.¹⁴ Supstanca Pu VIP doprinose enzimsku aktivnost proteaza i collagenases može pojačati degenerativne procese u trehsustavnomkomplekse (intervertebralnog diska, pršljena i aspekt spoj).

Anesteziolog mora da se nosi sa sljedećim najviše chastymiprichinami bol u leđima: lumbalni mezhpozvonochnyhdiskov poraz, spinalna stenoza, spondiloza, spondilolisteza, miofascijalnihm patologije.¹⁵

Kada porazheniipoyasnichnyh pulposus intervertebralnog diska (mielina) jezgra diskacherez pukotinu u anulus fibrosus u obliku ispupčenja kile vzadnebokovom pravac prema posterolateralnom snopove kotorayayavlyaetsya najslabiji, cijeđenje korijene nervov.Pulpoznoe spinalni disk nukleus može herniate i dalje pozvonochnogokanala, što dovodi do pojave križobolje međutim sdavleniyanervnyh korijene u to obično ne događa. Bez obzira na to vdannom slučaju da postoji određeni rizik od ekuina ekvine sindromasdavleniya elemenata, naznačen tupymibolyami gornjem i sakralne regije parastezii stražnjice, genitalije ili hip području dok kršenje funktsiykishechnika i mokraćnog mjehura.

Nedavne studije su pokazale da radikularnim poyasnichnyeboli uzrokovana hernije diska u bolshinstvapatsientov potpuno nestati ili značajno oslabljena techenie6-18 mjeseci (Sl. 1).¹⁶

Miofastsialnyybolevoy sindrom karakteriše hronični senzacije bola, koji se javljaju u raznim dijelovima okidač myshechnoyi fascijalnog tkiva. Dakle, pacijenti se žale na lokalnim zona bolivdol oštar bol, što često irradiiruyut.Dannuyu patologije ponekad miješati sa radikulopatije (radikularnog bol) .Triggernye područja dot najčešće lokaliziran u verhnihuchastkah trapez mišića, na površini od razgibateleyspiny mišića u mišićnom tkivu nižim ligama paravertebralne mišića u mišićima glutealni. Fibromialgija će vjerovatno biti rassmatrivatkak odvojene nozološki obliku s primarne lezije myshts.Literaturnye podaci ukazuju na to da fibromijalgija mogu bytvrozhdennoy, češće kod žena i može razviti na fonefizicheskoy ili emocionalne traume. Kada difuzni bolnyezhaluyutsya fibromijalgija bol, palpacija boleznennyezony definiran, pri čemu takvih simptoma u trajanju od najmanje 3 mesyatsa.Razlichnye psihološki stres može se javiti u dvadtsatipyati posto pacijenata sa fibromialgije.

Spinal stenoz- suženje kičmenog kanala, koje je u-dovodi do ishemije nervnih korena i sposobstvuetrazvitiyu neurogeni klaudikacijama. Osteoartropatiju aspekt (intervertebralni) zglobova i intervertebralnog rezultati disk u suzheniyuspinnomozgovogo kanalu. Preopterećenje na točkovima nepolnotsennyemezhpozvonochnye operativno može pospješiti nastanak bolshihosteofitov. hipertrofija intervertebral zglobova, rastuschiyosteofit ih deformira, a žuta ligamenta zgusne. U rezultateetih promjene u kičmeni kanal i vertebralnih otvore suzhivayutsya.Patsienty žalio upornih bolova u lumbalnom, što ponekad traje dosadan lik i zrači dolje u nogu (false klaudikacijama). Bol je gora kada stoji i prihodbe (Sl. 2).

Spondilolisteza pršljen pomak spreda u odnosu na osnovni pršljen (obično pršljen L₅ raseljenih spreda otnositelnopozvonka S₁). Stepen offset je drugačija. Patsientypredyavlyayut žalbe bolove koje su lokalizirane u poyasnichnoyoblasti na femura i niže, duž donje konechnosti.Fizicheskaya aktivnost povećava bol. Spondilolisteza yavlyaetsyaochen čest uzrok bolova u leđima kod pacijenata u dobi od do26 godina, a lako je dijagnosticirati konvencionalnim rentgenografii.Spondiloliz- je oblik spondilolisteza u kojem otmechaetsyadefekt interarticular dio kičmenog luk bez predrasuda pozvonkakperedi. Smatra se da je ovaj kvar zbog povrede protsessovosteosinteza i može se otkriti u mladih sportista (Slika 3).

Ostale česte prichinyboley u struku

Neki drugi najčešći uzroci bolova u poyasnitse- išijas, aspekt degeneracije (intervertebralni) zglob, patologiyakresttsovo sakroilijačnim zgloba, sindroma piriformis mišića narushenieprotsessov metabolizam u kosti, tumori, herpes zoster, trauma osteomijelitis u lumbalnom.

