Perforirani ulkus. tretman

Obim medicinske dijagnostičke zaštite u prehospitalnog

Najvažniji zadatak doktora, sumnja perforacije želuca ili duodenuma, - organizacija ranog hospitalizacije u hirurgiji.

Kada je kritičnom stanju pacijenta i simptomi šoka, infuzije terapija se izvodi, primjenjuje vazokonstriktor droga, kisik se udiše.

To ne preporučuje uvođenje opojnih analgetika, koji se "sjaj zbog" kliničke manifestacije bolesti i dezorijentiše bolnice hirurg.

Indikacije za operaciju

Dijagnoza perforirani gastroduodenalno ulkusa je apsolutni indikacija za hitnu operaciju. Ovo se odnosi i na tajne perforacije.

konzervativni tretman

Konzervativni tretman se provodi u onim vrlo rijetkim slučajevima kada je pacijent kategorički odbija transakcija. Tretman metoda Taylor je kako slijedi. Pod lokalnom anestezijom sa 1% tetrakain (tetrakain) je uveden u želudac sonda debljine, preko koje je oslobođena sadržaja. Nakon uklanjanja guste tanke sonde transnazalno koje gavažom i je spojen na aparat za trajnu usisavanje, koja se obavlja za nekoliko dana. Pacijent daje položaj Fowler. Položite led torbu na trbuhu. Obaviti korektor i ravnoteže elektrolita, kompletan parenteralne prehrane, i disintoxication terapiju ogromne doze antibiotika za 7-10 dana. Pre uklanjanja sondu na njoj topiv u vodi kontrast ubrizgava i pomoću X-zraka uvjeren odsustva svog teče konture želuca ili duodenuma. U međuvremenu, čak iu slučaju odvajanja perforacije gastroduodenalnog ulkusa vjerojatnost formiranja lokalnih apscesa trbušne šupljine je vrlo visoka. Zato je ova metoda se može preporučiti samo u ekstremnim slučajevima, jer bi se izgubljeno vrijeme, neefikasnost, pogodan za operaciju, a pacijent je osuđen na propast, bez obzira na njegov zakašnjela pristanak za operaciju.

kirurško liječenje

preoperativna priprema

Prije operacije pacijent obavezno uvesti sondu u želudac i njegov sadržaj usisavanjem. Kanila bešike. Obavljaju higijenske pripreme hirurškog polja. U slučaju teških bolesnika zbog difuzne gnojnim peritonitisa anesteziolog daju u kombinaciji sa i vrši se za 1-2 h infuziju intenzivne terapije.

anestezija

Operacija se izvodi pod kombinovani endotrahealna anestezije. Možda je korištenje epiduralne anestezije nakon korekcije hipovolemija. U izuzetnim slučajevima šivanjem perforirane rupe se izvodi u lokalnoj anesteziji.

pristup

Koristite verhnesredinnuyu laparotomija. Poklopac slučaj perforirani ulkus pogrešno sprovedena na desnoj strani ilijačne presjek u rani tampon uvodi visoke odvodnjavanje trbušnu šupljinu tokom operacije perioda i raditi verhnesredinnuyu laparotomija. Medijana rana prednjeg trbušnog zida je sašivena u završnoj fazi intervencije na prvom mjestu.

operacija Značajke

Kao i tokom intraoperativnog trbušne revizije mogu se naći perforacije želuca ili duodenuma? Vrlo često peritoneum odmah nakon disekcija rane s tipičnim šištanje ostavlja malu količinu zraka. Tečnost u trbušnoj šupljini je obično žuto-zelene boje, zamućen, sluzi, to može biti komade hrane. Eksudata evakuirano usisavanje, kroshkovidnye hrane mase čist bris. Ako perforacija nije odmah očigledna, neophodno je da se povuče želudac na lijevoj strani, zatim na dovoljno dugo postaju vidljivi pilorusa i duodenuma. Tako je hiperemična prednjeg zida želuca ili duodenuma upravlja otkriti beličasta infiltrirali dio 1-3 cm Promjer, sa otvorom od kružnog ili ovalnog oblika u sredini, sa jasnim, međutim pečat rubova promjera najčešće oko 5 mm.

Mnogo teže otkriti perforacije, ako je kuga je nizak, na duodenuma, ili, obrnuto, visoko na manje zakrivljenosti ili zadnji zid želuca. To nije lako za navigaciju, kada hirurg naiđe na izražen perigastritom, periduodenitom i opsežan proces ljepilom. U takvim slučajevima, identifikacija perforacije prostora promovira uređenosti i redoslijed ispitivanja.

Prvo, ona mora biti pažljivo palpacija teško da pregledaju područje, krećući se uz manje zakrivljenosti kardija grani opadajuće duodenuma. Palpirajte ne bi trebao biti samo mali zakrivljenost želuca, ali su mu oba zida, pokušavajući da ih priložiti između palca i kažiprsta. FIELD čir se definira kao gusta, kruta infiltracija gastrointestinalnog zida.

Drugo, nakon što je hirurg Našao sam infiltracije, ali nije vidio perforirane rupe, treba iskoristiti ovu oblast prstima i pokušajte nježno stisnite sadržaj želuca ili duodenuma. To može stajati samo jedna kap sadržaja. Pronalaženje upalne promjene i krepitacije u retroperitonealnom prostoru, neophodno je da se mobiliše duodenuma do Kocher, na uvid leđa zid.

Treće, u potrazi za mjesto perforacije je potrebno uzeti u obzir pravac iz kojeg dolazi izliva. Dakle, ako dolazi iz žlijezda rupa (rupe Winslow), perforacije treba tražiti na zadnjem zidu želuca, pristup koji se pristupa širokom disekcije gastrointestinalnog ligamenta. Svaki operativni hirurg ne treba zaboraviti da možete naići slučajevima kada dva istovremeno perforirani ulkus: prednji i stražnji zidove želuca.

U kasnijim periodima od masivne perforacija preklapanja i fibrina akumulacije gnojnog eksudata se nalaze na različitim lokacijama. U takvim slučajevima sistematski pregled i dezinfekciju svih dijelova abdomena. Za ovaj usisavanje evakuirati tekućine, moguće ukloniti fibrin overlay (pincetu i vlažnom vatom), ponovo oprati svoju različitim odeljenjima sa antiseptik rješenje. Obavezno je ova manipulacija treba održati u podpechonochnom, desno i lijevo subdiaphragmatic prostore, strane kanala, karlice šupljine. Nakon evakuacije gnoja i primarne ispiranje tih područja je korisno uvesti period tamponi je u njima intervencije u cilju otklanjanja glavni patološki proces. Nakon završetka sanacije njegovog izvršenja trbušne šupljine. Uklonite tamponi, ušao je u prvoj fazi operacije, i ponovno proces sve pogođene dijelove. Napuštanje gnoj i slobodi depozita fibrina može dovesti do stvaranja apscesa ili očuvanja i napredovanje peritonitisa. Ako je potrebno, trbušne drenaža šupljine obavlja. Po pravilu, ostavite sondu u želudac, izvući kroz nosne prolaz. U nekim situacijama, racionalno postavljanje dvije sonde: za hranu - u jejunum, za dekompresiju - u želucu.

Ako je hirurg zbog procesa "zanemarivanja" ne može u potpunosti očistiti trbušnu šupljinu tokom primarne operacije, treba zakazati operaciju retransmisija sanacije (programabilnih relaparotomy 24-48 h).

Nakon otkrivanja perforacije, hirurg mora odlučiti da li da napravi resekcija želuca da li uzeti u perforiranom rupu izbacili čir pratio pyloroplasty i vagotomy.

Izbor metoda operativne intervencije i njegove tehničke karakteristike

Vrsti i visini naknada se određuje strogo individualno, ovisno o prirodi čir, vrijeme proteklo od trenutka perforacije peritonitisa težine, starosti pacijenta, prirodu i ozbiljnost komorbiditeta, tehničkih mogućnosti koja posluje brigade. razlikovati palijativne operacije (Šivanje perforirani ulkus) i radikalan (Želuca resekcija, disekcija s čireve i vagotomy dr.). Izbor metoda operacije, treba imati na umu da Glavni cilj operacije je spasiti život pacijenta. To je razlog zašto je većina pacijenata ukazuje šivanjem perforirani ulkus. Ova operacija pod silu bilo hirurga, u ekstremnim slučajevima to može učiniti u lokalnoj anesteziji.

Šivanje perforirani ulkus što je prikazano na difuzni peritonitis (obično ograničenje perforacije za više od 6 sati), visok stepen operativnog rizika (teških istovremene bolesti, senilne starosti), mladih bolesnika sa svježim želucu bez vizuelnih znakova hroničnog čira povijesti i procesa, u slučaju perforacije stresa ulceracije simptomatsko.

"Mladost" na želucu nakon šivanje i anti-čir tretmana droga imaju tendenciju da ozdravljenja i protoka bez bolesti u 90% slučajeva. Određivanje obima poslovanja za perforacije čira na želucu, treba napomenuti da su, posebno kod starijih pacijenata, mogu biti maligni. Zato, kad god je moguće, poželjno je implementacija gastrektomijom. Ako to nije moguće, potrebno je uzeti biopsiju.

