Hronična oštećenja fleksora tetiva prstiju

Video: fleksora tetive

Indikacije tendoplastike i njegove vrste.

Kliničkoj praksi je uvjerljivo pokazala da sekundarni fleksora tetive šav kroz četku ne daje dobre rezultate, kao i razvoj ožiljak procesa blokirajući saobraćaj umreženi tetive. Iz tog razloga, ali i zbog dijastaza između tetive završava u slučajevima u kojima je povreda došlo nakon više od 4 tjedna, pokazali držeći tendoplastiki.

Osnovni princip fleksora tetive plastične prste - uklanjanje svih oštećenih tetiva i zamena ga sa tetive graft uzgoj području tetive šava izvan kostiju i vlaknaste kanale. Uspjeh intervencije pružaju samo kod sljedeće četiri uslova:
1) ukupan obim pasivnih pokreta u zglobovima prstiju;
2) očuvanje podrške tetive prstenastog ligament;
3) minimalni broj ožiljaka u toku kosti-fibroznih kanala;
4) visoko kvalitetnog kože.

Ovisno o ispunjavanju tih uvjeta mogu se podijeliti u tri glavne grupe pacijenata: povoljne, nepovoljne i vrlo nepovoljnim uvjetima za tendoplastiki.

Povoljne uslove za operaciju su pacijenti sa starim povredama nakon urezane rane, koje su prišivene bez ometanja i tetiva ozdravio bez gnojna. U ovom slučaju, zglobovi ostati pasivan funkcija u potpunosti, a podržava tetive prstenaste ligamenata nisu oštećeni.

Nepovoljni za uvjete tendoplastiki nastati ako pacijenti već uvela tetive šav (tendoplastiku obavlja) ili rana zaraste s gnojenje. Međutim, kada je nosiva očuvana zajedničke promjene Cicatricial tkiva u toku kosti-fibroznih kanala funkciju zglobova i tetiva ligamenata.

U ekstremnim uvjetima zajedničke promjene ožiljak tkivo tokom koštano-vlaknaste kanali dodali uporna (obično fleksije) kontrakture zglobova prstiju, prstenaste oštećenje ligamenta, ožiljci od promjena na koži. Ponekad se ove lezije u kombinaciji sa tkivom pravilno spojene (ili unjoint) frakture prsta falange zakrivljenosti sa svoje ose.

Očigledno je da je hirurg ima dobru šansu za uspjeh jedne faze tendoplastiki pod povoljnim uslovima. Ove šanse su značajno smanjeni u nepovoljnim uvjetima i potpuno su odsutne u ekstremno nepovoljnim situacijama. Zato je druga grupa pacijenata hirurga nema alternativu: može obavljati rekonstrukcije tetive samo u dvije faze. U toku prve faze operacije je izuzetno nepovoljan (nepovoljnih Go) uslovi prevedeni na povoljna.

Single-stage tendoplastika. Kada jednostupanjski tendoplastike hirurg redom obavlja:
- ekscizija oštećenih krajeva tetiva iznad kanala kosti-vlaknastih;
- uzimanje tetive graft;
- uvođenje graft u kanalu kosti-vlaknastih i njegova fiksacija na distalne falange palca i kraj centralne tetive podlaktice.

Tendoplastika treba obaviti s minimalnim oštećenja tkiva, uključujući i susedne netaknuta tetive.

Odbijanje tendoplastiki moguće sa dugogodišnjom povrede GHS u 1. zoni i pohranjene ATP funkciju, kada je najviše jednostavan i vrlo efikasan način rješavanja problema je tenodesis (arthrodesis) distalnog interfalangealnih zgloba. Drugi način - dvije faze plastične GHS uz očuvanje ATP-a.

Operacija Tehnika. Ekscizija sve oštećene tetive najčešće izvodi pomoću tri pristupa: (. Slika 27.2.22) za prst, prosječna četkom sekcija (obično na distalne palmar utor) i na donjoj trećini podlaktice. Ako je potrebno, ovi pristupi mogu kombinirati.

Sl. 02.27.22. pristup šeme (a, b, c), koji se može koristiti u plastičnoj fleksora tetiva prstiju.

