Moderni komponente opšte anestezije kod djece

AU Lekmanov, AI Saltanov

URL

Savremeni koncept opšte anestezije uglavnom bazira obrazomna pojmove kao što su adekvatnost i komponentnostanestezii. Pod adekvatnost anestezije, ne mislimo samo sootvetstvieee nivo prirodi, ozbiljnosti i trajanje operatsionnoytravmy ali imajući zahtjeva dato u skladu sa vozrastompatsienta, istovremena patologije, početno stanje težine, ima neurovegetativnim status i tako dalje. D. Tako adekvatnostanestezii pružaju različite kontrole komponentamianesteziologicheskogo koristi. Glavne komponente sovremennoyobschey anestezije implementirati sljedeće posljedice: 1) inhibicija psihicheskogovospriyatiya (hipnoza, duboko sedacija) - 2) blokade bola (aferentnih) impulsa (analgezija) - 3) inhibicija autonomnog odgovora (hiporefleksija) -4) off motoričke aktivnosti (opuštanje mišića ilimioplegiya).

U cilju održavanja adekvatne anestezije i obavlja printsipmnogokomponentnosti u modernim anesteziologije ispolzuyutsyarazlichnye farmakoloških agenata koji odgovaraju glavne komponente anestezije iliinym - hipnotici, analgetici, za opuštanje mišića. Upotreba ovih sredstava u anesteziologicheskomposobii predstavlja glavni uvjet za droge - vozmozhnoblizkaya do 100% efikasnosti, što je nedostatak ilinedostatochnost efekt može dovesti do ozbiljnih komplikacija.

Osim toga, moderne farmakologije omogućava dopolnitelnyevazhnye svojstva lijekova za opću anesteziju. Njihova farmakokineticheskiesvoystva treba da sadrži: linearna distribucija, kratak poluživot lijeka nezavisne čišćenja funktsiyorganizma organonezavisimaya eliminacije lijeka, otsutstviekumulyatsii droga u organizmu, neaktivnih metabolita. Kada etomfarmakokineticheskie parametri ne bi trebalo da zavisi od starosti, težini i spolu pacijenta.

Također je moguće izolirati željenih svojstava farmakodinamikinovyh anestetika: pre zozavisimaya trajanje efekta, mogućnost administracije infuzijom (koji omogućava ispolzovatsovremennye pripreme u režimu kontinuiranog titracija) bystroevosstanovlenie, nedostatak interakcije sa drugim lijekovima.

U tom smislu, nedavno je iznijela koncept tzv"idealan" farmakološki lijek. Vjerovatno nevozmozhnosozdat priprema zadovoljavanje svih farmakokinetičkih i farmakodinamicheskimpozhelaniyam, ali ovaj pristup sugerira napravleniyai osnovnih trendova farmakologije.

Pedijatri su poznate karakteristike tijela djeteta, kao što je smanjenje od kapacitet vezivanja proteina, povećana obemraspredeleniya, smanjuje udio masti i mišićne mase da suschestvennoizmenyaet farmakokinetiku i farmakodinamici većine sredstvdlya anestezije. U tom smislu, početna doza i intervalymezhdu često znatno ponovno uvođenje djeca otlichayutsyaot onih kod odraslih pacijenata. Takođe, treba imati na umu chtov pedijatrijskih anesteziologije apsolutnu većinu kirurških intervencija (uključujući i većinu "mali") I dijagnostičke studije provoditsyav u općoj anesteziji.

Sredstva za udisanje anestezije

Udisanje (iz engleske književnosti - "nestalan" (Volatile) od anestetik isparivač u anesteziju mašina tokom ventilyatsiipostupaet u alveole, što je ukupne površine bolee90m². Postepeno parcijalni pritisak (stres) uvećana anestetik, a iz pluća krvlju to postupaetvo sva tkiva. U isto vrijeme u organima kao što su mozak, jetra, bubrezi, srce anestetik napetost raste brzo, paralelno stres uvelicheniyuego u plućima. Nasuprot tome, u mišićima, a napetost posebno masnog tkiva anestetika raste vrlo sporo iznachitelno iza porast u plućima.

Neku ulogu u razvoju anestezije ima ingalyatsionnogosredstva metabolizam u organizmu. Tabela 1 prikazuje fizičko-himicheskihsvoystvah moderne udisanja sredstva. Od metabolicheskayatransformatsiya ili nizak (20% u halotan) ili vrlo niska (u druge moderne droga), postoji određena količina vzaimosvyazmezhdu udisati koncentracije i postizanju koncentracije tkiva. Otnositsyatolko direktno proporcionalna dušikov oksid, koji se ne metabolizira. Za ostalnyhanestetikov ovaj efekat se manifestuje samo na vrlo visokom vdyhaemyhkontsentratsiyah.

