Moderne metode liječenja bola.

Analgeziju, ili kupirovanieboli uključuje

1. anestetik posobiepri operacije i u neposrednom postoperativnom periode-

2. Cupping bolevogosindroma sa raznim bolestima.

Što se tiče prve dionice, postavlja se pitanje hapšenja algii sa veštačkim travmatizatsiitkaney, a zadatak anesteziologa je najbrži i najviše polnoedostizhenie anestezije. Na drugi aspekt sleduetpodcherknut drugačiji fokus, drugačiji zadatak - patološki proces vliyaniyana koji dovodi do bolevoysindrom. Drugim riječima, zbog različitih ciljeva Tactical tehnika je vjerovatno da se razlikuje od takovyhv prvog i drugog slučaja.

Trenutno, postoji sedam klinicheskoyanesteziologii udisanja anestetika: zakisazota, halotan, methoxyflurane, enfluran, izofluran, sevofuranom desflurane. Preko polutarovekovoe ih dominacije ingalyatsionnyhanestetikov klinici dobili zasluženu slavu i povsemestnoepriznanie, iako je njihov trijumfalni povorci kroz hirurški otdeleniyampo dalje ne bez komplikacija i žrtve anestezija pokane pribavili nije toksičan droga i plinovitih narkoticheskieveschestva (sa izuzetkom azotsuboksida) zapravo nije otišla izvan klinike instituta.

U posljednjih nekoliko godina, intensivnoizuchalis opioidergic neurohemijskih mehanizme regulacije nove generacije analgetika su osnovane, pružajući smeshannoeagonist-antagonistički akciju na opioidne receptore. Jedna od: područja obećavaju stvaranje novih analgetika ih yavlyaetsyapoisk među različitim vrstama selektivnog agonista opioidnyhretseptorov. Kada je proučavao svojstva brojnih sinteticheskihanalogov endogenih opioidnih peptida - dermorfinabyli enkephalins i izoliranim spoj sa visokim selektivnost otnosheniyuk mu ili delta opioidnih receptora. Mu-receptor agonisti: morfin, fentanil - izazvati maksimalnu moguću analgeziyu.Chastichnye ili parcijalne agoniste slabiji uskoro receptore ivyzyvayut farmakološki odgovor bez postizanja maksimalnoy.Chastichny buprenarfin agonista interakciju sa istim receptorima kletochnymmyu-centar, ali njegov učinak je ograničen i inferiorni u odnosu na oba analgetikon morfin akciju. Agonist-antagonist kapa opioidnyhretseptorov je Nalbuphine, ali kapa agonist analgetici effektivnykak manje u odnosu na mu receptore. (11) .Iz od nizkoyrastvorimosti u mastima morfin polako prodire kroz gematoentsefalicheskiybarer, tako da na početku svog akcije kasni, i dlitelnosteffekta sjajno. Fentanil i sufentanil su brzo i na trenutak, na jet akciju alfentanila uprave, u odnosu na deystviemfentanila, to je brže i potrebno je manje vremena. Analiza funktsionalnyhsvoystv različitih vrsta i subpopulacija opioidnih receptora, posebno atakzhe ligandi interakciju s njima dopušta mogućnost stvaranja vyskazatpredpolozhenie analgetika supstanci lishennyhnekotoryh nedostatke morfina soedineniy.V tom smislu obećavaju supstance blizu posvoystvam receptora i spektar djelovanja na one dobijene u posledniegody pentozotsinu, Nalbuphine, butorphanol. Moguće je da novymklassom analgetika može biti u redu sa izbiratelnymvliyaniem na delta opioidnih receptora (11). Nedostaci opiatnoyanalgezii:

• respiratorna depresija, chtosuschestvenno za pacijente sa spontanim disanjem ili poluchayuschihvspomogatelnuyu ventilyatsiyu-

• Hipotenzija obično razvivayuschayasyana pozadini gipovolemii-

• stagnacije u želucu, kotoryyu u kritično bolesnih pacijenata se povećava prilikom uzimanja opijata,

• dovoljno visoko narkogennyypotentsial

• nedostaje vegetonormalizuyuschegodeystviya za bol sindroma,

• endokrinnyenarusheniya ne normalizuje.

Kao posljedica toga trebuetsyapoisk alternativnih mehanizama koji regulišu neurotransmitera bolevoychuvstvitelnosti i lijekovi koji djeluju na etimehanizmy. Studija u klinici GABAergička TsNSpokazalo procese koji su uključeni u regulaciju osjetljivosti bola (1.2), kao predstavnik je propofol (Diprivan). Kliničko-eksperimentalnymiissledovaniyami utvrđeno da regulacija bol chuvstvitelnostivazhnuyu također igraju ulogu adrenergički neurotransmiter, aadrenopozitivnye sredstva može se smatrati novogoklassa neopiatnyh analgetici lišen glavni nedostatkovopiatov i opioida (1,23,24,25,28,19,27). Analgetik deystvieklofelina i njegovih strukturnih analoga (gvanfacin, lofexidine, ksilozini dr.), Za razliku od opojnih analgetika effektivnympreduprezhdeniem povezani s hemodinamskih poremećaja povezanih sa notsitseptivnoyafferentatsiey i pruža adekvatnu analgeziju usloviyahkliniki (6).

Uprkos dugo sistem izuchenieserotoninergicheskoy, svoju ulogu u formiranju bola i anlgeziivse još uvijek nedovoljno definirana. Postoji eksperimentalnyenarabotki: otkrili da kada se daje serotonin podavlyayutsyaemotsionalno-afektivne simptome boli, pojačava proyavleniyamorfina u analgezii- sintetiziran serotonina agonista retseptorov1-A-8-OH-DPAT i 5-Me-ODMT i 3 2-Me-5-HT-a, koji vyzyvayutanalgetichesky efekt.

Što se tiče tehnike vvedeniyaanalgetikov, da je uz tradicionalne metode kao što su oralni, potkožno, intramuskularno, intravenski, intra-arterijski, intramedularni, rektuma, spinalna, epiduralna, kaudalni, tehnike anestezije blokadaperifericheskih živac postoje netraditsionnyemetodiki borbenih bol: endolimfaitcheskaya analgezije akupunkturnayaanalgeziya, intratekalno analgezije, perkutana elektrostimulyatsiyaspinnogo mozak, intracerebralno stimulacije.

Ove tehnike primenyayutsyane samo pod anestezijom, ali i za obezbolivaniyav postoperativnom periodu.

Na niskim i umjerenim posleoperatsionnoyboli efikasno zadatak unutar inhibitori ciklooksigenaze (salicilati, aspirin, diflunisal, trisalicylate magnezij holin) p-Aminophenol (acetaminofen) i NSAIL (propionska kiselina derivati ​​(ibuprofen, naproksen, naproksen natrij), indoles (indometacin, Ketorolac) opioida ili njihovih kombinacija. Sjedinjenih Američkih Država u intenzivnoj terapiiiz ispolzuyutsulfat intravenski morfin analgetici najčešće. (7) intravenski obično počinje od zasićenja doza od 0,05 mg / kg doza echenie 5 -. 15 min, i postići efekt titruemoydo Većina pacijenata zahtijevaju dozu 4 do 6 mg / h nakon doze adekvatan zasićenja terapiipovtornye Kada bolus injekcije mora obaviti svakih 1 do 2 sata na prodolzhitelnoyinfuzionnoy terapiju potreban je jedan ili više udarna doza ..

