Moguće postoperativne komplikacije u hirurgiji bilijarnog trakta

Video: ERCP EPST metoda sastanak stenta holedohusu

U posljednjih nekoliko godina, paralelno sa povećanjem incidencije kolecistitisa povećava broj operacija na bilijarnog trakta, a povećana učestalost komplikacija [KS Zhitnikova et al., 1987-OB Milon et al., 1990 AL. Movchun et al., 1998].

Ovo je olakšana zbog nedostatka hirurški pristup, nedostatak iskustva hirurga obavljanje operacija na žučnih puteva, nepoznavanje osnovnih opcija i moguće abnormalnosti važnih anatomskih struktura u području jetre i vrata pechenochnoduodenalnoy ligamenata, nepažnja i tehničkih grešaka [O. Milon et al., 1990].

Komplikacije najčešće (50-60%) razvija zbog raznih dijagnostičkih, taktičke i tehničke greške [BV Petrovski i dr., 1980 i dr.]. Često označene Jatrogena oštećenja žučnih kanala, koji se posmatraju kao u kompleks poslova koje obavlja normalno vješti kirurzi i na običnim holecistektomije. Najčešće su zbog podcjenjivanje situacije, žurba, tehničke greške, i tako dalje. [EI Halperin et al., 1998].

Komplikacije relativno često zabilježene u TC. Učestalost komplikacija i neželjenih ishoda OX tretman u velikoj mjeri ovisi o dužini hospitalizacije pacijenata [R.A. Nihinson et al 1985]. Kasno hospitalizacija u ovoj bolesti je 62,9% [AI Krakow i dr., 1985-OS Kochnev et al., 1987]. To je prvenstveno zbog neblagovremeno prohodnost pacijenata za medicinsku pomoć, taktički (19,4%) i dijagnostičke greške od strane zdravstvenih radnika u prehospitalnog fazi.

Kasno tretirani u bolnicama su obično one pojedince koji pate od duge napade bolova u desnom gornjem kvadrantu i da su navikli na samo-liječiti. U grupi mrtvih pacijenata čine 82,9%, više od 5 godina pati od GSD komplikovano holedoholitijazom (42,3%), XX (37,8%), gnojni holangitis (11,2%) [R. Nihinson et al., 1985]. Nesumnjivog značaja za nepovoljan ishod su i identifikovani kod bolesnika klinički ili na autopsiji komorbiditeta i dijagnostičkih grešaka.

U analizi postoperativne komplikacije se utvrdi da su glavni razlozi koji doprinose njihovog nastanka, pored taktičke i tehničke greške su progresije osnovne bolesti, funkcionalni kvar sistema pružanja homeostaze, ili neadekvatna korekcija ovih poremećaja i drugih.

Ovisno o porijeklu svih komplikacija mogu se grupisati na sljedeći način [M. Zelena i et al, 1987] .:
1) koji proizlaze iz progresije osnovne upalnih procesa (intraoperativnih neadekvatna sanitarije);
2) kao funkcionalne neuspjeh različitih organa i sistema zbog njihove toksične ili infektivne lezije;
3) u vezi sa pauze prateće somatske patologii- 4) jatrogenom komplikacija. Uzroci postoperativne komplikacije, mnogo.

To uključuje sljedeće:

1. Tehnički nedostatke u radu, uključujući:
a) žuč curenje iz žučne kese kreveta, isušivanje trbušnu šupljinu defekt;
b) nedovoljan hemostaze;
c) propust ligatura PP;
d) kvar BZP;
d) ligature OVC;
e) povreda CBD.

2. Tactical greške sa holecistektomija, uključujući:
a) bruto manipulacije infiltracije;
b) rezidualni holedohusu kamena, kombinacija tehničkih i taktičkih grešaka, IT CBD i drugi. [KI Mishkin et al., 1986]. Stopa komplikacija uglavnom ovisi o obimu hirurške intervencije, kao i stepen vospalitelno-infiltrativnih promjene u žučnoj kesi i holetsistogepatoduodenalnoy zoni.

Nakon operacije, bilijarna relativno često označene krvarenja, koji su glavni izvori vesical arterija [NP Ba-chan et al., 1976] i jetra žuč krevet [IM Matyashin et al., 1980 i dr.]. U prvom slučaju, uzrok krvarenja je nedovoljno čvrst podvezivanja brod, posebno kada se ligatura arterija ligiraju zajedno i PP. Ovo može doprinijeti prisustvo priraslica i drugih tehničkih poteškoća. Da biste to spriječili komplikacije, preporučljivo je da se oblači posebno cistične arterije i kanal sa šavovima (bez probijanje arteriju).

Krvarenje iz žučne kese krevet je rijetko posmatraju. Najčešće to nije jaka, i krv sipa kroz odvod. Krvarenje se zaustavlja spontano bez posljedica. Relativno značajan krvarenje iz kreveta nastaje kada nepouzdan hemostaze i šivanjem loš krevet, kao i tehničke poteškoće povezane sa anatomskim lokaciju žučne kese. Vrlo važan faktor koji doprinosi na pojavu krvarenja iz kreveta, - smanjenje zgrušavanja krvi zbog produženog žutica [LS Zhuravsky, OB 1974 Milon et al., 1990 CA. Kasumyan et al., 1999].

Zaustaviti krvarenje iz žučne kese krevet vrši različite metode :. elektrokoagulacija, šivanje krvarenje stranice itd Nekoliko autora [O. Milon et al., 1990] je razvijena i primijenjena u brtvljenje metoda mišića pomoću needleless injektora i tamponada okrugli ligament jetre [KD. Toskin, VV Zebrowski, 1990]. Međutim, to se secirali između dvije ligature oko pupka i mobilizirani do nivoa vrata. površina krevet je stegla koristi elektrokauterizaciju, veći krvarenje plovila Z-ušivenim šavova. Onda mobilizirani dijelu kružni snop složen u kutiji.

Ketgut filament kontinuirano krevetu sa tkiva jetre probijen na najnižoj tački, a onda krevet twining krug šav sašivena prvi nit na jednom kraju, a onda s druge strane, kao što su uvezivanje cipele. Istovremeno vuče na oba kraja filamenata i vezivanje je tamponada postigne gusta krevet okrugli ligament. Približno isti način hapšenja krvarenje iz drugih relativno plitka oštećenja jetre.

Većina hirurugov za jetru tamponadu rana i sprečavanje njegove erupcije sa ligature Rubovi koristeći nit omentumu na nogu. U ponovljenim krvarenja iz dubine pauze jetre najpouzdaniji metod se resecira dio, a često i čitav režanj jetre [AL. Shalimov et al, 1986]. Ako takva intervencija nije moguće, koristite gaze tamponada, koji je, nažalost, često nedovoljna [OB Milon et al, 1990].

Najveći broj postoperativnih komplikacija poštovati nakon operacije na bazi C choledochotomy i gruba manipulacija tokom studija trakta alat bilijarna nakon primjene HDA u slučaju značajnih upalnih infiltrativnih promjene u žučnoj kesi i hepatoduodenal zone [O. Kochnev et al, 1982]. Ogromna većina komplikacija zabilježene za vrijeme hitne operacije i interno.

Posebnost pacijenata radi o bilijarnog trakta, je da oni uvijek imaju skrivene ili očigledne povrede jetre [VN Klimov, 1985- H.H. Artemyev, PN Napalkov, 1986].

Često uzrokuju komplikacije mogu biti neadekvatan kirurških vodiča (neopravdano proširenje). Kliničko iskustvo nas je uvjeren da pacijenti s teškim interkurentne bolesti yavivshimisya neposredni uzroci smrti, moguće je da se ograniči palijativne cholecystostomy.

Glavni preduslovi komplikacije su: trajanje bolesti i bruto morfološke promjene u gepatopankreatoduodenalnoy području, teška istovremene bolesti, kasno traže pacijenata za medicinsku njegu, dijagnostičke greške prehospitalnog taktičke greške u određivanju vremena rada i adekvatnost operacije, postoperativne Progression briga.

