Taktike i metode liječenja koronarne bolesti srca

Video: Metode liječenja koronarne bolesti srca

Važno dostignuće u liječenju koronarne bolesti srca je pojava hirurške tretmane - miokarda revaskularizacije.

Revaskularizacije miokarda - širok pojam koji uključuje i koronarne arterije bajpas graft (CABG), i koronarne arterije bypass operacije mammarnokoronarnogo i endovaskularne intervencije (EVV) - transluminalna koronarna balon angioplastike (TBCA) i implantacija koronarnih stentova.

Ako CABG je dat protok krvi zaobilazeći stenotične segmentu AC koristeći vlastite arterije ili vene.

Metod endovaskularne intervencije hitno ukidanje stenoza ili okluzija preko visoke intravaskularna manipulacija (vazodilatacije balon, stent, trombektomiju, bougienage).

Primjena novih tehnologija EVV - intrakoronarnog stentovi - pomogao da se smanji rizik od komplikacija nakon zahvata i dozvolio da se proširi spektar indikacija za njegov rad.

kirurško liječenje

Hirurških i endovaskularni tretman od KBS se koriste u kliničkoj praksi, a ne tako davno: CABG je prvi put izvedena 1967. godine, TBCA - 1977. godine, stenta - 1987. godine. U narednim decenijama, broj ovih intervencija je u stalnom porastu. Otvorili su mogućnost brige za pacijente s hemodinamski značajnom stenoza svemirskog broda i teške koronarne insuficijencije.

CABG - su kompleksni i traumatična intervencije, kao i broj obilaznice graftova povećava rizik od komplikacija. Međutim, zbog modernog napretka Cardiac mortaliteta u CABG smanjena na 3,7%.

EVV manje traumatičan od operacije CABG, a može se koristiti više puta. Od 1994. godine, postali su vodeća metoda revaskularizacije u pacijenata sa KBS. Broj pogođenih Kalifornija, sada je komplikovan morfologija nisu prepreka za implementaciju emulzije eksploziva. Ovaj proces će se povećati zbog upotrebe stentova obložena droge.

Značaj revaskularizacije miokarda operacija prenaglašen. Restauracija protok krvi u ishemijske područje putem endovaskularne intervencije ili CABG dovodi do eliminacije angine simptoma, poboljšanje kvaliteta života i prognozu pacijenata (infarkt miokarda profilaksa, iznenadna smrt).

Zahvaljujući kirurško liječenje, moguće je da se poveća životni vijek bolesnika s teškim CA lezija (bolest tri broda, stenoza napustio AC), ishemijski lijeve klijetke disfunkcije, visok rizik od teške angine i pozitivne rezultate stres testa.

EVV uspješno koriste kao rutinski u liječenju pacijenata sa stabilnom anginom pektoris i hroničnih bolesti koronarnih arterija i u hitnim slučajevima u bolesnika s ACS (nestabilna angina i akutni infarkt miokarda) za vraćanje protok krvi u okludiranih SV i perfuzije miokarda. Ako reperfuzije kod akutnog infarkta miokarda počinje sa TBCA, kao TBCA zove primarni.

U akutni infarkt miokarda endovaskularna recanalization arterije infarkt (IRA), u odnosu na rovokopači ima određene prednosti. Kada se koristi čak i moderne trombolitika samo 31-60% pacijenata sa trombolize završena obnova protoka krvi, a primarni EVV obnavlja protok krvi u okludiranih SV u 90-97% slučajeva.

Ako je pokrenut akutni infarkt miokarda sa ST elevacijom segmenta tretman tokom prva 3 sata, a primarni rovokopači efikasnost TBCA isto. TLT EVV efikasna ako se primjenjuju u razdoblju nakon 3 sata od početka MI. Tokom vremena reperfuzije nakon 3 sata od infarkta smrtnosti početka u rovokopači veći (15,3%) nego sa emulzijom eksploziva (6%).