Učešće anesteziolog u terapiji poyasnichnyhboley

Injekcije u "okidač tačke"

Terapiyaputem injekcije u tzv trigger točke ilifastsialnoy mišićnog tkiva na osnovu blokade aferentnih dijela luka patologicheskihrefleksov jačanje tonik napetost mišića koji preduprezhdaetvhod nociceptivne impulse do centralnog nervnog porcije sistemy.Nebolshie koncentracije lokalnih anestetika bloka nemielinizirovannyeAd vlakna koji provode dolazeći notsitseptivnyeimpulsy za uvjete koji uključuju spazam mišića. Ako imeetmesto upale mekih tkiva, a zatim dodati rješenje anestetikamozhno lokalni kortikosteroidi (triamcinolon ili metilprednizolon) .Triggernye palpacija poena i ubrizgavaju ih u 2-3 ml rastvoramestnogo anestetik poput lidokaina 1% ili 0,25% toga bupivakaina.Posle kao injekcije obavlja, pacijent podvrgnut razlichnymmetodam fizioterapeutski utjecaja, npr teploprotseduram, procedure masaža koje elektrostimulacija živca. Ako bolisohranyayutsya, ponovite injekcija u intervalu od jedne sedmice, implementacija sodnovremennym postupaka rehabilitacije.

miofastsialnogobolevogo Syndrome Liječenje

Miofascijalnihm bol može se tretirati povtornyhinektsy u triger tačaka lokalnog anestetika rastvora (2% lidokainaili 0,5% Bupivacaine) uz istovremeno zadatak nesteroidnyhprotivovospalitelnyh pripreme, kao što su Motrin (400-600 MG3 puta dnevno), naprosyn (375-500 mg 3 puta dnevno ) ili Ketorolac (10 mg 3 puta dnevno u trajanju od 5 dana). Ove aktivnosti sleduetsochetat razne fizioterapije intervencija.

Miofascijalnihm bol može se tretirati povtornyhinektsy u triger tačaka lokalnog anestetika rješenje vmestes: 1) kortikosteroidi, kao što su metilprednizolon (ukupno doza20-40 mg) ili triamcinolon (ukupna doza 25-50 mg) ili 2) Ketorolac (ukupna doza 30-60 mg). Istovremeno se provodi dugo vremena naznachayutnesteroidnye protuupalni lijekovi i fizikalna terapija.

Osim toga, plan terapije može uključivati preparatyiz grupu za opuštanje mišića, kao što su tsiklobenzapin (10 mg2-3 puta dnevno) ili Parafon Fort DS 2-3 puta dnevno, a takzhetritsiklicheskie antidepresivi kao što su amitriptillin (25-50mg / dan ) nortriptillin (10-50 mg / dan) ili doxepin (25-100 mg / dan) .Ako je potrebno izvršiti pažljivo praćenje pacijenata psihologicheskimstatusom.

Uvođenje steroida u epiduralnoeprostranstvo

Uvođenjem kortikosteroida u epiduralni prostranstvopristupayut kada konzervativna pokušaja terapija sindromasdavleniya lumbalnog živca korijeni su bili neuspješni (Tabela 1). Ova metoda je efikasan dopuna lumbalni bol program terapiipri, i koristiti samo u sochetaniis drugim aktivnim rehabilitacije. vvedeniyasteroidov metoda u epiduralni prostor je naročito efikasna u slučajevima kada se bol leđa uzrokovan hernije diska. Eslipoyasnichnye bol povezan sa spondilolisteza, spondiloza, kičmene moždine degeneracije travmoyili zbog suženja spinnomozgovogokanala, efikasnost ove metode je diskutabilno, pogotovo kada je poznato da li je patološki protsessnervnye korijene uključeni. Progresivno propadanje hernije diska neuroloških simptomatikipri je indikacija za prekrascheniyuinektsy steroide u epiduralni prostor.¹⁷

Terapevticheskoedeystvie steroidi daju u epiduralni prostor, kakschitayut, zbog nekoliko faktora. Uvod steroidovumenshaet oteklina i upala u nervnomkoreshke intenziteta, u isto vrijeme smanjuje otok mezhshy-pozvonochnogodiska. Osim toga, ubrizgavanjem tekućine u epiduralni prostranstvomehanicheskim mijenja odnos između mezhpozvonochnymdiskom i nervnih korijena. Lokalna anestezija-preshy potkopava tseppatologicheskih reflekse kao odgovor na bol. Dugoročni ishod boleznipri epiduralne steroidne injekcije gotovo da nema otlichaetsyaot sebe tokom konzervativne terapije sam, ali patološki simptomi smanjiti ili nestati u boleerannie vremena.^20,21

Do moemumneniyu, željeni efekt može postići nakon tri epiduralnogovvedeniya steroidi razmacima između injekcija na 2-3 nedelje merev. Ako nakon prve injekcije, bez vidljivih uluchsheniyane dolazi iz druge injekcije osuschestvlyayutdopolnitelnye odbijaju i dijagnostičkih postupaka. Međutim, ako otmechayutdazhe minimalan pozitivan efekat, epiduralna vvedeniesteroidov ponoviti.²²

Steroida "koktel" za uvođenje epiduralnoeprostranstvo se sastoji od sljedećih komponenti: 1) 40-80 mg metilprednizolona, 2) 3.2 ml 0,25% lokalni anestetik, 3) ili 1% Bupivacaine lidokain, 4) 50 mcg fentanil (svrab !), i 5) obschimobemom Saline do 10 ml. Na pojave povećanja fiziologicheskogorastvora volumena arahnoiditisa ili fibroze, tako da je ukupan obim ubrizgava rastvorasostavlyal 20-30 ml.