Najvažnije pravilo ove faze operacije je disekcija zida kosti i vlaknastih kanal na minimum dužine i samo između prstenastog ligamenta. Ako je ovo drugo oštećen, neophodno je da se obavljaju svoje plastike. Značajne poteškoće mogu nastati u izvođenje centralnog krajevima GHS u proksimalnom ranu na podlaktici. Razlog za to a ne samo formiranje ožiljaka u zglobu području kanala, ali i dostupnost snažnih mišića crva obliku. Ako hirurg ne otkriva karpalnog tunela (kao što se to radi samo kod trauma u roku od 4 minute četka zone), potisak centralnog kraja GHS pristupa podlaktice dovodi do pucanja wormlike mišića i značajno krvarenje u tkivo (a samim tim i njihova naknadne ožiljaka).

Praksa je pokazala da se u slučaju oštećenja jednog ili dva od GHS ne može učiniti. Central kraju GHS izolovani na metakarpusa nivo u proksimalnom smjeru i rez, i tetiva graft stavi pored obavlja na kanalu formira Bougie prošlo. Onda, na kraju transplantata je fiksirana na raskrsnici podlaktice na centralnu kraj GHS. Uz ovaj pristup ima vrlo mali presjeka pogled transplantata ne izaziva kompresiju anatomskih struktura u karpalnog tunela, dok je traumatično ovoj fazi rada je značajno smanjen. Ova tehnika je posebno korisno ako zgloba je uklonjena s površine kanala oštećene tetive.

Uzimajući tetive graft. Karakteristike različitih izvora tetive kalemova i tehnologiju da ih navedeni su u poglavlju. 14. U praksi, hirurg bira između Palmaris longus tetive (ako su oštećene tetive na jedan kratak, prst) i ekstenzora tetiva duge prste.

Važno je naglasiti da je transpozicija metoda PCA na susjedne netaknuta prst ne treba koristiti, jer to je najgori izbor plastičnog materijala. Razlozi za to su očigledni: tetive je preuzet iz "kritične" zone netaknuta prst, čime počinje patogenetski mehanizam preostalih na prst GHS donatora novoformiranu rubtsami- neravnoteže tetivama fleksora i ekstenzora blokade (!).

Fiksacija transplantata se odvija u distalne falange na bilo koji način koji pruža dovoljno snage. Na području podlaktice se preferira Pulvertaft fiksacija na bilo koji drugi način na udaljenosti od najmanje 3 cm od ulaza u zglob kanal (kada se uspravi prstima). To se može postići pod sljedećim uvjetima:
- bundle, u gornjoj trećini podlaktice koje treba ukloniti;
- četkicu treba da bude u prosjeku fiziološke položaju;
- nakon finalne graft fiksacija prstima treba zauzeti poziciju na prst ulnarnog je bio smješten na poziciji veći fleksije (Slika 27.02.23.).

Sl. 02.27.23. Kola raspored prstiju nakon tendoplastiki kada se pravilno odabrana dužina graft (objašnjenje u tekstu).

S obzirom na činjenicu da je puna fleksije prsta potrebno je mnogo truda i mišića nakon dugog perioda neaktivnosti je uvijek oslabljen, preporučljivo je da se centralni kraj PCA oštećen prst porub (tipa "side-by-side") do centralnog isteka važećeg GHS. U ovom slučaju, nivo anastomoze treba da se postavi 1,5-2 cm proksimalno od GHS-povezuje mesta sa graft je.

Pre zatvaranja području rana tetive anastomoze moguće završiti mišića, što smanjuje njihovo kasnije rubtsovugo fiksacija na susedne tetiva i kože.

Alternativni tendoplastika. Indikacije. Poznato je da je jedan korak tendoplastika nade u sljedećim situacijama:
- kada je izrazio arthrogenic kontrakture zglobova prstiju;
- sa velikim ožiljcima promjena na koži, kada je meko tkivo na palmar površini prstiju nije dovoljno da popravi oštećenja tetiva;
- sa pratećim skeletnim lezija (fraktura i lažnih zglobova falange i tako dalje.) Sa deformacija Lumen koštano-fibroznih kanala;
- sa velikim defektima mekog tkiva (ekstenzivni ožiljaka) u donjoj trećini podlaktice, kao i preko zglob i došaplje;
- ako se ponovi neuspješne operacije u fleksora tetive.