Prividne jednostavnosti izvršenja holecistektomije bez anatomskih varijanti također može dovesti do brojnih komplikacija, što zahtijeva niz ponovljenih laparotomija sa složenim rekonstrukcijama na modifikovanom tkiva u aseptičkim uvjetima umanjena [OB Milon et al, 1990 ml. Krasilnikov et al, 1992].

Kada se vrši holecistektomija često postoje značajne tehničke poteškoće za koje se može priznao greške, oštećene žučne kanale kičmu. To je prvenstveno zbog prolaska velikih varijabilnosti cistične i žučnih kanala, kao i upalnih-infiltratavnymi ili ožiljaka u žučnoj kesi vrat, cistične kanala i jetre duodenalni ligamenta oštro izmjenu topografije područja u radu [EI Halperin i ostali, 1998].

Srećom, učestalost jatrogene oštećenja glavnog žučovoda ne prelazi I% [CS. Astapenko et al., 1982]. Međutim, kada se uzme u obzir da se svake godine vrši se veliki broj holecistektomija, broj pacijenata koji je tokom ove operacije je oštećen CBD je priličan broj na Build koje treba imati na umu da je pravi broj njih ne može precizno utvrditi.

Jatrogena oštećenja žučnih kanala tokom operacije se ne smatra kao fatalnu nesreću, i kao ozbiljan hirurški greška [O. Milon et al., 1990]. Većina grešaka u vezi sa nepravilnog rada organizacije, nedostatak iskustva hirurga i nepoštovanje tehničkih metoda kako bi se osigurala sigurnost poslovanja, kao i neopravdano odbijanje sveobuhvatnu studiju intraoperativnih žučnih [EI Halperin et al., 1998].

Hirurzi često doći do greške zbog loših izloženosti zbog pogrešno izabrane rez od trbušnog zida, opuštanje mišića loše, nedovoljno osvjetljenje hirurškog polja, nedostatak iskusnih kirurga asistenata i žurba. Zbog nepravilnog akcije hirurg može označiti podvezivanje PCB ili hepaticocholedochus povrede žučnih kanala, "zaboravljeni" kamenje u kanalima, nepravilnog drenaža žučnih vodova, koji se odnose Dribble žuči u trbušnu šupljinu, i dr. Navedene komplikacije često nastaju kada holecistektomija da ekstrahepatične žučnih puteva nego sa složenijim intervencijama [T. Nillis et at, 1977].

Tehničkih grešaka prilikom holecistektomija kirurg često je predmet najsloženijih i opasna faza holecistektomija, i to:
1) dodjelu PP i cistične arterije;
2) odvajanje kapije elemenata žuči jetre;
3) kada interne pregrade žuči žučnih fistula;
4) od iznenadnog zaustavljanja krvarenja [N. Malinovsky et al., 1980].

Da biste izbjegli greške (oštećenje žučnih puteva) odvajanje PP, PA i žučne kese u svim slučajevima, posebno u tehnički teško, preporučuje se od dna, a posebno u prisustvu vospalitelnoinfiltrativnyh promjene u vrat GB ometa identifikaciju anatomskih struktura u tom području. Ne osporavajući korisnost ovog Vijeća, napominjemo da smo u svim slučajevima holecistektomije proizvode od dna s velikim oprezom i atraumatska na osnovu njihove anatomije i moguće anatomski opcije lokacija, i kongenitalne anomalije, kao i kršenja topografske anatomskih odnosa sa upalnih procesa, što otežava realizaciju ovog dijela operacija. U tom smislu, oni autori koji smatraju da holecistektomija se mogu obavljati samo nakon identifikacije svih anatomskih struktura.

Kršenje ovog pravila je važan uzrok oštećenja magastralnyh glavnog žučovoda. Kod nekih pacijenata kanala štete uzrokovane tehničke greške, zaustavljanje krvarenja "slijepi", neuspjeh rasvjeta. U takvim okolnostima, preliminarni punkciju i aspiraciju sadržaja zauzet žuči često uvelike olakšati izolaciju i sprečavaju kretanje kamenčića u holedohusu lumena [AI Nechay et al 1998].

Kada tehničke poteškoće, ako ne može precizno odrediti žučne kese zid, preporučuje se da se otvori, izvadite sadržaj i dalje izbor mjehura zid da se proizvede pod kontrolom prst, uveo u lumen (Slika 22). U ovoj situaciji, ponekad je bolje da napusti neke od cervikalnog odeljenja GB, obavljaju mukoklaziyu, čine ga šivanje ili privremenog eksternog odvodnje, što bi težiti u svemu bio je identifikacija i kravatu PP, što može dovesti do oštećenja cjevaste elemente Hepato-duodenuma ligamenta [O .B. Milon et al., 1990].

Slika 22. Alokacija DGP pod kontrolom prsta, uvodi u lumen

Prilikom pokušaja da izoluju PP može biti formirana jetre kanala zid defekt do potpune rupture (Slika 23). Hepaticocholedochus može se preći i zavojima, koji se uzima kao PP, posebno u svom paralelnom aranžmanu (slika 24) i povlačenjem pretjerane rez u žučnoj kesi i pokretne OVC, izbjegava sačmaricom (Slika 25). To se može dogoditi ako je PCB je kratak, ali i kada je slomljena slučajnim hepaticocholedochus. Nije neuobičajeno LQ pretvara u ožiljak paušalnih je gotovo u potpunosti lišen lumena, a hepaticocholedochus je upleten u gustoj ožiljke. U takvim slučajevima, samo pažljivo seciranje, mir i smirenost hirurga i korištenje dijagnostičkih punkcija cholangiography može spriječiti oštećenje hepaticocholedochus. Neophodno je da se strogo poštovati pravilo: ne vezati se i ne prelaze bez vodeći računa o tome šta tačno je manipulacija.

Slika 23. Low ušću PP i moguće odnose između mišića slojeva PP i CBD:
i - zaseban mišića futlyar- b - jedan mišić futlyar- - CBD zid šteta sa jednim mišića slučaj

Slika 24. jajovoda CBD i raskrsnice pogrešno uzeti kao PP, pod paralelno raspored od njih i jednog mišića sloj

Slika 25. hepaticocholedochus greškom vezan pretjeranom zatezanje GB

Posljedice oštećenja žučnih puteva je tako ozbiljna da opravdavaju najrigoroznije mjere za sprječavanje ovih komplikacija. Žurba štetne kada bilo kakve operacije, a na korak bilijarne posebno.

Ako ozbiljnost stanja pacijenta prisiljava hirurg da se ubrza završetka operacije (u nedostatku sposobnosti da koriste intraoperativnih metode istraživanja hepaticocholedochus ili nedovoljno iskustvo operativnog hirurg, nailaze na nepremostive teškoće za njega), dozvoljena mogućnost podjele rada u dvije faze, završetak prvi korak preusmjeravanja žuči van. Želja u tom po svaku cijenu da se napravi radikalan rad bez kritičkog evaluacija specifičnih uslova i realnim mogućnostima hirurg može dovesti do ozbiljnih posljedica. Kao što je s pravom ukazao B.A.Petrov, tu je čak i mala tehnička greška može dovesti do fatalnog ishoda.

oni mogu biti spojen ua zajedno (Slika 26), u neposrednoj blizini cistične kanala i pravo jetre i dostupni na ovim prostorima izrazio priraslice. Da biste spriječili ove i druge pogreške zbog brojnih varijanti ušća PP preporučljivo da počne izbor na mjesto pražnjenja žučnog mjehura, a zbog sumnje u prisutnost mogućih anatomskih varijanti Preporučuje se da se izvrši operativni cholangiography. Anatomski odnosi utvrdio i svaki identifikaciju zaseban entitet, moguće je vezati PP, na određenoj udaljenosti od 5-6 mm od mjesta njegovog priliva u zajednički jetre kanal (CPE).

Slika 26. greška vezana cistične i uz pravo jetre kanala

Kada podvezivanja na ušću jednog kanala ligatura može prevući holedohusu zid, pri čemu protoka može razviti stenoza. Posebna pažnja je potrebna tokom manipulacije sa širokim PP i prisustvo Veziko-holedohealnyh fistule između bešike vrat i CBD, Hartmann džep i CPE [O. Milon et al., 1990]. U nekim slučajevima, fistulous otvaranje može biti veliki kamen, tako da se može tolerisati ozbiljna greška, ako hirurg blagovremeno ne verificira ovo stanje će se u dužem CBD žučne kese sa velikim kamenom i holecistektomija proizvesti kompletan raskrsnici hepaticocholedochus (Slika 27).

Slika 27. CBD pogrešne raskrsnici uzeti za nestalim PP

U takvim situacijama široko preporučuje da razotkrije žučne kese, kamenje i uklonite utvrđivanja stanja žučnih kanala, čineći unutrašnjost studija. Kada se kvar nalazi u neposrednoj blizini zida hepaticocholedochus preporučuje se ukloniti žučne kese, osim njegovog dijela koji je u blizini holedohusu a zatim kroz preostale zidove balon za zatvaranje drenaža kvar hepaticocholedochus u obliku slova T (slika 28).

Slika 28. Zatvaranje veliki defekt u hepaticocholedochus ostatak DGP

U Veziko-holedohealnyh fistule preporučuje se u svim slučajevima žučni mjehur exsect udaljenosti od 1-1,5 cm od zida holedohusu, što uvelike olakšava zatvaranje duktusa defekt primjenom kontinuiranog ili čvornih spojeva ili šivanje aparata NCU [V. Vinogradov i dr 1977].

Oštećenja žučnih vodova često su rezultat hitno holecistektomije proizvedenih od malih pristupa i bez identifikacije anatomskih struktura u vratu i jetre duodenalni ligamenta [EM Barovi, 1986].

Najčešće (34%) oštećenja žučnih nastaje kada, tijekom rada postoje stvari koje kompliciraju rad, posebno prilikom zaustavljanja odjednom razviti tokom holetsistek-tomii krvarenje aditiva cistične ili privatne PA, barem - BB [E .YU. Gusev, 1989- W. Yohnaston, 1988]. Naravno, obilno krvarenje koje su se pojavile tokom holecistektomija, hirurg vadi ravnoteže, prisiljavajući ga da žuri, kao rezultat onoga što on stvara opasna i iracionalne akcije, slučajno snima hepaticocholedochus hemostaze zizhimom pri pokušaju da zaustavi krvarenje.

Od krvnih sudova i žučnih puteva nalazi u neposrednoj blizini jedna drugoj, a onda sve manipulacije da se zaustavi krvarenje (overlay snimak, podbada i podvezivanja), često stvara tokom slijep nedovoljno osušen operativnog polja može dovesti do oštećenja žučnih vodova (slika 29, 30). Zbog toga je neophodno da se stres ponovo opasnost od brzopletih pokušaja da uhvate krvarenja brod u rani, krvava.

Slika 29. Zid holedohusu slučajno zarobljen clip prilikom zaustavljanja krvarenja iz oštećenih cistične arterije

Slika 30. Zid zajedničkog jetre kanal slučajno ušivenim prilikom zaustavljanja krvarenja iz oštećenih cistične arterije

U ovoj situaciji, hirurg mora pokazati smirenost i spokoj. Stezanje prstiju hepatoduodenal ligament je moguće da se uvelike smanjiti ili čak zaustaviti krvarenje. Tek nakon toga treba isušiti ranu i tiho počne potragu za krvarenja brod s ciljem konačnog zaustavljanja krvarenja. Osim toga, prisustvo guste priraslica ili upalnih-infiltrativna promjene također otežava identifikaciju elemenata Hepato-duodenuma ligamenta i izvor krvarenja.

Imajte na umu da je panj oštećenih arterija, dolje, može ići duboko u kapiju jetra nalazi iza žučnih kanala, a ponekad i medijalni strane. Apsorpcija masnoća u krvi subhepatic prostor i otežava orijentaciju tkiva, posebno kod pacijenata sa gojaznošću.

Kada iznenadna obilnog krvarenja treba odmah pritisnite oštećene prst brod. Da biste to učinili, operativni kirurg uvodi indeks prst lijeve ruke na otvaranju žlijezde, a palac je Hepato-duodenuma ligamenta i sabija ga da se zaustavi krvarenje. Zatim isisati krv i nišanske oka proizvesti overlay preciznost stezaljke ili šav na oštećen brod.

Krvarenje može zaustaviti kao privremenim stezanje jetre duodenuma rampu ligamenta, ili crijevne meke vaskularne stezaljke (Slika 31). Nakon izolacije na izvor krvarenja, prefinjenost šteta lokalizacije mogu precizno overlay snimak, a zatim vaskularne ligatura ili šav do konačnog zaustavljanja krvarenja.

Slika 31. Privremeno zaustavljanje krvarenja iz oštećenih ili cistične jetre arterije:
i - koristeći vaskularna stezaljke nametnut hepatoduodenal svyazku- b - pritiskom prsta hepatoduodenal ligament

Kako bi se izbjegla konfuzija i da bi privukli pravo PA ligature, cistične arterija je bila vezana off tek nakon što sigurni da je preselio u žučne kese zid gdje arteriju špagu.

Ponekad je situacija u rana je tako složen da može zbuniti čak i najiskusniji kirurg, koji je u stanju da odluči da li mora da se nosi sa krvnog suda ili žučnih kanala. U takvoj situaciji pomaže test uboda, provodi tankom igla za injekciju. Nakon otkrivanja žuči Preporučuje bez skidanja igle, za obavljanje rade cholangiography, koji bez praktično nemoguće da odluči da li raskrsnice sa sigurnošću dodatne žučnih kanala, kao i PP za različite oličenje ušća u njemu jetre kanala [0.B. Milon et al, 1990].

Ako je šteta je samo-PA i eksploziva tokom holecistektomija, koja na sreću je vrlo rijetko, preporučuje se da se nametne vaskularne šav podvezivanje kao svoje PA i BB, obično završava smrtno [I.Litgman, 1981].

Vrlo velika opasnost slučajnog oštećenja ekstrahepatične žučnih [EI Halperin i ostali, 1982- RA. Nihinson, 1989- R. Longmire]. Najveću štetu javlja OVC [O. Milon et al, 1990, VI Vecherko et al, 1995]. Glavni razlozi su:
1) krvarenje iz cistične arterije i jetre;
2) pogrešan rad hirurga u ušću PP i OVC;
3) anomalije žučnih vodova i krvnih sudova, nepriznati vremena. Verovatnoća oštećenja čak i normalno odlagati žučnih povećanje upalnih infiltracija Cicatricial tkiva i izražen u priraslice jetre vrata [EI Halperin i ostali, 1998].

Razgovarajte o učestalosti ovih komplikacija sa određenom preciznošću nije moguće, jer ne uvijek imati informacije o nije operacija, tokom koje su oštećene ekstrahepatičnom žučnih puteva. Iz očiglednih razloga, ne postoji, i precizne statistike. Pogotovo jer ne postoje podaci o učestalosti duktalnog ozljede u hitne operacije, kao i sve komplikacije se dodaju onima za planirane operacije.

Trenutno, kada se izvode operacije na bilijarnog trakta, ne samo u velikim hirurškim bolnicama, ali iu manjim okrugu bolnice ne uvijek imaju visoko obrazovanih stručnjaka, znanja nepredviđenih komplikacija u hirurgiji bilijarnog trakta i njihova rješenja postaju bitne za sve hirurga. Havarije na glavnom žučne kanale naći u 0,3-1,43% svih operacija na bilijarnog trakta [KD Toskin et al, 1990 VN Vecherko et al, 1995- Andren, A. Sanolberg et al, 1985]. 400-500 holecistektomija je u prosjeku jednom slučaju hepaticocholedochus štetu [M. Ganda, 1988].

