Terapijske vježbe kod hroničnog zatajenja srca

Video: Gainetdinov VV:. Zbrinjavanje pacijenata s KOPB u CHF

Tradicionalno, bilo koje vrste energične fizičke aktivnosti nisu dočekali u CHF zbog zabrinutosti da će dodatni hemodinamskih opterećenja dovesti do daljnjeg pogoršanja funkciju miokarda kontraktilnih. Međutim, ovaj stav je opovrgao nedostatkom korelacija između funkcije lijeve klijetke i radne sposobnosti kod pacijenata sa CHF.

Godine 1990. osnovao je faktora koji doprinose loše toleranciju napora u CHF i potencijalni mjesta fizičkog aplikacija treninga: periferna hipoperfuziju zbog povrede endotela zavisne vazodilataciju, respiratorni slabost mišića, teške metaboličke, morfoloških i funkcionalnih poremećaja skeletnih mišića.

Indikacije i kontraindikacije

U prisustvu pacijenata sa srčanom insuficijencijom imaju veći mortalitet i morbiditet nego u većini drugih bolesti srca (KBS posebno stabilan protok). Stoga, trenutno dostupne preporuke istaknute u ovih pacijenata sa visokim rizikom od komplikacija u procesu učešća u fizičkom programa obuke. Kao što je već spomenuto, to podrazumijeva više detaljne dijagnostičke evaluacije prije početka vježbe, uključujući ehokardiografije i ergometrija sa registracijom 12-kanalni EKG.

Međutim, potencijalni studije fizičkog treninga u pacijenata sa stabilnom CHF, ozbiljnih komplikacija je iznenađujuće rijetki, a najviše je predstavio nakon treninga hipotenzija, atrijalne i ventrikularne aritmije, pogoršanje simptoma zatajenja srca.

Kontraindikacije za fizički trening na IBS važe za bolesnika s kroničnim zatajenjem srca. Iako je rizik od fizičkog treninga u bolesnika s ventrikularne aritmije nikada nije studirao, većina studija isključeni pacijenti sa dokazanim ventrikularne aritmije [IV ocjenjivanja klasifikaciji Lown (Lown) u toku Holter]. Izgleda da je sigurno i izvodljivo fizički trening nakon ICD implantacije.

Iako je intenzivan nekontrolisanog stres može dovesti do zatajenja srca dekompenzacije, nema izvještaja o povećana učestalost plućnog edema tokom dugotrajnog bolesnika submaksimalnih trening sa stabilnom zatajenja srca.

početak treninga

Osnovu fizičkog treninga u CHF se aerobne vježbe konstanta (tijekom jedne sesije) snage na nivou 50-80% maksimalne potrošnje kisika, trajanje 15-30 minuta 3-5 puta tjedno. Pacijenti sa kliničkim simptomima, s vrlo niskim tolerancije napora simptom ograničena (&lsaquo-75W) može zahtijevati skraćivanje obuku i korištenje stresa niskog intenziteta (50% vršne potrošnje kisika). U slučaju dobre podnošljivosti ovog režima trajanje radnog odnosa mora povećati, onda se može povećati i intenzitet.

U maloj studiji Vislofa (Wisløff) et al. To pokazuje da je intervalni trening s različitim opterećenja intenzitetom do 95% od otkucaja srca prag imati još veću efikasnost u odnosu na LV remodeliranja, poboljšanje aerobnog kapaciteta, endotelne funkcije i kvaliteta života kod pacijenata sa zatajenjem srca, infarkta miokarda, u odnosu na vježbe umjerenim konstantni intenzitet na nivou od 70% od praga HR.

Nedavno, trening težine se smatraju ometanje anabolički učinak, sprečava pražnjenje, uobičajena u progresivne zatajenja srca. Do sada, potencijalni, randomiziranih kliničkih ispitivanja sigurnosti i efikasnosti treninga snage u CHF odsutan. Prema opservacijske studije, kratak joga vježbe izvode jednog ekstremiteta izgleda sigurno.

kliničke efekte

Meta-analiza studija fizičkog treninga u bolesnika s CHF EXTRA-MATCH (Fizički trening meta-analiza suđenja u bolesnika s kroničnim zatajenjem srca, meta-analiza studija fizičkog treninga u bolesnika sa zatajenjem srca), uključujući i 801 zatajenja srca pacijenta, potvrdila je značajno smanjenje ukupne smrtnosti za 35% (relativni rizik 0,65 CI 0,46-0,92, p = 0.015) i hospitalizacija (opasnost od 0,72- CI 0,56-0,93, p = 0,018- Sl. 1).