Komplikacije epiduralnomvvedenii steroidi

Epiduralnoevvedenie steroida može dovesti do razvoja određenih oslozhneniy.Sredi njih, kao što su punkciju dura postpunktsionnayagolovnaya bol fistule između točka dura obolochkoyi, epiduralni apsces, aseptični meningitis, hronični suzbijanje ACTH aktivnosti i smanjenja plazma kontsentratsiikortizola i jatrogeno Cushing sindrom .

Aspekt sindrom (artrits lezije zglobnih površina kičme, lumbalna više)

Fasetochnyysindrom na kojem poštovati lumbalni bol, poznat naukes 19. stoljeća. Degenerativne procese aspekt (intervertebralni, aspekt) zglobova dovesti do bol oschuscheniyglavnym način u struku i na butinu. Bol je nespetsificheskiyharakter i može simulirati kila bol kada onairradiiruet u prepone, femoralne regije i zadnebokovuyupoverhnost noge. Bol koja zrači na područje ispod koljena, nije tipično za sindrom izolovan aspekt. Šta kasaetsyasimptomatiki, izolovanog lezije lumbalnog fasetochnyhsustavov je rijedak, jer obično brzo prisoedinyaetsyata ili drugim segmentne patologije.

Aspekt zajedničke i zdrave osobe izložene znachitelnymnagruzkam. U sjedećem položaju zdrav aspekt zajedničkog sama prinimaetna 16 posto kompresije opterećenja, i artritis sustavaetot brojka penje na 47 posto. Proširenje natrag opterećenje kompresije znachitelnouvelichivaet na zglobovima i dovodi do vozniknoveniyuboley koje su toliko karakteristične za sindrom aspekt, prichemboli oni su obično označene na pogođenim strani.

Aspekt zajedničke injekcije regiji su dvije vrste: 1) vnutrisustavnayablokada koji dozvoljava za anesteziju sinovije, manje vjerovatno, kapsule zgloba, i 2) za ubrizgavanje u leđnog korijena oblastmedialnoy dio koji omogućava anesteziyukapsuly čitavog zgloba.

Implementacija ovih blokada sostoyaniepatsienta mnogo lakše, što joj je omogućilo da se aktivno uključe u program reabilitatsionnyhmeropriyaty.

U nastavku su navedene indikacije za injekciju u zajednički oblastfasetochnogo:

lokalnayaboleznennost u području aspekt zajedničkog
poyasnichnyeboli nisu povezani s radikulopatije
postlaminektomichesky sindrom bez znakova arahnoiditaili ponavlja lezija intervertebralnog diska
zadnepoyasnichnye bol nakon posterolateralnom artrodezapozvonkov
osteoartritfasetochnogo zajednički i povezani križobolja, neurološki poremećaji bez pratnje.

Epiduralna, vypolnyaemayacherez intervertebralnog rupa (selektivne blokade korijen živca)

Selektivna blokada u svrsishodan korijen živca tehsluchayah kada epiduralna steroidi nikakihrezultatov ne proizvodi ili se pretpostavlja da je u radikulopatije dannogopatsienta povezani s upalne procese u više bokovyhpo odnosu na vertebralne linije strukture koje nevozmozhnoblokirovat prilikom izvođenja epiduralnu (Sl. 4).²³

U nastavku su navedene indikacije za korijen selektivnoyblokady nerva:

1. veliki hernije diska

2. stenoza foramen

3. hernije diska u kičmeni foramen

4. sindrom previše lateralne kršenje nervnih korijena

5. nemogućnost da se izvrši punkcija epiduralnogoprostranstva na lumbalnom ili repnom nivou.

Kromeetogo, selektivne blokade korijena živca može ispolzovat1) u kombinaciji sa epiduralnom blokade u lumbalnom ili sakralnomurovnyah, jer u ovom drugom slučaju uveo rješenje rasprostranyayasv epiduralni prostor dostiže uključujući mezhpozvonochnyhotversty prolazi kroz njih i pojačava efekt selektivne blokade (i obrnuto) i 2) kao dijagnostički postupak, pozvolyayuschuyuotsenit, gdje je prekršaj dogodio (upala) nervnogokoreshka (tabela 2).

Stimulacija mozga na leđa stolbovspinnogo lumbalni bol

Implantiruemyyv kičmene pejsmejker moždine šalje elektricheskiysignal kičmene moždine da suzbija impuls bola na nivou segmentne, mehanizam ove pojave se temelji na teoriji "vrata". kičmene moždine Stimulyatsiyazadnih stubova koristeći elektrode effektivnopodavlyaet nociceptivne aktivnost u nociceptivnih neurona zadnihrogov kičmene moždine.

Indikacije za upotrebu metode stimulacije zadnje mozga stolbovspinnogo (ESS) za hronične boli u križima su kako slijedi: nepodnošljiv sindroma križobolje, nepodnošljiv boliposle izdržali arahnoiditisa i epiduralnu fibrozu.