Relativno često izazvati oštećenje hepaticocholedochus stavnovitsya istina anomalija ekstrahepatične žučnih puteva (PP priliv u pravo jetre kanal), kao i anatomske varijacije kanala struktura (Miritstsi sindrom, Kara, PP spirala naravno, svoje pomak od zajedničkih jetre kanal u odeljenju retroduodenalnom). Komplikacija nastaje u slučaju kada je prisutnost upalnih infiltrata u Veziko-jetre fistula područje hirurg blagovremeno ne odustane od pokušaja da se izvrši holecistektomija na vratu.

Oštećenja na glavni žučni kanal može biti potpuna granica (pristenochnymi) i moguće uklanjanje dijela kanala (resekcija).

Ovisno o lokaciji i veličini kanala je oštećen i jedan ili drugi simptomi. Bile curenja u ranu u toku operacije ukazuje na prisustvo oštećenja, dok je kanal podvezivanje obično ostaje nedijagnostikovana.

Žučnih šteta može doći do četiri klinička varijante: peritonitis, dojke, žuči fistula, dojke u kombinaciji sa žuči fistulu.

Pojava ove komplikacije dovodi do smrti skoro 30% pacijenata [BS Rozanov et al. 1973]. Da biste vratili integritet i prohodnost kanala i ispušnih žuči u creva potrebne za obavljanje komplikovane operacije više puta [BV Peter et al., 1980].

Dakle, oštećenje ekstrahepatičnih kanala javlja iz nekoliko razloga: izraženiji upalni proces u Veziko-jetre kanala, intimni šav zid žučne kese sa hepaticocholedochus i hepatoduodenal ligamenata vrlo skraćen PP moguće anatomske varijacije, kongenitalne abnormalnosti ekstrahepatičnih žučnih kanala, relapsno PP u holedohusu, kao i neodgovornih postupaka hirurga prilikom mobilizacije žučne kese vrata i PP, krvarenje loše zavojima pA, nedovoljna kvalifikacija operativnog hirurga.

ozljeda žučovoda se može izbjeći ako:
1) ne seku i nisu ligiraju PP bez uspostavljanja njegovom mjestu ušća holedohusu i prate tok posljednje kapije u jetri;
2) proizvode hemostaze na vratima "slijepi" način u jetri "lokvu" krvi;
3) zapamtiti mnoge anatomske varijante strukture jetre kanala i arterija i ako abnormalnosti se sumnja kanala, prije nego bilo manipulacija na njih da proizvedu operativni cholangiography.

Samo 15% oštećenja žučnih otkriti i ispao u toku operacije, a drugi - u različitim vremenima nakon što [B. Niederle, 1982]. Hepaticocholedochus rana tokom operacije se obično određuje žuči počinje da pobjegne. Kada pin rupa i nedostatak hirurga pažnje, može proći nezapaženo.

U postoperativnom periodu u takvim slučajevima će gotovo neizbježno razviti difuzno ili ograničeni žuči peritonitisa ako nema pouzdanih drenaža subhepatic prostora. U tom smislu, završni rad na bilijarnog trakta, on se smatra potrebnim kako bi se osiguralo odsustvo žuči u slobodnoj trbušnoj duplji. U slučaju čak i blagi bojenja vatom ili štapićem žuči zabranjeno da počne šivanjem hirurške rane bez da nema oštećenja žučnih puteva. U sumnjivim slučajevima se preporučuje da ponovo proizvede cholangiography na operacijskom stolu.

Ponekad hirurg može iznenada prelaze žučovoda u odvajanju priraslica u Porta jetre, pogrešno ga Cicatricial Strand. Tipičan oblik centralnog i perifernog krajeve prešli toka - u obliku rozete, i dodjela tih žučnih ukazuje javljaju komplikacije.

Nažalost, većina oštećenja žučnih kanala ostaje neotkriven, posebno u onim slučajevima kada se žučni kanal nije prešla, i pogodio ligature i kada Ključaonica kada zagušenja javlja u ranu. U ovim slučajevima, u narednih nekoliko dana nakon operacije javljaju se postepeno povećava žutica, žuči isticanje kroz vanjski drenaža opstruktivna ili žučan peritonitisa.

Utvrđene oštećen žučnih kanala mora biti eliminirana tokom rada. Kada neotkriven grešaka postoperativne formirana vanjski žuč fistule uporni ili progresivne žutica doći. Svi oni zahtijevaju ponovio hirurških intervencija, koje moraju biti proizvedeni prije NP. Ranjavanje ekstrahepatičnih žučovoda, preostali nezapaženo, a ne odmah ispao, prijeti komplikacija. Razvijen u ovim slučajevima, žuč peritonitis je najčešći (66%) uzrok relaparotomii (DL). On vodi teško i često (52%) završava smrtno [VJ Vasyutkov et al, 1983 u KI Mishkin, 1987-EI Halperin et al., 1998].

U blažim slučajevima čireva formirana, vanjski bilijarna fistula, žučovoda ožiljak strukturu, da eliminiše komplikovan zahtijevaju ponoviti operaciju.

Bile peritonitis uzroci mogu biti:
1) žuč curenje iz žučne kese kreveta regiji;
2) iz rezidualnog klizanja ligature PP;
3) NS BZP;
4) padavine odvodnje cijevi holedohusu;
5) choledoch defekta proizilaze iz rana;
6) ne-vodonepropusna prošivena tkiva jetre nakon resekcije;
7) cholecystostomy ispuhom.

Kao što se vidi iz gore navedenih podataka, glavni uzroci teških komplikacija su specifični. Pojavljuju na ovoj osnovi choleperitonitis ustajao. Ovo je olakšan infuzije i antibiotska terapija. Ipak, žutica, ne-dolaska ili prestanak žuči toka iz žučnih kanala odvodnje, pretjerane curenja žuči i zavoj krvi, povraćanje, tahikardija, smanjen urina, izgled i progresiju NP treba smatrati alarmantnim osnova sumnje "katastrofa" u trbušnoj šupljini.

Klinička slika peritonitisa se zasniva prvenstveno na simptome povećanja intoksikacije progresivnog pareza creva. To ovisi o visini i stopi žuči ulazi u trbušnu šupljinu. Kod nekih pacijenata žuči peritonitisa ustajao, bez ikakvih manifestacija intoksikacije. Oni su istakli umjeren leukocitoza uz blagi pomak u lijevo. Ovo je očigledno zbog aseptičnim žuč zarobljeni u trbušnoj šupljini. U ovim slučajevima, ne postoji uvijek izgovara peritonitisa s peritonealne morfološke promjene i kliničke manifestacije.

Nakon operacije na žučne kese i žučnih peritonitis trakta javlja relativno često. Kao prijeteći komplikacija, peritonitis u strukturi mortaliteta je drugi samo na NP. Zbog prirode GB aranžmana je češća lokalni peritonitis, koji, ako ne postoji značajna akumulacija tekućine u pod-prostora i nadbubrežnoj, najvećim dijelom dozvoljeno konzervativnog liječenja.

Razlog za sumnju peritonitis uključuju simptome kao što su žutica, nedostatak prijema ili prekid žuči u zavoj, tahikardija, gastrointestinalni pareza, povraćanje, NP izgled.

Za dijagnozu peritonitisa, neki hirurzi Preporučujemo upotrebu laparoskopije. Vjerujemo da je ova metoda nesigurno. Korištenje "pipao" katetera kroz trbušni zid rana za to se smatra više informativno. Dakle, oštećenja žučovoda tijekom rada nastaju u slučaju nestandardnih kirurških situacije izazvane anatomske abnormalnosti ili oličenje kanal struktura s velikim upala jetre u ciljnoj zoni, otežava orijentaciju.

