Varical krvarenje

Video: Krvarenje i metode zaustavljanja

hemostaze, hemodinamski obnovu i održavanje efikasnog transporta kisika do tkiva, kao glavni hitne mjere uspješno provodi u prvim danima početka FCC treba da se kreće u lečenju anemije i bolesti koja je izazvala krvarenje. Njihov tretman se provodi uzimajući u obzir etiologija, patogeneza, lokalizacija i karakteristike kliničke manifestacije i tok bolesti i ne samo da je usmjerena na prevenciju rekurentne krvarenja, ali i mogućnost postizanja potpuni oporavak pacijenta.

Izvor krvarenja u jednjaku može biti proširene vene, gastroezofagealni refluks bolest (GERB), tumori, hiatal kile (HH). Rijetki uzroci krvarenja mogu biti izrazi jednjaka divertikuloza i diskontinuiteta torakalne aorte na aneurizme ili njegove medicinske manipulacije (bougienage Cicatricial stenoza jednjaka).

Najčešći i teška krvarenja nastaju proširene vene na donjoj trećini jednjaka u sindrom portalne hipertenzije. Odlikuje ih ekstremna težini kliničkih manifestacija, izazvali su masovne krvarenje usred funkcionalne dekompenzacija jetre.

Uzrok hipertenzije je mehanička opstrukcija trenutni portal krvi. Ovisno o lokaciji prepreka u odnosu na jetru i ekstrahepatične izolovani intrahepatalni blokova. glavnice
uzrokovati intrahepatalni blok je ciroza (70-80%). Ostali razlozi su: tumor jetre, njegova oštećenja tkiva u hroničnih infekcija, parazitskih bolesti, povećana intrahepatalni kanala zbog mehaničkog holestazom. Razlozi ekstrahepatičnih blok može biti tromboze okluzija portala vene i slezene (subhepatic), Budd-Chiari bolesti, tromboze, i kompresije donju šuplju venu, uzrokovana upalnih bolesti u trbušnoj šupljini (nadbubrežnoj obrazac).

Rezultanta tako visok pritisak na portalu vena dovodi do preuređenja cirkulacije prije Vego proširenje postojećih normalan portkovalnyh anastomoza, a zatim do razvoja proširenih vena (flebektazii), povećane slezene i pojave ascitesa. Proširene podvergayutsya pogodno grane koronarnih vena želudac koji direktno anastomoziraju sa venama jednjak. Beč, zbog čega se formiraju anastomoze postupno širi, njihovi zidovi postaju tanji, što rezultira u formiranju serpentina i sakularnih protruzijom u lumen srčanog jednjaka i želuca kardija.

Flebektazii podijeljena u 3 stupnja:
I stepen - vene kardija na 3-4 mm u promjeru,
II stepen - uvijen venu želuca kardija i luk do 4-6 mm,
Grade III - veliki klastera > 6 mm.

Cirkulatornog poremećaj dovodi do trofičke promjene u zidovima vena i sluznice jednjaka, proreda i povećanje povodljivost jednjaka zid. Lumen nije sužen.

Akutnog krvarenja nastaje zbog rupture jednjaka flebektazy. Doprinose na njeno nastupanje faktor 3: hemodinamske (hipertenzija u krizi u sistemu portala), peptički (jednjaka sluznice erozije i kardija), poremećaj zgrušavanja krvi. Prethodi krvarenje emocionalni stres, fizički stres, kašalj, grubo prijem hrane i alkohola.

Za kliničke manifestacije krvarenja iz varikoziteta jednjaka karakteristika obično akutni početak. Nakon kratkog perioda, opšte zdravlje poremećaja (slabost, vrtoglavica, mučnina, bol i borborygmus) nastaje nekontrolisano povraćanje maloizmenennoy krvi zgrušane. Često krvavo povraćanje pojavila u kontekstu prividne dobrobiti je primarni razlog za liječenje kod doktora o ciroze jetre.

