Indikacije, kontraindikacije za carskim rezom, a uslovi za njegovu implementaciju

tradicionalno podijeliti apsolutan i relativne indikacije carskim rezom. Međutim, sa razvojem tehnike trbušne isporuke i poboljša svoje rezultate klasičnim predstavljanje apsolutne indikacije i kliničkim situacijama uzrokovan nemogućnosti ekstrakcije fetalnog rođenja ili vaginalno značajno promijenilo.

Trenutno, apsolutna indikacije uključuju grupu bolesti i stanja koji predstavljaju smrtnu opasnost za život majke i djeteta:
• sužavanje karlice III-IV stepen;
• oticanje i ožiljke, sprečavajući ploda;
• Kompletna placenta previja ili krvarenje u nju nepotpune previa;
• preuranjeno odred normalno nalazi placente (u nedostatku uvjeta za brzu rodorazrescheniya vaginalno);
• eklampsija u trudnoći ili u prvom periodu rodov- nesposobnost da brzo rodorazrescheniya trudnica s teškom preeklampsiju, nije podložna tretman, pojava bubrega i jetre;
• opasnost od rupture maternice;
• nepravilan položaj;
• klinički uske zdjelice.

U većini slučajeva očitavanja podataka određuju potrebu vanredno stanje ili derivati rodorazrescheniya.

K rođak indikacije uključuje situaciju u kojoj postoji mogućnost isporuke na prirodan način, ali rizik od razvoja komplikacija kod majke i fetusa nadmašuju rizike od komplikacija abdominalne isporuke. U današnje vrijeme da daju konkretne klasifikaciji relativne indikacije za abdominalnu isporuke nije moguće [Serov VN et al., 1997]. Ova situacija se objašnjava različitim uslovima, čija kombinacija određuje izbor operativnog način isporuke.

Među njima su najčešće:
• ožiljak na maternicu nakon prethodne operacije;
• stražnjica prezentacija fetusa;
• ekstragenital'nye bolesti za koje je vaginalno se povećava isporuke opasnost za zdravlje žena (kratkovidost sa degenerativne promjene fundusa, epilepsija, traumatska encefalopatija i dr.);
• preranog pucanja membrane;
• anomalije radne aktivnosti;
• opterećeni akušerskih anamneze (neplodnost, uobičajeno pobačaj), naročito u kombinaciji sa in vitro oplodnje i transfera embrija, veštačka oplodnja;
• Nerotkinja starosti preko 30 godina;
• perenashivanie trudnoće;
• veliki voće;
• Fetalna hipoksija, itd

U prisustvu relativne indikacije carski rez se obično izvodi u planski, postoji manja potreba za hitnu operaciju (obično u indikacijama događaj na porođaju).

Trenutni pristupi za određivanje indikacije uzrokovane fetus

Od sredine ovog stoljeća među indikacije za abdominalna isporuke čelik sekreta faktori izazvao fetalnog stanja. Do danas, oni su postali jedan od vodećih mjesta u strukturi indikacije za operativno isporuku. Statistike pokazuju da je trenutno carskim rezom u korist plodova proizvedenih u 30-60% rođenih. Proširenje indikacije za trbušne isporuke, uzimajući u obzir stanje fetusa je jedan od najvažnijih faktora koji određuju stopu rasta od abdominalne isporuke u modernom akušerstvo. U tom smislu, razmatranje ove grupe indikacija od posebnog interesa.

Novi među najčešćim indikacije za trbušne isporuku u interesu fetusa su fetoplacentnoj insuficijencija i intrauterinog zastoja u rastu. Patogenetske mehanizama dovodi do razvoja i napredovanje insuficijencije posteljice vjeruju hemodinamskih poremećaja s poremećajem mikrocirkulacije [Strizhakov AN et al., 1988]. Nizvodno razlikuju akutne ili hronične insuficijencije posteljice.

Akutne insuficijencije posteljice nastaje zbog iznenadnog, brzo raste i izrazio cirkulacije u posteljice sistemu. Glavni uzroci takvih poremećaja su abruptio posteljica, pupčana vrpca vaskularne kompresije na gubitak ili preplićući, uterusa promjene ton zbog anomalije svoje kontraktilne aktivnost u radu. U većini slučajeva akutnog placentofetal neuspjeh se manifestuje progresivnom fetalnom hipoksijom, koji razvija istovremeno sa glavnim proces i dio svojih simptoma.

