U kombinaciji povrede grudi

Video: U Pyshma Volga vozač oborio pješaka (2016/10/02)

U proteklih deset godina povrede sve više postaju višestruke i zajedno. A. Kaplan, VF i VM Pozhariskny Lirtsmap na III Kongresu Saveza ortopedsku Trauma (Moskva, 13-15.05.75) predložila da se izolovan, više, mix i oštećenja utakmicu.

Povezane traume zove istovremenog oštećenja dva ili više različitih organskih sistema u anatomo-funkcionalna kada je izložen jednu vrstu energije, za razliku kombinaciji ozljede povezane sa izlaganjem raznim oblicima energije.

Od kasnih 60-tih godina ovog stoljeća, sve više i više naglašava pitanja dijagnostiku i liječenje pridruženih povreda. Oni su bili predmet mnogih disertacija. Objavio prvi monografija [Zakurdaev VE, 1976- Nikitin GD et al., 1976- Grigorijev M., et al., 1977].

Prema našim podacima, ukupan broj ambulantne pacijente sa zatvorenim grudi traume povezane povrede su bile na 14% hospitaliziranih pacijenata - 21% - Sa forenzičkog materijala (2061 obdukcija) je u kombinaciji povrede grudnog koša bio je 83%.

Glavni razlozi su povezani povrede nesreća (55%), što je pad s velike visine (36%) i domaćih trauma (9%).

Prema težini žrtava sa kombinovanim traume dojke mogu se podijeliti u dvije grupe: prva - bez poremećaja život opasne, a drugi - prati opasne patofizioloških smjene. Prva grupa je oko 75% žrtava. Tipično, ovi pacijenti u bolnici ne više od 10 dana, vitalne funkcije oni ne pate, smrti se ne događaju.

U drugoj grupi dugih perioda liječenja, svi pacijenti patili od kritične kršenja hemodinamiku, disanje i metabolizam, smrtnost dostiže 51%.

A. Encke et al. (1978), koji imaju iskustva u liječenju 3838 ljudi sa grudi traume, zabilježio je porast smrtnosti od 2,4% u 1947-1951. na 15,2% u 1968-1976 dvogodišnji. zbog povećane težine lezije, koje su dobile teške povrede, mortalitet je bio 62,2% u pogođenim grupi. Glavni uzroci smrti - oštećenja mozga (12,8%), plućne bolesti srca (34,6%) i šok (50,8%).

U većini slučajeva (49,7% slučajeva) u pratnji povrede grudnog koša drugi dio tijela u 37% slučajeva - dva više, u 11% -treh, -chetyreh 5,7%, 1,2% i 0 -Five , 5-0,7% slučajeva - šest ili sedam područja. GN Tabuleac` i AV Nizovoy (1973) ukazuju na to da svaki od oštećenja sama može, na prvi pogled, izgleda da nije previše teško i da je kompatibilan sa životom, ali kombinacija ovih lezija dovodi do sloma kritičnih životnih funkcija i to može biti fatalna.

Najopasniji povezanih povrede grudnog koša i glave, kada je smrtnost je 50% [Eschapasse H. et al., 1975- Le Brigand H., 1975]. 3. V. Ivanov (1969), studirao je detaljno ovu vrstu povrede, rekao je da je glavni dijagnostički teškoće su poremećaji svijesti. Neurološkim simptomima akutnog kraniocerebralne traume razlikuje velika dinamičan zbog stepen kontuzije mozga.

Focal simptomi VVIvanov registrovan u 17% slučajeva, meningealnog - 58%, pareza i paraliza - 11%, tetive refleksi su asimetrično u većina žrtava (74%).

Kombinacijom intrakranijalnog hematoma s grudima traume produbljivanja nesvest se često povezuje s hipoksijom ovisna dojke ozljede [Isakov Yu 1977].

Dobro poznati tradiciju simptoma intrakranijalnih hematoma, gubitak svijesti nakon "svijetle periodu", širenje zjenice na strani hematoma, poremećaji piramidalna i senzorni poremećaji na suprotnoj strani - često znatno razlikovati.