Nešto kasnije, postoje u izobilju smrdljivom katrana stolice (melena). Krvarenje iz jednjaka-srčane rupture flebektazy obično bogata i brzo dovodi do razvoja karakterističnih kliničkih hemoragičnog šoka.

U bolesnika sa cirozom jetre relativno brzo nakon prvog krvarenja kliničkih znakova dekompenzacije svojih funkcija. U početku, izgleda da su kao encefalopatija (letargija, slabost, pospanost, poremećaj orijentacije u vremenu i prostoru, ili obrnuto, javlja euforija, motorna pobude neadekvatna procjena svoj status). Zatim, tu žutilo beonjače i koža, karakterističan slatko "jetre" dah, smanjen urina, povećava ascites. Onda razvija komi. Za ekstrahepatične portalne hipertenzije obliku hepatocelularnog insuficijencije manje zajedničkog.

Olakšava dijagnoza krvarenja iz varikoziteta jednjaka povećala dostupnost gusta jetre, splenomegalija, ascites, dilatiranim potkožnog vene na prednjem trbušnom zidu. Tokom krvarenja može smanjiti veličinu slezene. Nakon zaustavljanja krvarenje je obično postupno dostiže svoj originalni dimenzije.

Najefikasniji metod je fibroezofagogastroskopiya hitne dijagnoze. To vam omogućuje ne samo da se identifikuje proširene vene u jednjaku, navedite njihovu lokaciju, ali u 1/3 slučajeva da se identifikuju neposredne izvor krvarenja u obliku erozije na površini Varix, prekrivena od krvnog ugruška.

Takođe, za proširene vene jednjaka može instalirati drugi uzroci želuca krvarenje, često iz peptičkog ulkusa piloroduodenalnoy zoni. Morfološke promjene jetre, slezene i venski posude nalaze se u dobro sonografija i povećana fibroze i jetre i slezene proširenje portala vena, uvećana slezina, ascites.

X-ray dijagnostike je manje efikasno, i sigurno. Koristi se u planiranju operacije ili upotreba Blakemore sonde tamponade izvor krvarenja. Od laboratorijskih parametara, pored opštih kliničkih analiza krvi ima vrijednost određivanja nivoa bilirubina u serumu, ukupnih proteina i frakcije proteina alkalne fosfataze, alanin i aspartat, gammaglyutaminovoy transpeptidaza, glukoze u krvi, zgrušavanje raspoređeni.

Glavni ciljevi tretmana akutnog krvarenja postolja je:
1) Zaustavite krvarenje i sprečavanje ponavljanja;
2) Oporavak hemodinamike;
3) Prevencija univerzalnih zatajenja jetre.

Zaustaviti krvarenje početi sa konzervativnim mjerama. Hemostaze se postiže kod većine pacijenata sa lokalnim utjecaj na izvor krvarenja pomoću trilocular sonde sa napuhavanje balon tipa Blakemore Sengstakena (Slika 15). Hemostaze se postiže mehaničkim kompresije flebektazy početku naduvavanja srčani, a zatim jednjaka manžeta.

Tako kroz unutrašnji lumen primarne sonda je atmosferski želudačnog sadržaja i oprati rješenja antacida. Ako je krvarenje zaustavljeno, nakon 2-3 sata po gavažom se može davati u malim porcijama nutrijenata tečnost mješavina. Sonda će ostati u jednjaku za dva ili čak tri dana. Tako svakih 12 sati vazduh otpušten iz cilindara i omogućiti pacijentu da odstoji 1 -2 sati.

Također se možete zaustaviti krvarenje administracijom sklerozirajući agenata (trombovar, varikotsid) u oštećenog jednjaka venu kroz endoskop. Balon tamponada prema različitim autorima ima učinak od 42 do 85%, endoskopske injekcije skleropatiya - 72-93%. U posljednjih nekoliko godina, dominantnu ulogu u zaustavljanju krvarenja iz varikoziteta jednjaka endoskopske clipping uzima podvezivanja krvarenje stranice.