Morfin može uzrokovati vysvobozhdeniegistamina uzrokuju pojavu neželjenih reakcija. Poetomupatsientam hemodinamski nestabilan, gistaminoposredovannymireaktsiyami ili alergija na morfina kao analgetik rekomenduetsyafentanil. To ne dovodi do oslobađanje histamina, ne vyzyvaetperekrestnyh reakcije tokom alergije na morfin, fentanil vyvoditsya.Vvoditsya brzo kontinuiranom intravenske infuzije, obično u dozi od 1-2 mg / kg na sat. Rani tretman obično trebuetsyaodna ili više udarne doze (1-2 mg / kg). Kao što se može koristiti priemlemoyalternativy Hydromorphone - polusinteticheskoeproizvodnoe morfin većom analgetik / sedativnoypotentsiey i uzrokuje manje euforije. Početna doza sostavlyaet0,5 mg / kg, obično zahtijeva 1-2 mg svakih 1-2 ch.Bolnym vkriticheskom država se ne preporučuje za terapiju rutinnoyobezbolivayuschey meperidin, agonist / antagonist opioida (buprenorfin, itd), Nesteroidni protuupalni koristi u preparaty.Nerekomenduetsya kritično bolesnih pacijenata dlyarutinnoy sedaciju dugo sleduyuschiepreparaty: Etomidate (amidate) koji se koristi uglavnom za kratke postupke anesteziipri ketamina (Ketalar) Thiopental barbituratima (pentota l) i pentobarbitala (Nembutal), hlorpromazin (hlorpromazin) i droperol.

I za postoperativne analgezije Maslova L. obezbolivaniebez razvijen duže upotrebe opojnih analgetika (10). Način vnutrivennoyprodlennoy analgezije Analgin, seduksenom ali- shpoy u rannemposleoperatsinnom periodu omogućava manjim dozama preparatovobespechit punu analgetik efekt.

Što se tiče drugog aspektadannoy rad, liječenje kroničnih bolova predstavlyaetdostatochno ozbiljan problem. Ovisno o predviđenoj vrsti intenziteta CPS primjenjuju različite pristupe svoje ustraneniyu.Naibolee je optimalan način složenih terapija zasniva se na upotrebi perifernih i centralnih analgetikovrazlichnoy potenciju u kombinaciji sa adjuvans lekarstvennymisredstvami. Metoda je efikasna, je jednostavan i pristupačan za samostoyatelnogoprimeneniya teško oboljelih pacijenata u prisustvu neinvazivne (oralno, rektalno) i ljekovitog formulacije može se ispolzovankak u bolničkim i ambulantnim.

U konvencionalnom utjelovljenje, stručne komisije SZO preporučuje u 1988. F. Za lecheniyaHBS povećanje intenziteta, koristi se i ne-opojnih narkoticheskieanalgetiki tri faze šema (Shema 1). Ova metoda zaklyuchaetsyav dosljednu primjenu analgetika deystviyapo povećanje snage sa povećanjem intenziteta bola, i početak važan usloviemyavlyaetsya farmakoterapije na prvom priznakovboli dok se razvio cijeli kompleks lančanu reakciju harakterizuyuschayaHBS. Prema Scheme WHO pod blagim bol propisanim nenarkoticheskieanalgetiki (faza 1), uz povećanje u bol do umjerena navtoroy fazi prelazi na slab opioida (kodein), a na silnomHBS u trećoj fazi - jakim opijata (morfin) [5, 6, 8] farmakoterapija shema (shema 2). Za razliku od tradicionalnih etaskhema pruža neefikasnost ne opojnih therapy1 th fazi prelaska na tramadol (umjesto kodein), a na dalneyshemnarastanii HBS - u buprenorfina (umjesto morfija) [8]. MNIOI Gertsen predložena za upotrebu (1993) alternativa shema:

Da bi se poboljšala effektivnostiprovodimoy terapija se preporučuje da se pridržavaju sledećih principa [4,6,8]:
1. doza analgetika je izabran pojedinačno ovisno otintensivnosti i priroda bola, tražeći da eliminiše iliznachitelnogo ublažavanje bolova.
2. Da imenuje analgetici su strogo "pochasam"Uvođenjem sledeću dozu do prestanka deystviyapredyduschey.
3. Analgetici primijeniti "uzlazni"Tj otmaksimalnoy doze slabo djeluje opijata na minimum dozesilnodeystvuyuschego.
4. Radije neinvazivni oblika lijekova (bukalne i sublingvalne tablete, kapi, čepići).