Priznanje hematomi posebno komplikovano sa razvojem akutne respiratorne insuficijencije i krvotoka. Prema PN Veselkin (1938), VA Negovsky (1963), MG Grigorieva et al. (1977), respiratorne insuficijencije imao vodeću ulogu u patogenezi vitalnih poremećaja.

Akutne opstrukcije traheobronhijalno stabla pogoršava primarni traumatske povrede mozga i poboljšava svoj otok dovodi do daljnje respiratornih poremećaja.

Na centralni poremećaji uključuju razne aritmije, respiratorne frekvencije i amplitude - bradypnea, Tahipneja, dispneja valovit, periodični ritmovi Cheyne-Stokes i BIOTTA, terminal vrsta daha, primarni stop spontanog disanja.

S obzirom na složenost kliničku evaluaciju neuroloških simptoma, dijagnozu treba sprovoditi zajedno sa neurolog, oftalmolog, radiolog. Čak i sa stručnih neurološki pregled i nadzor odlična prilika za dijagnozu grešaka, tako da posebnu pažnju treba obratiti na dvije okolnosti. Prvo, potreba za praćenje dinamike neuroloških simptoma. Konstantnog napretka mozga, fokalne i matičnih simptomi ukazuju na formiranje hematoma [Isakov Yu 1977]. Drugo, dijagnozu treba da bude osnova instrumentalnih metoda.

Preporučujemo sljedeće minimalne instrumentalnih metoda: craniography u dvije projekcije, lumbalna punkcija, nametanje dijagnostičkih Burr rupa i karotidne angiografija. By lumbalnu punkciju da se suzdrže kada se motor pobude pojavama i mozak dislokacija uz kršenje barel u tentorial ili foramen magnum. Apsolutne kontraindikacije za karotidne angiografija su samo centralni respiratorni poremećaj, tahikardija i pad sistoličkog krvnog pritiska ispod 70 mm Hg. Art. Craniography i trephination može biti čak iu najtežim slučajevima.

U ovom trenutku, bilo je široko koristi ultrazvučnu dijagnostiku intrakranijalnih hematoma-encefalografija [Bogolepoz N. K. et al., 1973- Shakurov NN, Likhterman LB, 1976- Grigorijev M., et al., 1977- Lombroso S. et al., 1970]. Istraživačka tehnika je jednostavan, siguran i mogu se prijaviti u najtežim slučajevima.

pogođene Liječenje obično počinje sa pokušajima da eliminiše vitalne prekršaje. Prije svega to se odnosi na eliminaciju perifernih respiratornih poremećaja. S obzirom da je potonji često zavise od potenciranje efekata kranijalnih trauma i povrede grudnog koša, traheobronhialyyugo drvo je potrebno da spriječi rast opstrukcije.

Iskustvo liječenja od 153 pacijenata sa kombinovanim traume grudi i osigurava glavu da riješi pitanje prevalencije poremećaja centralnog ili perifernog porekla disanje nije lako.

Ako dominira centralni mehanizmi poremećaja respiratorne funkcije, trebalo bi da počne sa traheotomija. To je greška da odloži nametanje traheotomija u ovih bolesnika.

Nakon masivne težnja izbljuvak mogu opturisanih malih bronhije i, čak i nakon što je traheotomija i usisavanje kroz tracheostoma time povećava gušenje. U takvim slučajevima može se preporučiti želuca (želuca) traheobronhijalno stabla. Želuca je periodično infuziju i usisavanje kroz traheotomija 50-70 ml izotonični rastvora.

Da poveže respiratornih bolesti često treba koristiti mehaničku ventilaciju. U prisustvu pneumotoraksa mora prvo isprazniti pleuralne šupljine.

Od velike važnosti u prsa i glavu ozljeda je ispravan definicija vremena i redoslijed kirurških zahvata. To je opšte prihvaćeno da je prioritet intervencije na lobanje i mozga je opravdano samo kada kompresije moždine i tekuće vanjski krvarenje iz rane. Ne smijemo zaboraviti da je operacija kasni, čak i ako uklanjanje hematoma i energične reanimacija može uzrokovati smrt zbog nepovratne strukturne promjene u mozak.

Jedan od teških pitanja je liječenje pacijenata sa pripadajućim grudi traume i stomak. Za 10 godina (1969-1979), uočili smo 221 takvih žrtava. Prema NP Makarova et al. (1972), AV Nizovoy (1973), kombinacija grudi traume oštećenja na trbušnu šupljinu je treća po učestalosti. Ovo je potvrđeno u našem materijalu (23%). Kada traume grudi i prsa trbuh unutrašnji organi su češće (61,6%) nego u izoliranim traume (28,2%) znatno povrijeđeno. Vrlo često oštećenja pluća (60%) i srca (15%), velikih krvnih žila (12%), dijafragme (7%) i glavnih bronhija (3%). prelomi jedan rebara su manje uobičajene nego više, plutajući i bilateralnih. Kada je povezan grudi traume i trbuha lijevo oštećena donja rebra 2 do 3 puta više reda.

Zatvoren abdomena je samo po sebi jedan od najtežih u odnosu na dijagnostički particiju hitnu operaciju. U kombinaciji sa povredama grudnog koša varijabilnost simptoma i poteškoća dijagnoza povećati još više, što je dovelo do bilo nepotrebno i vrlo opasno za takve pacijente laparotomija [Berkutov AN, Zakurdaev VE, 1974 Mach N. Seleznev T. F., 1975- Zakurdaev VE 1976], ili povrede abdominalnih organa po prvi put priznaje samo kada je posmrtno ispitivanje [Marenkov GM, 1961- Berkutov A. N. et al., 1969- Likstanov IB, 1970].

Radi u našoj klinici uz istovremeno ozljede pretrpio grudnog koša i abdomena (117) mogu se podijeliti u dvije grupe.

Kod pacijenata prve grupe je ekipa poremećaji uzrokovani grudi traume. Traumatski šok i akutne respiratorne insuficijencije zabilježene kod svih pacijenata. Uzroci respiratornih poremećaja su opstrukcije traheobronhijalno stablo, srušila pluća (hemotoraks, pneumotoraks), povreda Montažne grudi.

Osnova liječenja povreda grudnog koša treba biti borba sa ARF. Pružanje prohodnosti gornjih disajnih puteva, analgeziju frakture sjedala, kisik, dekompresija pleuralne šupljine (pleuralne punkcije torakotseptez sa drenažu pleuralne šupljine i suprayugulyarnaya mediastinotomy), kontrola infekcije, korelacija acidobazne ravnoteže i poremećaja elektrolita, mehanička ventilacija sa inhibicija spontanog disanja u srcu terapijskih mjera. Ako se terapija vrši dovoljno energično, pacijenti umiru.

Druga grupa - one sa dominantna abdomena (72 osoba). Svi pacijenti su imali teške sliku traumatskog šoka. ARF je dijagnosticiran u 50 ljudi, a povreda kosti kostur nisu bile tako teške.

Od 221 pogođena je djelovala 117: 117 laparotomija nastupao i 25 torakotomije (14 bolesnika nije bilo potrebe za naknadnim torakotomije i 11 torakotomije prethodi laparotomija). Indikacije torakotomije: uporna kolaps pluća tokom sut- progresivnog hemotoraks 3-5, nepodnošljiv konzervativna terapija, osnovane sumnje oštećenja organa grudi s pogoršanjem općeg stanja.

Po našem mišljenju, samo kada masivna krvarenja u prsa i trbušne šupljine je poželjno i moguće brzo izvršavanje torakotomije i laparotomija, prvi treba zaustaviti krvarenje iz krvnih sudova u grudnom košu, kao krvarenje u pleuralne šupljine su uglavnom masivniji. U svim drugim slučajevima, moramo se rukovoditi dominantan štete.

Greške u izboru prioritetnih intervencija može izazvati ozbiljne posljedice.

Dječak 9 godina odveden u bolnicu u kritičnom stanju nakon što je. 2 '/ z sati nakon ozljede na putu. U roku od 2 sata u hirurškom odjelu medicinske jedinice grada održan antišok terapiju, a poboljšanja hemodinamskih učinak nakon što je žrtva prebačena u bolnicu. Na prijemu oštar bledilo, puls 120 u minuti, punjenje i slabi napona. Srce zvuci su prigušeni. BP 60/30 mm Hg. Art.

Dah Right oslabljen. Trbuh napet, bolan na palpaciju u svim odjelima. Er. 3,85-102 u 1 litri, 100 g Hb u 1 litru. Nlazmozameschayuschih pokrenuo infuziju rješenja i krvi u venu tri. Punkcija prava pleuralne šupljine 800 ml krovi- konfiguriran thoracentesis dobiti. U kratkom vremenskom periodu prikuplja i reinfuzirovano još 1.200 ml krvi. Nakon l / 2 sata od trenutka prijema krvni pritisak 120/70 mm Hg. Art. dijete je poslovala s dijagnozom zatvorenih povreda i stomak grudi, ruptura jetre dijafragme s krvarenjem u pravom pleuralne šupljine sa srednjom laparotomija otkrio retroperitonealna hematom n male količine krvi u slobodnoj trbušnoj duplji.

Napravio pravi torakotomije. Revealed čišćenje krvarenje iz oštećene kraja ivica slomljena I brahiocefalične vena stabljike i opsežne medijastinuma hematom i više krvarenja u plućnom tkivu. Odmah nakon otvaranja pleuralne šupljine od srčanog zastoja došlo. Reanimacije bili su neuspješni.

Ako pomoć u ovom slučaju dozvoljeno neke taktičke greške. Prvo i najvažnije je neprihvatljiva transport žrtva hirurške bolnice u drugu. Ozbiljna greška je do zastoja u radu na tekuće unutrašnjeg krvarenja. Značajan nedostatak u pogledu tretmana pogođenim teške slijed je neispravna operacija: a prva operacija svakako bi trebao biti torakotomije.

Taktika obavezno povlačenje iz šok za operaciju žrtva stalno dovode u pitanje. Naša kliničko iskustvo omogućava nam da izraziti uvjerenje da samo hitna zaustavljanje krvarenja paralelno sa tekućim reanimaciju može značajno poboljšati rezultate liječenja takvih pacijenata. Dakle, od 117 pacijenata sa traumatskim šok 66 upravlja izvesti iz stanja šoka, ali paralelno reanimaciju.

Od tih, samo operacija koja se izvodi na 4 arterijski tlak 100/80 mm Hg. Art. i relativno stabilna hemodinamiku, neki (8 osoba) primijećene tokom rada šoka odmora, a većina (56) uočen jasno poboljšanje općeg stanja i izlaz od šoka. Od 66 poslovala je umro 15 (22,7%) na kraju rada ili u satima nakon toga. Nakon što je "eliminaciju šoka" je radila na 51 ljudi, od kojih je 41 umrlo (82%), t. E. mnogo više.

Gotovo svi autori koji su proučavali izolirani zatvorene povrede trbuha, ukazuju na to da najčešće oštećena crijeva [Makhov N. Seleznev GF, 1975- Hillebrand HJ, Tanha A., 1976- Mokka R. EM et al ., 1976- Siemens RA, Fulton RL, 1977]. 221 naših zapažanja u 70% parenhimnih organa je oštećeno. Shodno tome, kada je takva šteta dijagnozu treba da bude što hitno i fokusiran. Potcenjivanje ovih razloga je bio razlog da nije dostavljen u 6 od 26 pacijenata sa oštećenjem jetre dijagnozu života, a 10 pacijenata su poslovala u kasnijim terminima - u 7-24 sata od trenutka prijema.

SD Atayev (1974), B. Nikiforov (1974), VS Shapkin Hrynenko i JA (1974), R. S. Lim et al. (1972), J. Pentlanzas (1976), E. T. Mays (1977) ukazuju na to da postoji vrlo visoka stopa smrtnosti (75-85%) u kombinaciji oštećenja jetre. 26 naših pacijenata je umrlo 16 (60%).

Kada su pauze jetra proizvodi jetra šivanje rane šivanjem sa tamponadom žlijezde, gaza tamponada. Hepatectomy je izvršena. Neki izvještaji s obzirom najviša frekvencija resekcija jetre za lezije - 14% - opravdane sumnje prikladnost takva taktika izraziti mnogi autori {Petrov, V. A., G. M. Spaski et al, 1975] čak i za izolovani oštećenja jetre .. U kombinaciji povrede grudnog koša i abdomena resekcija jetre može se vršiti samo u izuzetnim slučajevima.

Prema podacima iz literature [Romanenko A. C., 1974 MV Gromov et al., 1975- Eichfuss HP, Wehling H., 1975- Bhattacharyya R., 1976], slezene povreda u izoliranim abdominalne traume se javlja u 10-30% slučajeva. Uočili smo 34 pacijenata sa oštećenje slezine istovremeno povreda (28%). Svim ugroženim radi: u prvoj polovini l / 2 h, drugi - u periodu 4-60 sata nakon prijema. Umro je 14 (40%) bolesnika, i svi su bili višestrukim povredama abdomena.

U teškim istovremene povrede uobičajene metode kliničkih istraživanja više oslabio slojeva simptoma i smanjenja težine u pacijenata. Tako da mora biti maksimalno objektivizacije dijagnostičkih tehnika [Tabuleac` GN, grassroots AV 1973].

Klinički dijagnostičke poteškoće prisiljavaju hirurzi za korištenje instrumentalnim metodama. Nedavno, u kombinaciji povreda na trbuhu, laparotomija toga, kao dodatni dijagnostičke metode predložene laparoskopija [Tabuleac GN, 1966- Freydus BA, 1970 Savel'ev VS i dr., Str 1977- Lonci 3 ., Volkov V. C., 1978- Doctor N. N., Hussain Z., 1973- Lomel V., 1976- Pannen F., Franyenheim H., 1976, et al.], a posebno laparocentesis [Dolinin VA , 1971- Berkutov L. II. et al., 1976- Belachew M., 1976- Davis J. J., 1976- Perdomo R., 1976, g et al.]. Prema Berkutova, koristite abdominocentesis sa zatvorenim abdomena je pomogao da se smanji broj dijagnostičkih grešaka u 13 puta, a prema VE Zakurdaeva (1974) dijagnostičke preciznost metode je 95-98%.

Naravno, paracenteze ne dozvoljava sve dijagnostičke teškoće. To je dodatni dijagnostička metoda sigurno i brzo izvršni koje treba koristiti u kombinaciji s kliničkim i laboratorijskim istraživanjima.

Nema sumnje korisno, ali ne kao dijagnostička metoda jednostavan za povezane traume je laparoskopija. Do nedavno, laparoskopija se uglavnom koristi za hronične oblike bolesti. Novi i relativno malo proučavao je primjena ove metode u diferencijalnoj dijagnozi akutne hirurške bolesti i povrede trbušne šupljine. U literaturi daje optimistične procjene laparoskopija [Lonci 3. S. i dr., J. M. Shapiro, 1974, 1975- Savel'ev B. S., et al., 1977, et al.].

Međutim, s teškim istovremeno stvaranje i implementaciju lokalni anestetik tako složene instrumentalna ispitivanja povreda pneumoperitoneum je teško preporučljivo, jer se primjenjuje dodatne povrede. Prije operacije, cilj nije obavezno aktuelna dijagnozu. Važno je znati, sa ili bez Intraperitonealni katastrofa. Ovo pitanje je gotovo uvijek daje odgovor je jednostavan i siguran način - paracenteza. Pored toga, prisustvo slobodnog abdominalne krvi ili crevnog sadržaja što detaljan pregled nemoguće.

Mi vjerujemo da svaki istraživački laparotomija treba prethoditi paracenteze. Ako je, na osnovu kliničkih podataka i rezultata laboratorijskih testova za isključenje oštećenja unutrašnjih organa je nemoguće, a na laparocentesis punkcije "suho", trebalo bi da laparocentesis "rasti" u laparoskopija. Ova razmatranja nisu izloženi reviziju klasičnu poziciju laparotomija kao važna karika u lancu dijagnostičkih metoda otkrivanja oštećenja abdominalnih organa. Mi smo samo naglasiti da u slučaju sumnje, laparotomija uvijek treba prethoditi paracenteze ili laparoskopija.

EA Vagner

Udio u društvenim mrežama:

Povezani