Klinički upravljanje kamenja u holedohusu

Dva faktora ograničavaju hirurško lečenje holedohusu kamenje u ovom trenutku. Prvi - visoku efikasnost metoda endoskopska retrogradna cholangiopancreatography (ERCP) sa sfinkterotomijom, koje su iskusile hirurzi je 95%. Drugi - to je visok stupanj tehničkih vještina potrebnih za uklanjanje kamenja u holedohusu. Ove okolnosti su razlog da mnogi hirurzi vole da obavljaju postoperativne ERCP, nego laparoskopske choledochotomy.

Vrlo često pacijenti sa povišenim nivoom enzima jetre odvija preoperativne ERCP. Ali ipak, u narednim endoskopske operacije, samo jedna trećina pacijenata ne pojavi kamenje u holedohusu. Sebi dijagnostički postupak karakterizira značajan morbiditet (10%) i mortaliteta (oko 1%). Postoje dva negativna svojstva ERCP - troškova i dugog perioda zarastanja Odijevog sfinktera, što obično se smanjiti za izdvajanje kamen. Jedna trećina pacijenata ERCP faktor troškova uravnoteženja faktor choledochotomy trajanje operacije i inherentne morbiditeta joj da brigu o posebno za starije pacijente. Za mlađe pacijente veći značaj je opasnost od formiranja Odijevog sfinktera stenoza nakon disekcije.

S druge strane, samo u 2/3 bolesnika s kamenjem holedohusu značajno povećanje jetrenih enzima i / ili proširenje ukupnog protoka. U preostala trećina, tako da postoji potreba da se uklone holedohusu kamenje, za vrijeme ili nakon operacije.

U odlučivanju da li da to profilaktičke preoperativne ERCP, ili čekati za rad i obavljanje intraoperativnih cholangiography, treba uzeti u obzir činjenicu da je većina holedohusu kamenje su male i da budem spontano. Ovu činjenicu potvrđuje povijest kliničkih podataka i velika vjerovatnoća da većina pacijenata sa povišenim enzima jetre, a negativni rezultati ERCP došlo spontano (po) stepping stones. Postoje slučajevi kada holangiograficheski jednom otkrije kamen u žučovoda, i imenovanja bili su negativni.

Trebalo bi dodati da postoji mogućnost migracije kroz cistične kanal još jedan kamen prije obavljanja holetsistoektomii. U tom slučaju, prije ERCP sa sfinkterotomijom olakšati prolaz novog kamena, ali pacijent također neće ništa izgubiti ako ERCP obavlja nakon operacije. S druge strane, u medicinskim centrima gdje postoji veliko iskustvo u laparoskopske operacije, prosječan postotak (5%) nije preoperativne ERCP može biti niža. Kada cholangiogram otkrio kamen znatne veličine, potrebno je napraviti izbor između intra i postoperativni način intervencije.

S vremenom, možete ukloniti operaciju kamena na nekoliko načina (Sl. 1). Najčešće-iskusila laparoskopisty hirurzi koriste dva od njih - laparoskopske revizija holedohusu i širenje cistične kanala sa kasnijim ekstrakcijom preko zajedničkog kanala kamen. taktika doktor određuje veličinu kamena. Kamenje manja od 4 mm se ne može ukloniti na osnovu njihovog spontanog stepping. Veličina kamenje 4 do 8 mm mogu se ukloniti laparoskopski kroz cistični kanal ili ERCP. Kamenje od 8 do 14 mm mogu se ukloniti bilo ERCP, ili preko zajedničke cistične kanal. Kamena više od 14 mm se može izvući samo kroz holedohusu, jer je prevelika za varijantu ERHP- litotripsija, zatim evakuacija fragmenata od strane bilo koje od gore navedenih metoda.

Za reviziju holedohusu treba biti od ključne važnosti čitanja. Revizija preporučuje kada širi kanal i pokazuje prisustvo velikog kamena (10 mm), nekoliko kamenja ili okluzija lumena kanala kamenje. Operacija nije pogodan za protok malih, kao što značajno povećava rizik od naknadnih stenoza. Choledochotomy potrebno da izvrši 8-mm optičke cijevi i pojedinih dimenzija kanala lumen za slobodu manipulacije. Manipulacija u cjelini je slična otvorena revizije, ali bez nametanja učvršćivanje šavova. Žučnih secirao iznad duodenuma 12, vrijednost rez treba da bude jednaka najveći kamen. Uvođenje u obliku slova T sonda transpuzyrnoe drenažu i šivanje od kanala zida - sve ove aktivnosti zahtijevaju vješti laparoskopske vještine.

Nedavno je pažnju stručnjaka usmjerena na metodu ekstrakcije veličine kamenja od 4. do 8. mm kroz cistične kanal. Najširi dio cistične kanal, u blizini ušća zajedničkog kanala je rupa. Sa napuhavanje balon je oprezan sporo širenje lumen cistične kanala prečnika koji je tek nešto manji od unutarnjeg promjera od uobičajenih kanala (obično se može proširiti do 7 mm), ali mora biti jednak najveći promjer kamena.

U većini slučajeva (80-90%) proširenje uspješno javlja, iako je rizik od oštećenja na spoju cistične kanala sa zajedničkim kanal, kao i najčešći kanal. Ili ureteralni balon dilator uvodi u cistične kanal kroz dirigent i tokom postupka ekspanzije za kanal prate. Onda unese tanka, fleksibilna holedohoskop kroz koje zarobljen i vadi najbližeg kamena. Ako nekoliko kamenja, manipulacija se ponavlja. Dostupni podaci potvrđuju visoku efikasnost ove metode. Tokom cijele operacije moraju obaviti stalni obilne za pranje toplom vodom. Ako uklonite kamena ovom metodom ne uspije, pređite na laparoskopske choledochotomy.

Osnova sigurne laparoskopske operacije na bilijarnog trakta je solidno znanje normalne anatomije i njegove opcije. Svaki rad na bilijarnog trakta treba izvršiti sa svjesnom osjećaj odgovornosti i oprez. To treba shvatiti ozbiljnost moguće posljedice u slučaju greške. Svaki hirurg mora iskreno ostvare svoje potencijale i da ih ne prelaze. Bilo koji nesigurnosti potrebno je da se razjasni performanse cholangiography. Ne bi trebalo biti nikakve sumnje ili oklijevanja, ako je potrebno, odaberite drugačiji, iako više konzervativan, ali siguran način liječenja.

Vjetar HG.
Applied Laparoskopska anatomije: abdomena i karlice

Udio u društvenim mrežama: