Video endoskopske jednjaka operaciju

Koristeći videoendohirurgicheskoy tehnologija u liječenju jednjaka bolesti počeo nešto kasnije od operacije na druge organe, što je uzrokovano anatomske lokaciju jednjaka i blizak odnos sa vitalnih organa u zadnjoj medijastinuma i gornjeg abdomena.

Povijesti video endoskopske operacije jednjaka

Je široko uvođenje minimalno invazivne tehnologije u hirurgiji jednjaka javlja u ranim 90-ih godina XX vijeka.

Godine 1991., prvi rezultati liječenja ahalazijom od laparoskopske ezofagokardiomiotomii prijavio S. Shimi, L.K. Nathanson i A. Cuschien članak: «Laparoskopska cardiomyotomy za ahalazijom».

Od 1992. godine, World Press postoje izvještaji o upotrebi u liječenju ahalazijom torakoskopska pristupa (Pellegrini C.A. i dr.).

Prvi izvještaji o realizaciji video endoskopske fundoplication su 1991. godine (Dallemagne V. i dr.).

Da bi se to razdoblje uključuju prvu operaciju kada videoendohirurgicheskie divertikuli, difuzna grč, benigni tumori jednjaka.

Dalje unapređenje tehnologije, iskustvo videoendohirurgicheskih operacije dozvoljeno da nastavi do složenijih kirurških zahvata kao što su histerektomiju i jednjaka resekcija.

1992. godine, tehnika hirurške intervencije i tretman rezultati ovih pacijenata su opisani u A. Cuschien, S. Shimi i S. Banting «Endoskopska oesophagectomy kroz pravo torakoskopska pristup». U istoj godini prijavio međuzbir ekstirpaciji jednjaka pod kontrolom thoracoscopy i laparoskopski učinjeno Dallemagne V. et al.

Prvi torakoskopska resekcija i ekstirpacija jednjaka su izvršena za rak i ožiljak striktura, u budućnosti, bilo je izvještaja o primjeni takvih operacija, a u naprednim oblicima ahalazijom kardija.

U Rusiji prva operacija videoendohirurgicheskie za bolesti jednjaka smo počeli sa radom sredinom 90-ih godina XX vijeka.

Značajnu ulogu u razvoju ove oblasti endoskopske operacije je AL Andreev, AS Balalykin, YI Gallinger, AA Gulyaev, SI Emelyanov, VA Kubyshkin, VA Marijke, VI Oskretkov, EI Segal, IV Fedorov, MF Cherkasov et al.

anatomija jednjaka

Jednjaka je šuplja mišićna cijev koja povezuje grlo u stomak (Sl. 1). Gornja granica jednjaka na nivou donjeg ruba krikoidne hrskavice koji je usklađen sa vratnih pršljenova VI.

Na XI nivou torakalni jednjaka ulazi u želudac. jednjak dužina ovisi o dobi, spolu, anatomske karakteristike i prosjeke 24,5-26 cm kod muškaraca, kod žena 23,5-24 cm Ulaz u jednjak je odvojen od prednjeg ruba gornjeg sjekutića na 14- 16 cm -. "usta jednjaka ".

Sl. 1. Lokacija jednjaka u medijastinuma

Topografske osnovi razlikuju tri jednjaka: cervikalni, torakalni i trbušne.
Cervikalni jednjaka (njena dužina je 5-8 cm) počinje na nivou vratnih kralježaka VI i proteže se torakalnog pršljena razini II.

Torakalni jednjak dužine 15- 18 cm od kraja dijafragme. Razlikovati gornje trećine - II torakalne kralješka do gornjeg ruba luka aorte, sredinom treće, luka aorte i odgovarajući traheje račvanje i donje trećine - od bifurkacije traheje do dijafragme (X torakalni kralješka).

Prednjeg trbušnog dužine 1-7 cm nalazi se između jednjaka otvaranje prema želucu i na ulazu i usklađena je sa X-XI torakalni kralješka, ona ima najveću varijabilnost kao dužina i topografije.