U mehanizam distribucije i narednoj fazi apsorpcije razlichayut2. U prvoj fazi napon plućne udisanja anestetikapostepenno povećava iz disajnih puteva do alveola i plućnih kapilara daleek. Nakon raskida anestezije napajanja protsessidet unazad. Optimalne performanse vanjskog dyhaniyasposobstvuyut ubrzan zasićenja organizma, a njihovo kršenje prepyatstvuyutemu. Cirkulatornog faza javlja anestetikakrovyu apsorpciju i njeno prenošenje na tkiva.

U međuvremenu, dubina anestezije u velikoj mjeri zavisi od njegovih napryazheniyav mozak. S druge strane, on je povezan sa napona vkrovi anestetik. Napetost u krvi u određenoj mjeri anestetik svyazanos fizioloških parametara kao što su volumen alveolyarnoyventilyatsii (plućna faza) i minutnog volumena pacijenta, tako chtosnizhenie alveolarne ventilacije, odnosno povećanje u srcu vybrosaudlinyaet indukcije periodu. Obrnuti promjene ovih pokazatelja, na primjer, oštar pad minutnog volumena u šoku soprovozhdaetsyaochen brzom produbljivanje anestezije, što može dovesti do opasnymposledstviyam u vezi sa predoziranja anestezije. Nakon izlaska iznarkoza posebnog značaja je nizak iznos alveolarne ventilacije, što dovodi do značajnog produženja perioda.

Što je još važnije utjecaj anestetika krovi- vodi u tzv Ostwald vodi koeficijent. Kao vidnoiz prezentirani podaci (Tablica 1), topljivost ili niska ingalyatsionnoyanestezii sredstva (dezflyuran, sevofluran, dušikov oksid), ilivysokaya (halotan, izofluran, enfluran). Nasuprot tome, malo se danas koriste dietil eter, methoxyflurane, kloroform, trihloretilen imaju vrlo visoku topljivost.

Tabela 1 Fizičko-kemijska svojstva isparljivih anestetika

Tabela 2 Karakteristike inhalacionih agenata

Što je veća topljivost anestezije u krvi, više vremenitrebuetsya do ravnoteže. Stoga, kada ispolzovaniivysokorastvorimyh anestetika kada se primjenjuje u anesteziji ispolzuyutkontsentratsii očito veći nego što je potrebno za razvoj sostoyaniyaanestezii, a nakon što se dostigne željenu dubinu se smanjuje vdyhaemuyukontsentratsiyu. Ovo nije potrebna za low-topljivost anestetika.

Visoka topljivost anestezije sa izraženim inertsieyego u vezi akcija na mozak, tako da promjenu udiše kontsentratsiisoprovozhdaetsya svoje odloženog napon u odnosu na vremenski pomak anestetikav mozak, za razliku od low-topljivost lijekova prati promjene u koncentraciji koja je praktično mgnovennymsdvigom stres u mozgu. Shodno tome, upotreba nizkorastvorimyhanestetikov omogućava anesteziolog je lakše kontrolirati i brzo mijenja dubinu anestezije. U skladu s tim, ako je izlazni iznarkoza ovog procesa javlja veća ako se koristi malorastvorimyhanestetikov.

Anestetik potencija je otsenivatvelichinoy udisanja anestetik minimalne alveolarne koncentracije (MAK), odnosno toyminimalnoy odahnu anestetik koncentracije, što je 50% pacijenata potpuno inhibira standartnyybolevoy odgovor motora na stimulans. U modernom anestetika, uglavnom ispolzuyutgalogensoderzhaschie anestetike da je snaga njihova anesteticheskogopotentsiala se mogu rangirati prema MAC (Tabela 1) DESC: halotan, izofluran, enfluran / dezflyuran.S sevoflurana i dušikov oksid ne može postići MAC, tako da ispolzuetsyalish kao komponenta anestezije.

U pedijatrijskih anesteziologije sve više koriste nereversivnyykontur, koji ima niz nedostataka u odnosu na reverzibilni, posebno, gubitak bolesnog topline, radi zagađenje zraka, visoka potrošnja anestezije gasova. U posljednjih nekoliko godina, s obzirom na generaciju poyavleniemnovogo anesteziju i respiratorna oprema za nadzor vsebolee široko korištena metoda počinje unazad konturapo sistema malim protokom anestezije (niskog protoka anestezija). Obschiygazotok tako da iznosi manje od 1 l / min.