Uz ovaj lijek izloženost znači da se koristi, čija je radnja usmjerena iz jedne strane na pad pritiska na portalu vene, s druge strane - na što je povećanje od zgrušavanja krvi potencijala. Prvi zadatak je bio da se riješe zajedničkog Sandostatin i njegovi analozi (detaljno opisano u Ch. 10).

Možda je upotreba pituitrina koji se primjenjuje intravenski u dozi od 15-20 IU po 200 ml 5% rastvora glukoze sa ponovljenim administraciju 5.10 U po 20 ml rastvora glukoze nakon 30 minuta. smanjenje pritiska u veni i olakšava korištenje vazopresin i njegovih analoga, nitrati (nitroglicerin i nitroprussin).

Za istu svrhu koriste neselektivni blokatori (propranolol 0,04-0,2 dnevno), blokatori kalcijevih kanala (verapamil), u kombinaciji s diuretikom. Koagulacijom povećanje kapaciteta i olakšati sprečavanje fibrinolize Menadione, kalcijev klorid, aminocaproic kiselina, i druge droge navedene u generalne mjere dionica gastrointestinalnog krvarenja.

Uporni opravdovano više konzervativni tretman u slučaju ekstrahepatičnih portalne hipertenzije. U ciroze jetre je potrebno u kratkom roku da se postigne konačni zaustavljanje krvarenja, kao nastavak njegovog neminovno dovodi do razvoja univerzalnog insuficijencije jetre, eliminiše mogućnost operacije u općoj anesteziji.

Naučna dostignuća u istraživanju patogenezi i razvoj novih metoda dijagnostike i liječenja akumulacije redovno revidirati u raznim međunarodnim forumima da razmatra i dopuni preporuke za liječnike na svim nivoima taktiku pacijenata sa krvarenja varikoziteta jednjaka.

Zadnje konsenzus Baveno IV (Italija, 2005.), sljedećim odredbama (De Frenchis R, 2005):
1.1. Kontrole koju hemostaze terapije i stabilizacija BCC se temelji na rezultatima istraživanja na početku i nakon 6 sati od pojave krvarenja u skladu sa sistolički krvni tlak, hematokrita (NST do 27%) i hemoglobina (Hb 90 g / l).

1.2. Doktor bi trebao procijeniti mogućnost ponavlja krvarenja u roku od 5 dana nakon početka krvarenja na oslobađanje svježe krvi nakon 2 sata nakon početka osnovne terapije u obliku sljedećih pokazatelja:

1.2.1. Izolacija putem nazogastrične cijevi s više od 100 ml svježe krvi;
1.2.2. Pad Hb i NST više od 3 i 9 jedinica, odnosno;
1.2.3. smrt pacijenta;
1.2.4. Mijenjanje integralni indeks normalizirane indeksa transfuziju ABRI (Prilagođeni krvi indeks potrebe za transfuzijom) veći od 0,75 u bilo koje vrijeme terapije.

ABRI = (Nstk - Nstn) KEUR x + 0,1,

gdje Nstk - završni hematokrita,
HCT - hematokrit izvor,
KEUR - broj jedinica infuzijskih otopina.

Korištenje transfuzije krvi je svrsishodno kada pokazatelja: Nct = 24% Hb = 80 g / l.
1.3. Zaključak o ponavljanje krvarenja vrši se na osnovu sledećih kriterijuma:
1.3.1. Dostupnost izolaciju svježe krvi kroz nazogastrične sonde u iznosu od 100 ml ili Melena izgled;
1.3.2. ABRI > 0,5;
1.3.3. Smanjena Hb preko 3 g / L bez transfuzije.

Procjena težine ciroze jetre na temelju jednostavnih kriterija:
I mjeri - bez varikoziteta i ascitesom;
II stepen - varikoziteti bez ascitesa;
Grade III - varikoziteta i ascitesom;
IV stepen - krvarenja iz proširenih vena, i ascitesom.