Često je razvoj znakova akutne insuficijencije posteljice sa hroničnim. Zajedničko za sve oblike akutne insuficijencije posteljice simptom - pogoršanje fetalnog stanja, manifestuje mijenja njegovo srce i fizička aktivnost.

Hronične insuficijencije posteljice javlja češće nego akutna. Razvija gotovo svaka treća trudnica u visokom riziku, i povezana je sa visokim perinatalni mortalitet [Serov VN et al., 1997]. Krvotoka, involutivnog i distrofije promjene u majke-sistem platsenta- voće hronične insuficijencije javljaju ranije i mogu biti pohranjeni duže vrijeme, što je rezultiralo oštećenom sazrijevanja posteljice i fetusa usporavanje rasta.

Morfološke promjene u posteljice sistemu i postati nepovratan u odsustvu adekvatnu naknadu ili izloženost dodatni faktori stresa (pogoršanje stanja majke, porođaj, spajanje opstetričkih komplikacija) da postoji napredovanje bolesti, javlja dekompenzacija osnovne životne funkcije fetusa i njegovo uništenje. U vezi sa ovim važnim indikacije za određivanje trbušne isporuku u ovoj patologiji, i tajming njegovo izvršenje.

Glavne kliničke manifestacije hronične insuficijencije posteljice - intrauterini zastoj rasta, intrauterina hipoksija, i njihove kombinacije.

razlikujemo:
• simetrični fetusa pothranjenosti, gdje postoji proporcionalan nedostatak tjelesne težine i dužina ploda;
• asimetrična pothranjenosti, kada postoji kašnjenje u povećanje tjelesne težine u normalnom dužine fetusa. Moguće je neujednačen razvoj pojedinih organa i sistema fetusa. Zaostaju u razvoju u trbuhu i grudima veličine pod normalnim glave ploda, što je usporavanje događa kasnije. To je zbog hemodinamskih adaptivne reakcije u tijelu fetusa, upozoravajući usporavanje rasta mozga. Međutim, u asimetrični pothranjenosti, kao i simetrični oblik, visok rizik da dijete s neispravan razvoj centralnog nervnog sistema, neuspjeh da se adekvatno prilagođavaju vanmaterične postojanja.

U početnim fazama razvoja hronične insuficijencije posteljice nema poseban kliničkih simptoma. Većina trudnica ne žale, lokalne manifestacije su odsutni. S tim u vezi za ranu dijagnozu hronične insuficijencije posteljice je potrebno koristiti dodatne metode istraživanja vrlo informativan. Najefikasniji niz ultrazvučnih dijagnostičkih tehnika, uključujući ehografija, kardiotokografija dopplerometry fetusa i posteljice protok krvi u sistemu.

Dijagnozu hronične insuficijencije posteljice pomoću ultrazvučnih skeniranje primarne važnosti je određivanje fetalnog placente veličine i lokalizacije, njegovu veličinu i strukturu, kao i vrednovanje količine plodove vode.

Ultrazvučni fetalni biometrija To je najprecizniji način utvrđivanja veličine i težine fetusa. Dijagnoza intrauterini fetalni zastoj rasta zasniva se na poređenju fetometricheskih pokazatelji navedeni u studiji, sa regulatornim parametrima za dati gestacijska dob. Većina jednostavno odrediti biparietal veličinu glave, prosječna promjera grudi i stomak, obim i područje njihovog presjeka, a dužina femura. U cilju kontrole razvoj fetusa koristeći percentile pristup koji omogućava objektivno utvrditi stepen odstupanja dobijenih mjerenjem vrijednosti fetalnog veličine od njihove standardne vrijednosti. Dimenzije fetusa ispod 10 percentila šou odgoditi njegov razvoj intrauterinog.

Ultrazvučni pregled omogućuje ne samo za dijagnozu intrauterini zastoj rasta, ali i da odredi svoju formu - simetrična i asimetrična, jer se odlikuju različitim omjerima pokazatelja fetometry. U simetrična veličine zaostalih fetusa bedra odnos dužine i abdominalni opseg manji od 0,24, sa asimetričnim hipotrofiju ovaj odnos raste.