U meta-analiza, uključujući i više od 800 pacijenata sa srčanom insuficijencijom randomizirani u 2 grupe (fizički trening i kontrola), rezultati dugoročnih zapažanja su pokazali značajno smanjenje smrtnosti u interventnoj grupi. Izvor (e dozvole): Piepoli M.F., Davos C., Francis D.P. et al. Vježbe meta-analiza suđenja u bolesnika s kroničnim zatajenjem srca (ExTraMATCH) // BMJ. - 2004. - Vol. 328. - P. 189.

Sl. 1. U meta-analiza, uključujući i više od 800 pacijenata sa srčanom insuficijencijom randomizirani u 2 grupe (fizički trening i kontrola), rezultati dugoročnih zapažanja su pokazali značajno smanjenje smrtnosti u interventnoj grupi.

Izvor (e dozvole): Piepoli M.F., Davos C., Francis D.P. et al. Vježbe meta-analiza suđenja u bolesnika s kroničnim zatajenjem srca (ExTraMATCH) // BMJ. - 2004. - Vol. 328. - P. 189.

Ovi povoljni rezultati su stimulirana početak randomizirana kontrolisana studija i sigurnost fizičkog treninga kao metoda liječenja pacijenata sa HSN- primarni cilj multi-centar - svih uzroka smrtnosti ili hospitalizacija u roku od 2 godine praćenja. Studija HF-Action (zatajenja srca: A Controlled Trial Istražni Ishodi vježbe, CH: kontrolisana studija rezultati fizičkog treninga) sve uključeno pacijenata (2331) bili su nasumično ili u grupi od fizičkog trajanja izdržljivosti trening 120 minuta tjedno, ili grupu konvencionalni tretman. U ovoj studiji, smanjenje stope smrtnosti i hospitalizacije nisu dostigli statističku značajnost (Sl. 2-4).

Najvjerojatnije, to je rezultat nedostatka poštovanja intenziteta preporučene vježbe, koja je, prema protokolu su nekontrolisano: nakon prve godine, prosječno trajanje treninga je smanjen na 50 minuta tjedno, to je manje od polovine preporučene. U svjetlu ovih podataka može se zaključiti da je vježba je siguran za pacijente sa srca, ali njihova djelotvornost ovisi o pridržavanju propisane obuke protokol.

Smrtnosti od svih uzroka neznatno smanjio preko 2 godina fizičkog treninga pacijenata sa stabilnom hroničnim zatajenjem srca, prema podacima istraživanja HF-akciju. Izvor (uz dozvolu): O'Connor C.M., Whellan D.J., Lee K.L. et al. Efikasnost i sigurnost treninga vježbe kod pacijenata s kroničnim zatajenjem srca. HF-Action randomizovane kontrolisane studije // JAMA. - 2009. - Vol. 301. - P. 1439-1450.

Sl. 2. Sve uzroka smrtnosti neznatno smanjio preko 2 godina fizičkog treninga pacijenata sa stabilnom hroničnim zatajenjem srca, prema podacima istraživanja HF-akciju.

Izvor (uz dozvolu): O'Connor C.M., Whellan D.J., Lee K.L. et al. Efikasnost i sigurnost treninga vježbe kod pacijenata s kroničnim zatajenjem srca. HF-Action randomizovane kontrolisane studije // JAMA. - 2009. - Vol. 301. - P. 1439-1450.

Za sekundarni cilj (kardiovaskularni mortalitet ili hospitalizacija povezanih s HF) HF-Action studija je pokazala umjereni (15%), ali statistički značajno smanjenje rizika od fizičkog treninga grupe. Izvor (uz dozvolu): O`Connor C.M., Whellan D.J., Lee K.L. et al. Efikasnost i sigurnost treninga vježbe kod pacijenata s kroničnim zatajenjem srca. HF-Action randomizovane kontrolisane studije // JAMA. - 2009. - Vol. 301. - P. 1439-1450.

Sl. 3. Za sekundarni cilj (kardiovaskularni mortalitet ili hospitalizacija povezanih s HF) HF-Action studija je pokazala umjereni (15%), ali statistički značajno smanjenje rizika od fizičkog treninga grupe.