Tablica 2 prikazuje podatke o efektima halogenih anestetika danas koristi u Rusiji za neke parametre kao gomeostaza.Otmetim njihove zajedničke kvalitete kao cardiodepressivny učinak, povećava potenciju nedepolarizujućih mišića relaksantovi povećan intrakranijalni tlak. Ne treba zaboraviti takompotentsialno opasan, iako prilično rijedak kao galogensoderzhaschihingalyatsionnyh anestetika provociraju zlokachestvennoygipertermii. Kod djece, to je više šanse da razviju (1 slučaj po 15,000-50,000) nego kod odraslih (1 slučaj po 50.000-100.000 pacijenata). Opasni simptomamzlokachestvennoy hipertermija odnosi izgled krutost skeletnoymuskulatury paralelno sa progresivnim povećanjem temperaturytela nakon udisanja isparljivih anestetika.

Na kraju, vrlo značajnu štetu od udisanja anestetikovyavlyaetsya njihove dokazane negativan utjecaj na tehničko osoblje, posebno doktora i anesteziologa-anectezistok sestre.

U strukturi opšte anestezije kod djece inhalanata ispolzuyutsyaznachitelno češće nego kod odraslih. To je zbog prezhdevsego sa širokom upotrebom maske anestezije kod djece. Na ruskom Naiboleepopulyarnym anestetik je halotan (halotan) kotoryyobychno se koristi u kombinaciji s dušikov oksid. Mnogo manje često, nažalost - enfluran i izofluranom. Novi inhalacijskim anestetikidezflyuran i sevofuranom u Rusiji se ne koristi.

Treba napomenuti da se udiše anestetik potencije anestetikovv u velikoj mjeri ovisi o dobi (vjerovali MAKsnizhaetsya sa povećanjem starosti). Kod djece, posebno beba, MAC inhalacionih anestetika je znatno veći od vzroslyhpatsientov. Da bi se održao iste dubine anestezije u grudnyhdetey potrebno oko 30% povećanje kontsentratsiianestetika, u usporedbi s odraslim pacijentima. Razlozi etogodo datum ostaje nejasno.

Karakteristike djetinjstva su više bystroepotreblenie i distribuciju isparljivih anestetika kod djece sravneniiso odraslih. To može biti zbog naglog porasta alveolyarnoykontsentratsii anestetik kod djece zbog visokih otnosheniyamezhdu alveolarne ventilacije i funkcionalan rezidualni emkostyu.Takzhe je postavljena visoko srčanog indeksa i relativni udio vysokayaego u cerebralni protok krvi. To dovodi do toga da Udet uvod u anesteziju, i iz nje, a sve druge stvari jednake usloviyahproiskhodit brže nego odrasli. U isto vrijeme, možda ochenbystroe razvoj kardiodepres intenziteta efekata, posebno kod novorođenčadi.

Halotan (halotan, Narkotan, Fluothane) - u rasprostranennyyna danas anestetik u Rusiji. Seboy prozrachnuyuzhidkost je sladak miris ("miris trule jabuke") Hranitsyav tamne bočice. Njegove pare ne zapaliti i eksplodirati.

Halotan djeci uzrokuje postepeni gubitak svijesti (u techenie1-2 minuta), ne iritira sluznicu respiratornog putey.Pri dalje povećava svoje izlaganje i udisati kontsentratsiido oko 2,4-4% u roku od 3-4 minuta od početka inhalacije javlja polnayapoterya svesti. Halotan analgeticheskimisvoystvami ima relativno nizak, tako da se obično u kombinaciji sa azotsuboksidom ilinarkoticheskimi analgetika. Halotan ima poseban bronholitichesimdeystviem koji se mogu povezati s beta-adrenergičke efekte stimulacije na cAMP i samim tim i opuštanje glatkih myshtsbronhiol. S tim u vezi može biti posebno korisno u deteys astme. Međutim, učinak na halotan dyhanie- smanjuje plime volumen i povećava stopa respiratorni, vyzyvaetzaderzhku ugljen-dioksida. Djeca, osim bebe, meneechuvstvitelny za vlaženje učinak lijeka na dah.

