Operacije za ektopične trudnoće. kirurško liječenje

Video: Laparoskopija. Laparoskopska operacija u ginekologiji

Izbor hirurški pristup i prirode operacije jajovoda trudnoće zavisi od različitih faktora: opšte stanje pacijenta, veličinu gubitka krvi, ozbiljnost priraslica u karlici, veličinu i lokaciju jajašce.

Ograničenja za laparoskopija za jajovoda trudnoće se često povezuje sa kvalitetom opreme i kvalificirani endoscopist. Najčešće hirurzi su mišljenja da su uslovi neophodni za laparoskopske operacije - stanje pacijenta je zadovoljavajuća i stabilna hemodinamike.

Dakle, samo je apsolutna kontraindikacija za upotrebu tokom laparoskopske vanmaterične trudnoće - hemoragičnog šoka III- IV stepen, obično se javlja u gubitak krvi preko 1500 ml.

Uz to postoje u odnosu kontraindikacije za laparoskopske ektopične trudnoće.

1. hemodinamske nestabilnosti (hemoragijski šok stupanj I-II) sa gubitkom krvi više od 500 ml.
2. intersticijska lokalizacija jajovoda trudnoće.
3. oplođene jajne u produžetku materice rog.
4. Stari jajovoda trudnoće.
5. Break zid jajovoda.
6. General kontraindikacije za laparoskopiju:
a. gojaznost;
b. izrazio priraslica u zdjelici;
u. zatajenja srca;
plućne neuspjeha.

Međutim, u literaturi postoje izvještaji o uspješnu primjenu laparoskopske operacije sa značajnim (više od 1500 ml) krvarenje, rupture jajovoda, i intersticijski Old jajovoda trudnoće.

Odlučivanje u korist laparoskopski pristup u prisustvu jednog od ovih kontraindikacija je moguće samo kada se radi opremu modernom opremom, dobro koordinirani hirurški timski rad i visoke kvalifikacije hirurga.

U laparoskopska liječenje ektopične trudnoće djeluju kao radikalni (salpingektomija) i Ablativ operaciju.

salpingektomija

A. Indikacije za uklanjanje jajovoda
1. pacijenta nespremnosti da ima trudnoću u budućnosti.
2. Izraženo anatomske promjene trudna tube uterine i srodne priraslica u zdjelici III-IV stepena.
3. Plastična kirurgija jajovoda preko tuboperitoneal formiraju povijesti neplodnosti.
4. Stari jajovoda trudnoće.
5. Re-trudnoća u cijevi prethodno prošli konzervativne operacije jajovoda trudnoće.

B. Operativni opreme
Anestezije. Poželjno endotrahealnoj anestezije, jer je administracija za opuštanje mišića da se stvori dovoljan PP i obavljanje operacija na siguran i ugodan okoliš. Međutim, u nekim slučajevima, kada za cijelu operaciju ne više od 10-20 minuta traje, moguće je intravenskoj anesteziji. To potvrđuje iskustvo jednog broja autora.

Operacija je izvedena 3 pristupi: jedan 10-millimetrovgy za Laparoskop i dva - 5 ili 10 milimetara - za alate.

U prisustvu krvi u peritonealnoj šupljini to atmosferski i oprati karlice šupljine sa slanog, kao tamna boja rezultata krvi u apsorpciji veliku količinu svjetlosti i ometa ispitivanja.

Prilikom uklanjanja jajovoda pomoću dvije metode.

a. ligature metoda (Via endopetli, čvorovima Roeder).

Uvedene troakara endopetlyu pincete i ketgut. Pinceta grip cijev koja sadrži oplođeno jaje, i baci ga u petlju tako da se petlja se nalazi na jednoj strani pod fimbrial odjel cijevi, a drugi - proksimalni plodovmestilischa, u blizini tranzicije cijevi u intersticijalnoj isthmic. Petlja se zategnuti, tako vezivanje mezosalpinks cijev iu njegovoj isthmic odjela.

Pouzdanost za hemostazu na isto obrazovanje i izreći zategnuti sukcesivno dva više iste petlje. Ligature rezati škarama, na određenoj udaljenosti od 0,3 cm od čvora. Onda su štipaljke stisak jajovoda i isecite ga na 0,5 cm distalno lokaciju zategnuti petlje. Rezultirajući panj kako bi se dalje tretira hemostaze trenutku elektrode.

