Povrede trbuha. Traumatska retroperitonealna hematom i orgulje šteta retroperitoneumu

Pod traumatskog retroperitonealna hematom shvatiti nastaviti ili zaustaviti krvarenje u retroperitonealnom prostoru. Retroperitonealni hematom komplikovan zatvorene povrede trbuha u 13-44%, a na otvorenom - u 6% slučajeva. Njegovi uzroci su različiti: često oštećenja probavnog sistema (abdominalni pischevoda- drugoligaša, treći i četvrti dijelovima duodenuma kishki- pankreas, zadnji zid rastuće i opadajuće debelog crijeva, rektuma). Drugi izvori retroperitonealna hematoma - povreda organa urinarnog sistema (nadbubrežne žlijezde i bubrega, uretera, mokraćnog mjehura). Razderotine i rane abdominalne aorte, donju šuplju venu, i grana njihovih pritoka, ili oštećenja portalne vene može dovesti do bilo Intraperitonealni krvarenja i hematoma u retroperitoneumu. I na kraju, kako bi se utvrdilo pojavu retroperitonealna hematoma može membrane rupture, psoas mišića, quadratus lumborum, ilijačni mišića, frakture kralježaka i karlične kosti.

Retroperitonealni mehanizam stvaranja hematoma, na zatvorenoj traume najpreciznije opisan u šemi zahvaćeni udario čvrste tupim predmetom. To dovodi do kompresije ili oštre usporavanja offset tkiva. karlice frakture nastaju zbog kontakta sa tupim tvrdim predmetom ili femura. Formiranjem hematoma izaziva karlice krvarenja iz kostiju, karlice venski pleksus, duboka grana interne ilijačne arterije. Ekstraperitonealne bešike rupture nastaju kao posljedica oštećenja fragmenata karlične kosti proteže zid Veziko-stidne ligamentima ili hidrodinamički pin.

Perirenalnim hematoma formirana u direktnom kontaktu sa tupim tvrdim predmetom ili naprezanje ivica tkiva ili smanjiti fragmenata. Direktan udarac uzrokuje kontuzija, razderotina ili ruptura bubrega, avulziju polyusa- svojih inhibicija dovodi do naglog odvajanja grana bubrežne vene ili odred renalne arterije intime svojih tromboze. Oštećenja na duodenuma uzrokuje njegove kompresije između tupim i tvrdim predmetom kičme ili formiranje "zatvorene petlje" oštrim povećanja pritiska u njemu. Nagla kočenja zbog uganuća i bryzheek dovodi do odvajanja grane aorte ili donju šuplju venu pritoka. Oštećenja prilikom otvorene ozljede izazvane direktnim kontaktom sa temom ranjavanja.

Retroperitonealni hematom simptomi su nespecifični i često utvrdio povrede retroperitonealna nalazi organe i strukture, a ne hematoma. Pacijent može biti zabrinuti zbog bolova u trbuhu i lumbalnom. Kod pacijenata sa fraktura zdjelice ili oštećenja velikih krvnih sudova pokazuju znakove hemoragičnog šoka. Simptom Joyce (skraćivanje udaraljke zvuči u trbuhu strane sekcije, čije granice ne mijenjaju kada uključite pacijent sa strane), što se smatra tipičnim za ovaj poraz, otkriti rijetke. Makro ili mikroskopska hematurija patognomonična zbog povrede urinarnih organa.

Ranije dijagnostički peritoneumskoj želuca u vezi sa velikim brojem grešaka postepeno zamijenjen instrumentalnim metodama dijagnostike (ultrazvuk, radiografija, CT), posebno u žrtve sa stabilnim hemodinamiku. Dijagnostički videolaparoskopiya - invazivni postupak, zahtijeva nametanje pneumoperitoneum, a često i ventilacija logkih- štaviše, to ne dozvoljava vizualizacije organe i strukture retroperitonealnom prostora, tako da je dijagnoza retroperitonealna hematoma se rijetko koristi.

Klinički i instrumentalne znaci u toku intraabdominalne krvarenja ili peritonitis - indikacija za hitno laparotomija. U drugim slučajevima potrebno je provesti intenzivne terapije, klinička opažanja, instrumental ispitivanje.

Retroperitonealni hematom na zatvorenoj traume

Oštećenja krvnih sudova trbušne šupljine i retroperitonealna hematom medijana (I zona)
Medijalni hematom nalazi iznad korijen mezenterijuma poprečno debelo crijevo, a ponekad su rezultat povreda abdominalne grane aorte (lumbalni odvajanje i vrhunski mezenterijalnim arterija), tako da je potrebna njihova intraoperativnim revizije. Pristup abdominalne aorte se obavlja nakon pružanja privremene hemostaze. Da biste to učinili u velikom broju slučajeva su stegnut abdominalne aorte, koja se odvija kroz rupu u malom žlijezda što bliže dijafragme, uklanjanje jednjak na lijevu stranu. Onda mobilizirati sve organe trbušne šupljine i retroperitonealna prostor lijevo: (. Slika 53-27) debelog crijeva, pankreasa, slezine, bubrega, želuca fundus.



Sl. 53-27. Mobilizacija trbušne šupljine i retroperitonealna prostor koji omogućuje vizualizaciju aorte od dijafragme do bifurkacije.
Ova tehnika omogućava pun pristup nadbubrežnoj trbušne aorte. Kada plitko izolacija aorte arterijske grane oba kraja ušivenim i ligiraju. Krvarenje iz nadređenog mezenterična arterija je zaustavljen overlay vaskularne spona, nakon čega je oštećeni brod može se ugrađuju u aorte ispod pauze lokacije, za obavljanje shunt ili, u ekstremnim slučajevima (za dobro retrogradne protok krvi i održivost tanak i rastuće debelog crijeva) da ga vezati. Djelomično retroperitonealna hematoma u ovoj zoni može biti jedini manifestacija traumatskog tromboze renalne arterije. Oporavak bubrežne funkcije je moguće sa svojih revaskularizacije u roku od 12 sati nakon okluzije.

Razlog medijana retroperitonealna hematom uzvodno mesocolon korijen jaz može ostati bubrega venu. Zatvaranje ovog jaza predstavlja veliku tehničkih poteškoća, a samim tim, osiguravanje cjelovitosti desnog bubrega, lijevo-sided nefrektomiju je izvršena. Defekt mali parapancreatic vene ligiraju.

Otkačiti lumbalne grane aorte i donju šuplju venu - najčešći uzrok srednjeg retroperitonealna hematoma ispod koren mezenterijuma debelog crijeva. Aktivni krvarenje je rijedak, pa ipak, u nekim slučajevima, pružiti hemostaza na arterijske krvarenje, hematom izvrši reviziju pristup ispod korijen mezenterijuma debelog crijeva. Za pružanje privremene hemostaze aorte stegnut neposredno ispod korijena mesocolon. Infragepaticheskomu pristup odjel na donju šuplju venu se vrši metodom Catel Grudnjaci, koji mobilizirati desne polovine debelog crijeva i duodenuma sa pankreasa šef Kocher (sl. 53-28).

Sl. 53-28. Mobilizacija trbušne šupljine i retroperitonealna prostor koji omogućuje vizualizaciju donju šuplju venu od infragepaticheskoy dijela do ušća ilijačne vene.
Lateralni retroperitonealna hematom (zona II)
U većini slučajeva, kada zatvorena trauma oštećene desne nadbubrežne žlijezde koji se pritisne masivni pravo režnju jetre kičme. nadbubrežne šteta, nemaju tipične kliničke slike, oni se dijagnosticira ultrazvukom ili CT (sl. 53-29).



Sl. 53-29. Spiralni kompjuterska tomografija. Hematom prava nadbubrežne (bijele strelice) i retroperitonealna hematom oko.
Čak i tokom laparotomija povrede nadbubrežne žlijezde često je neprepoznata zbog svoje lokacije duboko u jetru u subdiaphragmatic prostoru i prisustvo perirenalnim hematoma. Identifikovane tokom oštećenja nadbubrežne ankete alat je indikacija za konzervativnu terapiju. Perirenalnim hematom na gornjem polu bubrega nalazi više tenzida može biti formirana zbog odvajanja nadbubrežne vene pražnjenje pravo direktno u donju šuplju venu. Ako vam je potrebna ovaj mehanizam, potrebno je revizija hematoma. Kada te slome nadbubrežne žlijezde sa nastavio krvarenja treba obaviti adrenalektomija. Defekt donju šuplju venu sašivena PROLENE filament 5-0 ili 6-0.

Najkarakterističnije znak oštećenja bubrega - hematurija. Manje često, žrtve otkrivaju bol u lumbalnom i trbuha, napetost mišića prednjeg trbušnog zida i struka. U prisustvu hematurija zahtijeva instrumentalne procjenu oštećenja bubrega. Najinformativnije spiralni CT (Slika 53-30.) - na dijagnostičke vrijednosti su za izlučivanje urografija, radioizotopa ispitivanje bubrega i ultrazvuka.

Sl. 53-30. Spirala kompjuterska tomografija na pauzi levi bubreg i retroperitonealna hematom.