Obavezna dijagnostička potvrda da je krvarenje iz proširenih vena, su sljedeće:
1) endoskopski pregled jednjaka;
2) gradijent pritiska u indeksu jetre vena NVPG (jetre vena gradijenta pritiska) - najvažniji kriterij za ocjenu djelotvornosti intervencija provodi liječenje proširenih krvarenja.

Ukupne težine ciroza jetre pacijenta i rizik od smrtnosti se procjenjuje proučavajući indekse dobijeni procijenjene djece skali obzirom NVRG, prisustvo "spontani bakterijski peritonitis," hepatorenalni sindroma i drugih sistemskih manifestacija bolesti.

Baveno IV konsenzus i usvojila sljedeće odluke o prevenciji i liječenju krvarenja u bolesnika s portala hipertenzijom:
1. Indikatori proširenih vena jednjaka je transformacija gradijent HVPG> 12 mm Hg. Art. Njegova dinamika može ukazati na formiranje portosistemskog kolaterala. Efikasnost monoterapija neselektivni beta blokatori NVRG korelaciji sa smanjenjem gradijent. Međutim, za rutinsku upotrebu u svakodnevnoj praksi, to praćenje se ne preporučuje.

2. Nema pouzdanih dokaza da je upotreba kompleksnog terapije, uključujući i upotrebu beta-blokatora, može osigurati prevenciju proširenih vena jednjaka i želuca.

3. Pacijenti koji imaju pozadinu u "malom proširenih" vene jednjaka ranije nije krvario za sprečavanje krvarenja je poželjno uključiti tretman neselektivne beta-blokatore. Najbolji rezultat ovog tretmana je kod pacijenata sa "malim" varikoziteti imaju crvene boje, ili onih pacijenata koji pripadaju klasi C prema Child-Pugh.

4. Ne preporučuje se za sprečavanje krvarenja primarne isosorbide mononitrat monoterapija ili kombinaciji s neselektivnim beta-blokatora, a kombinacija neselektivnim beta-blokator sa spironolakton.

5. Pacijenti sa venama "srednje ili velike varikozitetima" jednjaka endoskopske ligature stranicama prepoznato kao prioritet i preporučuje za upotrebu kod pacijenata sa kontraindikacije za korištenje neselektivne beta-blokatore. Međutim, statistike pokazuju da je stopa smrtnosti u obje grupe su imale značajne razlike.

6. Liječenje akutnog krvarenja portalne hipertenzije treba da sadrži:
a) smanjenje hemodinamskih koristeći plazmozameshchath rješenja za postizanje stabilnog hemodinamskih, Hb nije niža od 80 g / L, uzimajući u obzir i druge faktore kao što su dob pacijenta prije krvnog pritiska, povezana patologija:
c) ne postoji uvjerljiv dokaz prednosti mjera za sprečavanje koagulopatije i trombocitopenija;
c) može biti obećavajući aplikacija proenzimi VIILA faktora koagulacije (vWF);
d) korištenje širokog antibiotika spektra opravdati kao profilaktička agenti u kombinaciji terapije sa aktivnim krvarenjem;
e) mjere koje se preporučuju za prevenciju hepatičke encefalopatije koriste drogu na osnovu Laktuloza / laktsitola, iako ne postoji dokaz o bezrezervnom upotrebe.

7. U cilju predviđanja rizika rekrvarenja treba da se rukovodi pokazatelji predstavljeni u Child-Pugh, za endoskopske znakova NVRG gradijent, rizik od infekcije, znaci insuficijencije jetre i venska tromboza sistema portala i nivo ALT. Istovremeno je naglasio da ne postoje pouzdani predviđanje individualnog modela od ponovnog krvarenja kod pacijenata sa portala hipertenzije.