Jednako je važno, bez sumnje, da je nedostatak kvalifikacija operativnog hirurga. Priznavanje jatrogene oštećenja žučnih kanala, a ne obično težak zadatak. Klinički simptomi su izuzetno karakterističan i razvijen u kratkom periodu.

Kirurško liječenje navedenih patoloških države su poznati predstavlja značajne poteškoće. Ako se oštećenje nalazi ekstrahepatične žučnih kanala u toku operacije, preporučuje se da se odmah izvrši korekciju nakon otkrića. Za najbolje opcija oporavka predstavljeni Bilio-bilijarne fistule na prenosivim drenažu transhepatic.

Trenutno proizvodi sledeće operacije oporavka ako su oštećeni žučnih puteva šuplje kanala šav kanala šav sa spoljnim odvodnje, vanjski drenaža kroz ductus defekt kružni vara na tajne odvodnje, podvezivanje dodatnih kanala gepatikoduodenoanastomoz, gepatikoeyunoanastomoz crevnim anastomoze i "plug" A .A. Shalimov na operaciju BS Rozanov.

Rekonstruktivne hirurgije za jatrogenom oštećenja ekstrahepatičnih kanala smatra odgovarajućim u vrijeme primarne operacije, pod uvjetom manjih traumatskih zidova prešli kanali i dobru cirkulaciju krvi. Za odvodnju formirana Bilio-bilijarne fistule je poželjno koristiti transhepatic drenaža [R. Nihinson et al., 1983]. Lik rekonstruktivne hirurgije ovisi o razini oštećenja žučnih kanala [EI Halperin i ostali, 1998].

Kada je dijagnoza žuči peritonitisa, i tzv gall ascites hitno je radar. Lik žuči peritonitis tokom rada je pronaći i eliminirati izvor isteka žuči, uklanjanje sadržaja trbušne šupljine, pažljivim sušenjem s njom žuči i gnoj, njegova drenaže.

Treba napomenuti da sa ponovljenim laparotomija nije uvijek moguće pouzdano utvrditi izvor peritonitisa. Kada žuč curenja nepoznati izvor (peritonitis) i nemogućnost uklanjanja začepljenja operacije zone izvor zaraze rad završava cigara gaze bris. Kada je izvor krevet njegovog mjehura, dodatno sašivena i odvodi opstruktivne prostora.

Kada zhelcheistschenii ekstrahepatičnih žučnih puteva obavljali vanjski odvodnje. Overlay bilijarna anastomoza na pozadini peritonitisa smatra pogrešnim. Kada NSH anastomoze žučnih puteva i odvodi van. Formirana crijevnih fistula liječi sama po sebi. Neophodno je izvršiti dekompresiju gornjeg GI trakta. Zahvaljujući pravovremeno diapyustike peritonitisa u postoperativnom periodu u posljednjih nekoliko godina su uvelike poboljšana rezultata reoperacije.

Taktika protiv raka pluća je postao aktivniji i povećala svoju frekvenciju, što je rezultiralo smanjenjem smrtnosti. Treba nastojati da se osigura da radar nije nosio prirodu rada "očaj". Dijagnostički RL manje opasna od propustio komplikacija. Nakon što je RL se vrši kontrolu infekcije sredstva za povećanje imunološke reaktivnosti organizma, korekciju metaboličkih poremećaja, desenzibilizacija i detoksikaciju.

Kada holecistektomija ne isključuje mogućnost OVC strukturu zbog miješanje ga sa ligature podvezivanja PP. Glavni simptom ove komplikacije je brz porast bilirubina u krvi nakon holecistektomije. U takvim slučajevima, što je povećanje u žuči tok od trbušne drenaža šupljine dok naknadno smanjenje bilirubina u krvi može biti indikacija za RL. Obim raka pluća uključuje uklanjanje ligatura, intraoperativnih cholangiography i odvod holedohusu.

Iz operativne i tehničke greške treba napomenuti nepravilnog vanjski hepaticocholedochus drenaža, loša drenaža trbušne šupljine, nedostatke u stvaranju BDA.

Nakon holecistektomija može iskusiti komplikacija kao što su ho-Lange, čireva (opstruktivne, mezhkishechnye, subdiaphragmatic) trbušne šupljine. Uz mali otvor u kanalu zidu se ušije prekida konaca za atraumatska igle. Konci primjenjuju u poprečnom smjeru kako se ne bi suziti lumen kanala. Iz istog razloga se ne preporučuje se upotreba kontinuirani šav. Za bolje brtvljenje šavova ili primijeniti pianokrilatny fibrinskog lepka koji se nanosi preko linije šavovima.

Ako se mali otvor nalazi na udaljenom mjestu za šivanje (na površini choledoch zadnje), a zatim primijeniti Sitenko-Nechaya metoda koja se sastoji u obavljanju choledochotomy odvodnju i obliku slova T drenaže na prikladan za ovu kanala dio. Oštećen kanal nije sašivena, ali greška se isporučuje odvojene odvodnje. Žuč ulazi u trbušnu šupljinu kanala rane na izlazu na drugi odvod. Nakon zarastanje rana CBD i vrši kontrolu fistulocholangiography dva drenaža ukloniti.

U prisustvu velikog defekata OVC zid šivanje proizvoditi rupe u obliku slova T ili normalne drenaže u kombinaciji sa vanjskim odvodnje subhepatic prostora. U ovim slučajevima, drenaža holedohusu hranili kroz sašivena rana kanala (Slika 32) ili putem posebnog otvor u zidu kanala. Izvan drenaža olakšava rekonstitucije netaknuta CBD, daje brtvljenje šavova, promovira zarastanje rana. Uz veliku štetu hepaticocholedochus, ekscizija fragment istih koristi transhepatic vanjski odvod, ostavljajući drenaža 6-12 mjeseci do spriječiti gužvanje u području konaca i razvoj ožiljak strukture žučnog kanala.

Slika 32. Zatvaranje oštećenih holedohusu na izlazu iz T-odvod preko rane

Uz puno cross raskrsnici CBD kanala krajevi su ušivenim kraja na kraj. Ovo proizvodi atraumatska igla redak prekida šavovima sintetičkih Resorbabilni teme na odvod, koji se ispušta van metoda transhepatic [O. Milon et al, 1990]. Krajevima kanala, u odnosu na drugog, trebalo bi biti moguće prilagoditi CO prešli sve, jer samo anatomski obnove hepaticocholedochus zadržavanje obturatorna funkcija papile Vater može pouzdano osloboditi pacijenta kasnije od gore holantita. Kada slučajnog resekcija CBD i ne postoji mogućnost da ih dovede bliže krajeve kontakt bez napetosti preporučujemo kružni vara overlay nakon mobilizacije PDK Kocher. U tom slučaju, ako je nemoguće da se na nedostatak ili šiju krajevima prešla toka, izreći jednu od BDA - gepatiko- ili holedohoduodenoanastomoz.

Casual garderobe hepaticocholedochus u većini slučajeva se dijagnosticira nakon operacije, kada se dojke razvoju. Ako se otkrije odmah ove komplikacije koje sondiranje kanale ili rade cholangiography ligatura treba odmah ukloniti, a ako je prošlo nezapaženo, ali u trenutku radara za otkrivanje ili uklanjanje ligature nije moguće, ovisno o nivou podvezivanja žučnih nameće anastomoza između jetre kanala i duodenuma ili TK. Ako se nakon uklanjanja ligatura naći drobljenje kanala zid, resecira i smanjena propusnost do umrežavanja anastomoza end-to-end ili prekriti gepatikodigestivnogo [EI Halperin i ostali, 1998].

U nekim slučajevima, zbog teških bolesnika, tehnička složenost rada ili nedovoljna obučenost hirurg ograničen vanjski odvodnje kanala ukrštali i formiraju kompletan vanjski bilijarne fistule. U ovom slučaju cijev drenaža je fiksiran na proksimalnom kraju kanala, i izlaz kroz dodatni punkciju prednjeg trbušnog zida spolja, i distalni kraj kanala ligirutot [V. Vinogradov i PI Zima 1973].