Postoje tri fiziološki suženje jednjaka i dva lokala se nalazi između njih. Top (pharyngoesophageal) je ograničenje na spoju ždrijela u jednjak. Mean (bifurkacije aorte) ograničenje odgovara carina i postavite jednjaka raskrsnice sa luka aorte.

Dno (dijafragme) se sužava u jednjak prolazi kroz dijafragmu. Širinu jednjaka lumena na području sužavanja kod odraslih je 15-20 mm, u drugim dijelovima jednjaka - 25-30 mm.

Fiziološki kontrakcije su ponekad najčešće lokalizacije patoloških procesa (divertikuli, ožiljak stenoza, rak, neuromišićnih bolesti).

U frontalnoj ravni jednjaka zauzima središnji položaj samo u početnoj sekciji i na nivou IV-V torakalni kralješka. U cervikalnom jednjaka se nalazi iza dušnik. Na nivou vratni pršljen VII jednjaka blokirati na lijevoj i na rubu projekata izostavljen traheje.

I desni i lijevi u jednjaka-traheje brazda nalazi se ponavlja nerva. Na obje strane jednjaka su zajedničke karotidne arterije i ostao direktno graniči jednjaka, pravo da se odvoji od nje masti sloja.

Preko kratke udaljenosti u kontaktu sa jednjak lijevoj režnja štitne žlijezde. Iza jednjak je u susjedstvu prespinal fascije i labave masnog tkiva (pozadiorgannoe ćelijski razmaka). Iza prespinal fascije prolazi simpatičkog prtljažnik.

Kroz torakalni ulaza do torakalnog jednjaka nivo II ulazi u grudni koš, koji se nalazi u zadnjoj medijastinuma, koji dolaze u bliski kontakt sa tamo nalazi vitalnih organa. Na ovom nivou je izraženija jednjaka devijacija u lijevo.

Na lijevoj strani direktno iz jednjaka su ostavljeni subklavijalni i ostavio zajedničke karotidne arterije, ponavlja živaca, torakalni kanal, donje luka aorte. Pravo jednjaka razgraničeno iz medijastinuma plućne maramice nesparenih vene koja se uliva u gornje šuplje vene.

Na nivou III-IV torakalni kralješka jednjaka čini blago krive u desno, koji se nalazi iza prve luk aorte, a zatim, uzimajući pravo mjesto u odnosu na opadajuće aorte, ponovo blizu srednje linije.

Ovdje se nalazi iza dušnik, a zatim, nakon što je deli ukršta sa leve glavne bronha. Na nivou IV-VI torakalnog kralješka jednjak blokirati desno od srednje linije.

Ovaj jednjaka odvojen od spinalne i nesparenih hemiazigos vene, torakalni kanal, desni međurebarnom vene proteže iza torakalni kanala.

Na lijevoj i na stražnjem dijelu jednjaka je susjedna silazni dio aorte, pravo i zadnjeg - nesparenih Beču. Na nivou VIII torakalnog jednjaka je pozicioniran ispred aorte, a zatim ga prolazi ispred i lijevo aorte.

U donjoj trećini prednjeg torakalnog jednjaka uređen perikarda i mali dio zadnjeg zida lijevo atrij, koji nisu obuhvaćeni perikard. U ovom odeljenju jednjaka u značajnoj mjeri u kontaktu sa desne plućne maramice, koja pokriva njegovo pravo i djelomično vratiti površinu.

Levo pleura prijanja jednjaka na samom dnu svog odjela. Na nivou prsljena X istoimene otvor kroz jednjak ulazi u trbušnu šupljinu. Jednjak je fiksiran na otvaranju dijafragme preko vezivnog kablove proteže ispred i iza jednjaka i pokriva ga u slučaju.

Abdominalni jednjak napred i sa strane prekrivena peritoneuma, prednji desni i lijevi susjednih nju dijele lijevo jetre mogu naslanjati gornjem polu slezene.

jednjaka zid obliku četiri sloja: sluznice, submukoze, mišićnog i vezivnog tkiva van (adventicije) ljuske.

Sluznice prikazuje neorogovevayuschy slojeviti skvamozne epitela koji prelazi u cilindrični želuca epitel, formirajući nazubljenim linije.

Submukoznom sloj pokretne elastična labav vezivnog tkiva, koji sadrži krvne žile i živce.

Mišićni sloj se sastoji od unutrašnjeg kružnog i vanjskog uzdužnog vlakana između kojih krvnih sudova i živaca. U gornjoj trećini jednjaka oba sloja se sastoje od prugastih mišića, u srednjoj trećini - od prugastih i glatkih u donjoj trećini glatkih mišića, oni su prikazani.

Izvan jednjaka okružen labavo vezivnog tkiva (tunike adventicije), pri čemu je testiran limfe, krvnih sudova i živaca.

Dovod arterijske krvi u cervikalnom području jednjaka je napravljena od inferiornih štitne arterije i dalje iz subklavijalne i faringealni arterije schitosheynogo barelu. Arterija gornjoj trećini torakalnog jednjaka su grane inferiornog štitne arterije koji idu niz od vrata, subklavije arterija, a gornji bronhijalne arteriju.

U sredini grudi dovod regija krvi vrši bronhijalne grane i interkostalnih arterija i arterija vlastite jednjaka, zrači direktno iz aorte.

Donja torakalni jednjaka pravilno isporučuje krv jednjaka arterija i grana interkostalnog arterija. Za trbušne plovila bifurkantni odjel lijeve arterije želuca i niže dijafragma, od kojih je grana je također uključena u dotok krvi jednjaka zid tokom 1-2 cm iznad dijafragme.

protok krvi nastaje kroz vene, jednjaka odgovarajuće napajanje arterije: cervikalni i torakalni sekcije - na inferioran štitnjače, bronhijalni i interkostalni venama teče u anonimne i gornje šuplje veny- u srednjoj trećini torakalni - za jednjaka vene i interkostalni teče u i nesparenih hemiazigos venu i, prema tome, u gornje šuplje vene.

Donje torakalni i trbušne dijelova jednjaka u venskoj krvi donjem lijevom dijafragme Beču ispuštaju u donju šuplju venu, a glavnina venske krvi grane lijeve želuca i slezene vene se šalje u sistemu portal.

Tako je, na području jednjaka su portocaval anastomoza, od kojih je prisutnost čini mogućnost krvarenja iz varikoziteta jednjaka u razvoju sindroma portalne hipertenzije.

Limfni sistem se formira dva jednjaka limfatika grupe - jezgrene mreže u submukoznom sloj i mišića sloj mreže, koja je dijelom povezana sa submukoze mreži. U submukoznom sloju su limfatika iu najbližoj regionalnih limfnih čvorova probodaya kojem mišića sloj, i pro-uzdužno duž jednjaka.

Uzdužne limfni sudovi objašnjava metastaza, ne samo u narednih, ali i udaljene limfne čvorove. Mišića limfe je isti mreže u narednim regionalne limfne čvorove.

Na vratu su po regionalnim duboki cervikalni limfni čvorovi se nalazi duž unutrašnje jugularne vene, i okolotrahealnye limfnih čvorova medijastinuma - okolotrahealnye, traheobronhijalno i periesophageal bifurkacije limfnih čvorova, abdominalni polosti- parakardialnye, i celijakiju čvorova uz lijevu želuca arteriju.

Dio limfnih sudova jednjaka otvara direktno u torakalni kanal, to se može objasniti u nekim slučajevima ranije nastup virhovskogo metastaza (u lijevom supraklavikularni područje) nego metastaza u regionalnim limfnim čvorovima.

Je inervacija jednjaka su uključeni simpatički i parasimpatički nervni sistem. Simpatički ogranak, koji se proteže od stelatnih ganglija, aorte pleksusa pharyngoesophageal pleksus simpatičkog trupa i inervišu cervikalni, torakalni i srednje regija grudi jednjaka. Thoracicoinferior odjel prima simpatičkog vlakna iz solarnog pleksusa, splanhičnih živaca i simpatičkog prtljažnik.