Izvor (uz dozvolu): O`Connor C.M., Whellan D.J., Lee K.L. et al. Efikasnost i sigurnost treninga vježbe kod pacijenata s kroničnim zatajenjem srca. HF-Action randomizovane kontrolisane studije // JAMA. - 2009. - Vol. 301. - P. 1439-1450.

Studija HF-Action. Kada-Jesu-polje intenzitet protokola fizičkog treninga. (Je postignut nije Primarni cilj - smanjenje ukupne smrtnosti ili hospitalizacija) razočaravajući rezultati studije HF-ACTION najvjerovatnije posljedica nedostatka pridržavanje režima fizičkog treninga u toku perioda posmatranja više od 2 godine: 1 godina <60% bolesnika postignut preporučene trajanje ostvaruju 90 minuta nedeljno. Čak i ovaj zadatak trajanje aerobnog treninga tjedno bila je značajno niža nego u većini studija uključenih u meta-analizi Pepoli MF (Piepoli M.F.). Izvor (uz dozvolu): Whellan D.J., O'Connor C.M. Efikasnost i sigurnost treninga vježbe kao modaliteta liječenja kod pacijenata s kroničnim zatajenjem srca: rezultati randomizovanih suđenje istražuje rezultate treninga vježbe (HF-ACTION) // Prezentacija na AHA Scientific Sessions, 2008.

Sl. 4. Ispitivanje HF-akciju. Kada-Jesu-polje intenzitet protokola fizičkog treninga. (Je postignut nije Primarni cilj - smanjenje ukupne smrtnosti ili hospitalizacija) razočaravajući rezultati studije HF-ACTION najvjerovatnije posljedica nedostatka pridržavanje režima fizičkog treninga u toku perioda posmatranja više od 2 godine: 1 godina <60% bolesnika postignut preporučene trajanje ostvaruju 90 minuta nedeljno. Čak i ovaj zadatak trajanje aerobnog treninga tjedno bila je značajno niža nego u većini studija uključenih u meta-analizi Pepoli MF (Piepoli M.F.).

Izvor (uz dozvolu): Whellan D.J., O'Connor C.M. Efikasnost i sigurnost treninga vježbe kao modaliteta liječenja kod pacijenata s kroničnim zatajenjem srca: rezultati randomizovanih suđenje istražuje rezultate treninga vježbe (HF-ACTION) // Prezentacija na AHA Scientific Sessions, 2008.

Što se tiče simptomatskih efekta, nedavna metaanaliza randomiziranih studija od strane Evropske grupe za fizički trening u hronične srčane insuficijencije (European Heart Failure Training Group) identificirani u grupi fizičkog povećanja treninga vršne potrošnje kisika do 2 ml / (kg min&minus-1), u usporedbi sa kontrolnom grupom porasla za 14-31%. Unatoč skromnim apsolutnu vrijednost, dobitak vrhunac potrošnje kisika od oko 20% dovodi do značajnog poboljšanja u kvaliteti života za većinu pacijenata.

Fizička vježba ne narušavaju funkciju kontraktilne povećanja srca čak i mali uočenih u randomizirana studija, ali statistički značajna u istisne frakcije i smanjenje kardiomegalija (sl. 5).

6 mjeseci program fizičkim treningom pacijenata sa stabilnom hroničnim zatajenjem srca bila je povezana s malim, ali značajan napredak u frakcije leve komore i, u isto vrijeme, uz smanjenje sistemskog vaskularnog otpora, kako u mirovanju i na vrhuncu vježbanja.

Sl. 5. 6 mjeseci program fizičkim treningom pacijenata sa stabilnom hroničnim zatajenjem srca bila je povezana s malim, ali značajan napredak u frakcije leve komore i, u isto vrijeme, uz smanjenje sistemskog vaskularnog otpora, kako u mirovanju i na vrhuncu vježbanja.

Sa iskustvom, program KR bolesnika s CHF su proširena i na pacijente sa ICD i kasnoj fazi CHF (FC III NYHA). Istovremeno efikasnost ispitivana je u CHF intenzivnih programa obuke, uključujući interval i moć trenirovki- učestalost ozbiljnih komplikacija ovih intervencija nije povećala.

Molekularni mehanizmi terapijskog efekta

Kako postići pozitivne efekte fizičke vježbe u stabilnim hroničnog zatajenja srca? Fizički trening - nespecifični intervencija koja utječe na nekoliko funkcionalnih sistema: endotela funktsiyu- neurohormonalnih stimulyatsii- respiratornog sistema centralnog nivoa gemodinamiku- i, naravno, metabolizam i funkciju skeletnih mišića (Slika 6.).