Kada holecistektomija ponekad posmatra oštećenja jetre i gastrointestinalnog trakta. Ova komplikacija je manje opasna od jatrogenom oštećenja žučnih puteva. Jetre u toku operacije može biti oštećen neopreznim dodjelu YF i kompresije metalne kuke - ogledala u pridavlivaniya ga na rub rebra IM kada pokušate da se povuče i savijte prema gore [ Thalmann, 1965]. Krvarenje pukao sekcije jetre pritisnite krpom natopljenom u toploj izotonični rastvor natrij klorida, konačna hemostaza i sašivena proizvode tsianokrilatnogo pomoću ljepila ubrizgava pod pritiskom od needleless ubrizgavanje, hemostatskih spužvi ili biofilma.

Oštećenja gastrointestinalnog trakta tijekom holecistektomija najčešće se javlja kod pacijenata sa teškom priraslice ili infiltrativna upalnih procesa, kada je teško identificirati tijela granice, kao i interna puzyrnodigestivnyh fistule.

U prisustvu patoloških disocijacija prošle anastomoze obavlja dijelovima žučne kese zida, ostavljen u Corolla oko šupljeg defekt organa. Kada odaberete ZL priraslica sa petlje crijeva ili želuca u teškim slučajevima otkrivaju YF, uklonite kamenje, i njeno dalje dodjela se vrši na prst, uvodi u lumen. Deserozirovannye stranicama creva pažljivo sašivena da se izbjegne stvaranje duodenuma i debelog fistule. Često nakon holecistektomija poštovati kontinuirano oslobađanje žuči van.

To nije uvijek ukazuje na oštećenja žučnih puteva. Ponekad ona se oslobađa i nakon konvencionalne holecistektomija od cistične kutije ili PP u NS. Sve ovo govori o potrebi da se uvijek pažljivo uzeti u krevetu YF kontinuirano ketgut šav na atraumatska iglu hemodijalizi nakon pažljivog i holestazom. Subhepatic prostor u svim slučajevima treba isprazniti PVC cijevi na izlazu kroz dodatni punkciju prednjeg trbušnog zida. Začepljenje je opravdano samo ako je nemoguće da se zaustavi krvarenje iz tkiva jetre.

Za taktičke pogreške uključuju nonradical obavljaju operacije kada se prilikom uklanjanja ne proizvodi korekciju BDS holedoholitijaza ili stenoza ili na primjenu i provođenje papillosfinkteroplastiki HDA bez razloga napustio YF, što dovodi do progresije upalnih procesa u njima (AG Pugachev et al, 1982- B. Niderle 1982 i dr.).

Dijagnostičke greške se mogu tolerisati i intraoperativnih cholangiography. U 3,6-7,3% slučajeva su povezane sa greške u umjetnosti obavljanje istraživanja ili karakteristike patoloških promjena u žučne kanale. Učestalost tih grešaka mogu se smanjiti ako se u sumnjivim slučajevima da se prijave hepaticocholedochus metodu kompresije elektroholegrafiyu i transiluminatoru (OB Milonov, Gryaznov, S., 1986).

Tehničke greške uključuju PP hepaticocholedochus odvajanje od formiranja velikog kvara. Takve komplikacije mogu javiti kada prisilno uvođenje kanile u uski lumen tankostijenih panj PP, PP tokom disekcija zida u blizini OVC.

Prije nego što kanulacija PP preporučuje se provjeriti (palpaciju, preko transiluminatoru) u nedostatku PP konkremenata ne da ih gura u glavni žučni kanal. To se preporučuje pažljivo pokušati proširiti lumena sa tankim plastičnim sondu ili "masku" tipa stezanje U Cicatricial kontraktura PP. Ako zbog malog promjera PP stavi u lumen metalne kanile nije moguće, preporučuje se koristiti tanke plastične kanile, koja se obično lako prolazi u CBD.

Kada koristite metalne igle na proboj zida kanala može oštetiti svoju suprotnost zid. Da biste spriječili razvoj takve komplikacije se smatra prikladnim za korištenje igle da stavi na nju plastične kanile. Ako se nakon cholangiography nema potrebe da sprovede choledochotomy, punkcije rupu u zidu kanala mora biti pažljivo sašivena atraumatska igle, ili kao rezultat curenja žuči mogu razviti peritonitis. Za pouzdano brtvljenje spojeva koriste tsianokrilatny ljepilo ili polimerni film pokrivanje spojeva linije.

Ako preoperativne cholegraphy postaviti nepromijenjen žučnih kanala, što se smatra opravdanim odbijanje da se u skladu sa operativnim punkcije cholangiography.

Komplikacije često posmatra i operacije u žučne kanale. Učestalost intervencija za primarna bilijarna operacije kreće se od 20 na 46% svih operacija na bilijarnog trakta [V. Vinogradov i dr 1977]. Pitanje choledochotomy u svakom slučaju se odlučuje pojedinačno, uzimajući u obzir rezultate složenih operativnih instrumentalne studije žučnih vodova i klinička slika bolesti.

Upotreba takvih taktika može smanjiti stopu pogreške u određivanju indikacija choledochotomy [0.B. Milon et al, 1990]. Choledochotomy rezultati su pod jakim utjecajem i razne tehničke greške u svom radu.

Tokom ove operacije se smatra važnim da bi se izbjeglo prekomjerno mobilizaciju holedohusu, tako da se ne slomi moć svojih zidova, što može kasnije dovesti do sužavanja kanala rubiovomu. Prije njegovog otvaranja na prednjem zidu se uzima ligature-snimio nametnuti tankim atraumatska igle. Greška nameće na vrhuncu hemostaze klipova, što uvelike slomiti zid kanala.

CBD rez između šavovi-sniman preporučuje oko sa skalpelom ili škarama, poštujući pazite da ne oštetite stražnji zid kanala. Također se uzdrži od deonica kanala prema dolje, direktno na rubu KDP, gdje je moguće da se ošteti gastro-duodenuma grane ili pankreatikoduodenalnoy arterija.

Nastali krvarenje se ne preporučuje da se zaustavi nametanje krovoostanavlivyuschih klipova koji mogu oštetiti zid holedohusu nije samo, već i eksplozivne, uzrokujući može doći do opasnih krvarenja. Kada širi holedohotomicheskogo otvaranjem trebaju biti svjesni mogućnost oštećenja na desnoj VA, što je oko 12% slučajeva prelazi zajednički jetre kanal nije vratio, i prednji.

Ako poteškoća otkrivanja CBD (izražen ožiljak-upalne promjene) preporučujemo prethodno ući kroz sondu PP panj, a ako se to ne uradi, test položaj olakšava tankom iglom probuši pratio cholangiography. To pomaže da se izbjegli slučajne ozljede ili BB PA.

Kamenje, prodori OBD ukloniti preko transduodenalnym choledochotomy ili papillosphincterotomy. Konačni korak nakon svih choledochotomy daagnosticheskih i terapijske manipulacija može biti dobro sašivena holedohotomicheskogo rupa, vanjski privremenog ili trajnog unutrašnjeg bilijarne odvodnje.

U cilju utvrđivanja stanja žučnih i potvrda prisustva stenoze OBD proizvesti sensing. Uz ove manipulacije treba biti vrlo oprezan, jer je grubo ili nasilničko ponašanje metalik sonda kroz ožiljak modifikovani BDS moguća perforacija svog zida i holedohusu ili stvaranje lažne moždanog udara (Slika 33), koji je, ako ne i primijetio za vrijeme operacije, može dovesti do razvoja peritonitis ili stvaranja retroperitonealna flegmone, au dugom roku - do Cicatricial protok stenoza.