Halotan se razlikuje od drugih halogeniranih anestetika u tome što dramatično povećava osjetljivost na egzogene kateholamina, međutim njihovo uvođenje tokom halotan anestezije protivopokazano.Takzhe ima cardiodepressivny akcije (inhibira inotropnuyusposobnost miokarda), posebno u visokim koncentracijama, snizhaetperifericheskoe vaskularni otpor i davlenie.Galotan krvi značajno povećava cerebralni protok krvi i ne mogu bytrekomendovan kod djece sa povećanim intrakranijalni pritisak.

Halotan metabolizam se javlja u jetri, što je rezultiralo u obrazuyutsyatriflyuoroatsetiletanolamid, i hlorobromdiflyuoroetilen triflyuoroatsetilovayakislota. Ove metabolita u tri tjedna u prosjeku vyvodyatsyaiz tijelo. Poznato je da halotan može dovesti do razvoja taknazyvaemogo halotan hepatitisa, iako su testovi na hepatitis identifitsirovatvoznikshy preciznije halotan do suschestvuet.Ego stopa kod odraslih je oko 01:30 000. deteysoobscheniya od halotan razvoja hepatitisa redki.Tem najmanju ruku, korištenje halotan ne može biti rekomendovanou djece s bolestima jetre.

Enfluran (Atran) - od svog vodi Blood / gaznemnogo niža nego halotan indukcije i od anestezije proiskhodyatchut brže. Ona ima analgetik svojstva. Depressivnoedeystvie disanje izrazio. Cardiodepressivny Etranavyrazhen efekt je još veći nego halotan, ali je 3 puta manje povećava osjetljivost na kateholamina i egzogeno poetomumozhet se koristiti kod djece primanje epinefrin (adrenalin) izlaganjem .Tahikardiya Ethran reflekse zbog cerebralne baroretseptorov.Etran povećava dječji krevetić i intrakranijalnog pritiska , efekat akcije nedepolarišućim miorelaksansima iznad onoga što halotan

Podaci o hepatotoksičnost Etra razlikuju mnogo od takovyhpri halotan. Bilo je izvještaja o nefrotoksičnosti metabolitovEtrana kod odraslih pacijenata zbog povećane koncentracije jona neorganicheskihfluoridnyh stalnim izlaganjem droge, poetomuon ne preporučuje za duži anestezije u djece s narusheniemfunktsii bubrega.

Kada Ethran koncentracije više od 2,5% u EEG otkrivene spaykiepileptiformnoy aktivnost koja se povećava sa smanjenjem hypocapnia sa hiperkapnije, iako klinički na nizkihkontsentratsiyah (0,5-1,5%) nađen antiepileptiformnaya aktivnost.V stoga epilepsije u djece s visokim koncentracijama Etranadolzhny se koristiti s oprezom.

Izofluranom - mnogo manje topiv od etran- metabolizira okolo0,2% od droge, tako izofluranom anestezija je više kontrolirati, a indukcija i oporavak brži nego halotan. Obladaetanalgeticheskim akciju. Za razliku od halotan i izofluranom Ethran značajno utjecati na miokarda, ali kada visoke doze kardiodepressiya može se uočiti. Izofluranom snizhaetarterialnoe pritiskom zbog vazodilatacije i malo uvelichivaetchastotu otkucaja srca zbog baroretseptorovv refleks odgovor na vazodilataciju. Ne senzibilizira miokarda da kateholaminam.Menshe nego halotan i ETRAN, to utječe na mozak perfuzije i vnutricherepnoedavlenie. Nedostaci izoflurana uvelicheniepri produktivne indukcija sekrecije respiratornog trakta treba uključiti kašalj vrlo česte (20%) slučajeva laringospazam u detey.Poetomu su preporuke o obavljanju indukcije u djece s pomoschyugalotana sa naknadnim prelazak na izofluranom.

Dezflyuran i sevofuranom - udisanja anestetika poslednegopokoleniya.

Metabolizam dezflyurana minimalne, potencija nije visoka (IAC - 6-7,2%) na vrlo niskom odnos krv / plin. Koristeći ga u deteypokazalo da nakon indukcije, on je gotovo 100% djece daje pobude česti slučajevi laringospazam. Operacija se odvija udisanja dezflyuranaochen glatko pod izuzetno stabilan gemodinamiki.Preparat vrlo brzo ispao, tako da je oporavak zanimaetokolo 9 minuta (tijekom anestezije halotanom - 19 minuta).