Na osnovu rezultata fetometry utvrditi stepen retardacije rasta fetusa. Kada sam mjeri zaostaju pokazatelja fetometry od standardnih za dati gestacijske dobi za 2 tjedna u II - od 3-4 nedelje, sa III - više od 4 tjedna. Ozbiljnost intrauterinog kašnjenja rasta u korelaciji sa težinom insuficijencije posteljice i učestalosti neželjenih perinatalne ishoda.

Trenutno, kako bi se procijenila status placente ultrazvukom odrediti njegovu debljinu i stupanj zrelosti. Za normalan razvoj tipične krivulje karakteristika placente poveća debljina, dopiru do 36-37 tjedna gestacije 3,5 3,6 cm. Onda posteljice rast prestaje, u daljem fiziološke trudnoće ili debljine istih blago opada, ili ostaje na istom nivou . Ovisno o patologiji neuspjeha trudnoće placente funkcija može manifestovati smanjuje ili povećava svoj debljine. Za insuficijencije posteljice u gestosis, zaprijetio abortus, fetalne hipotrofiju najkarakterističnije smanjenje debljine posteljice do 2 cm u III trimestru.

Kada ultrazvučnog struktura evaluacije posteljice luče O, I, II i III stepena zrelosti P. Grannum klasifikaciji (1979). Fazi zrelosti 0 karakterističnih za II tromjesečje trudnoće. U fiziološki proces sam u cijeloj gestacijske zrelosti je otkriven u III trimestru. C 32-34 tjedna dijagnosticiran II stepen, a nakon 38-39 tjedna - III. Zrelost stepena posteljice II do tada to ukazuje preranog starenja posmatrati u više od polovine žena koje otkriti intrauterini zastoj rasta. Daljnje znakove preranog sazrijevanja posteljice, visoka verovatnoća insuficijencije posteljice od otkrivanja, u svojoj strukturi cistične promjene. Velike ciste dovesti do atrofije posteljice tkiva prekinut pri čemu svoju funkciju pogoršava i fetusa ishranu.

Dodatni kriterij ultrazvučne insuficijencije posteljice i fetusa usporavanje rasta smanjenje obima amnionske tekućine. Razvoj nestašice vode u hronične insuficijencije posteljice uzrokovano smanjenjem svoje proizvode amnionske sac i fetusa pogoršanje bubrežne funkcije. Oligohidramnion se posmatra na pola svih slučajeva intrauterinog fetalnog zastoja u rastu.

Najinformativnije cilj metoda procjene funkcionalnog statusa posteljice sistem koji omogućava da izvrši dinamičan kontrolu nad svojim kompenzacijskim kapaciteta je određivanje brzine protoka dopler krvnih u krivinama uteroplacentarni i voća placente plovila - doppler. Ova studija uključuje i procjenu protok krvi u uterusa i spiralnim arterijama trudna, fetalni pupčane arterije i njenih grana vnutriplatsentarnyh, fetalni aorte, unutarnje karotidne, srednje cerebralne arterije i bubrega fetusa i Doppler procjena intrakardijalne hemodinamike fetus.

Najvrednijih informacija o matochno- i voće protoka krvi kroz placentu daje kvalitativnu analizu protoka krvi brzine krive. Praktične prednosti dopplerometricheskogo kvalitativne analize su manji nego u kvantifikacije, individualne varijacije parametara i njihove nezavisnosti iz ugla insonation.

Definisane u ovoj studiji protok krvi u rasponu od arterijskih sudova ima tipičan oblik dvofazni krive. Za kvalitetan karakterizaciju dopplerometric podataka u obzir oblik krivulje, maksimalno sistolni brzina protoka krvi (mssk) i završava dijastolički brzina protoka krvi (KSDK). Sistolički protok krvi uglavnom ovisi o efikasnosti srčanih kontrakcija i na kraju dijastolnog brzine - od vaskularnog otpora. Na osnovu vrijednosti izračunate KSDK mssk i sistolički odnos (SDS), kao i druge oznake (indeks pulsiranje, indeks otpora) odražava dio perifernog vaskularnog otpora vaskularnog kreveta.