Parasimpatički inervacija se vrši grana vagus nerve koji prate jednjaka cijelom svojom dužinom.

jednjak fiziologija

Fiziološke uloge jednjaka je da nosi hranu iz grla do želuca. Od dana Magendie (1817) do danas proces gutanja dan je podijeljen u tri uzastopne faze.

Prva faza se sastoji u guranju tečni ili čvrsti masticated hranu iz usta u grlu (oralno faza).

Jednom proizvoljno proguta bolus hrane i zaobilazi bazi jezika palatinalnih luk, gutanje postaje nepregledan i dođe druga faza refleks gutanja (ždrijela, brzo faza). U isto vrijeme snažna kontrakcija mišića ždrijela zatvoren glasnice i otvoriti usta jednjaka stvara efekt injekcije kraj guranje hrane u jednjak šupljinu. Centar refleks gutanja je u produžene leđne moždine i most mozga.

Treći (jednjaka, sporo) faza uključuje prolazak hrane kroz jednjak kroz kardija u želudac. jednjaka funkcija je u ovoj fazi još uvijek nije u potpunosti razumio.

U promociji jednjaka hrane tri mehanizma igraju glavnu ulogu:

Video: Endoskopska operacija

1) ubrizgavanje efekt grla;
2) sila gravitacije i hidrostatički pritisak hrane;
3) jednjaka peristaltiku.

Ovisno o prirodi hrane ili drugi mehanizam je dominantan značaj u promociji hrane kroz jednjak.

Gutljaj vode brzo za 2-3 sekunde, klizi u želudac, znatno ispred motilitet jednjaka. Smatra se da prolazak tečnosti hrane pruža uglavnom gravitacije, hidrostatički pritisak i efekat injekcije ždrijela.

Kada prolazi kroz jednjak guste ili viskozne bolusa vodeću ulogu pripada peristaltiku val, prolaz čvrste hrane traje od 8 do 12 sekundi. Prosječna brzina peristaltiku talasa traje od 2 do 4 cm / s.

Kontraktilne aktivnost jednjaka ima složenu prirodu, a ritmički faza tonik, brzo ili sporo komponenti. Nakon raspada jednjaka kontrakcija mišiće ponovo opustite.

U stanju mirovanja u jednjaku se čuva relativno stabilan pritisak oko 8 mm Hg. Art. Gornji i donji ezofagealni sfinktera razdvojiti zone niskog tlaka visokog pritiska u grlu i stomaku.

Tonik napetost sfinktera kružni vlakana normalno proizvodi gornje i donje zone visokih pritisaka u mirovanju. Pritisak u zoni gornjeg jednjaka sfinkter od 80-120 mm Hg. Umjetnost, na području donjeg jednjaka sfinkter -. Najmanje 15 mm Hg. Art.

Gutanje pratnji prvi nagli porast pritiska u gornjem jednjaka sfinkter zone u desetinkama sekunde, a zatim i za 1 sekundu u pad pritiska u njemu ispod atmosferskog tlaka.

Rezultirajući primarni peristaltiku val koji stvara pritisak u različitim dijelovima jednjaka od 20 do 55 mm Hg. Art. Kako se krećemo hranu niz jednjak pritisak i brzinu peristaltiku talasa smiriti.

Relaksacije donjeg jednjaka sfinkter na refleksno normalno javlja kroz 0,5-1 sekundi nakon prijema hrane iz grla do jednjaka, obično 3-5 sekundi prije nego primarni peristaltiku talasa i traje između 7 i 12 sekundi. Dužine donjeg jednjaka sfinkter je u prosjeku 3-4 cm.

Donjoj zoni visokog pritiska je moćan antiregurgitatsionnym barijera zbog jednom pravcu propusnost. Ako je prolaz hrane iz jednjaka u porastu dovoljno pritiska želuca na 4 mm Hg. Art., Neophodno je da se podigne pritisak do 80 mm Hg za vještačko reprodukciju refluksa. Art.