Jedna faza tendoplastiki moguće, ali šanse za dobre rezultate znatno smanjena pod sljedećim uvjetima:
- ako ste već obavlja najmanje jedan rad na tetive (primarni šav tendoplastika);
- ako je zarastanje rana komplikovan duboko gnojenje;
- ako je hirurg namjerava da obavlja GHS plastičnosti uz očuvanje ATP;
- ako su oštećene prstenastog ligamenta prsta.

Na kraju krajeva, hirurg donosi odluku pojedinačno, ali u svim navedenim slučajevima, iskusni profesionalci radije provesti u dvije faze operacije. Kada nesavršen početne uslove, pruža viši nivo profesionalnog garancija dobrog rezultata.

1. faza. Šipke. Za implantaciju u kost i vlaknastih prstima kanali koriste šipke, koje su u skladu sa sljedećim zahtjevima:
1) poprečnog presjeka dimenzija štap treba da odgovara veličini presjeka oštećene tetive;
2) štap treba da bude dovoljno fleksibilan kako ne bi suprotstavili (postoperativne) pokretima prstiju;
3) Štap mora biti izrađena od biološki inertnog materijala kako ne bi došlo do pretjerane upalnih reakcija okolnog tkiva.

U našoj praksi koristimo PVC šipke s ovalnim presjekom pet veličina (ris.27.2.24):
Mm-mm-6,0x3,5 5,5x3,5 5,0x3,0 4,5x2,3 mm-mm-mm 4.0x2,5

Sl. 02.27.24. Razni presjeka polivinil klorid šipke (objašnjenje u tekstu).

Trajanje implantacije perioda određuju dva glavna faktora: 1) vremena formiranja kapsula vezivnog tkiva oko osovine, i 2) trajanje perioda oporavka cijeli niz pasivnih pokreta u spojevima prstiju (u prisustvu kontraktura).

Histološki studije su pokazale da je relativno zreo vezivnog kapsulu tkivo oko osovine formirana do kraja 2. mjeseca nakon operacije. Na svom morfologija je pod uticajem tri primarna faktora: 1) operativnu traumu tkaney- odgovor 2) tkiva na implantat i 3) nadražujuće pokreta. Nakon perioda od 2 mjeseca dolazi do postepenog zadebljanje kapsule za formiranje resica izbočina. Vremenom, veličina resica se postepeno povećava. To je dovelo do zaključka da je minimalni period od implantacije šipke treba da bude 2 mjeseca. Nakon toga kvaliteta kapsula pogoršava.

Drugi najvažniji kriterij za vrijeme trajanja perioda implantacije štap je izraz obnovu ukupne zapremine pasivnih pokreta u spojevima prstiju. Ovaj objekat se postiže pomoću posebne razvoja tehnike pokreta (vidi. Točki 27.2.6), što često zahtijeva veoma dugo. Zakazati 2. faza operacije je moguće tek nakon pasivnog pokreta u zglobovima prstiju ne samo da će završiti volumen, ali slobodan dovoljno.

štap implantacija tehnike. Shema operacije:
- pristup;
- ekscizija oštećenih krajeva tetiva i formiranje kostiju i vlaknastih kanala;
- (eliminacija kontraktura u zglobovima prstiju);
- uvođenje štap u kanal kosti i fibroznog fiksiranje njenih distalnom kraju;
- (plastična prstenastog ligamenta);
- hemostaze, rana želuca rješenje s antibioticima i zatvaranja;
- (cross dermepenthesis);
- fiksiranje kraj centralnog štapa;
- drenažu i zatvaranje rane na podlaktici.

Krajevima oštećene tetive ukloniti zajednička pravila uz maksimalno očuvanje tetive korice zida i prstenasto ligamenta. Prema iskazu eliminiše kontrakture prsta zglobova (redressatsiya, kapsulotomija i tako dalje.).

Nakon toga, fibroznog štap kanal kosti implantacije. Njegova distalnom kraju se fiksira na čvrstu potapanje šav čvrsto utkana u distalne interfalangealnih zgloba. U ovom slučaju, nit jedinica mora biti smještena u dubini rane.