North pregledao 62 pacijenata koji pate od križobolje, koji elektroda implantacija je izvedena u kičmene moždine inablyudal ih za nekoliko godina.²⁴ Oprospokazal da 2 godine kasnije 66 posto pacijenata bilo udovletvorenyurovnem ublažavanje bolova, 55 posto je reklo da stimulyatsiyapozvolyaet olakšati bol za dugo vremena, 15 posto smatra epske da ih stimulacija donosi olakšanje, a 13 protsentovboli intenzivirana. Dodatne komplikacije su, kao što su prisoedinenieinfektsii (11 posto), migracije elektrode (2 posto), neobhodimostrevizii elektrode (23 posto), a umor od metalne elektrode (13 posto). Pedeset i pet posto pacijenata ne potrebovalinikakoy elektrode revizije. Na ove operacije pacijenti su pažljivo odabrani i SES implantiraju tek nakon kakby odobrila sve ostale tretmane (uključujući i izloženost metodypsihoterapevticheskogo).

neuropatske boli

Izuzetno intenzivni neuropatske boli mogu prevratitzhizn pacijenta u pakao. Pod normalnim uvjetima povrezhdenienervov prenosi nociceptivnih informacija uzrokuje da pacijent prestane da doživljavaju bol. Međutim, kada porazheniisensornyh načine u mnogim slučajevima, postoji paradoksalna reaktsiya.Chuvstvitelnost na bolne nadražaje ne pada, naprotiv, otmechayutsyaspontannye bol. To je zbog činjenice da je u takvoj situaciji povrezhdenievyzyvaet deafferentation (prekid aferentnih inervacija) spinalnyhneyronov vođenje impulse boli i obrazompovyshaet specifična aktivnost tih neurona. Dakle, bol mozhetoschuschat pacijent denervisanim područja. Neyropaticheskayabol obično ima spaljivanje ili bockanja karakter. Pacijenti nameću zhalobyna čudno senzacije pod kožu, kao da je nešto polomljeno, svrbi, ili kao da je ispod kože su "iglama". Naryadus ovaj označena parestezije i paroksizmalne iznenadni "udar elektricheskimtokom". Pacijenti često priznaju da je bol osećaju je abnormalan, patološki. Klinički primjeri uključuju neyropaticheskoyboli simpatijama podržava bol (SPB), refleks simpatodistrofiyu (dinara), postherpetične neuralgija, bol fantomski ud i brahijalnog pleksusa avulziju.²⁵

Simpatička podderzhivayuschayasyabol

Izraz "simpatijama podržava bol" (SPB) oboznachayutsyaboli, koji su zbog disfunkcije simpatičkog efferentnyhvolokon. Reflektor simpatodistrofiya predstavlja posttravmaticheskiybolevoy sindrom, koji se provodi i održava na uchastiiavtonomnoy nervnog sistema. Međutim, u nekim slučajevima anamnezemogut biti određena samo minimalnu traumu ili njegovih polnoeotsutstvie i oštećenja živaca (causalgia) ne može biti.

Devedeset devedeset i pet posto slučajeva STD obuslovlenotravmoy (na primjer,hirurške ozljede ili oštećenja imovine, u rezultatesdavleniya ili rupture). Među druge uzroke sindromaSPB komentar, kao što su jatrogenom povreda nerva (npr, utegnuta cast) -punktsiya vena ili intramuskularno inektsiya- ozhogi- infektsionnyyprotsess- vađenje zuba- ili moždane cirkulacije.

Sankt Peterburgu nakon što dođe do povrede u 0,5-15 posto sluchaev.Patsienty mlađe od 16 godina života SPB se rijetko pate bolesti zatempik postepeno povećava i dostiže vrhunac na 50 letnihpatsientov. Žene trpe SPB 3 puta češće od muškaraca. SPBchasche uobičajene među pušačima i onima sa labilna psiha.

Na segodnyashniyden simpatodistrofy patofiziologije ostaje nejasno.

Mnogi autori povezuju SPB s povećanjem aktivnosti efferentnyhsimpaticheskih vlakana, ali to nije u potpunosti dokazana. Međutim meneeochevidno da je aktivnost simpatičkog aktivnosti eferentnih vlakana vliyaetna senzornih aferentnih vlakana, koji proces proiskhoditgde na nivou između perifernog i centralnog nervnog podacima sistemoy.Nekotorye ukazuju na to da na periferiji proiskhoditudvoenie postganglionic simpatički vlakana, a primarni afferentnyhneyronov.²⁶

periferni a-adrenergički aktivnosti na sindromesimpaticheski održavanje bol

Posleopredelennyh vrste povreda postoji povećanje a₁-adrenergički osjetljivost kozhnyhnotsitseptorov, a istovremeno počinju silneereagirovat na aktivnost simpatičkog eferentnih vlakana. Simpaticheskayaefferentnaya impulsi podržava spomenuo kožnih nociceptora stalnom stanju povećane aktivnosti i to dovodi ktomu da centralne neurone koji signaliziraju stanje bol nahodyatsyav stalne gipersensitizatsii. Stoga stimulyatsiyamehanoretseptorov nizak prag podražljivosti dovodi do vozniknoveniyubolevyh senzacije, što se ne dešava u normalnim uvjetima.