Ne smije se zaboraviti da je hematurija može biti odsutan u slučaju odvajanja renalnih arterija ili tromboza, nizak krvni pritisak, izolacija uretera. To je razlog zašto perirenalnim retroperitonealna hematom bez hematurija sa normalnim krvnim pritiskom je indikacija za primjenu izlučivanje urografija, radioizotopa studije bubrega ili spiralni CT sa intravenskim pojačanja. Nedostatak funkcioniranje bubrega, u skladu sa gore metode istrage, dokaz u korist oštećenja bubrežne arterije. Open ozljede bubrega (klik i pucanj oružja nizkokineticheskim) dovodi do pojave hematurija manje.

Revizija paranephric retroperitonealna hematom apsolutno indicirana za ozbiljna oštećenja bubrega, nastavio ili ponavlja krvarenja (uključujući i hematurija), povećanje ili pulsirajući zajednički retroperitonealna hematom, s otvorenim povrede. Relativna indikacija vjeruju jaz bubrega pol protok urina u retroperitonealnom prostor sa formiranjem urogematomy, tromboze renalne arterije kada pokušaju angiografski intervencije. Perirenalnim hematom revizija izvršena nakon odvajanja renalnih arterija na mjestu ispuštanja aorte (sl. 53-31).



Sl. 53-31. Preventivna izolaciju renalne arterije i vene.

Takva krvarenja preventivne kontrole značajno smanjuje učestalost nefrektomija.

Pre izvođenja nefrektomiju je potrebno kako bi bili sigurni da je adekvatna i funkcioniranje drugog bubrega. Ušteda operacija je apsolutno neophodno u slučaju oštećenja ili kvara jedinog bubrega netaknuta bubrega, kao i povrede oba bubrega. Ušteda operacije (nefrorafiya ili bubreg pol resekcija) sastoji se od sljedećih koraka: puna izolacija bubrega, uključujući i one u području vrata, uklanjanje devitalizovanog šivanje tkiva krvarenja arterijskih žila, zapečaćena šivanje sistem za prikupljanje, zatvaranje parenhima defekt.

Zatvorene povrede uretera je vrlo rijetko i vrlo teško dijagnosticirati. Najčešće se dijagnosticira u kasnijim fazama kada se razvijaju urogematoma retroperitonealna apsces ili retroperitonealna masti. Oštećenja na uretera mogu se sumnja kod pacijenata sa povredom u lumbalnom u prisustvu bol u njemu i gornjeg abdomena, napetost mišića prednjeg trbušnog zida i struka. Oko 24-48 sati pojaviti klinički i laboratorijski znakovi intoksikacije. Dijagnoza se temelji Radioopakni (spiralni CT sa poboljšanje kontrasta, intravenska urografija, retrogradna pijelografija) ili radioizotopa (scintigrafije bubrega) metode istraživanja (Sl. 53-32, 53-33).



Sl. 53-32. Computer tomogram desno-perirenalnim urogematome (označeno strelicama).



Sl. 53-33. Izlučivanje urogram (40 min). Kontrasta ekrana agent u karlici proširenom sistem chashechno- desnog bubrega, mjehura (crne strelice) i retroperitonealna (bijele strelice).
Operacija izvršena u ranim fazama, sastoji se u šivanjem pucanje uretera i osnivanje ureteralni kateter koji se transurethrally povučena kroz nefrotoksičnost, ili pielo- epitsistostomu. Kada je nemoguće izvršiti takva operacija (zbog velikog dijastaza između proksimalne i distalne krajeve uretera, u teškom općem stanju pacijenta, s retroperitonealna celulitis) i spasili funkcija bubrega je preporučljivo da se ograniči hirurške nefrostomski, odvodnjavanje retroperitonealnom prostora i epitsistostomiey. Rekonstruktivne hirurgije u ovom slučaju odvija u dalekoj vremena.

Hematom okoloobodochnoy vlakana
Karlice hematom, što je uzrokovano frakturu zdjelice, često širi prema gore, prolazi na parakolon i zid rastuće zadnje i silazno debelo crijevo. Ako je hirurg je siguran u to, i znaci traume zida creva nedostaju, reviziju takvih hematom nije potrebna. Izolovana parakolon hematom može biti manifestacija povrede debelog crijeva, te je potrebno revidirati.

Karlice retroperitonealna hematom (III zona), ozljede mjehura
Zatvorene ozljede mjehura javljaju, uglavnom na preloma kostiju prednji pola prstenje zdjelice. Uzrok rupture mjehura može biti direktna ili indirektna traume: direktan pogodak u donjoj polovini abdomena, pasti na duvaju u želucu, udarac u krsne kosti, perineum, stražnjici, padaju na noge, a drugi su vrlo važni veličine, pravac i tačka. primjenom radna snaga, njegova iznenađenja. Predisponirajući faktor za pojavu pucanja mjehura je preljev u vrijeme povrede, jer je u ovom slučaju to se uzdiže visoko iznad vagine i kako se postaje trbušnu šupljinu. Razlikovati ekstraperitonealne i Intraperitonealni mjehura rupture.