Arsenal boleutolyayuschihsredstv, sada, prilično raznolika (Tabela. 3), a optimalni izbor daetvozmozhnost analgetici, njihovih kombinacija međusobno uc adjuvanc sredstva (tab. 4). U međuvremenu, za praktičnu upotrebu tseleyvygodnee relativno ograničen skup lekarstvennyhsredstv, omogućavajući da izvrši diferencirani tretman bola [2].
Analgetici se koristi u slab bol (1. faza), iheffektivnost i neželjena dejstva su dobro poznati. Manje poznate vrachamobschey medicinske mreže u središtu djeluje analgetika upravlja u lechebnuyupraktiku u posljednjih nekoliko godina. Među ovih lijekova vodeću poziciju zanimayutMST-kontinus, buprenorfin, prosidol [7, 8, 9, 13, 14, 15].
MCT kontinus (morfin sulfat tablete) istina opijata analgetik obladayuschiyvyrazhennoy jak analgetik efikasnost u HBS (3. faza) .Tabletirovannaya oblik lijeka sprečava razvoj izrazio pobochnyhdeystvy karakteristika opojnih analgetika. MCT kontinuspozvolyaet kontrola intenzivan bol za 12 sati, daetvozmozhnost svoju široku primjenu u ambulantno poliklinicheskoypraktike. Doza zavisi od težine bola, vozrastapatsienta i prethodne upotrebe analgetika. terapija obično počinju P30 mg svakih 12 sati, povećanje doze do 60 mg kazhdye12 sati ako je to potrebno. Pacijenti u tranziciji iz parenteralne administracije morfina naperoralny prijem MCT kontinus, dozu treba u početku bytuvelichena da izbegne smanjenje analgetik efekt. Obychnotakoe rast bi trebao biti 50-100% primijenjene doze [13,14].

Buprenorfina (norfin, Anfin ali-pjene sangezik, temgezik, torgesik i dr.) - polusinteticheskiyagonist-antagonist opioidnih receptora analgeticheskoyaktivnosti superioran u odnosu na morfij i imaju manje izražen strani deystviya.Buprenorfin vrlo efikasan u lečenju hroničnog bola vysokoyintensivnosti (3. korak) . Akcija počinje vsrednem sublingvalne tablete nakon 15 minuta, dostižući maksimum od 35. minutu, analgezija trajanje - 6-8 sati. Nuspojave buprenorfina (respiratorne depresije, ovisnosti o drogama, retencija urina, zatvor, povraćanje) u odnosu na opijatima nisu opasne. Oni su mnogo manje izražena ako pacijent ne guta pljuvačku do resorpcije tablete iu skladu nachaleterapii mirovanje za 1 sat nakon uzimanja razovoydozy. Nedostaci uključuju nedostatak buprenorfina uvelicheniyaanalgeticheskogo snagu kada je potrebno povećati dnevnu dozu više od 3mg. [7, 8, 15]. U ovoj situaciji, pacijent se preporučuje prijevod naMST-kontinus.

Uz MST-kontinusi buprenorfina napomenuti nove domaće opiatnyyanalgetik prosidol pripadaju grupi pravih lijekova. Zaschechnyetabletki prosidola uporedivi injekcije efikasnost i otlichayutsyavysokoy bioraspoloživost i brz početak analgezije (10-30 minuta) .Prodolzhitelnost analgezije pojedinačno kreće od 2 do 6 sati isokraschaetsya sa povećanjem trajanje terapije. Počevši sutochnayadoza prosidola je 80-120 mg (4-6 tab.), A nakon 2-3 tjedna onavozrastaet 1,5-2 puta, što je tipično, a za morfin. Prosidolrekomenduetsya imenovati neefikasnost Tramal, odnosno to yavlyaetsyapromezhutochnym znači između 2. i 3. faze farmakoterapije HBS.Prosidol dobro podnosi. Neželjeni efekti (sedativa, mučnina, povraćanje, otežano mokrenje) se javljaju u manje od polovine slučajeva, a obično samo gotovi u roku od tjedan dana [8].

Tabela 3.

U zaključku, treba napomenuti da je mogućnost liječenja akutnih i hroničnih boliprodolzhayut proširiti kroz uvođenje u kliničku praktikutsentralnyh najnovije generacije analgetika (buprenorfina, butorphanol, tramadol, nalburfin) razlikuje od pravog opijat blizini preimuschestv.Kazhdy od njih ima svoje karakteristike koje moraju biti uzeti u obzir chtobymaksimalno koriste svoje prednosti i izbjeći nedostatkov.Klinitsisty razviti najbolje prakse za korištenje ovih analgetika, uključujući regionalne i lokalne, sa ochetayut ovi analgetici sa razlichnyminenarkoticheskimi komponente i dobiti dobre rezultate.

Uz "tsentralnoyanalgeziey" važan aspekt je učinak na odgovor perifernih zvenobolevoy - naime, kočenje proizvode zore povrezhdeniyatkaney, algogenic endogenih tvari, posebno protaglandinov ikininov interakciji sa perifernih receptora bola idayuschih pojave boli impulsa. Kao pokazyvabt neki klinicheskieissledovaniya, agenti koji formiranje blok algogenic, kao što su NSAID, značajno doprinose zaštiti anti-stres tijela, doprinijeti poboljšanju zarastanje rana procesa, umensheniyuposleoperatsionnyh komplikacije i stoga treba primijeniti vanesteziologii i postoperativne intenzivne njege šire.

Pomoćni odvija anesteziologije centralne regionalne elektrostimulyatsionnayaanalgeziya. To nije baš u širokoj upotrebi, ali je njegova preimuschestvaudachno koristi u situacijama u kojima je potrebno smanjiti na minimumutoksicheskie efekte općoj anesteziji (anestezija u akušerstvo, ugeriartricheskih pacijenata sa sverhdlitelnyh hirurgicheskihvmeshatelstvah, kod bolesnika sa oštećenom funkcijom parenhimnih organa).

Mnogi sereznyhproblem nastaje pri odabiru sredtsv i liječenje kroničnih bolova, posebno kod pacijenata sa rakom neizlječiva. Istraživanje sprovodi porazrabotke efikasan, dobro podnosi neinvazivna metodovdlitelnoy liječenje kroničnih bolova. Postoje neke dostignuća, noslozhnosti objašnjava nedostatkom moderne arsenal vysokoselektivnyhtsentralnyh analgetike bez neželjenih efekata, kao i mnogogrannostyumehanizma sindrom hroničnog bola koji zahtijeva, po pravilu, pojedinac kompleks terapija.

Sovershenstvovaniemetodov liječenje akutnih i hroničnih bolova nastavlja i na egolezhat novih dostignuća osnovnih nauka.

reference:

1. Wayne AM, MJ Avrutsky Iobezbolivanie bol. - Moskva, 1997. godine. -280S.
2. Hershanowitsch ML, Paikin M.D.Simptomaticheskoe tretman malignosti. -M :. Moskva, 1986. -288S
3. Isakov ME et al. Tretman bola uonkologicheskih pacijenata. -M: .. M 1994. godine.

4. Lawrence DR, Benitt P.N.Klinicheskaya farmakologije. -M: .. M, 1991. Vol.2. -S.6-56.
5. Obezbolivaniepri rak // SZO. - Ženeva. 1994. godine.
6. tumora bol - fazni skhemaVOZ. // Pharmedicum. -1995. Vol.1. -P.9-11.
7. Osipova NA, PetrovaV.V. et al. Sintetički analgetika u onkologiji. M. -1997.-str.24.
8. Osipova NA, Novikov GA et al. // Palijativna meditsinai rehabilitacije. - 1997. godine, №1. -S.31-42.
9. selo VN // Palliativnayameditsina i rehabilitaciju. - 1997. godine, №6. -S.31-32.

10. Arinova AA // Anesteziologiyai reanimaciju. - 1994, №4.S.9-118. Kuznetsova O. Yu, Eremina EE // Stvarni problemi anestezije droge. - L. 1998. - S.74-78.

11. Kostyuchenko AL // intravenski anestetik i za borbu protiv droge. S. - Petersburg 1998. S.12-165

12. Rak protiv bolova. VOZ.Zheneva 1998.

13. Svetlov VA // Anesti. ireanim. - 1994. godine. №4. - S. 46-50

14. Ignatov YD // Novyevozmozhnosti centralnom aplikacijom adrenopozitivnyh vanesteziologii.- Anesti pripreme. i Rean. -1994g. №4 S33-36.

15. Kurov PB // Oncology. - 1999№1

16. Voskirchan AE // Anesti. ireanim. 1996 №6 S.72-75

17. Sachkov VI // Anesti. ireanim. 1980 str 3-6 g.№3

18. Tarakanov AV // Anesti. ireanim. - 990g. № 3. 0,23-26

19. Osipova NA // Anesti. ireanimatol. - 1989. №6. - SA 14 - 18.

20. Yarema IV // endolymphatic analgeziya.- M .. 1995. godine. - S.3-120.
21. Chichenkov O. H .// Anestezioligiya i reanimacije. - 1994 №4. - S.5-8.

22. Avrutsky MJ // Moradol / butorphanol tartarat / anesteziologije. - M .. 1990. godine. S. 12-80.

23. Ignatov YD // Akupunkturnayaanalgeziya. - L., 1990. S.159-182.

24. Zajcev AA // Farmakologiyaboleutolyayuschih fondova eksperimete i klinike.- L., 1991. godine. - C-69-95

25. Ignatov YD // Bull. eksper.biol. - 1985. №8. - Sa ,201-204

26. Valley OA // Anesti. ireanimat. - 1994 №4 - S.57-63

27. Kuznetsova O., E. Eremin E .// Stvarni problemi anestezije droge. - L. 1998. - S.74-78.

28. Osipova NA // Anesti. ireanimatol. - 1989. №6. - SA 14 - 18.

29. Yarema IV // endolymphatic analgeziya.- M .. 1995. godine. - S.3-120.
30. Chichenkov O. H .// Anestezioligiya i reanimacije. - 1994 №4. - S.5-8.

Video: Klinički zavod mozga.Sovremennye načine za liječenje glavobolje

31. Avrutsky MJ // Moradol / butorphanol tartarat / anesteziologije. - M .. 1990. godine. S. 12-80.

32. Ignatov YD // Akupunkturnayaanalgeziya. - L., 1990. S.159-182.

33. Zajcev AA // Farmakologiyaboleutolyayuschih fondova eksperimete i klinike.- L., 1991. godine. - C-69-95

34. Ignatov YD // Bull. eksper.biol. - 1985. №8. - Sa ,201-204

35. Valley OA // Anesti. ireanimat. - 1994 №4 - S.57-63

36. Calzin A. M., Moret C., Landers. Z .// J. Pharmacol. Exp. Ther. 1983. Vol. 228.-P.725-732.

37. Peroutka S .J. // PharmacolTher ahdToxicol.-1990.-Vol .67.- P. 373-383.

38. Ronan K. P., Gallagher T .J., George B., Hamby B. Poređenje propofola i midasolam za jedinicu sedaciju inintensive brigu // Srit Care Med .- 1995 .- vol .23, №2 P.286-293.

39. Bonica J.J. Upravljanje ofPain. 2. izdanje. Vol.1. Filadelfije. London, 1990. -958P.
40. FoleyK.M. // onkologiju owerview., 1993. godine, januara. -P.89.
41. Magni G. et al.// Pharmacopsychiatry. -1987. -Vol.20, №4. -P.160-164.
42. MassieM.J., Garnon P., Holland J.C. // J. Pain Simptom Manage. -1994, Jul.- 9 (5): 325-40
43. Saunders C. upravljanje Terminala malignih Disease.-E.A., 1993. godine.
44. Woodruff R. palijativnu medicinu. - Asperula Pty Ltd, Melbourne, -1993. -422P.