U sprečavanju lijevanje želudačnog sadržaja u jednjak imati vrijednost nekoliko mehanizama:

• direktno na donji ezofagealni sfinkter, stvarajući zone povišeni tlak;
• mrtvog ugla blok grane formiraju jednjaka zid i dno želuca;
• Gubareva ventil, što je nabor sluznice na prelazu slojevitih skvamozne epitela jednjaka neorogovevayuschy u kolone epitel želuca;
• jednjaka-dijafragme ligamenta koji drži jednjaka u istom otvor objektiva.

Osim čin gutanja sekundarne peristaltiku talas se može javiti u jednjak, amplituda i nestanke struje inferiorni primarni. Srednje peristaltiku pojavljuje zatezne jednjaka zid iz šupljine.

Pokrenite smanjenja moguće na nivou luka aorte ili u donjoj trećini jednjaka, ako je početni smanjenje nije u stanju da isprazne jednjak.

Osim primarne i sekundarne peristaltiku, ima fiziološki značaj i promociji prolazak hrane u jednjak i lokalnim smanjenje poštovati zidovi bez propulzivnih akcije.

Ove nepokretne jednjaka kontrakcije zove tercijarna. Ovi rezovi su patološko stanje, vrsta jednjaka diskinezije. Najčešće, lokalni grčevi ne mijenjaju prirodu motilitet funkcije jednjaka i kardija.

Također je opisao skraćenice postoje opremu, jednjaka pasivni pokret nastao tokom razgovora glasno, duboko inspiraciju, prenosi od aorte i velikih krvnih žila.

regulacija peristaltiku mehanizam nije u potpunosti jasno. Od velike važnosti u osiguravanju pokretljivost igra intramuralno dio nervnog sistema, koji igra ulogu pejsmejkera.

Vagus stimulacija živca dovodi do smanjenja jednjaka sfinktera ton, iako se ne zna neurohemijskih osnovu ovog odgovora: to se ne posreduje holinergički ili adrenergičkih posrednika.

Nedavno, velika pažnja se posvećuje hormonske regulacije sistema za varenje, obavlja hormona Apud sistema. Dakle, gastrina povećava niže jednjaka tonus sfinktera.

Smanjenje pritiska u donjem jednjaka sfinktera uzrokovane holecistokinina-pankreoziminon, vazointestinalnym peptid (VIP), azot oksid. Uredba kontraktilnih aktivnost jednjaka treba postaviti kao efekti integracije, a ne jedan biološki aktivne supstance.

Opreme i alata.

U operacijama na jednjaku koristeći standardni set opreme, koji uključuje video kamera, video monitor, video rekorder, iluminator Insuflator ugljen dioksida aspirator-irrigator, elektrohirurške jedinice.

Kamera mora imati visoku rezoluciju, automatsko podešavanje osjetljivosti, u zavisnosti od nivoa osvjetljenja, imaju protiv odsjaja sistem i mala težina. Moderni tri čipa kamkordera omogućuju rezoluciju na 800 linija i prenosi slike najmanje osvjetljenje 1 Lux.

Monitor sa rezolucijom od najmanje 500 linija, sa ekranom dijagonale 50 cm, podešavanje kontrasta, boja, svjetline.

VCR je potreban za snimanje, pohranu i pregled poslova koje obavlja. Možete koristiti u domaćinstvu traku VHS format sa dva ili četiri glave. Najbolje kvalitete snimanja i daje sliku VCR S-VHS formatu.

Iluminatora kapacitet od najmanje 250 W sa automatskim podešavanjem nivoa osvjetljenje.

Insuflator sa automatskim podešavanjem snabdijevanja ugljen-dioksida i održavanje pritiska osnovana šupljine. Aparat treba da ima brzinu protoka plina najmanje 9 litara / min i da se održi pritisak od 0 do 30 mm Hg. Art.

Elektrohirurške jedinica za secira tkivo i pružanje hemostazu posluje u monopolarnu ili bipolarni koagulacije.

Aspirator-irrigator sistem sa moćnim sterilne tekućine za navodnjavanje i pražnjenje šupljine.

Za videoendohirurgicheskih operacija na jednjaku se koriste za pristup alatima manipulacije i spajalica.