Ligature metoda salpingektomija

b. Uz primjenu elektrokauterizaciju. Da bi izveli operaciju koristeći mono ili bipolarni elektrohirurške instrumenata. Suština je procedura sekvencijalni koagulacije mezosalpinksa isthmic karticu i jajovoda, zatim raskrižju tih formacija (cut-off cijevi). Za izbjegavanje nastanka velikih površina koagulacije nekroze tkiva, potrebno je snimiti klip mezosalpinksa male sekcije i korištenje Dissector sa uskim čeljusti.

Salpingektomija koristeći bipolarni ili monopolarnu koagulacije

Nakon tubektomii jajovoda je uklonjen iz trbušne šupljine kroz 5 ili 11 mm trokar. Kada je cijev prelazi promjer troakara, on se uklanja po dijelovima. Cijev se može ukloniti i kolpotomnoe kroz rupu.

I tečni krvnih ugrušaka preko akvapuratora aspirira iz trbušnu šupljinu, što je dobro oprati sa fiziološkom rastvoru. Nakon potvrde izostanak krvarenja iz panja mezosalpinksa cijevi i alati su uklonjeni, koža se primjenjuje svile šavovima ili spajalice.

očuvanje operacije

Kliničkih i morfoloških studije pokazuju da mnogi pacijenti mogu napraviti operaciju grudi-štedi. Osnovni cilj plastične operacije jajovoda trudnoće - očuvanje reproduktivne funkcije.

Rana dijagnoza ektopične trudnoće u većini slučajeva spriječiti cijev rupture, koja se proteže mogućnosti štede operacije, ali postoji nekoliko kontraindikacija za njih.

Kontraindikacije za operaciju grudi-štedi za jajovoda trudnoće:
1. pacijenta nespremnosti da ima trudnoću u budućnosti.
2. važnog morfološke promjene u cijev zid (stari ektopične trudnoće, značajan razrjeđivanje zida cijevi duž plodovmestilischa).
3. Re-trudnoća u cijevi prethodno podvrgnut sparing operaciju.
4. Lokalizacija jajašce u jajovodu intersticijalnoj sekciji.
5. Ograničenje upalnih bolesti genitalija više od 5 godina.
6. Teška priraslica u zdjelici.
7. vanmaterične trudnoće nakon plastične operacije na jajovodima na cijevi-peritonealne sterilnosti.

Da biste završili konzervativne operacija plastične laparoskopska za jajovoda trudnoće:
1. Dimenzije jajašce, a ne veća od 4 cm u promjeru.
2. integritet zida jajovoda.
3. Praćenje koncentracije hCG u krvi nakon operacije.

Posebno treba nastojati da se konzervativne operaciju mlade Nerotkinja žena, pacijenti sa istorijom neplodnosti ili odsutnost drugog jajovoda. Strogo pridržavanje kriterija za selekciju pacijenata povećava efikasnost i sigurnost konzervativne operacija.

Prilikom obavljanja tih poslova, u cilju očuvanja funkcije transporta cijevi, uglavnom sljedeće odredbe:
1. Izolacija i uklanjanje svih tkiva jajašce.
2. Pažljivo hemostaze.
3. Maksimalna atraumatska.
4. Pažljivo pranje trbušnu šupljinu.

Izbor prirode plastične operacije ovisi o lokaciji jajašce u jajovodu.

Kada lokaciju jajašce u fimbrial operaciji podjela obavlja u početku istisnuti jajašce iz jajovoda (mužu tube). Kasnije u ovim slučajevima je počeo da se prijave usisavanje jajašce akvapuratorom od jajovoda. U isto vrijeme, mnogi hirurzi vjeruju tehniku traumatskog i vole ih salpingotomy.

Kada se ampularni lokalizacije operacija izbor jajašce smatra salpingotomy.