Sevofluran praktično ne iritira gornjih disajnih putii prijatan udisanja. Indukcija vrijeme bio znatno kraći nego priispolzovanii enfluran i 1,5-2 puta nego halotan. Eliminiruetsyasevoflyuran halotan brže, ali sporije dezflyurana. Sevoflyuranslegka smanjuje sistemski arterijski pritisak i praktično nevliyaet na rad srca. Efekt sevoflurana, kaki dezflyurana za dječje krevete i cerebralne analogichnoizoflyuranu intrakranijalnog pritiska. Međutim, koncentracija u plazmi fluorida ionovzametno sevoflyuranovoy povećava nakon anestezije, nego što je to moguće u svyazis nefrotoksične efekt. Kachestvompreparata Još jedna mana je to što nije stabilna u natronnoyizvesti prisustvu, što otežava primjenu unazad kolo.

Tako je, danas, govoreći o "U idealnom slučaju," sredstvedlya udisanja anestezije kod djece, može se reći da je za zatvaranje takovomunaibolee sevofuranom za indukciju anestezije i dezflyurandlya njeno održavanje i obnovu.

Dušikov oksid - bezbojni gas teži od vazduha sa tipičnim zapahomi slatkog okusa, a ne eksplozivan, ali podržava gorenie.Postavlyaetsya u tekućem obliku u bocama, tako da je 1 kg tekućine oblika zakisiazota 500 litara plina. Telo ne metaboliziraju. Obladaetneplohimi analgetik svojstva, ali vrlo slaba anestetik se stoga koristi kao komponenta ilivmeste udisanja anestezije intravenske droge. Kontsentratsiyahne koristiti u 3: 1 u odnosu na kisik (veći razvoj kontsentratsiichrevaty od hypoxemia). Srčane i respiratorne efekt depresije na cerebralne kreveti su minimalne. Nedostaci uključuju potrebu zakisiazota smanjiti udisati fraktsiikisloroda (FiO2). Osim toga, to je mnogo puta više topljiv nego azota, što je glavna struktura komnponentom vozduhav skučenom prostoru tijela. Stoga, kada se indukcijski zakisazota može izazvati vrlo brzo raseljavanje azota, au ovom svyazis uzrok označena crijevnih razvlačenje, oštar uvelichenievrozhdennoy plućni emfizem ili pneumotoraks rast. Poetomupri prvi indukcije proizvode denitrogenizaatsiyus udisanjem 100% kisika kroz masku u techenie4-5 min, a zatim početi udisanja azotsuboksida. Za razliku od toga, na kraju anestezije nakon prestanka udisanja onaprodolzhaet dušikov oksid u skladu sa zakonima difuzije vremyapostupat određuje iz krvi u pluća. S tim u vezi je odmah perehoditna diše atmosferskog zraka, i unutar 4-5 minuta davatbolnomu kisika.

Pored toga, produženo izlaganje azotsuboksida može privestik razvoj mielodepression i agranulocitoza. Utvrđeno je da je čak i koncentracije trag azotsuboksida oksidira vitaminV12, čiji je nedostatak smanjuje aktivnost metionina potrebnih za sintezu DNK. Javna djelatnost zdravstva i bolshinstvastran Evropi uveo pragove dozvoljene kontsentratsiizakisi azota u zatvorenom zrak (25-100 ppm), prelazi kotoryhvredny zdravstveno osoblje.

Oxygen - je sastavni dio svakog udisanja anestezii.Vmeste u isto vrijeme, danas je poznato da giperoksigenatsiyamozhet dovesti do patoloških efekata. U CNS, to dovodi do narusheniyutermoregulyatsii i mentalne funkcije, konvulzivni poremećaj. Vlegkuyu hyperoxia uzrokuje upalu sluznice i razaranja dyhatelnyhputey surfaktanta. Posebno opasno koristiti 100% kisika u nedonoščadi koje imaju vezu sa etimvoznikaet retrolentalne fibroplazije, što dovodi do sljepoće. Smatra se da su ta djeca je povezana sa retina sosudovnezreloy oštrim vazokonstrikcija pri visokim koncentracijama kisika. Samo posle44 tjedna trudnoće hyperoxia ne dovodi do grč plovila setchatki.Poetomu ove djece je kontraindiciran administracije visoke kontsentratsiykisloroda! Ako je potrebno, moraju se pratiti s koncentracijama podacheykisloroda pratnji napon kislorodaarterialnoy krvi (PaO2) manje od 80-85 mm Hg. Ubolee starija djeca u ozbiljan rizik od hipoksije je potrebno za vozmozhnostiizbegat 100% koncentracije kisika, iako u ekstremnim sluchayahmozhno centar svojim udisanja ne više od jednog dana. Koncentracija kislorodavo udisati mješavine do 40% može se koristiti za neskolkihsutok.