Preporučljivo je da se popraviti do kraja štapa kako bi se sačuvala distalnog dijela GHS na mjestu pričvršćenja za distalne falange. Za drugu fazu operacije omogućava sigurnije popraviti tetive graft.

Pod indikacije nositi plastične prstenasto ligamenta. Naknadno zatvaranje rane mora prethoditi uklanjanjem pojas i pedantan hemostazu u rani koristeći bipolarni koagulator. Nakon ovog postupka, vlaknaste kosti Kanali rješenje je isprana sa antibioticima (intravenski njihov start na početku rada).

Bitna razlika umjetnost zatvaranje rana prstima i rukama je nametanje DIP zgloba. Duboko broj postavljen filament № 6 / 0-7 / 0, tako da štap ne ostaje u blizini ni minimalnog slobodnog prostora. Uspješan završetak ovog važnog zadatka na mnogo načina garantira nsoslozhnennoe naknadne zarastanje rana.

Ako je meko tkivo nije dovoljno (za izricanje broj dubokih šavovima), korištenje tkiva raseljenih transplantata kože (sa susjednim prsta) ili izvršiti prenošenje crva u obliku mišića.

Drugi sloj - šavovima kože - nanosi konvencionalnim metodama.

Fiksacija centralnog kraj štapa na odgovarajući kraj tetive na podlaktice nije strogo obavezan postupak, ali provodi većinu hirurga. Anastomoza "štap - tetive" rešava dva glavna zadatka. Prvo, obnove kinematičkog lanca omogućava aktivno prst pokreta (u ograničenoj mjeri u okviru post-operativnih planova pacijenta). To poboljšava funkcionalnog stanja mišića i na taj način ubrzava vrijeme oporavka nakon zamjene štap na tetive graft.

Drugo, kada je druga faza operacije je olakšano otkrivanje svih relevantnih prsta tetive.

fiksiranje štap u zonu tetiva bi trebalo da se ne bliže od 5,6 cm od ulaza u karpalnog tunela. Za fiksiranje superponiranih 1-2 šava.

Važno je napomenuti da kada zatvorite rane na podlaktici štapa mora biti ispravno prekriven mekih tkiva, a rana na adekvatan način prazni.

Praksa je pokazala da je rizik od povećanja infekcija značajno ukoliko je kanal području zgloba implantirane više od dvije jezgre. Zbog toga, bitan princip 1. faza operacije je nedostatak direktnog kontakta između rane dva susjedna implantata.

Važno je da koristite sljedeće pravilo implantata. Kada tendoplastike na jednom ili dva prsta šipki može biti instaliran u cijelom dužinom tetive iz distalne interfalangealnih zglob donje trećine podlaktice. Za veliki broj oštećenih prstiju svakog od dodatnih šipke imaju samo do nivoa došaplje u skladu s navedenim propisima zatvaranje rana (Sl. 27/02/25).

Sl. 02.27.25. Vožnje aranžman štap u svoje implantacije u nekoliko prstiju (objašnjenje u tekstu).

Na kraju operacije prste četkom montiran u sljedećim pozicijama: 1) za fleksiju kontraktura u zglobovima prsta ili u nedostatku kontraktura nepobeđen prsti su fiksirane u poziciju sa palmar fleksije (30 °) na radiocarpal sustave- 2) za proširenje kontrakture prsta spojeva odgovarajućih spojeva flex.

U svim slučajevima, adekvatne cirkulacije krvi u koži na svim dijelovima prstiju i ruke treba držati.

Potonji nije uvijek moguće sa upornim proširenje kontrakture metakarpofalangealna zglobova, i zahtijeva poseban pristup (vidi. Odjeljak 27.10).

2. faza. Operacija Tehnika. Zamjenski štap za tetive mita, obično ne predstavlja tehničke poteškoće i napravljen je od dva mala pristupi: (. Slika 27.02.26) u distalnim interfalangealnih zajednički i donjoj trećini podlaktice.

Sl. 02.27.26. Shema zamjene korake na ugrađenih štap tetive graft.
i - dostupov- linija b - vađenje štap i ući u transplantata- - fiksaciju transplantata.

Distalni kraj štapa se nalazi u tkivima prsta, dužina uboda ligatura i izlaz na ranu na podlaktici. Istovremeno (ili sekvencijalno) u kanal upravlja tetive graft. Posebna pažnja se posvećuje solidna fiksacija distalnog kraja transplantata, što je dovelo do postoperativnih komplikacija je česta. Prednost treba dati neizbrisivim Tetiva šav, što je više pouzdan.

Kada fiksiranje tetive graft u nivou podlaktice potrebno akciza one promjene ožiljnog tkiva koje su direktno uz šav području tetive.

Bolesnika, nakon koje na zajedničkim principima.

Komplikacija. Najopasniji komplikacija prve faze operacije je gnojni rana. Povećan rizik od infektivnih komplikacija prilikom implantacije u velikom četkom tkanine u smislu stranih tijela (šipke) zahtijeva u skladu s određenim pravilima.

Najvažniji su:
- strogo pridržavanje aseptičkim i antiseptik pravila prilikom intervencije;
- upotreba relativno sigurnu lokaciju prikaz opcija četkom u tkivima;
- zatvaranje rana na površini gole jezgra bez stvaranja "mrtvih" prostora;
- pranje rana sa antibioticima;
- Posebna pažnja zaustavljanje krvarenja;
- potpuni odmor na prstima i rukama tokom prvih 10-12 dana nakon operacije i ograničeni opterećenje šipke naknadno;
- kompletan antibiotske terapije u postoperativnom periodu.

Praksa je pokazala da je uklanjanje štap je nezaobilazan u razvoju gnojenje, a kasnije i sprovedena ponovljeni pokušaji da se povrati tetiva je često uzaludno.

Još jedna česta komplikacija je sinovitis, ili aseptična upala tkiva oko jezgre, sa naglašenim eksudativne reakcije. Njegova frekvencija može biti 8-16%. Sinovitis može ići na gnoji.

Najčešće sinovitis nastaje kada pretjerane pokrete upravlja prstom. Stoga, preporučljivo je da se u skladu sa sljedećim pravilima sprečava iritacije tkiva koje okružuju implantirani štap:
- broj pokreta prstiju (aktivne i pasivne) treba svesti na minimum, a izvedeno je u okviru pojedinačnih shema rehabilitacije;
- u periodu između dvije operacije potrebno zadržati četku topline, hlađenje i Prehlađivanje oštre kontraindicirana.

Odreda šipke u distalnom prilogu stranice mogu se dijagnostikovati odsustvu aktivnog pokreta prstiju (kada je šav nanosi na podlaktici) ili radiograma koristeći jezgra proizvode sa rengtenokontrastnymi aditiva.

Treba napomenuti da je položaj polyvinylchloride šipke može se precizno snimljeni čak i na običnom radiografijama zbog dovoljne gustoće. Kada je štap prikazan Breakaways reoperaciju.

Odredi tetive graft nakon druge faze operacije su češći nego single-stage nakon tendoplastiki, a može dostići, odnosno, 7,6% i 1,1%. U 75% slučajeva se javljaju u prazninu području distalnog interfalangealnih zajednički do 2 mjeseca nakon početka aktivnog pokreta prsta.

Taktika tretmana ovisi o visini očuvanom funkcijom prst i mogu zahtijevati drugu operaciju.

Posebne varijante dvije faze tendoplastiki. Implantacije polimera šipke mogu biti dio drugih složenih operacija rekonstruktivne. Konkretno, kada je presađivanje prstima da opere uvođenje štap u tetive kanal fleksora stvara povoljnije uslove za naknadnu obnovu funkcije. Takođe dalje stabilizira fragmente kostiju na Osteosinteza i pojednostavljuje postoperativnu njegu.

Kada presađivanja kompleks zakrilaca na donjoj trećini podlaktice polimernih šipke mogu se prošlo kroz graft tkiva za kasnije obavljanje 2. fazi tetive plastike. Ovo je korisno posebno u slučajevima kada promijenio distalni i proksimalni na poklopac tkiva receptivne krevet ožiljak.

VI Arhangelsk, VF Kirillov

Udio u društvenim mrežama:

Povezani