Dodatne antikoagulantna i antiagregaciona terapija u infarkta miokarda

Video: Profesor Obrezan AG: Trenutno preporuke u 2012. godini za dijagnostiku i liječenje atrijalne fibrilacije

Nezavisne i dodatne pozitivne efekte aspirina Opisiznad nas.

Tabela 1.6

Ne zna se da li aspirin promovira fibrinolize, sprečavanje ponovnog okluzija ili ograničavanje mikrovaskularne efekte aktivacije trombocita. U studijama krajem reokludaciju acetilsalicilna kiselina bio efikasniji u sprečavanju kasnijim kliničkih događaja nego u podršci koronarne arterije. Prvo, pacijent mora prvo žvakati 150-325 mg doza (ne odnosi acetilsalicilna kiselina u obuzdavanje!), Zatim nanesite manju dnevnu dozu (125-175 mg) oralno. Ako oralne primjene je nemoguće, acetilsalicilna kiselina može biti intravenski (250 mg). U slučaju netolerancije prikazan klopidogrel. U kombinaciji s aspirinom, klopidogrel posljednje doze može biti 75-100 mg.

Agregacije trombocita i prianjanje acetilsalicilne kiseline inhibiraju samo djelomično, napredak je postignut kroz razvoj inhibitori trombocita glikoproteina receptora IIb / IIIa, koji blokiraju završni korak agregacije trombocita i prijanjanje na endotel oštećene dijelove. Angiografski studije su pokazale sposobnost tih priprema, zajedno sa pola doze i smanjenje doze fibrinolytics heparin poboljšati koronarni protok krvi kao što je punu dozu fibrinolytics, ali sa reperfuzije punim tkiva. Upotreba ovih lijekova u dvije velike studije nije smanjio smrtnost u roku od 30 dana, a broj intrakranijalnog krvarenja, ali smanjen broj srčanih udara recidiva. Također, zbog njihove primjene navedeno nemozgovyh povećanje u iznosu od krvarenja (uglavnom spontani), posebno kod starijih pacijenata. Zbog toga se ne preporučuje rutinsku upotrebu smanjene doze fibrinolitik agenata zajedno sa absiksimabom ili drugim parenteralnu inhibitora IIb / IIIa glikoproteinskih receptora. Dalja procjena mogućih korisnih efekata takve kombinacije terapije kod pacijenata pojedinačnim podgrupe, na primjer kod pacijenata sa visokim rizikom ili planiranih PTCA.

U posljednjih nekoliko godina, potvrdio je da je ranije izrazio teoriju da je fibrinolitičkom agent (prvenstveno streptokinaza) posjeduje unutrašnju prokoagulantnog aktivnosti zbog aktiviranja oslobađanje trombina, globalne oštećenje endotela sa razvojem svojih disfunkcije. Uočeno je da je sistemski rovokopači streptokinaza trombina aktivnost povećava 3 puta i proizvodi protrombinogennye smjene u sistemu kalikrein-kinin. To je dovelo do potrebe za adjuvantne terapije, što bi moglo nadoknaditi postfibrino-litičke prskanja trombin aktivnost.

Efikasnosti heparina je studirao u mnogim studijama tijekom ili nakon fibrinolize, posebno u vezi s tkiva aktivator plazminogena.

Tabela 1.7

Heparin ne poboljšati rezultate ugruška lize fibrinolytics bolus administracije čak i velike doze (do 300 IU / kg), prema angiografija ne dovodi do povećanja u učestalosti spontanih otvaranja koronarne arterije. Ipak, prohodnost koronarne arterije kroz sate i dane nakon trombolitiåke terapije, tkiva aktivator plazminogena, dok bolje korištenje intravenski heparin. Produžena intravenske primjene heparina ne sprečava ponovno okluzija nakon uspješne koronarne fibrinolize, potvrdio angiografija. Da rezimiramo ove činjenice, možemo zaključiti da je, bez posjedovanja vlastite tromborazrushayuschey aktivnost, heparin (barem na kontroliranom intravenske infuzije uprave) ima preventivne svojstva protiv koronarne rethrombosis, posebno tokom zgrušavanja sistema pomak prokoagulantnog, fibrinolize sistema izazvao. Tokom intravenske terapije zahtijeva pažljivo praćenje indikatora Heparin APTT (koja ne smije biti veća od 70 od ekstremno visoke vrijednosti su povezane s većim vjerojatnost smrti, reinfarkta i krvarenje).