Dolazni nociceptivne impulse iz kožne nociceptora, koji je zbog simpatičkog eferentnih aktivnost podderzhivaetsostoyanie centralne senzibilizacije. Kada impulsi, iskhodyaschayaot mehanoreceptore dosegne senzibilizirani centralne neurona, javlja se bol. U kasnijim fazama sindroma SPB notsitseptorynahodyatsya mogućnosti da senzibilizaciju čak osvobozhdeniyaneyrotransmitterov nivo simpatičkog nervnog sistema nije prevyshaetnormalnyh vrijednosti.

Mehanizmpovysheniya a-adrenergički aktivnost na ostaetsyanevyyasnennym SPB. Injekciju noradrenalina uzrokuje pacijenata SPBbol i hiperalgezije, kao a-adrenergični antagonisti, kao što su phenoxybenzamine, prazosin, može smanjiti bol. Klonidin (klonidin) agonista₂-adrenergičkih može smanjiti vyrazhennostgiperalgezii na SPB, jer smanjuje aktivnost postsinapticheskogoa₁-receptora. Osim toga, klonidin ingibiruetprotsess oslobađanje norepinefrina iz završetaka simpaticheskoynervnoy sistema i eliminira hiperaktivnost nociceptora i senzibilizaciju takzhetsentralnuyu vođenje neurona bol.

PriSPB različiti pacijenti imaju različite pritužbe koje tomuzhe može varirati. Postoje alodinija, hiperestezija ili giperalgeziya.Obychno pacijenata prijavio gori prirodu bola. Postoji vegetativnyei poremećaja vazomotorne.

Vydelyayuttri korak SPB sindrom (Tabela 3). Akutnoj fazi, koja nastupaetspustya nekoliko dana ili mjeseci nakon ozljede, harakterizuetsyazhguchimi ili tup bol, hiperestezija sa hiperpatija ili allodinieyv odgovor na mehanički ili hladne razdrazhiteley.Vse može se kombinirati sa otokom i grčevi u mišićima. Bolobychno navedeno u perifernim dijelovima tijela. Koža može bytteploy, suha i crvena, ali češće hladno i blednoy.Patsient poštedi zahvaćenog područja tijela. To je u ovom stadiilechenie donosi maksimalan učinak. Dijagnostička vrijednost metoda vetoy korak je trofazni promjene skeniranje prichemharakternye može biti otkriven nakon 7-10 dana nakon nachalazabolevaniya.

Drugo, distrofije, SPB fazi manifestira cherez3-6 mjeseci nakon početka bolesti. Javljaju zhguchegoharaktera bol i osjećaj hiperestezija. Koža postaje siva tsianotichnyytsvet, hladan na dodir, kao simpatičan giperaktivnostv ovaj korak postaje sve izraženija. Edematozna tkiva priobretayutglyantsevy izgled. To usporava rast kose i noktiju. Spontani zhguchayabol može pokriti cijeli ekstremitet je već puna. Pacijent schaditporazhennye dijelovima tijela, a samim tim i razvija gipotrofiyamyshts i zglobova, i radiografija otkrio područjima osteoporoza.Tretya, atrofični, SPB fazi manifestira 6-12 mesyatsevposle početak. U ovom koraku, bol može biti meneeintensivnoy. Javljaju atrofične ireverzibilne promjene tkaney.Konechnost postaje hladan na dodir, tu je označen snizheniekrovotoka. Razviti kontraktura mekih tkiva i kosti, kotoryeesche pojačati bol. Na radiografije otkrio tyazhelyyosteoporoz. Mnoge metode liječenja u ovoj fazi SPB, kotoryeprinosyat uspjeh u ranijim fazama bolesti, okazyvayutsyaneeffektivnymi. U atrofične korak SPB najveći uspjeh sleduetozhidat fizioterapevticheskogovozdeystviya iz primjene različitih metoda. ²⁷

tretman

Da biste pokrenuli STD nakon pažljivog studija somaticheskogoi psihološkom stanju pacijenta. Ovo bi trebalo biti vyyavlenavsya istovremena medicinska stanja.

Tretman se temelji na pretpostavci da preryvanieputey cirkulacija bol može smanjiti bol. U vezi s mjerama etimterapevticheskie treba biti usmjerena na snizhenieefferentnoy simpatičke aktivnosti i prekinuti tsirkulyatsiiboli načine. U početnim fazama tretmana UPB je potrebno kombinirovatfarmakoterapiyu na blokadu simpatičkog živaca.

Farmakoterapija simpaticheskipodderzhivayuscheysya bol

Nanachalnyh faze liječenja za pacijente sa SPB nesteroidnyeprotivovospalitelnye odrediti sredstvima, triciklički antidepressantyi antagonista a-adrenergičkih (agonist ili₂-adrenergičke receptore). Preporučljivo je da se provoditsimpaticheskie blokade. Kao jedan od načina za testiranje diagnostikimozhno sa phenoxybenzamine.

Tabela 4 pokazuje neke lijekova koji se koriste za mogutbyt tretman SPB. Svrha navedene preparatovs istovremeni učinak simpatičke blokade omogućuje znachitelnopovysit efikasnost tretmana.