Sa lokalizacija jajašce u jajovodu operacija isthmic izbor sekcija se zasad smatra resekcija segmenta cijevi sa nametanjem kraja anastomoza do kraja. Anastomoza može se primijeniti izravno u toku operacije ili kasnije, po mogućnosti mikrokirurški. Većina endoscopists smatraju da u isthmic lokalizaciju fetalne jaja preporučljivo za obavljanje salpingotomy.

Trenutno, konzervativno i plastična kirurgija za ektopične trudnoće i proizvesti na jednom jajovod. U ovom visok rizik od ponovne pojave ektopične trudnoće, ali je učestalost pojave uterusa trudnoće u ovim slučajevima značajno premašuje nivo povoljnog rezultata sa oplodnje in vitro. Ponovljeno konzervativne operacija na istom jajovoda nema efekta, jer je većina žena ektopične trudnoće u poslovala tunelu ponovo pojavi.

Vrste laparoskopske organa operacije:
1. Laparoskopska linearne salpingotomy.
2. segmentima resekcija cijevi.
3. istisnuti jajašce od ampularni odjela cijevi.

Laparoskopska linearna salpingotomy

proceduralnih koraka

1. Dissection cijevi

Trbušnu šupljinu je ispran sa fiziološkom rastvoru. Nakon specifikacija lokaciju, veličinu i stanje jajovoda prošle uhvatite pincetom atraumatska proksimalne lokaciju jajašce. Jajovoda autopsija monopolarnu elektroda, ili laser mikro-škare na suprotnoj strani mezosalpinksu uzdužno preko 2-3 cm po.

Stages linearna salpingotomy

Za obavljanje preventivnih hemostaze mnogi autori preporučuju implementirati tačkaste koagulacije na mjestu cijevi sekciji predviđenoj i upravlja rješenja mezosalpinks vazokonstriktori.

2. Uklanjanje jajašce

Laparoskopska forceps ili ukloniti aspiracijom jajašce. Plodovmestilischa isprana sa rastvora. Grubo izvlačenje alat ostataka jajašce može dovesti do povrede endosalpinksa i krvarenja od mjesta implantacije.

Poželjno je da se koristi u ovim slučajevima akvadissektsiyu, omogućujući brz, efikasan i atraumatska uklonite oplođene jajne iz jajovoda. Koristite kanile za aspiraciju i navodnjavanje kroz koji tekućina pod pritiskom se uvodi u prostor između zida cijevi i fetusa jaje.

3. Sanacija cijevi

Lumen cijev je temeljito oprati, ukloniti ostatke jajašce i krvnih ugrušaka. Nakon sekcija cijevi unutrašnju površinu plodovmestilischa inspekciju kako bi se osigurala potpunost uklanjanja jajašce. U slučajevima krvarenja iz ivica rez je napravljen bod hemostaze. Do nedavno u literaturi raspravljalo pitanje potrebu da suturirati rez cijevi. Trenutno, rez rubu jajovoda je napustio unsutured kao dugoročne rezultate kada obje metode su identične.

4. završnoj fazi operacije

Pranje karlične šupljine, aspiracija i krvnih ugrušaka.

Segmentalne resekcije cijevi

Segmentalne resekcije jajovoda - prva faza operacije pacijenti su zainteresirani za očuvanje reproduktivne funkcije. Nakon toga pacijenti će provesti mikrohirurške rada za vraćanje prohodnost cijevi (overlay salpingo-salpingoanastomoza). U posljednjih nekoliko godina, zbog napretka metode liječenja neplodnosti i asistirane reprodukcije visokih troškova mikrohirurgije resekcija segment jajovod rijetko rade.

Segmentalne resekcije poželjno obavlja na linearnom salpingotomy nije i nastavio krvarenje iz jajovoda, s označenim morfološke promjene u epruveti zid na lokaciji jajašce (krvarenja, nekroze, za značajan jaz udaljenost).
Neki autori preporučuju da sprovede segmentalne resekcije cijevi u lokalizaciji fetusa jaja u isthmic sekciji.

Ne smije se zaboraviti da je nakon segmentalne resekcije cijevi ukupne dužine preostale dijelove treba biti najmanje 5-6 cm, a odnos promjer cijevi završava - ne više od 1: 3.