Glavni metod za predviđanje rizika od rekrvarenja je endoskopske evaluacija jednjaka sluznica, stanje varikoziteti veličine, nakupljanje krvi i boja zida. Preporučena endoskopije pacijenata podvrgnutih konzervativni tretman, za proizvodnju ne manje od svakih 12 sati.

8. balon tamponada pogodna samo za pacijente sa masivnim krvarenja, a samo kao privremenu mjeru ne više od 24 sata do adekvatne strategije droge da se utvrdi.

9. Što se tiče vazoaktivnih agenata, somatostatin, terlipressin, oktreotid i dr. Dao izjavu o svrsishodnosti njihovog imenovanja pred endoskopska razjasni izvor krvarenja u svim slučajevima, osim za pojedine netoleranciju lijeka, a najkasnije u roku od 2-5 dana.

10. Endoskopska metoda zaustaviti aktivni krvarenje su bolje nego samo lijekove. U ovom slučaju krvarenja iz varikoziteta jednjaka je svrsishodno da izvrši podvezivanje varikoziteta. Kada krvarenja iz proširenih vena gornjim dijelovima želuca efikasnije koristiti tkiva ljepilo bazirano na N-butiltsianoakrilata.

11. Pacijenti sa krvarenjem u portal gastropatije, koji su kontra-selektivni beta-blokatori, potrebno je primijeniti metode ranog kirurških shunt ili SAVJETI (transjugularni Intrahepatic Portosistemski uredi) - tehnika koja uključuje formiranje portosistemskog anastomoze kroz uspostavljanje komunikacije između grana jetre i portal vene koristeći bušiti portal grane vene jetre parenhima jetre sa kasnijim dilatacijom i stenta u kanal formiran.

SAVJETI - metoda izbora za pacijente s visokim hirurškim rizika, kao i samo palijativni tretman bolesnika sa cirozom jetre, čekajući u redu za transplantaciju jetre i imaju neizlječiva ascitesom i visokim rizikom od jednjaka-želuca krvarenja.

12. Ostaju neistražena pitanja:
a) optimalno trajanje upotrebe vazoaktivnih droga;
b) efikasnost ranog SAVJETI;
c) izgledi konzervativne ili endoskopske hemostaze krvarenja iz proširenih vena želuca;
d) Razvoj pojedinačnih predviđanja skali od faktora rizika za rekrvarenja.

To nije uvijek moguće postići stabilnu kontrolu krvarenja iz varikoziteta jednjaka pomoću konzervativne i minimalno invazivne tehnike, unatoč neospornom napretku u njihovom razvoju i rasprostranjena usvajanje. Stoga, u zaustavljanju akutnog krvarenja, posebno u prevenciji ponavljanja i dalje zadržati njihov značaj operacije [Onopriev VI et al. 2005- D Abdurakhmanov, 2009].

Raseljavanje rada zavisi od odnosa širenje i portal učestalost lokalizacija varikoziteta hipertenzivne krize, vrednovanje naknadu ciroza [Nazyrov F.T. et al. 2005]. Tako je u evaluaciji naknade ciroza jetre, odnosno, kao i rizik od operacije za ovu bolest je najčešći gradacije skali Child-Pugh. Rezultat od stanja pacijenta na ovoj skali postoje tri klase stolu. 38.

Tabela. 38 Evaluacija operativnog rizika za krvarenje iz proširenih vena jednjaka sa cirozom jetre

Pacijenti klase A (plaćanja), iznos od loptice do 6, može donijeti odluku o provedbi i transplantacije organa i bypass operacije indikacije, pod uslovom da je konačni krvarenje stop, a minimalni rizik od ponavljanja.

stanje klase B pacijenta (subindemnification), iznos lopti 7-9, omogućava samo šant kada ne postoji aktivno krvarenje, ali je visok rizik od recidiva, odnosno postoji mogućnost patogenetskih korekcije portalne hipertenzije. U svim drugim slučajevima, operacija se izvodi azigoportalnogo odvajanje [Eramishantsev AK et al., 2006 Zhantalinova NA, 2006].