Treba napomenuti da je u većini studija o upotrebi intravenski heparin u bolesnika u akutnoj fazi IM proseka APTT nije do ciljne vrijednosti za prvih 48 sati od bolesti s kojima može biti povezana s nizom negativnih rezultata dobijenih u gore studija. Uprkos nedostatku direktnih dokaza o klinički "Ricochet" sindrom sa značajnim naglo otkazivanje heparina u bolesnika s akutnim infarktom miokarda, teorijske osnove za režim liječenja uz postepeno smanjenje doze lijeka (i moguće prelazak na potkožnog injekcije) je i dalje prilično uvjerljiv. Prema tome, infuzija heparina nakon fibrinolitik terapija može zaustaviti nakon 48 sati i idite na potkožno ili konvencionalne niske heparin. Proširenje intravenske terapije heparinom može biti povezana sa razvojem specifičnih komplikacija - "geparinindutsiruemoy" trombocitopenija i povećanje broja krvarenja koje treba uzeti u obzir. Razlog za donošenje takve taktike mogu biti dugo uporan ishemije (posebno u nedostatku mogućnosti da izvrši mehanički ili ponovno farmakološki reperfuzionoj).

Niska heparin - subfrakcije standardnih heparin s molekulskom masom od oko 4500 Da (nefrakcionisani heparin molekularne težine 12 000-15 000 Da). Ga odlikuju brojne teorijske prednosti u odnosu na standardne heparin. Među njima - najbolja prevencija novih trombina generacije, kao rezultat većeg stepena suzbijanje faktora Xa, najbolji potencijalni farmakokinetički profil, minimalna vezujući proteini, manje trombocita aktivaciju, donji učestalost trombocitopenija, nema potrebe APTT kontrole.

Niska heparin ispitati u veće studije u bolesnika s akutnim koronarnim sindromom bez elevacije ST-segmenta, ali tek nedavno su počeli da istražuju njihovo korištenje u kombinaciji sa fibrinolitik agenti u akutnog infarkta miokarda. Earlier'd da provjerite klinička istraživanja omogućuju da se pretpostavi da niske heparina u odnosu na nefrakcionisani heparin može smanjiti rizik od rekurentne ishemije i formiranje krvnih ugrušaka u komore, iako zbog veće učestalosti krvarenja.

U posljednjih nekoliko tri angiografski studije korištenja enoksaparin natrij ili Dalteparin natrija je bio povezan sa tendencijom da se smanji rizik od reokludaciju i / ili više produžene prohodnosti brod zadržavanje infarktobuslovivshego. Pristanak-3, prva velika studija sa niskim heparina na pozadini TNK-TPA, enoxaparinom kojem je natrijum (30 mg intravenski bolus injekcije i 1 mg / kg potkožno svakih 12 sati) za 7 dana, smanjuje rizik od u bolnici reinfarkt ili u bolnici vatrostalnih ishemije u odnosu na heparin. Tako je studija nije povećao posmatrane učestalost intrakranijalnog krvarenja (osim blagog porasta broja nemozgovyh krvarenja u odnosu na heparin). Trend smanjenja smrtnosti na 30 dana, svjedočio u korist enoksaparin natrij, iako za 1 godinu praćenja nema razlike je pronađen u smrtnosti između dvije grupe pacijenata koji su primali nefrakcionisani i male molekularne težine heparina.

Studija ASSENT-3 PLUS (2002) prehospitalnog zadatak enoksaparin natrija u pratnji do značajnog povećanja rizika od intrakranijalnog krvarenja u odnosu na heparin kod pacijenata u dobi od &GE-75 godina. Nalazi ekstrakt TIMI-25 pokazuju da enoxaparinom kojem natrij, imenovan kao adjuvantna terapija u bolesnika s akutnim infarktom miokarda i elevaciju ST segmenta primanje reperfuzije nakon 48 sati dovelo do smanjenja u MI relapsa stopi od 36% slučajeva hitno revaskularizacije za 22% u odnosu na nefrakcionisani heparinom terapija infuzijom. Nakon mjesec dana od početka liječenja tih odnosa su održavane, dok je pad od 30 dana smrtnost u grupi enoksaparin natrija je samo trend.