Segmentalne resekcije cijevi se izvodi pomoću bipolarni koagulacije i overlay na endoligatur mezosalpinks resecira dio. Zaustavi monopolarnu Dissector neprihvatljiv zbog formiranja veća nego kada se koristi mikrobipolyara koagulacije zoni.

proceduralnih koraka

1. očistiti trbušne šupljine i karlične šupljine su uklonjene i krvnih ugrušaka. Ako je potrebno, secira priraslica u jajovodu.
2. Zemljište grip cijev sa fetusa jaje atraumatska spona i podiže da donese mezosalpinksa.
3. proksimalne i distalne plodovmestilischa bipolarni stezaljke (mikrobipolyar) stegla cijev što bliže plodovmestilischa. Makaze prereže koagulacija tkiva duž linije.
4. Blizina zid jajovoda je zgrušane i seku mezosalpinks.
5. dio cijevi je uklonjena jedna od metoda iznad.

Resekcija cijev segment pomoću bipolarni forceps

Segmentalne resekcije metoda ligatura cijev omogućava da se sačuva sekcije cijevi za predstojeće rekonstruktivnu hirurgiju, jer ne nastaju termičkog oštećenja preostalih segmenata cijevi.

Segmentalne resekcije metoda cijevi ligatura

Faze rada sličan gore. Za hemostaze snimak se koristi umjesto bipolarnog endopetli. Operacija može biti praćen puno krvarenja nego sa bipolarnim koagulacije. Za njegovu realizaciju mora biti najmanje 3 endopetli.

Preoblikujem jajašce iz cijevi

metoda istiskivanje jajašce (VPYA) od jajovoda nije široko koristi u endosurgery jajovoda trudnoće. U literaturi postoji opis laparoskopske uklanjanja jajašce od kraja ampularni i fimbrial sekcije cijevi bez secira svoje zid aspiracijom jajašce ili vađenje sa mekim čeljusti. Većina autora su skeptični VPYA laparoskopija, ističući značajne operacije traume i mogućnost krvarenja zbog nepotpune uklanjanja elemenata jajašce.

Na primjer, u klinici, na čelu sa prof. Broye (Francuska) ranije pribjegli aspiriramo jajašce kroz cijev ampularni razdvojeni. Suočeni sa visokom stopom neuspjeha (17%) od laparoskopske aspiracije jajašce odbio. Klinika je došao do zaključka da je trofoblasta se uvijek nalazi u proksimalnom dijelu gematosalpinksa, pa držeći težnja cijev kroz ampularni odjel dovodi do uklanjanja samo krvnih ugrušaka. Međutim, neki hirurzi - isključive pristalice ove operacije.

Cilj je da se prevede VPYA počeo pobačaj cijev puna pobačaj cijevi. U većini slučajeva tijekom laparoskopija pokazuju znakove odreda jajašce - barem minimalnu prisutnost krvi ili ugrušaka u karlici i jajovoda (gematosalpinks). U nedostatku ovih znakova VPYA treba izbjegavati. Ostali kontraindikacije za iste operacije kao i rad za laparoskopsku linearne salpingotomy, uključujući jaz zida cijevi.

Za uspješnu realizaciju operacije potrebno je slijediti preporuke postepenog implementacije.

proceduralnih koraka

1. Mala zdjela slobodan od krvi i ugrušaka. U prisustvu priraslica u epruveti regiji proizvode salpingoovariolizis. Ako je prepoznato fimbrial stenoza prsten, morate provesti fimbriolizis. Eliminacija stenoze distalnog cijevi - neophodan uslov za rad, posebno za velike veličine jajašce. Ovo isthmic lokalizacija jajašce i manjih manifestacija cjevaste pobačaj ampularni odvojen upravom cijevi za aspiraciju-navodnjavanje bez bočne otvore. Protok pod pritiskom tečnosti (i ako je moguće i cijevi) dalje oguljene jajašce.

2. proksimalnih cijev plodovmestilischa stezaljke hvatanje atraumatska. Oprezni stezanje jajovoda, pokušavajući da uhvati mezosalpinks, jajašce se ekstrudirani prema distalno. Kako bi se spriječilo ozljede prekomjerne tkiva treba izbjegavati instrumenti jajovod slajd. Njima je potrebna za pomicanje alternativni pokazatelj stisnuti cijev prije plodovmestilischa.