Niz blokade simpatičke ganglije sa intervalomv provesti jedan ili dva dana. Blokade stelatnih (cervicothoracic) gangliyaobychno vrši pomoću 5-10 mL 1% lidokaina ili 0,25% Bupivacaine.²⁸ Je navedeno da je rastvorudobavlyayut uvede na 25mg od Triamcinolone. Lumbalni blokiranje L2-L3- zadnebokovymdostupom simpatičke ganglije koristeći jedan ili dva igle sa uvođenjem od 5% lidokaina ML1 ili 0,25% Bupivacaine (Slika 5) saosećajno blokaduosuschestvlyayut. Epiduralna blokadas koristeći 5-10 mL 0,125% Bupivacaine također omogućava dostichpoyasnichnoy simpatičke blokade (slika 6).

Možete pokušati da izvrši druge metode anestezije, pogrešno broj intravenske regionalnog bloka (Bier blok). Ovo blokadachasto je bolno. Metoda se sastoji u vnutrivennomvvedenii 20-40 mililitara 0,5% lidokaina ili videmonorastvora, ili uz dodatak raznih blokatora adrenergicheskihretseptorov kao što su bretilium (1 mg / kg) ili gvanetidin (10-20mg).²⁹

Sleduetosobo je naglasio da je bilo koji regionalni blokada obyazatelnomporyadke treba kombinovati sa različitim metodama fizioterapevticheskogovozdeystviya koji poboljšavaju motoričke aktivnosti poboljšane procese popravka u pogođenim metodu tkanyah- elektrostimulyatsiinerva u ovoj situaciji je prihvatljiva.

Kromeetogo, program SPB terapija može uključivati blokatori kaltsievyhkanalov, na primjer nifedipin, antikonvulzivi, kao što su karbamazepina, fenitoin ili valproevayakislota- kapsaitsinovuyu pastu- EMLA- zalijepite ili mast nitroglitserinom.Metod elektrostimulaciju posterior kičmene kolone nekotoryhpatsientov su pokazale dobre rezultate.^30-34

Tabela 5 prikazuje shemu tretman za različite stadiyahSPB.

postherpetične neuralgija

Postherpetične neuralgija je slozhnuyupatologiyu na kojoj je bol uzrokovana zoster gerpesom.Eto stanje se karakteriše bolom u polju upornost herpeszoster ili bol koja se ponavlja u roku od 1 mjesec posleostroy infekcije i traju dugo posleischeznoveniya osip na koži. Na poseban mehanizam patogenezapostgerpeticheskoy neuralgija je i dalje nevyyasnennym.Virus latentna je u nervnim ganglijima (gangliitroynichnogo nervnih ganglija kapar ili dorzalni korijen ganglija), i reaktivacija infekcije promovisao tokom senzorne nervnyhvolokon prema koži, zbog čega je simptom opoyasyvayuschegogerpesa ili "šindre ". Kliničke manifestacije sindromaopoyasy-vayuschego herpes se odlikuju segmentne gemorragicheskimivos&stidljiv - upalne reakcije kože i sluznica (vprotsesse također uključeni kičmene moždine, u obliku paukove mreže membrana i meko), protiv kojih ima unilateralne bolne erupcija kože, lokalizirane unutar iste dermatome.³⁵

Postherpetične neuralgija nakon zoster gerpesarazvivaetsya u 9-14 posto pacijenata. Vjeruje se da trudnokupiruemayabol kod starijih osoba je često povezan s postgerpeticheskoynevralgiey- toga, postherpetične neuralgija je osnovnoyprichinoy samoubistava među osobama starijim od 70 letzhizni. Postherpetične neuralgija nakon zoster gerpesarazvivaetsya oko 4 posto pacijenata mlađih od 20 godina života, i imaju više od 70 godina života osoba se razvija u 35-65protsentov pacijenata. Zabrinuti su torakalnyedermatomy (45 posto) češće, posebno na nivou T5-T6 i glaznichnayachast trigeminusa (7 posto). Postherpetične nevralgiyaneskolko češći kod žena i kod pacijenata sa šećernom bolešću.³⁶

Ako postherpetične neuralgija javljaju vospalitelnyeizmeneniya u perifernim senzornih živaca i zadnje koreshkahspinnogo mozga gdje upalu čini najviše intensivnyyharakter. U toku zadnjeg korijene i perifernih živaca narastayutfibroznye i sklerotičnih promjene. Smatra se da je bol od neuralgije pripostgerpeticheskoy imaju i perifernim i tsentralnyymehanizm.³⁷ Periferni mehanizam se sastoji u tome da se veliki broj inhibitornih nervnih vlakana umenshaetsyapri istovremeni rast broja ekscitatornih vlakana i etosvidetelstvuet o promjeni prirode dolaznih senzorne mehanizam informatsii.Tsentralny je u suprotnosti procesa perifericheskoydeafferentatsii i oštetio ulaznog dijela zadnjeg korijene (DREZ-zona).³⁸ Proširenje hiperalgezija i alodinija ukazyvaetna zone da centralne neuroni prošire svoje receptivnog polja počnu da reaguju kao odgovor na ne-receptora dolaznih impulsa.