Utjecaj fizičkog treninga na raznim sistemima tijela u CHF. Učinak na srčanu funkciju je vjerovatno da bude posrednik za smanjenje neurohormonalnih aktiviranje i smanjen afterloud. Izvor (uz dozvolu): Gielen S., Schuler G., Hambrecht R. Prednosti treninga vježbe za pacijente s kroničnim zatajenjem srca // Clin. Gerijatrija. - 2001. - Vol. 9. - P. 32-45.

Sl. 6. Utjecaj fizičkog treninga na raznim sistemima tijela u CHF. Učinak na srčanu funkciju je vjerovatno da bude posrednik za smanjenje neurohormonalnih aktiviranje i smanjen afterloud.

Izvor (uz dozvolu): Gielen S., Schuler G., Hambrecht R. Prednosti treninga vježbe za pacijente s kroničnim zatajenjem srca // Clin. Gerijatrija. - 2001. - Vol. 9. - P. 32-45.

Fizičke vježbe doprinijeti sistemski endotel zavisne vazodilataciju, posebno kod pacijenata sa CHF. To rezultira smanjenim afterloada i povećanje periferne perfuzije. Kao odgovor na program pod kontrolom fizičke vježbe kod pacijenata sa CHF je otkriven porast nivoa cirkulišućih endotelne predak ćelije za koje se smatra endogenim posrednika vaskularnih regeneracije i obnove svoje Karakteristike- koji djelomično se može objasniti poboljšati funkciju endotela nakon fizičke aktivnosti.
Najvjerojatnije kao rezultat smanjenja afterloada je blago poboljšanje u kontraktilne funkcije srca, koji uočena nakon 6 mjeseci fizičkog treninga. Do sada nema izvještaja o direktan uticaj fizičke vježbe na srce kod pacijenata sa CHF.
Fizička vježba dovodi do smanjenja 25-32% od nivoa cirkulirajućih angiotenzina II, aldosterona i atrijalnom natriuretični peptida (Sl. 7).

Bright (Braith) et al. opisati oštar pad u razini cirkulirajućih neurohormona u krvi nakon što je dugoročna fizička vježba u bolesnika s CHF [red kolone - grupa fizičkog treninga, plave kolone - kontrolne grupe, promjene su statistički značajne (p <0,05) u odnosu na kontrolnu grupu].

Sl. 7. Bright (Braith) et al. opisati oštar pad u razini cirkulirajućih neurohormona u krvi nakon što je dugoročna fizička vježba u bolesnika s CHF [red kolone - grupa fizičkog treninga, plave kolone - kontrolne grupe, promjene su statistički značajne (p <0,05) u odnosu na kontrolnu grupu].

Utvrđeno je da dispneja u bolesnika s kroničnim zatajenjem srca je povezano sa radom i snagu mišića, pružajući dah, koji je u ovih bolesnika je značajno smanjen. Kao tjelovježbi, i selektivnu obuku respiratornih mišića za poboljšanje mehanike disanja i fizičke performanse. Osim toga, otežano disanje, koje se mogu javiti u CHF kao varijanta abnormalne disanje, to je značajno poboljšana fizičkog treninga izdržljivosti.
CHF dovodi do duboke promjene u morfologiji, metabolizam i skeletnih mišića funkcija, koje nisu samo posljedica netrenirovannosti ali su karakteristični procesi uzrokovani sistemski neurohormonalnih i upalni odgovor u CHF. Svi ovi poremećaji skeletnih mišića podložan pozitivne promjene u toku fizičkog treninga: na ultrastrukturna nivou - povećava gustoću volumena mitohondrija sadrži citokrom C, što omogućava poboljšanu oksidativnog fosforilacija. Nedavne studije su pokazale da, pored normalizaciju metabolizma, fizičke vježbe je vjerojatno mogu izazvati regresiju upalnih procesa koji se aktiviraju u skeletnim mišićima povećava ekspresije citokina. Ove promjene mogu spriječiti razvoj apoptoze povezana sa smanjenim insulinu sličan sadržaj faktor rasta u skeletnim mišićima. Osim toga, fizičke vježbe doprinose usporavanju katabolizma proteina u prugastih mišića.

Stephan Gielen, Alessandro Mezzani, Rainer Hambrecht i Hugo Saner

Rehabilitacija u kardiologiji

Udio u društvenim mrežama:

Povezani