Praktična aktivnost pokazuje da je kod pacijenata sa portala hipertenzijom klase A nije definisan, i klase B se dijagnostikuje samo 1,53,0%. Kada je klase C - iznos kugle 10 i iznad, navodi se patološki proces dekompenzacije sa maksimalnim operativnog rizika. Osim toga, u ovoj klasi uključuju pacijente sa rezultatom od 3, dva pokazatelja na skali Child-Pugh bilirubinemia sa indeksom protrombinskog manje od 50% u odnosu na 68 mmol / l, nivo albumina ispod 28 g / l, a.

Rad u ovih pacijenata je usmjerena samo na krvarenje stop iz zdravstvenih razloga u minimalnom volumenu. Međutim, vrlo teška stepen hepatorenalni insuficijencije sa razvojem kome je apsolutna kontraindikacija za operaciju i opravdava daljnjih pokušaja konzervativne hemostaze.

Kada su indikacije za implementaciju palijativne operacije najčešće izvode podvezivanja, clipping, podbada i intraorganno proširenih vena (preko gastrostome rupa) i ekstraorganno. Ove operacije azigoportalnogo razdvajanje nedavno izvode: konvencionalni (laparotomija) iz mini-pristup i laparoskopski. U ovom drugom slučaju, clipping ekstraorgannoe proširenih vena jednjaka nakon seromiotomii i pod endoskopskom kontrolom. Izvršenje kružni šivaćih se preporučuje da dopuni selektivne proksimalnim vagotomy sa formiranjem antirefluks kardija.

Azigoportalnoe dopuna splenektomije razdvajanje u slučaju tromboze ili okluzija više od 80% od slezene vene, slezene postojanje arteriovenske fistule. S obzirom na visok stupanj operativnog klase rizika B ili C, ove operacije su metoda izbora hemostaze Postanja.

Na niskim rizikom u širokoj upotrebi šant operativan u cilju stvaranja umjetnih anastomoza između portala i sistemski donju šuplju venu. Veliki broj tehnika, bypass operacije se konvencionalno podijeljena u selektivne i neselektivne. Od manevarske neselektivni oblik portokovalnoe direktne anastomoze.

Zbog brzog napredovanja zatajenja jetre neselektivnih bajpasa (portokovalny, mezenterikokovalny, splenorenal i dr.) Ustupila selektivno. Partsianalnoe obilaznice odnosi na selektivne, iako u stvari, to je privremeno rješenje. Najpozitivniji aspekt dugoročne rezultate u recidiva krvarenja iz varikoziteta jednjaka daje splenorenal anastomoza jedne na drugu stranu, što smanjuje portal protok krvi za 20-25%.

Selektivna bajpasa je više preferira, jer je doza (parcijalna) dekompresija portalne hipertenzije sa podjelu na mezenterikoportalnuyu i ezofagogastrolienalnuyu sistema.

Predložio Warren W. (1998), distalne splenorenal šant se naširoko koristi u ovom trenutku zbog jednostavnosti rada, dobra neposredne i dugoročne rezultate, nizak rizik od akutnog zatajenja jetre. To stvara anastomoza između slezene i lijevo jetre vene [PP Pavlenko et al., 2005].

Uvođenje novih operacija tehnologija vaskularne (endosteplery, proteze, šantova) koristeći minimalno invazivne pristupe proširuje mogućnost selektivnog obilaznice, ali je stepen faktora operativni rizik i dalje visok sa negativnim dugoročnim rezultatima. Dakle, faktor rizika korekcije dekompenzirano portalne hipertenzije ostaje otvoreno pitanje do kraja moderne operacije [Zherlov TK et al., 2005 Sparrow AV sa osavt., 2007- Eramishantsev LK, 2007].

Stepanov Yu, Zalewski VI, Kosinski AV

Udio u društvenim mrežama:

Povezani