Alat se nalazi u neposrednoj blizini jedna drugoj (čeljusti u čeljusti). Na veće veličine gematosalpinksa VPYA mogu biti u ratama. Zar ne bi trebalo biti atmosferski oplođena jaja. Prvo, ne garantuje potpuno uklanjanje, i drugo, za evakuaciju krvnih ugrušaka (često čvrsto) potrebno je koristiti moćan električna pumpa. Irrigator-aspirator cijev može uzrokovati značajne štete endosalpinksa.

Faze rada VPYA

3. Nakon VPYA lumena cijevi oprati rješenje Ringer da ukloni preostale malih krvnih ugrušaka i komponente jajašce. Rade hromosalpingografiyu (anterogradnog gidrotubatsiyu) se posmatra jednoobraznosti istezanja ampularni cijevi karticu ocjenjivanje korisnosti uklanjanja i prisustvo priraslica peritubal moguće intratubarnyh priraslice (retrogradna gidrotubatsiya). Kada hiperekstenzija cijev zidova zbog velikog dimenzije jajašce u rješenje za 10- gidrotubatsii preporučujemo dodavanje 15 IU oksitocina.

4. Rad kompletan rebalans karlične šupljine. Laparoskopija vam omogućava da uklonite iz trbušne šupljine voća prilično velike kvadrature.

Komplikacije i njihova prevencija

Učestalost i prirodu komplikacija ovisi o pravilnom odabiru bolesnika za određenu vrstu laparoskopske operacije, vještina i opremanje rade savremene opreme hirurga. Učestalost komplikacija je znatno manje nakon salpingectomies. Komplikacije su podijeljeni u intraoperativnih i postoperativni.

intraoperativnih komplikacija

A. Hemodinamske poremećaji
Hemodinamskih abnormalnosti mogu biti povezani sa krvarenjem i korištenje vazokonstriktori. U nestabilnim hemodinamike za vrijeme laparoskopske operacije mogu razviti hemoragičnog šoka. Potrebno je što prije eliminirati uzrok krvarenja. Mnogo toga ovisi o opremanju operacione sale, vještina i koordinaciju rada s anesteziolog hirurga.

Često kirurzi, posebno u inostranstvu, tijekom laparoskopske procedure koje se koriste vazokonstriktor droge. Kada se koriste vazopresin hemodinamskih poremećaja može doći do do edem pluća. Oni razvijaju kao rezultat resorpcije lijeka nakon lokalne uprave ili slučajnog kontakta s plovila.

Vazopresin ulazi u krvotok, ona je u stanju da izazove generalizirani vazospazma sa povećanjem krvnog pritiska i bradikardija. Ovo zauzvrat može dovesti do prolazni ishemijski vazospazma srčanog poremećaja ritma otkucaja srca, pojave leve simptoma kvara ventrikula sa rizikom od plućnog edema. Kada je veliki gubitak krvi zbog nižih BCC i tkiva hipoksija, ovaj rizik je znatno povećan. Morate uzeti u obzir antidiuretskog učinak vazopresina. U Francuskoj, njegova upotreba je zabranjena od 1991. godine

U posljednjih nekoliko godina, koriste sintetski analog vazopresina - terlipressin ( "Remestip» «Ferring» društvo). Zamjena arginina i lizina prilog 3 molekula glicina bio u mogućnosti da se smanji neželjene efekte prirodnih hormona. Antidiuretskog efekat terlipressin je 100 puta manje nego vazopresina, i trajanje djelovanja je 3-5 sati. Sigurnost i visoka efikasnost lijeka otvara širok izglede za njegovu upotrebu u endosurgery.

B. Kontinuirano krvarenje iz tube uterine sa konzervativnim operacije
Ova komplikacija je češća u progresivnom jajovoda trudnoći malih izraza i njegovih isthmic lokalizacije. Uzrok krvarenja tijekom konzervativne operacije za ektopične trudnoće može biti nepotpun uklanjanje trofoblasta. Pacijenti nakon takva operacija naziva rizikom od razvoja uporni CVS. Za odred jajašce je potrebno akvadissektsiya, i krvarenje iz rane ivice da se sa ciljem da se zgrušava mikrobipolyarom.