Za pristup alati uključuju igle Verishen, troakara, za torakoskopska operacije - torakoporty.

Verishen igle se koriste za kreiranje zatvorenom metodom pneumoperitoneum, ima centar pruža s proljeća, a troakara, koja uvlači iglu u lumen tupom stajleta prilikom prolaska čvrsto tkani i izlazi ponovo nakon prodiranja u trbušnu šupljinu.

U laparoskopski pristup koristi troakara jednjaka promjera sa ventilima 5, 10 i 12 mm, penis ima kanal dovod plina i za uvođenje prolazne umetanje njemu instrumenata manjeg promjera. Kada torakoskopska operacije koristi torakoporty.

Manipulacija alati uključuju:

Video: divertikulezofagostomiya Endoskopska Tretman rada divertikulum Zenker bez owertube

• anatomski terminala s jednim ili dva aktivna vilice, rotacioni mehanizam i čegrtaljke;
• hirurški klipova i grebala promjera 5 mm;
• spona Babcock i crijevnih promjera pulpe od 10 mm;
• Maryland Dissector promjera 5 mm sa rotirajućim mehanizam i mehanizam mreža;
• poklopac i elastična retraktore jednjaka promjera 5 mm i 10 mm;
• elektrohirurški Metzenbaum makaze mehanizam s rotirajućim kukom i Elektrohirurški promjera 5 mm;
• klipapplikatory 10 mm.

Do spajanja instrument odnosi držač igle sa tvrdim pločama. Kao šav se koristi sintetički apsorbuje šavovima № 3 / 0-4 / 0 na ravno ili lyzheobraznyh atraumatska piercing igle.

Znatno olakšava proces apliciranja ligatura alata zglobova Endo Stitch, omogućavajući za automatizaciju najsloženijih manipulacije automatski presretanje iglu i konac kroz tkaninu nakon.

Teško je zamisliti razvoj jednjaka endosurgery bez spajalica, koji vam omogućuju da brzo i precizno izrezati i uzeti u tkivu, kao i nameću anastomoza između tijela.

Staplers su podijeljeni u linearne i kružne. Linear endoskopske Staplers (Endo GIA mnogo i mnogo ELC) dozvoliti da preklapanje 4-6 ravno-šav tantal zagradama dužina 30-60 mm i izrezati tkivo između uređaja za rezanje.

Promjer radnog dijela stroja od 12 do 18 mm. Za videoendohirurgii jednjaka je najpogodniji aparat serija Endo GIA Universal, koji operativni dio rotira u dva pravca, a dužina traka je 30,45 i 60 mm.

Kružni Staplers videoendohirurgicheskie najčešće koristi u jednjaka operacije, imaju promjer radnog dijela 21, 25 mm.

Kada videoendohirurgicheskih operacije jednjaka pomoću optičkog sistema (laparoskopska ili torakoskopska) promjera 10 mm pod uglom od 30 ° i 45 °.

anestetik

Obavljanje opšte anestezije u endoskopske operacije jednjaka ima brojne karakteristike.

Oni su uzrokovane sljedećim okolnostima. U laparoskopske operacije stvoriti pneumoperitoneum dovodi do povećanja intraabdominalnog pritiska i ugljičnog dioksida adsorpcije.

Povećana intraabdominalnog pritisak dovodi do kompresije donju šuplju venu venski protok krvi u suprotnosti sa sliva, poremećaja protoka krvi u arterijama trbušne šupljine, smanjenje minutnog volumena i srčanog indeksa, srca i kompresija pluća prikupljenih dijafragme za smanjenje preostalog kapaciteta.

Kada torakoskopska operacija na jednjaku intervencija se obavlja u otvorenom pneumotoraks, najčešće u položaju pacijenta na njegovoj strani. Zahtijeva korištenje jedne ventilaciju pluća, budući da je izbor tkanina u prodavnicama lako obići je vrlo opasno.

Svi pacijenti sa jednjaka bolesti trebaju biti svjesni povećanog rizika od regurgitacije želučanog sadržaja tokom anestezije.

MF Cherkasov