U drugoj polovini fiziološke trudnoće u sistemu mozga i fetusa pupčane protok arterija krv je uočen kontinuirano održava tokom srčanog ciklusa bez negativnih i nula vrijednosti u dijastoličkog fazi. U ovom dijastolički komponentu u pupčanoj arteriji je uvijek visoka, a unutarnje karotidne arterije je nizak. Sa povećanjem gestacijske dobi dolazi do smanjenja u SDS pupčane arterije od 3.19 + 0,08-2,19 26-28 + nedelje 0.03 do kraja trudnoće [Strizhakov AN et al., 1988]. Počevši od 32 tjedna trudnoće gornje granice normalnih vrijednosti u SDS pupčane arterije je 3.0.

Za fetalni protok krvi u aorti u tipičnom visokom vrh aktseleratsii fazu i odvajanje faza usporavanja za brzo i sporo komponente, koje su razdvojene pauzu odgovara vremena zatvaranja aortnog semilunarnih ventil. DLS fetusa aorte u 26-28 tjedna 5,69 + 0,25 i postepeno se smanjuje na 38-41 minuta sedmice 4,91 ± 0,18.

Krivulje brzine protoka krvi u uterusa arterijama nisu trudne žene imaju nizak dijastolički komponentu i prisustvo dijastoličkog (dicrotic) pauze, što ukazuje na relativno visok stepen perifernog vaskularnog otpora. U razvoju gestacijskog promjena u uteroplacentarni brodovima pad izazvao endovaskularnim cytotrophoblast invazije, lize elastičan okvir spirala arterija sa ponovljenim proširenje lumena i gubitak sposobnosti da se smanji. Kao rezultat toga, 18-20 tjedna trudnoće otpora vaskularnih u arteriju sistemu maternice je smanjena, uz porast dijastoličkog komponenti krvi i nestanak dicrotic zarez. Normalne vrijednosti od DLS u arterije maternice nakon 18-20 tjedna trudnoće ne prelazi 2.4.

Vodeću ulogu u patogenezi posteljice kršenja insuficijencije play utero-placente, a zatim cirkulaciju voća placente. U ovom patološkog procesa karakteriše povećanje perifernog vaskularnog otpora, što je uzrokovano grč vaskularnog zida njih sklerotičnim promjene, smanjenje obima krvnih sudova i pogoršanje protok krvi.

Kao rezultat toga, povećanje vaskularnog otpora u pupčanoj arteriji, a zatim u fetusa aorte se smanjuje dijastolički komponenta krvi koja povećava LMS. Daljnje progresije patološkog procesa koji vodi do potpunog nestanka u dijastoličkog komponente dopler kriva (nula protok krvi u dijastole) ili obrnutom smjeru (retrogradan ili negativan, protok krvi).

Dopplerograms. Odsustvo dijastoličkog komponente protoka u pupčanoj arteriji u 38 tjedna trudnoće.

Sa razvojem insuficijencije posteljice istovremeno sa povećanom periferni vaskularni otpor u aorti i pupčana vrpca fetusa povećanje dijastoličkog protoka krvi u moždane krvne žile, što dovodi do smanjenja vrijednosti indeksa otpora - «Brain-sparing-fenomen». Ovaj fenomen je rezultat centralizacije cirkulacije krvi i smatra se kompenzacijske odgovor, pružajući moć mozga fetusa pod smanjenim perfuziju placente.

Dolplerogramma. Povećan dijastolni brzine protoka krvi u unutarnje karotidne fetusa u 37 tjedana trudnoće

Dolplerogramma. povećanje brzine u dijastoličkog protoka krvi u unutarnje karotidne u fetusu 37 tjedna trudnoće.

Povećana otpornost u maternici-placente odjel sistem majke kroz placentu-fetalnog evidentan pad dijastoličkog protoka krvi, povećane LMS vrijednosti i izgled dicrotic zarez u ranoj dijastole fazi. Treba naglasiti da je najnepovoljnija prognostičke potpišu bilateralni kršenje protok krvi u arterijama maternice.

Dopplerograms. Povećanje sistolički odnosa i pojava dicrotic zarez u uterinae u 36 tjedna trudnoće.

U pogledu poremećaja protoka otkrivena tokom studija dopler sa insuficijencije posteljice, razvio klasifikaciju hemodinamskih poremećaja u majka-posteljica-fetus [Strizhakov AN et al., 1989]. Kada sam poremećaji mjeri označene patološke promene samo majka (IA) ili samo voće (IB) protok krvi. Poremećaja karakterizira II promjene diplomu i majke i fetusa cirkulacija ne postignu kritične vrijednosti. Kada III stepen poremećaja protoka krvi u arterijama pupčane vrpce do kritične vrijednosti, izraženo prisustvo nula ili negativne vrijednosti dijastolne komponenti krvi.