Primarni TBCA akutnog infarkta miokarda s elevacijom ST segmenta bolje ako je na raspolaganju:
- Angiografski i iskusni laboratorija istražitelj obavlja najmanje 75 primarnih TBCA godišnje, a vrijeme od prvog kontakta s medicinskog stručnjaka prije TBCA (prvi inflacija balon SC) - ne više od 90 min;.
- U bolesnika s teškim komplikacijama od infarkta miokarda: akutna zatajenja srca, kardiogeni šok, opasna po život aritmija;
- kontraindikacije za trombolitiåke terapije: visok rizik od krvarenja i hemoragijskog moždanog udara;
- kasno hospitalizaciju pacijenta - trajanje infarkt simptomi preko 3 sata;
- sumnju u dijagnozu infarkta miokarda ili se sumnja osim tromboze mehanizam okluzija prestanka protoka krvi svemirskog broda.

Bilo je to nakon što je široko uvođenje u kliničku praksu endovaskularne intervencije mogu značajno smanjiti smrtnost od akutnog infarkta miokarda u SAD-u i Europi. Hitne endovaskularna infarkta reperfuzionoj značajno poboljšati prognozu života u bolesnika s infarktom miokarda, smanjiti mortalitet bolnice i dugo. Iosseliani DG i Machitidze E.TS. u 2009. godini, objavio je pad mortaliteta bolnici sa 12% na 4-5% u liječenju akutnog infarkta miokarda u NPTSIK (Moskva).

Na žalost, koristi od endovaskularne intervencije u smislu Rusija sa krajem upućivanje pacijenata za medicinske pomoći i složenosti svoje isporuke u bolnicu za hitne manipulacije mogu se provesti samo u većim gradovima i regionalnim centrima.

TBCA sa implantacije stenta kod pacijenata sa stabilnom anginom i svemirskih letjelica pogodan anatomija omogućuje dilataciju jednog ili više brodova velika vjerovatnoća obnove svoje prohodnosti i prihvatljiv rizik.

Drug otpušta stentova (paklitaksel, sirolimus, everolimus) značajno poboljšati rezultate liječenja i smanjiti rizik od restenoze negativnih ishoda, uključujući i potrebu za ponavljanje revaskularizacije pogođenim satelita.

Kandidati za planiranu revaskularizacije miokarda (EVV) je sa stabilnom anginom pacijenata u kojoj:
- terapija lijekovima ne pruža zadovoljavajuću kontrolu simptoma;
- Ima teške angine III-IV FC, opasne aritmije (čak i povijest);
- uočili smo istoriju epizoda iznenadne smrti;
- je progresiju bolesti Prema neinvazivnih testova;
- neinvazivne metode pokazuju prisustvo zajedničkog zone ishemije;
- (. 1 mjesec), nakon MI i početkom revaskularizacije razvija teške angine (III FC);
- To se očekuje visoka vjerojatnost uspjeha s prihvatljiv rizik od postoperativne komplikacije.

Usmjerena na CAG i naknadne emulzija eksploziva također moguće:
- upitni rezultati neinvazivnih testova kod bolesnika sa društveno značajnim zanimanja (javni prijevoz vozači, piloti i dr.);
- pacijent prednost invazivni tretman i potpune informacije o rizicima vezanim uz intervenciju.

Dakle, još izraženije simptome, gora prognoza kliničkih znakova, još jedan razlog više da dodijeli pacijenta koronarnu angiografiju slijedi rješavanje pitanja revaskularizacije miokarda.

Kompletna revaskularizacije miokarda poboljšava kontraktilnih funkciju otežano zbog ishemije. Klinički to dovodi do značajnog smanjenja ili nestanka napada angine, povećati EF (prosjek 45% u 2/3 bolesnika) i FC smanjiti hroničnih HF.

Indikacije za korištenje emulzije eksploziva u ishemijska bolest srca sa akumulaciju novih znanja širi. Ove eksperimentalne studije dozvoljeno pretpostaviti "kasno otvaranje arterija." Prema ovoj hipotezi, smanjenje protoka krvi u IRA čak iu periodima kada je infarkt miokarda u zoni spašavanja vjerojatno (24 sata nakon početka okluzija), može se očekivati povoljan učinak na remodeliranje lijevog ventrikula i infarkta električne nestabilnosti.