Slika 33. Mogućnosti lažne prolaz sa grubom zvuk BDS:
1 - u posterolateralnom zidu: 2 - BDS- preko usta 3 - u posteromedial zid sa oštećenja protok pankreasa

Da biste to izbegli, želite da sprovede istragu bez forsirovaniya- ako postoji bilo kakav otpor na kraju, daljnje napredovanje sonde se preporučuje da se zaustavi i zamijeniti ga s drugim, manjeg kalibra. Zbog čestih izvršenje sensing OBD u direktnom poslovanju tome česte greške i komplikacije (ozljede CBD i na grubo prisilnog uvođenja sonde katetera do hemobilia) [Niederle, 1982]. Da bi izbjegli ove komplikacije manipulacije potrebne za proizvodnju delikatno, pokušavajući što je više moguće da poštedi protok CO, posebno u terminalu svog odjela [IM Thalmann, 1965].

Ozbiljne komplikacije se mogu pojaviti tokom intraoperativnog i cholangioscopy: šteta kanal zidovi do njihove potpune proboj [PN Napalkov et al., 1980], a posebno kada se koristi čvrstu strukturu holedohoskopa. Kada holedohoskopii kod pacijenata sa gnojnim holangitis rizik od infekcije trbušne šupljine stream iz kanala i pranje tečnost peritonitisa, apscesa, itd

Dakle, razni endoholedohealnye manipulacije obavlja sa dijagnostičke i terapijske svrhe, predstavljaju rizik od oštećenja žučnih vodova i OD postoperativne peritonitisa i drugih komplikacija. Endoholedohealnye manipulacije ne bi trebalo biti traumatično nakon šivanjem hepaticocholedochus nije nastala SO edem OBD ili spazam Odijevog sfinktera, uz povećanje pritiska u žučovoda, negativno utiču na stezanje šavova. teških komplikacija može javiti kada su ovi uvjeti: neuspjeh konci, što je rezultiralo u razvoju peritonitisa [AL Fishenko, 1975] i drugi.

U cilju sprečavanja komplikacija, pored skladu sa uslovima brtvljenje šavova, vara overlay na CBD zajedno da ga preko drenažnog panj PP. Da bi se osiguralo pouzdano brtvljenje šav linija pokrije svoje biološke ljepilo, koji čini solidnu film u toku polimerizacije.

Kada se primjenjuje tijekom eksternog odvodnje OVC Single-rupu u drenaže sa tom dijelu cijevi, koja je u kanal, teško je njima sigurno popraviti. U tom smislu, uvijek postoji opasnost od pune izlazu iz otvor za drenažu ili strani sa razvojem žuči peritonitisa. Ovi nedostaci su lišeni T-slivnici, koji se lako i pouzdano fiksirane u holedohusu, osiguravajući slobodan protok žuči u creva, i tako dalje.

CBD to ne treba davati previše dugo (više od 2 cm) poprečnog drenaža koljena, što ne bi trebalo da se dobro uklopile u zidovima kanala. Kako bi se spriječilo zarastanje rana nakon Cicatricial sužavanje upravlja kroz rupu holedohotomicheskoe odvode preklapanje slijepi šav se smatra najviše opravdano privremeno OVC drenaža potonji kroz panj PP tanke PVC cijevi.

Čest komplikacija je kršenje odliva žuči odvodnje cijevi zbog pogrešnog lokaciji u holedohusu je prevojne koljena odvodnje kada se primjenjuje svoje proksimalni kraj na jednu od jetre kanala, i dr. (Slika 34). Štetno preranog klizanje i odvodnje iz lumena hepaticocholedochus nepouzdan kada šivanjem rupice holedohotomicheskogo [O. Milon et al., 1990].

Slika 34. Greške u vanjskom drenaža žučnih puteva
A - koljena bend proksimalne odvodnje u konflyuensa- b - krivini u bekstvu trubki- - jedan prevojne Explorera drenaža lumena koljena u holedoha- g - blokada proksimalni jetre desnog koljena drenaža protoka- d - bend duboko ubaci u bijeg hladan dah trubki- e - klizanja distalni drenaža koljena hepaticocholedochus nepouzdan kada šivanjem choledoch oko drenazha- w - blokada usta odvodnje pankreasa kanala, provodi se kroz papile DPK- od - do kraja cijevi za odvod se ne provodi u panj PP krije OX i - kompresija cijevi odvodnje čvrsto vezan konac

Kada drenaža kroz panj PP odliv žuč se može podijeliti, ako na kraju cijevi drenaže je ostavio u kanalu i koja je održana u holedohusu. Opasno je gusta neapsorptivne drenaža vezivanje ligatura na kult PP sa kompresije cijevi odvodnje ili rupa koje postoje u drugoj, što može dovesti do nefunkcionalnih odvodnju i ometaju njegovo uklanjanje, tokom koje se mogu javiti drenažu cijev jaz ili povrede gepatoholedoha. Tokom cijevi odvodnje kroz lumen duodenuma papile. mogu razviti postoperativne pankreatitis.

Navedene tehničke greške se mogu izbjeći u toku operacije za kontrolu odvodnje i u slučaju sumnje na njegovu pogrešnu poziciju da izvrši kontrolu holantiografiyu i ukloniti nedostatke u toku operacije.

Odvode često može miješati ili ispasti iz žučnih sa žuči peritonitisa mogući razvoj. Ovo se obično javlja kada nema dovoljno fiksacija drenažnih cijevi, brisevi vađenje iz trbušne šupljine ili drenažu cijevi izvukao slučajno pacijenata.

Relativno rijetke, ali vrlo ozbiljna komplikacija vanjske odvodnje hepaticocholedochus krvari, javlja nakon uklanjanja odvodnje [V. Vinogradov, 1975]. Razlozi za takvo krvarenje može biti arrosion posude koje mogu nastati na mjestu dekubitus, koji se formira od povrede odvodnje cijevi pod pritiskom prilikom uklanjanja ili gnojnog proces koji se razvio oko odvodnje. Ove komplikacije se javljaju sa drenaža zdjelu i transpapillary arrosion plovila proizlaze iz OBD [O. Milinov et al., 1990].

Greška se smatra i preranog uklanjanje odvodnje u 2-3 tjedna nakon operacije bez kontrole fistulocholangiography. U takvim slučajevima, pribor može se formirati OVC prohodnosti vanjski bilijarne fistule, a ponekad se javlja žuči peritonitis, ako je u to vrijeme oko cijevi za odvod još nije razvijen pouzdan proces prianjanja.

Komplikacije eksternih problema odvodnje i dugoročne (5-8 dana) od curenja žuči nakon uklanjanja odvodnje u uobičajeno vrijeme (10-12 dana nakon operacije). Takve komplikacije može biti uzrokovana gnojnog holangitis, čime se narušava prirodni prolaz žuči i je posljedica nedostatka treninga dovoljno odvodnje prije nego što ga uklonite. Stoga, povećanje drenaža vrijeme treninga stezanje je neophodna mjera u svih pacijenata s vanjskim odvodnje CBD, ne isključujući one u kojima je broj razdvojenih drenaže žučnih blago.

Čest uzrok produženo žuči curenje su neizbrisani konkremenata OVC. Praksa pokazuje da mala količina žuči i odsustvo bola tokom unakrsnog stezanja odvodnje teče na drenažu ne isključuje prisutnost čak i relativno velikih računa u holedohusu, što još jednom naglašava granicu chrezdrenazhnoy cholangiography.

Jedan od najtežih komplikacija vanjske drenaže holedohusu je on stenoeirovanie na lokaciji drenaže. Za prevenciju, preporučuje se obavljanje choledochotomy u kosi pravac iz usta PP. Druga tačka uzrokovanja stenoza su grub šavova na holedohusu sa značajnim oduzimanje njegove sluznice. U većini slučajeva uočeno je pod znatno gnojni infiltracija zidovi ekstrahepatične žučnih puteva. Za rano rješavanje Pjo-upalnih procesa i smanjenje ožiljaka u takvih pacijenata je posebno naznačeno unutar holedohealnaya antibakterijska protuupalno terapije.