Modulyatoromboli sa postherpetične neuralgija je simpatičan nervnayasistema kao simpatičke aktivnosti može sensitizirovatperifericheskie receptore. Većina studija ukazuju na to da je rano održavanje simpatičke blokade u akutnoj fazi opoyasyvayuschegogerpesa smanjuje učestalost postherpetične neuralgije, ali izvršenje simpatičkog bloka na kraju akutnog stadiivryad da li će spriječiti postherpetične neuralgija.³⁹

Kada postherpetične neuralgije mogu biti i pozitivne i negativne senzorne atribute. Sensornyenarusheniya se mogu javiti u jednom ili dva Dermatomi, kao i odgovor poremećaja osjetljive traktilnye na stimulanse. Vrše pritisak na porazheniyane zone povećava bol- ali uz to poštovati giperpatiyai zračenje bol je izvan dermatome. U akutnoj fazi opoyasyvayuschegogerpesa većih dimenzija mijelinskih voloknarazrushayutsya mnogo brže nego mali unmyelinated (C-vlakna) ili male mijelinskih (A-vlakna) volokna.V tom smislu, stražnji rog kičmene moždine kontinuirano postupaetvhodyaschaya nociceptivne informacije, i nalazi se na putu pochtinigde nije inhibiran. Sa godinama dolazi fiziologicheskoesnizhenie velikih mijelinskih vlakana, koji djelomično objašnjava veća zastupljenost postgerpeti-cheskoynevralgii među starijim osobama.^40,41

Bol na površini tijela postherpetične nevralgiiimeyut konstantna spaljivanja u prirodi, oni su praćene gipopatiya ilidizesteziya, ali pacijenti mogu žaliti i pritisak boleeglubokie ili svrbež bol. Neki pacijenti se žale na smanjenje bolova u pogođenim područjima tijela. Bol sindrom obychnosochetaetsya sa velikom depresijom i funkcionalne smetnje. Zapolnyayaanketu McGill (McGill bol skala), sa pacijentima postgerpeticheskoynevralgiey opisati njihovu bol osjetiti sljedeće pridjevi: bol, peckanje, grickajući, svjetlucavi, oštar, pucanje, prodire, osjetljiva.

Hotyaetiologiya postherpetične neuralgija još uvijek nije jasno, jasno je da je rano agresivni tretman akutne postgerpeticheskoynevralgii će eliminirati većinu uzročni faktori etogozabolevaniya i smanjila verovatnoća intensivnogobolevogo sindroma. Program postherpetične nevralgiivklyuchayut terapija droge iz grupe tricikličkih antidepresiva, kao što su amitriptillin, nortriptillin ili dezipramin, kotoryeblokiruyut neurona uzimanja norepinefrina i serotonina, čime ingibiruyatem spinalne neurone uključeni u percepciju boli.^42,43Pokazalo se da je terapijski učinak antidepresiva dezipraminapri postherpetične neuralgije zbog svoje sposobnosti izbiratelnoblokirovat noradrenalin hvatanja, zarobljavanja serotnoninapri ne uznemirava. Kada postherpetične neuralgija naznachayutprotivosudorozhnye MATERIJALA karbamazepin, valproična kislotui fenitoin- i lokalnih anestetika, kao što su etil klorid sprej, tematska lidokain, i zalijepite EMLA.⁴⁴ Možete ispolzovatkapsaitsinovuyu pastu koja ne samo da promovira usilennomuosvobozhdeniyu supstance P iz citoplazmi nervnih ćelija i terminaleyv centralnog i perifernog nervnog sistema, ali i preduprezhdaetpovtornoe akumulaciju neurotransmitera u istom anatomicheskihstrukturah. Kada snima neuropatske boli, neuralgija obuslovlennyhpostgerpeticheskoy može dodijeliti antiaritmicheskiesredstva kao što su meksiletina i tocainide i spasmolytics kao što su baklofen.⁴⁵ Sistemski administracija atsiklovirana ranim fazama bolesti smanjuje mogućnost vozniknoveniyapostgerpeticheskoy neuralgija. Sistemski administracija steroida takihkak ACTH i prednizolon može spriječiti postherpetične neuralgije, ali njihova upotreba može biti komplikovan srčane insuficijencije, hiperglikemije, ili poremećaj mentalnih depresija hipotalamus-adrenergički kortikalnoysistemy.^46.47Novi selektivni inhibitori serotonina obratnogozahvata (SIZS), kao što su fluoksimesteron, sertralin, paroksetin, vjeruje se može imati terapeutski effektpri postherpetične neuralgija. Klonidin ima akciju potentsialnoeanalgeticheskoe (to se daje transdermalno). Naznachenienarkoticheskih sredstva za sindrom hroničnog bola da soprovozhdaetpostgerpeticheskuyu neuralgija, trebalo bi da bude u opravdannym- programmulecheniya istih uključiti tek nakon druge terapevticheskiemeropriyatiya ne donosi poboljšanje. Polozhitelnyyeffekt imaju određene opijata kao što metadon- pripreme dlitelnoevremya oslobađajući morfin sulfat, kao što su oramorf i MS-Contin i ljepilo zakrpe kože sadrže narkoticheskiyanalgetik.