Hipoteza o "kasno otvaranje arterije", potvrđeno je u nekoliko kliničkih ispitivanja. H. Horie et al. 1998. godine, prijavio smo rezultate posmatranja pet godina od pacijenata koji se podvrgavaju Q-pozitivne prednje MI.

Oni u odnosu na kliničke efekte kasno (u periodu od 24 sati do 3 tjedna od početka) IRA reperfuzionoj emulzije eksploziva ili konzervativne terapije. Korištenje EV poboljšava prognozu života ovih pacijenata: niži (9%) razvio niz nepovoljnih srčanih događaja (u odnosu na 49% za konzervativne terapije) i rjeđe (u 2,3% slučajeva) napredovala kongestivnog CT (u odnosu na 25,6% u konzervativnoj terapiji ).

Nakon EVV imao pozitivne promjene u broju hemodinamskih parametara (EF, sistolički i volumena na kraju dijastole lijeve klijetke).

Dakle, čak i kasnije (od 24 sata do 3 tjedna) emulzije eksploziva ima blagotvorno dejstvo na funkciju komore i dugoročne prognoze bolesnika nakon akutnog infarkta miokarda. Broj pacijenata sa akutnim infarktom miokarda, koji uspješno emulzija eksploziva proizvodi odloženi indikacija (od 24 sata do 21 dana) porast.

Prema DG Iosseliani i Machitidze E.TS., 10 godina prije nego što takvi pacijenti NPTSIK (Moskva) bio je 29,7%, ili jedna trećina svih intervencija bolesti.

Kada endovaskularna recanalization je moguće povećati preživljavanje pacijenata s takozvanom hroničnih okluzija koronarne arterije (Hawkeye), odnosno okluzija periodu postojanja prelazi 3 mjeseca. Međutim, ovo je najproblematičnije područje primjene emulzije eksploziva prvenstveno zbog tehničkih poteškoća.

Budući da je uspjeh u emulziji eksploziva Håkan kreće se od 55 do 80%, to se obavlja u oko 10% slučajeva (u nekim centrima, do 20%) od svih emulzije eksploziva. Pacijenti sa Håkan sve više koristi CABG.

Pacijenti koji su prošli kroz endovaskularne intervencije mogu se odnositi na različite grupe prema njihovim kliničke karakteristike, kliničkih i angiografski karakteristika (jednog ili viãesudovnom SC bolest) i vremena EVV (u prvim satima akutnog infarkta miokarda, ili nakon 12, pa čak i 24 sata od početka), itd . d.

Sve u svemu EVV daje dobre kliničke rezultate. Međutim, nakon što je emulzija eksploziva pored kontinuiranog poboljšanja različitih tehnika i alata, angina stopa prinosa na duži rok je i dalje relativno visok (oko 20% pacijenata), i shodno tome, povećava potrebu za ponavljanje revaskularizacije miokarda.

Jedan od razloga za pogoršanje stanja bolesnika nakon endovaskularne intervencije je restenoze (sužavanje) na mjestu intervencije - je Ahilova peta endovaskularne intervencije. Još jedan razlog - dalje napredovanje ateroskleroze u SC.

Incidencija restenoze je u prosjeku 32-42%, ovisno o promjeru arterije, lokalizacija i obim lezije, prisustvo dijabetesa i drugih faktora rizika. Restenoze nakon TBCA povezana sa suprotnim elastičnim sužavanje plovila (sa smanjenjem elastični trzaj - recall), sprečavanje negativnih preuređenje broda, kao i suboptimal proliferaciju.

Otpušta stentova droge

Uvod u kliničku praksu stentova - "intrakoronarnog trotezov" - djelimično će riješiti problem restenoze nakon TBCA. Izgradnja efikasno sprečava elastičnu stentova sužavanje i vaskularne negativan preuređenje.