Greška je pravac na kraju panj uvodi kroz PP drenaže nagore prema ušću kapitala jetre kanala (kao u odvodnju Vishnevskomu) [prije naše ere Zemskov et al, 1986].

Postavljanje kraj drenaža u smjeru odvodnje u jetri preko panja PP uzrokuje savijanje zida i sužavanje holedohusu (Slika 35).

Slika 35. Shema za odvodnju i pričvršćivanje:
i - uvođenje cijevi odvodnje i njegova fiksacija nakon uvođenja u CBD panj preko PP-a - CBD sa ograničenje pogrešnih (u pravcu Porta jetre) uvodi drenaža cijev

Treba napomenuti i mane postoperativni zbrinjavanje pacijenata sa spoljnim odvode CBD. Najčešći od njih je pasivno upravljanje postoperativnom periodu, kada se ne obavlja intraholedohealnaya antibiotske terapije, dovoljno često promjene zhelchepriemnaya jela, tj To se ne obavljaju kao prevencija uplink infekcije sterilnih bilijarnog trakta, kao i ulazak u već postojeću floru bolnici sojeva [V. Zemskov et al., 1986]. Za su prikazani na sprečavanje sekundarne infekcije česte promjene zhelchepriemnoy jela i obavezno intraholedohealnoe administracije antibiotika sa trećeg dana postoperativnom periodu.

Nakon odvajanja u prva dva dana nakon operacije toksičnih zaraženih žuči dalje je nepovoljan element gubitak, povećanje stepena metaboličkih poremećaja, hypocoagulation, disbak-terioz crijeva itd .. Stoga, kada nesmetan postoperativni tok preporučuje [V. Zemskov et al 1986] drenaža stezanje početi prolazne (1-2 h sat intervalima) sa četvrtog dana nakon operacije.

Do tog trenutka počinje da se smanji intraduktalnih pritisak uzrokovan oticanje područja operacije [V. Vinogradov i dr 1972]. Izuzeci su pacijenti sa OD, čiji rani stezanje drenaža dok se potpuno ne jenjava upala u žlijezda može uzrokovati pogoršanje upalnih pojava u njemu i pogoršanje upalnih procesa anastomoza [BV, Peter et al, 1980].

U vezi sa rizikom od ozbiljnih komplikacija, većina hirurga u posljednjih nekoliko godina ne odnosi transpapillary vanjski odvodnje.

Takozvani izgubljeni ( "skriveni" ili potopljene) odvode se nisu opravdani, a sada su se gotovo ne koriste [AL. Fishchenko, OB 1975- Milon et al., 1990].

Tako je, u rekonstruktivne hirurgije visokom bilijarna opstrukcija, rekao je odvode se smatrati nedjelotvornim, a ne biti u pružanju drenažu kanala, za nekoliko godina bez prekida ih križ, radi trupa funkcija - a omotača, koji se održava i završava anastomoze. Osim toga, prilikom donošenja skriveni drenaža za crijeva, razvoj ožiljak kontrakcije hepaticocholedochus i pronalaženju ove odvodnje, skorevanje i blokade žučnih pigmenata je bilo potrebno ponoviti operaciju uklanjanja odvod ili eliminirati suženja.

U tom smislu, u posljednjih nekoliko godina sve veći metoda prepoznavanja transhepatic (transhepatic) drenaža hepaticocholedochus ostvaruje kroz prolaz i jetre parenhima R. Praderi predložio 1961. godine pod nazivom "Transhepatic gepatikostomiya". Ovo drenaža može ne samo proizvoljno ukloniti u bilo koje vrijeme, ali i lako zamijeniti [NA Ježevi et al., 1988- VN Vecherko et al., 1995].

Međutim, nakon što je takav pražnjenje patološke promjene često se javljaju u subdiaphragmatic prostor kao žuč-hemoragijska pruge, ili subdiaphragmatic intrahepatalni apsces i dr. Pojava ovih komplikacija je nedovoljna promovirati hemostaze, neuspjeh šav i postavljen gepatikodigestivnogo anastomoze. Dobre preventivne mjere ovih komplikacija su pouzdani hemostaze, primjena pune anastomoze, i drenaže subhepatic subdiaphragmatic prostora, stvaranje dobrih drenaža oko hermetičke preko torbicu-string šav, i drugi.

U primjeni ove metode ponekad se može posmatrati i krvarenje hematobilia subhepatic prostor zbog tehničkog kvara gepatikodigestivnogo anastomoze. U takvim slučajevima, krvarenje je obično obilno i često ponavlja uprkos drži intenzivne konzervativne mjere. U tom smislu, za konačni zaustavljanje krvarenja prikazan hitno RL i šivanje ili crijevnih fistule zhelchnoeyunalnoy u zadnjem zidu prošlog [EI Halperin et al., 1987].

Često ove teške komplikacije mogu nastati, kao neuspjeh anastomoze (AT), koristeći konvencionalne tehnike supraduodenal-klorovodične HDA. Uzroci AT su:
1) tehničke greške tokom operacija - nedovoljno pažljiv šivanje, napetost crosslinkable probavnog trakta i holedohusu, trauma svojih alata;
2) smanjenje regenerativne procese kod starijih osoba i kod pacijenata sa dijabetesom diabetom- 3) undercounting kontraindikacije HDA - infiltrativna upalne promjene CBD i duodenuma zidove, tanke kanala zid duodenostasis, gnojni holangitis.

Da biste to spriječili komplikacije se preporučuje da obavi privremeni dekompresivna nadanastomoznoe OVC drenaže ili odvodnje nazobiliarnoe (Slika 36) [IM Matyashin i dr., AJ 1977- Fishenko, 1980]. Važno drenaža subhepatic prostora. Kada NSH HDA javlja čitanje radar, jer je sadržaj duodenuma i žuči teče na drenažu, isporučuje anastomoza. U slučaju peritonitisa se posmatra zbog neadekvatne drenaže subhepatic prostor LC je prikazan sa dodatnim drenaža OVC u obliku slova T drenaže na mjestu nastanka i ON šivanje oko svoje drenaža, i drenaže subhepatic prostor u trbušnoj šupljini. Samo uz punu divergencije zglobova anastomoze da je izuzetno retko, ilustrovani drenaža CBD u obliku slova T odvodnju i šivanje defekta u zidu duodenuma.

Slika 36. Izvan transnazalni drenaža tokom šivanje oštećen OVC

Kada se primjenjuje supraduodenal HDA može biti neke tehničke greške, što je dovelo do ozbiljnih komplikacija. To uključuje formiranje anastomoza previsoka, što dovodi do stvaranja velikih džepova nadanastomoznogo i deformacije i duodenalni fistula sa oštećenom funkcijom [O. Milon et al, 1990]. Ognjišta-nastomoznom odjel CBD žuči i duodenalni sadržaj stagnirati i postati zaraženi, što je rezultiralo u terminalu holangitis rastući, ponekad formiraju i zamazkoobraznye konkremenata. Sve to ima negativan uticaj na istovremenoj pankreatitis i doprinosi njegovom pogoršanja.

Pogrešno se smatra anastomoze što je moguće, koristeći retroduodenalny odjel CBD [S. Ryneysky i YI Morozov, 1968- R. Soupault, 1961]. Alokacija holedohusu na mjestu tranzicije supraduodenal odjel retroduodenalny smatra opasnim zbog mogućnosti krvarenja i oštećenja tkiva pankreasa. Pored toga, kada anastomoze uključuju CBD, lišen serozne poklopca, postoji rizik od pojave na [V. Vinogradov i dr 1977]. Greška se smatra otvaranje duodenumu na mjestu daleko od holedohotomicheskogo rupe koje primjenom anastomoza dovodi do stvaranja neke vrste ventila koji oslobađa drenaža žučnih iz holedohusu gtroksimalnogo i distalne sekcije.

Jedan od ozbiljnih grešaka je

Udio u društvenim mrežama:

Povezani