Dijagnoza fetalne hipoksije kao jedan od glavnih manifestacija insuficijencije posteljice obavlja CTG (HIC). Većina kardiotokografski objektivni kriteriji su prosječna učestalost i bazalnog varijabilnost ritma (frekvencije i amplitude trenutnog oscilacija) frekvencija, amplituda i trajanje aktseleratsy i usporavanja [Strizhakov AN et al., 1988].

u kardiomonitornom posmatranje intrapartalne značajne znakove akutne hipoksije je fetusa bradikardija (110-90 otkucaja / min), aritmija, kasno usporavanja je kontrakcije. Umjereni bradikardija (u roku od 120-100 otkucaja / min) u odsustvu drugih pokazatelja patološkog CTG ne znači fetalne hipoksije. U težim slučajevima, akutna hipoksija, fetalni razvojni metaboličku acidozu frekvencija svoje srce stopa na visini kontrakcije ili 30-60 sekundi nakon početka se svodi na 80-60 otkucaja / min. Umjereni tahikardija (160-180 otkucaja / min) bez ometanja HRV se obično smatra fiziološki, ali ponekad to može biti znak pokretanja kompenzacijskih odgovor na hipoksiju, idemo dalje u bradikardija.

Od posebnog značaja za dijagnozu HIC ima hronične hipoksije fetusa. U ovom slučaju, izvršiti funkcionalne testove, često nestresnih oksitocin i ispitivanja. test ne-stres karakteriše reaktivnost kardiovaskularnog sistema fetusa kao odgovor na kontrakcije materice ili poremećaja in vivo. Rekord test bez stresa treba da traje najmanje 30-40 minuta, kako bi se izbjeglo pogrešno tumačenje fiziološke faze fetusa mir kao odsustvo njegovog kretanja na pozadinu teške hipoksije. U normalnim pokreti fetusa prolazne ubrzanje u pratnji prosječna bazal za 10 otkucaja / min ili više. U ovom slučaju, test se smatra reaktivni.

Kardiotokogramma. Reaktivni nestresnih test.

Ako aktseleratsii imaju manje od 80% fetalnog pokreta, test je upitna i može ukazati na početne manifestacije fetalne hipoksije. U tom slučaju potrebno je da se ponovo CTG, možda pomoću testova na stres i / ili doradu dijagnoze drugim metodama.

Nedostatak odgovor na srčane pokreti fetusa ili spontanog kontrakcije (monoton, ili tipa "tihi" kriva), test negativan (areactive), što ukazuje na značajan napon kompenzacijske reakcije povezane s kroničnim hipoksije države.

Kardiotokogramma. Neosjetljivost nestresnih test.

Istovremeno se smanjuje ili nestaje kretanje aktivnost fetusa. Izuzetno štetne simptom kronične teške fetalne hipoksije - spontana pojava usporavanja na kardiotokografski krivoj u testu ne-stres.

oksitocin test za procjenu mogućnost fetoplacentnoj sistema, posebno kardiovaskularni sistem fetusa, pod stresom, koja je inducirana kontrakcije maternice. Njegovo ponašanje pokazuje sa upitnim rezultatima testa ne-stres. U slučaju testa ne-stres pokazuju fetalne hipoksije, upotreba se ne preporučuje test oksitocin, jer to može dovesti do dramatičnog pogoršanja prenatalne i smrt fetusa.

test oksitocin obavlja polako (1 ml / min) intravenske injekcije rastvor koji sadrži 0,01 jedinice oksitocina u 1 ml izotonični rastvora. Rezultati testa se ocjenjuju, ukoliko u roku od 10 min javlja najmanje 3 kontrakcije materice. Izgled kao odgovor na kontrakcije materice teškim blage kratkoročnih ili kratka aktseleratsii neizraženi rano usporavanja ukazuje zadovoljavajućem stanju kompenzacijskih mehanizama sistema majke-posteljica-fetus. Nema reakcije ili pojave kasnih usporavanja potvrđuje prisutnost umjerenog ili teške fetalne hipoksije.