Nakon implantacije SC neprevučenih metalnih stentova restenoze vjerojatnost je smanjen na 22%. Značajan napredak u prevenciji restenoze je postignut nakon uvođenja stentova obložena drogama (doping stentova), - učestalosti restenoze bila je manja od 5%.

Otpušta stentovi lijekova sastoji se od metalne podloge i polimera sloj na koje se primjenjuje lijek (sirolimus - Sirolimus, paklitaksel - paklitaksel) ili pomiješana s njima. Polimera djeluje kao spremnik ljekovito sredstvo i daje svoj izlaz dozira.

Čak iu CHD pacijenata sa dijabetesom, koji se odlikuju vrlo visok rizik od restenoze nakon TBCA, upotreba stentova obložena droga, čime se značajno smanjuje potrebu za naknadnim revaskularizacione dio SC oštećenja 7-10%.

Direktno poređenje djelotvornost lijeka i nepripremljenim metalnih stentova pokazala značajne prednosti otpušta stentovi sirolimus:
- nakon 6 mjeseci. binarni stopa restenoze je 0% do 26% kada se implantira goli metal stent;
- 1 godina incidencija teških srčanih događaja bio je 5,8% u odnosu na 29%, odnosno;
- nakon 3 godine ponavlja revaskularizacije stentirati plovila potrebno 11,4% u odnosu na 33,6%, respektivno.

Međutim, i dalje postoji određena nesigurnost u pogledu razvoja kasnih tromboze na implantacije stenta, premazana droge iako je njegova učestalost nije posebno visoka (0,2-1,1%). Za svakih 100 pacijenata sa endoproteza pokriven lijekove, imamo 3 slučaja smrti ili MI, u isto vrijeme njihove implantacije za sprečavanje 5 slučajeva revaskularizacije pogođenog broda.

Takav kompromis je od velikog kliničkog značaja, ako se većina pacijenata implantiran stent, oslobađajući lijek.

Autopsija podaci ukazuju na veliki potencijal rizik od tromboze u sljedećim nogu implantirane stenta droge: sporo reendotelizatsii, fibrin taloženje i infiltracije upalnih stanica.

tromboza

Tromboza se mogu javiti iu postupku ili neposredno nakon implantacije stenta, i kasnije dugoročnom periodu.

Razlikovati sljedeće vrste tromboze stenta, u zavisnosti od vremena njegovog razvoja:
- akutna tromboza - (u prvim danima nakon EVV) u većini slučajeva zbog tehničkih problema, kao što je disekcija broda izvan distalni dio proteze, koja nije adekvatno riješeno;
- subakutni tromboza - u periodu od 1 do 30 dana. nakon što je emulzija eksploziva;
- Kasno tromboza - bilo tromboze stenta javlja više od 30 dana. i do 1 godine nakon implantacije stenta;
- vrlo kasno tromboze - manje od 1 godine nakon intervencije.

Povećanjem vrijeme postavljanja dijagnoze tromboze EVV zatrudnena- primjer, ako pacijent iznenada umre, nakon 14-16 mjeseci. nakon procedure u nedostatku obdukcije podataka nemoguće je utvrditi odnos ovom događaju tromboze stenta.

Nakon izlaska iz ušteda bolnice postigli EVV uspjeh, poboljšati klinički tok koronarne bolesti, pacijenti se vrati u aktivni život i rad je uglavnom zbog njihovog učešća u rehabilitaciji i sekundarne programa prevencije.

Međunarodno iskustvo pokazuje da za poboljšanje prognozu bolesti, sprečava razvoj kardiovaskularnih komplikacija i poboljšanje kvalitete života u bolesnika sa koronarne bolesti, uključujući i nakon EVV u sudovima srca, treba da budu uključeni u sveobuhvatnu revitalizaciju i preventivnih programa.

Bubnov MG, DM Aronov, Krasnitskiy VB

Udio u društvenim mrežama:

Povezani