Kliničke manifestacije zatvorenih rupture mjehura - žrtva se pojavila nakon povrede bolno mokrenje, ako ne možete samostalno pražnjenje, hematurija, oskolcha- th kosti prednjeg karličnog pola prsten sa zapreminom od fragmenata kostiju.

Glavna metoda ne samo da otkrije prisustvo takve povrede, ali i da odredi svoj položaj i odnos prema peritoneum, do danas ostaje cistografija sa retrogradnim uvod u mjehur od topiv u vodi kontrastno sredstvo. Prije cystogram odredište zdjelice obično proizvesti sliku u koji otkrivaju fraktura različitih lokalizacija (frakture stidne, ischial kosti, krsne kosti, ilijačni kosti, hip traume, i dr.). Osim toga, mogu biti znaci slobodne tekućine u peritonejsku šupljinu se otkriva na osnovu širenja, homogene nijansiranje od jedne ili dvije lateralne kanala na nivou ilijačne kosti krila. Za obavljanje cystogram retrogradno u bešike kroz kateter uveden u 250-300 ml radioopakno pripreme. Direktni pokazatelj oštećenja organa zidova - agent razliku od teče izvan balon. Oblik izduženog balon, tj dlinnik je veći promjer (sl. 53-34).



Sl. 53-34. Retrogradna cystogram Intraperitonealni rupture mokraćnog mjehura (strelica).

Ako potpuni prekid mjehura operativno liječenje. Samo u ekstremnim ozbiljnosti stanja pogođenim operacija se može odložiti dok se ne stabilizuje. Intraperitonealni rupture mjehura treba obaviti nizhnesredinnoy laparotomija, sa ekstraperitonealne ruptura - suprapubični pristup liniji ekstraperitonealne. Zatvaranje jaza overlay DIP zajednički (interni broj pomoću apsorbovati materijala). Drenaža vrši cistostomiju ili bešike kateterizacija. Overlay epitsistostomy prikazan kada je veliki defekt tijelo zid i nepouzdanost njegovog šivanje (na primjer, kasnijim periodima nakon ozljede i na razvivshemsya upalu okolnog tkiva), spinalna prelomi sa disfunkcijom organa karlice funkcija diskontinuiteta u bešici vrat, prisustvo žrtve benigne hiperplazije prostate . Zbog čestih razvoj orchiepididymitis i prostatitis sa produženim bešike kateterizaciju nametanje epitsistostomy posebno prikazan na muškarce. Operacija se završava drenažu paravezikalnoy vlakana. Drenaža ispušta kroz counteropening u ilijačnog regije ili Buyalsky-McWhorter.

Frakture zdjelice
Ako je pronađen karlice retroperitonealna hematom tokom laparotomija (tj, ne znači da je), njegova revizija nije indiciran za sljedeće uvjete:

• hematoma uzrokovana zatvorene frakture zdjelice;
• tokom laparotomija njegova veličina nije povećana;
• zadržala poseban impuls femoralne arterije;
• prije operacije isključena pauze bešike i uretre.

Prilikom odlučivanja o reviziji karlice retroperitonealna hematoma se mora prethoditi preventivni kontrolu mogućih krvarenja. U tom cilju, tankom crijevu se uklanja pravo sigmoidnog kolona - s lijeve strane. Midline rez iznad sakruma rta otkrivaju retroperitonealnom prostor i pustite distalni dio abdominalne aorte sa svojim bifurkacije. Vanjskog ilijačna arterija i vena je izolovana direktno iznad crural luk. Reviziju navedenih sudova. Ako je krvarenje i dalje postoji, dalji postupak kirurg ovisi o namjeravanu izvora. U slučaju venske krvi iz dna zdjelice može se smatrati prijema, da je njen izvor su karlice venski pleksus i sami karlične kosti. U takvoj situaciji se provodi karlice tamponadu velike salvete i stabilizaciju fraktura (primjenom vanjski fiksator). Ako postoji utisak prirode arterijskog krvarenja, hirurg mora da izabere jednu od dvije opcije - bilateralni podvezivanja unutrašnje ilijačne i epigastriĉnoh arterije zdjelice ili tamponada tamponadu zdjelice i neposredne arterija sa endovaskularnim hemostaze oštećene arterije. Češće biti oštećen i whoredoms će obturatorna arterija i vneorgannye grane unutrašnje ilijačne arterije.

Retroperitonealni hematom u otvorenom ozljede

Svi retroperitonealna hematom identificirani na laparotomija za otvorenu povredu, potrebno je revidirati koristeći tehnike i metode prethodno opisano. Ako to ne učinite - taktička greška koja može dovesti do neželjenih posljedica.

AS Yermolov