Korištenje visoko informativnih metoda za procjenu stanja fetoplacentnoj kompleksa nam je omogućilo da usavrše indikacije za carski rez zbog fetalnog stanja u suvremenim uvjetima.

Trenutno je indikacija za hitnu dostavu u prisustvu insuficijencije posteljice i fetusa retardacije rasta u trudnoći za više od 32 tjedna smatra se:
• otkrivanja znakova teške fetalne hipoksije u skladu sa CTG (prenatalnu detseleratsii spontana pojava kasnih usporavanja sa test oksitocinom);
• u kritičnom stanju podataka voća i placente Doppler protoka krvi (bez dijastolički ili retrogradni protok krvi u pupčane arterije) od;
• izgled i napredovanje kliničke (ili aritmija otkucaja srca bradikardija u razvoju, gluhoća ton) i / ili kardiotokografski (kasno usporavanja) znaci fetalne hipoksije za vrijeme rada (u nedostatku uvjeta za brzu isporuku vaginalno);
• prolabirani petlja kabl sa glavicom prezentaciju;
• bočne poziciju drugog fetusa blizanaca.

Pre-rok isporuke po carskim rezom je navedeno u:
• prijevremenog prsnuća vodenjaka, ili prijevremeni rada i razvoja intrauterinog nivo retardacija rasta II-III;
• umjereni fetalne hipoksije kao rezultat CTG (neosjetljivost nestresnih test);
• II stepena hemodinamskih poremećaja u majke kroz placentu-fetalnog suprotnosti sa bilateralnim uterusa protok krvi u arterijama i prisustvo dicrotic zarez u spektrogramom.

Carskog reza planski biti trudna u sljedećim kliničkim situacijama:
• usporavanje rasta ili pojavu znakova centralizacije dopplerometric svoj promet u perenashivanii trudnoće (fetalna aorte DLS veći od 8,0, u sredini moždane arterije manje od 2.8);
• zadak ili poprečnom položaju fetusa;
• kombinacija hemodinamskih poremećaja stupanj I-II u majke-placente-fetusa, rane znake fetalni distres, s druge akušerskih bolesti (velika voće, primiparous starosti preko 30 godina, težio akušerski povijest, itd);
• napredovanje ranih znakova placente neuspjeha (pogoršanja HIC povećanja LMS ili znakova cirkulacije u centralizacije dopplerometry) bez obzira na liječenje.

Zaključujući raspravu o trenutnom indikacije za trbušne isporuku u interesu ploda, treba imati na umu da je ova grupa faktora povezanih sa stanjem tijela majke. U nekim situacijama, ovaj odnos je očigledna i evidentno invaliditetom, kako u majke i fetusa (zbog krvarenja u pozadini prijevremenog posteljice abrupcijom, napad eklampsija). U drugim pogoršanje stanja fetusa nalazi u odsustvu vidljivih kliničkih poremećaja u majke (perenashivanie trudnoće). Međutim, u stvari, au drugom slučaju, osnova za razvoj insuficijencije posteljice je čest nedostatak funkcionalnog sistema majke placenta-fetusa, tako razuman proširenje indikacije za trbušne isporuku u interesu fetusa pomaže da se poboljša ishod trudnoće za majku.

Međutim, češći carski rez povećava broj žena koje imaju ožiljak na materici, i povećani rizik od komplikacija u postoperativnom periodu. S tim u vezi važno uzeti u obzir uvjete za carski rez i kontraindikacije za operaciju.

Uslovi za carski rez su odsustvo infekcije, održiv fetus, odgovarajuće kvalifikacije hirurga, žena pristala na operaciju.

Kontraindikacije za trbušne isporuku služe kao intrauterine fetalne smrti ili država koja nije u skladu sa postojanjem vanmaterične (vrlo prijevremeni, izuzetno teška hipoksija ili pothranjenost fetusa, fetalne malformacije nespojive sa životom), infektivnih i upalnih bolesti bilo koje lokalizacije. Međutim, u situacijama u kojima neuspjeha operacije podrazumijeva smrt žene, a carski rez se izvodi bez obzira na stanje fetusa, i poduzeti sve odgovarajuće mjere za sprečavanje zaraznih komplikacija.

AN Strizhakov, V.A.Lebedev

Udio u društvenim mrežama:

Povezani