U slučajevima krvarenja cijevi u više navrata mora dezinfekciju svoju šupljinu slane dopunjen oksitotsina- preporučiti uvođenje u remestipa mezosalpinks ili /. U nedostatku efekt ovih mjera je prikazan plodovmestilischa resekcija ili tubektomiya. Uz vrlo kratkom periodu od ektopične trudnoće u slučaju njenog napredovanja treba dati prednost konzervativni tretman sa metotreksat (vidi. Dolje).

B. elektrohirurški oštećenih jajovoda
Kada neoprezan zaustavljanje krvarenja, posebno preko monopolarnu koagulacije, mogu biti značajne termičkog oštećenja na zid maternice cijevi, a potom što je dovelo do uništenja njenog lumena. Kada treba uzeti fimbrial lokalizaciju fetusa jaja tokom zaustavljanja krvarenja računa da se ne izlažu vlastite koagulacije jajnika ligamenta. To može dovesti do prekida opskrbe krvi u odjel cijevi infundibulyarnogo. Sa velikim brojem priraslica ili encysted hematocela oprez u odvajanju priraslica, kao velika vjerovatnoća povrede okolne organe.

postoperativne komplikacije

korionski upornost se javlja nakon konzervativno-plastične hirurgije sa frekvencijom od 5-10%. Rizik od razvoja ove komplikacije provesti preventivnu terapiju sa metotreksat (pogledajte. Poglavlje "tretman droga"). Ako upornost korionski preporučiti MTX jedan od kazao je šema ispod. Kada se kliničkim simptomima progresivnog razvoja trudnoće i haemoperitoneum potreba za relaparoskopii. Obim operacije ovisi o interesu pacijenta u zadržavanju cijevi, stepen morfoloških promjena i koncentracije &beta - podjedinica hCG u krvi.

U nedostatku značajnijih promjena u zid cijevi i želju da se održi reprodukciju jajovoda šupljine preporučujemo isprati slanom i staviti u cijev lumen 40 mg metotreksat. Nakon operacije organ za ektopične trudnoće je potrebno ispitati sadržaj &beta - podjedinica hCG u krvi 2-3 puta tjedno, a rizik od razvoja uporni Chorion iu slučaju da kontrola koncentracije komplikacija &beta - podjedinica hCG se daje dnevno.

Tuboperitoneal fistule javlja nakon linearne salpingostomy u 15% slučajeva. nije ispitivan učinak na naknadne plodnost i šanse ponavljanja vanmaterične trudnoće u poslovala tunelu.

Postoperativni priraslice, opstrukcija cijev se može upravljati uzrok retransmisija vanmaterične trudnoće i neplodnosti. Priraslice ponavljaju nakon njihovog odvajanja tokom operacije, ili su rezultat operacije.

Prevencija priraslica obavlja intraoperativno i postoperativno. Postupak mora nužno prekinut pranjem trbušnu šupljinu i evakuaciju krvnih ugrušaka. Da biste spriječili stvaranje postoperativne priraslica predložili različite metode: uvod u trbušnu šupljinu kristaloidnih i koloidne rješenja raznih droga, heparin, aplicirano barijeru i fibrinskog lepka drži dinamičan laparoskopije itd

Najjednostavniji, pristupačan i siguran način prevencije priraslica je uvod u trbušnu šupljinu Ringer otopine u iznosu od 500-1000 ml za stvaranje gidroflotatsii efekt. Ako dok sparing odvajanje operacija izvršena je veliki broj priraslica u ranom postoperativnom periodu dezinfekciju željeni dinamičan laparoskopija. Čestu podjele priraslica formiranja labave (24-48 h) omogućuje da se postigne prevalenciju regeneraciju peritoneuma nad procesima adhezije u rani površinama.

U ovom slučaju, peritoneum ozdravi prvenstveno bez formiranje priraslica. Dynamic laparoskopija posebno naznačeno u slučaju sumnje na upornosti chorion, jer omogućava da se vizuelno prati stanje jajovoda i ako je potrebno njegove duplje ili dezinfekciju proizvesti lokalne uprave metotreksata.

GM Saveliev

Udio u društvenim mrežama:

Povezani