Osim toga, terapija ili enoksaparin natrija je bio povezan sa značajnim (50%) povećanje učestalosti velikih krvarenja do 30. dana terapije, što svakako treba uzeti u obzir pri odabiru antikoagulans i režim liječenja u bolesnika s akutnim infarktom miokarda i visok rizik od krvarenja. U ovoj studiji je ranije koristila testiran u bolesnika s akutnim shema MI administracije: 30 mg enoksaparin natrija intravenski bolus početkom trombolitiåke terapije, zatim potkožnog injekcije od 1 mg / kg tjelesne težine (maksimalno 100 mg) svakih 12 h za 5 dana .

Eterična Osim shema terapije u pitanju smanjenje doze za 25%, a eliminacija intravenske bolus u bolesnika starijih od 75 godina, čime se izbjegava povećanje učestalosti intrakranijalnog krvarenja tokom terapije sa bilo enoksaparin natrija. S obzirom na uvjerljiv dokaz koristi od upotrebe navedenih tretmana režima enoksaparin natrij, može se preporučiti za upotrebu u tretmanu akutnog infarkta miokarda. Ipak, čini se odgovarajuće modifikacije kod pacijenata sa visokim rizikom od krvarenja (posebno kod pacijenata sa egzacerbacija gastritisa i peptičkog čira na želucu bolest) sa smanjenjem doze za 25% i bez intravenski bolus. Kako bi se dodatno smanjio rizik od krvarenja u ovih bolesnika opravdano uključivanje istovremene terapije inhibitorima protonske pumpe (omeprazol, lansoprazol, itd).

U prethodnim studijama, pored fibrinolitičkom koristi direktno inhibitori trombina - Bivalirudin, lepirudin, Argatroban, efegatran. Ovi lijekovi poboljšati koronarne arterije i smanjena učestalost krvarenja u odnosu na heparin. Uprkos tome, dvije studije velikih razmjera o korištenju hirudin protiv fibrinolitik terapija ne daje jasne kliničke prednosti u odnosu na heparin. Studija HERO-2 Bivalirudin u kombinaciji sa streptokinazom ne smanjuje smrtnost za 30 dana u odnosu na korištenje heparin intravenski. Kada se daje intravenozno, bivalirudinom 48 sati reinfarkt predmeta manje označena, ali ne značajno povećao broj ne-cerebralne krvarenje. Preporučene doze heparina su prikazani u tabeli. 1.8.

Što se tiče problema antikoagulantne terapije u bolesnika s ACS treba napomenuti da postoji nova skupina lijekova u posljednjih nekoliko godina, koji je povezan sa nade za optimizaciju liječenje ovih bolesnika. Ovaj selektivni inhibitori Xa faktora, hemijske strukture predstavlja pentasaccharide niz koji je aktivan protiv, rekao je faktor dio heparin molekula. Provedena velika randomizirana suđenje MICHELANGELO: OASIS 5, u kojima je učestvovalo više od 20 hiljada bolesnika s ACS bez elevacije ST segmenta ..

U ovoj studiji pentasaccharide fondaparinux natrij 2,5 mg 1 put dnevno je jednako efikasna kao enoksaparin natrija u sprečavanju smrti, nefatalne MI, ili vatrostalne ishemije tijekom 9 dana nakon upisa. Ali primjena pentasaccharide smanjenje od 17% u 30 dana smrtnost od 11% - 6 mjeseci mortaliteta i 47% - velika učestalost hemoragijski komplikacija. Osim toga, kada se primjenjuje pentasaccharide značajno smanjio učestalost trombocitopenije geparinindutsiruemoy. MICHELANGELO prvi rezultati dobijeni su: OASIS 6, u kojoj je više od 12.000 bolesnika s akutnim infarktom miokarda i elevacije ST segmenta ..

Ova studija je pokazala da je pentasaccharide, daje u dozi od 2,5 mg 1 put dnevno na dan 9 u akutni infarkt miokarda, dozvoljeno da se smanji učestalost reinfarkta i smrt dan 30 od 18% kod pacijenata koji nisu podvrgnuti hitno angioplastike i učestalost komplikacija krvarenja tokom nanošenja je još nešto niži nego u kontrolnoj grupi pacijenata liječenih nefrakcionisani heparin. Prema pilot studije u bolesnika s akutnim infarktom miokarda i elevacije ST segmenta na pozadini Alteplase primjene pentasaccharide poređenju sa nefrakcionisani heparin intravenski rezultiralo niže frekvencije od reokludaciju i revaskularizacije tokom prve sedmice bolesti.

MI Lutai, AN Parkhomenko, VA Shumakov, IK Sledzevskaya "Bolest koronarnih arterija"

Udio u društvenim mrežama:

Povezani