Živaca su prikazani u najranijim fazama postgerpeticheskoynevralgii. Alternativa živca blok infiltratsiyaporazhennyh potkožno lokaliteta sa 0,25% Bupivacaine i 0,2% triamcinolon. Kliničke efikasnosti metoda epiduralnogovvedeniya steroide varira od pacijenta do pacijenta. Opredelennyypolozhitelny efekt vrše simpatičke blokade [blokadazvezdchatogo (cerviko- torakalni) ganglija ili lumbalni simpaticheskayablokada] i blokada nervnih stabala [otchetlivoeuluchshenie posebno se javlja nakon brahijalnog pleksusa blokade, poyasnichnyhparavertebralnyh živaca korijene i međurebarnom živce].^48.49Različite metode i efikasan neurostimulacija (terapeutski protivorazdrazhenie, električna nervna stimulacija, stimulacija kičmene zadnjeg kolone mozgai akupunktura).^50,51 Otporan oblici postgerpeticheskoynevralgii indikacija za obavljanje neurohirurgiju, razlaganje leđnog unos root zone (DREZ-zone) yavlyaetsyanaibolee efikasna hirurške tehnike. Druge operacije, kao što su nervne ekscizija dijela transekciju korijene spinnomozgovyhili kranijalni živci, simpatektomija, prelazeći provodni puteyspinnogo mozak samo privremeno poboljšanje stanja pacijenta.

Ako je bol trajnog karaktera, a zatim u početnoj pacijenta etapahlecheniya propisati triciklički antidepresivi, nesteroidnyeprotivovospalitelnye znači tjestenina sa lokalnom anestezijom ilikapsatsinovuyu paste, istovremeno izvršiti blokadu nervov.Esli pacijent žali za rezanje ili probadajući bol, tomozhno dodijeliti antikonvulzivi, spazmolitici, tocainide meksiletina . Treba naglasiti da je, zajedno sa farmakoterapieyi živaca je potrebno za obavljanje fizioterapiju aktivnosti, jer to povećava efikasnost tretmana. To bi trebalo da bude provestikurs psihoterapije, jer poboljšava fiziološke funkcije pomaže da se ublaži bol.⁵²

Cijeli režim postherpetične neuralgija predstavlenav Tabela 6.

generalizacija

Ovo poglavlje opisuje različite sindrome hronicheskoyboli kojima se suočavaju anesteziolog u spetsializirovannyhklinikah u borbi protiv bolova. To predstavlja uvjete programa terapiitakih kao što je nizak bol u leđima, sa simpatijama podderzhivayuschayasyabol i postherpetične neuralgije. U ovom poglavlju soderzhatsyarekomendatsii davanjem injekcija u opisyvayutsyarazlichnye blokade okidač (aspekt blokade, selektivni blokade nervnyhkoreshkov, simpatički blokade), i kičmene moždine metoda stimulacije zadnihstolbov. Podaci o farmakoterapiji.

Tabela 1. Procjena učinkovitosti steroida u sindrom epiduralnogovvedeniya poyasnichnyhboley^18.19

Break fibroznogokoltsa

Uskoryaetvyzdorovlenie

Hronicheskiedegenerativnye obrađuje u lumbosakralnim kičme

Vremennoeuluchshenie

Nazad simptomi bol beznevrologicheskoy

Vremennoeuluchshenie

Lumbalni bol uzrokovana iritacija živca korijene

Terapevticheskoedeystvie

Lumbalni bol zbog kompresije živca korijene

Terapevticheskoedeystvie

spondyloschisis

neefikasno

spondilolisteza

Terapevticheskoedeystvie u slučajevima kada se patološki proces uključeni nervnyekoreshki

Fasetochnyysindrom

Video: Chronic Back Pain Gone in 29 godina sa ugrađivanje laminin

lishpri efekat poštovati upravlja steroidi direktno u aspekt zajedničke

skolioza

Terapevticheskoedeystvie samo u slučaju povrede živca korijene

Ankiloziruyuschiyspondilez

neefikasno

stenoza pozvonochnogokanala

Vremennoeuluchshenie

Funktsionalnyepoyasnichnye bol

neefikasno

Tabela 3. Trostepena sindrom simpaticheskipodderzhivayuscheysya bol

Stadiya1
Burning ili tup bol
Touching konechnostivyzyvaet bol
alodinija igiperpatiya
edem
krutost
vlažnu kožu (znoj) iholodnaya
Ubrzanje rasta kose i noktiju

Stadiya2
Bol ima postoyannyyintensivny karakter i pojačana maleyshemprikosnovenii na ekstremitet
Sjajni tkanine vidotechnyh
koža
cijanotične
hladno igipergidratirovannye
suha i atrofični
nokti postaju krhki ilomkimi
rigidnost je poboljšana
Na rentgenogramme- osteoporoze

korak 3
Bolimeet konstanta intenzivan, zrači proksimalno
Kozhastanovitsya tanka i sjajna
Kontraktura kostiju i mekih tkiva (atrofija Sudek)

Tabela 4. Formulacije koristi dlyalecheniya simpaticheskipodderzhivayuscheysya bol

Ibuprofen400-800 mg

3-4 puta / dan

Amitriptillin 25-100mg / dan

prazosin 1-2 mg

2-3 puta / dan

Naproksen250-500 mg

2 puta / dan

Nortriptillin 10-50mg / dan

fenoksi

benzamin20-40 mg