Perforacije u zidu želuca se zatvara dva reda čvornih sero-mišićnog šavovima. Svaki od njih se nanosi na uzdužne osi želuca (crijeva) smjeru. U čemu je perforacija sašivena u poprečnom smjeru, koji sprečava sužavanje lumena tijela (Sl. 51-3a-b).



Sl. 51-3. Zatvaranje perforirani ulkus overlay broj šavova poprečno u odnosu na osu želuca (crijeva) pravac, i - prvi broj shvov- b - drugi red u shvov- - dodatni prostor peritonization sašivena šivanje perforacije strands omentumu.

Perforirani ulkus piloroduodenalnoy zone poželjno sintetički jednoredni sew šav bez hvatanje sluznice u bočnom smjeru tako da ne izazove sužavanje lumena. Ako ulkus perforacija zida po obodu fiksnih i slobodi, i preklapaju šavova počinju da eksplodirati kada vezivanje, šivenje da ojačaju svoje pramenove žlezde ili gastrointestinalni ligament (Sl. 51-3v).

Ponekad kada rezanje zglobova koristi Polikarpov metoda, predložio da se ne povuče rubovima ulkusa šavovima i labave DAB perforiranom čir na bravi nogu žlijezde. Ovaj pramen sa dugim vlaknom je uveden u lumen želuca kroz perforacije, a zatim pričvrstiti na ovoj istoj temi na izlazu kroz želudac zid na površinu serosal. Kada vezivanje krajevi konca žlezde čvrsto priključite rupu. Nakon toga, čireva i nekoliko obodu određenoj udaljenosti od njega izvan žlijezde dalje fiksni posebnim zglobova (sl. 51-4).



Sl. 51-4. Zatvaranje perforirani ulkus kao Polikarpov: a, b - tamponada nit velike rupe u salnika- - fiksiranje obima žlijezde čir koji bi bio odvojen brtvljenje šavova prošivena dovodi do čira.
Retroperitonealni perforacija otkriti u prisustvu vazduha paraduodenal tkiva i impregnacija žuči. Za zatvaranje tih ulkusa potrebno je preliminarni mobilizaciju duodenuma do Kocher. Nakon šivanjem perforirani ulkus tkivo isušeno preko lumbotomy.

Ako ulkus perforacija u iscrpljenih bolesnika došao u kontekstu stenoza pilorusa, šivanje perforiranih rupa mora biti dopunjen nazad gastroenteroanastomosis. Kao što je prikazano od strane mnogih godina iskustva, u isto vrijeme potrebno je izvršiti vagotomy. Iz toga je vidljivo da takva intervencija ne može se smatrati optimalnim, u takvim situacijama je bolje uzeti ulkusa ekscizija sa pyloroplasty.

Završnoj fazi operacije perforirani čir na želucu ili dvanaestopalačnom crevu treba biti oprezan WC trbušne šupljine. Što više temeljito uklanjanje ostataka je sprovedena gastro-duodenalni sadržaj i eksudacijom, lakše prolazi postoperativnom periodu, a manje mogućnosti za formiranje apscesa u trbušnoj šupljini. Ako je u vrijeme operacije u trbuhu prisustvovao veliki broj sadržaja, bez obzira na pažljivo WC, preporučljivo je da se odvod trbušnu šupljinu.

Endovideohirurgichesky (laparoskopska) šivanje perforirani ulkus je moguće sa odgovarajućom opremom i obukom doktora. Identifikacija peritonitisa, upalnih infiltrata ili znakova intra-abdominalnog apscesa je indikacija da se prebacite na laparotomija.

gastrektomijom prikazan u hroničnim slučajevima, kalloznyh čira na želucu (pogotovo ako se sumnja na njihovu malignitet) i sa dekompenzovanom pyloroduodenal stenoza.
Ova operacija je moguće pod sljedećim uvjetima:

• odsustvo difuzne fibrinozan-gnojni peritonitis koji razvija nakon 6-12 sati nakon perforacije;
• dobi pacijenta 60-65 godina manje, a ne teške komorbiditeta;
• dovoljno vještina hirurga i prisustvo uslova za to tehnički zahtjevan rad.

Resekcija obavlja obično Billroth-II metoda u modifikaciji-Finsterer Hofmeister (Slika 51-5.), A posebno povoljnim uvjetima - metodom Billroth-I. Na niskim duodenuma, duodenuma panj tehničke poteškoće svrsishodno izvršenje obrade Roux anastomoza (sl. 51-6).

Sl. 51-5. Gastrektomijom Billroth-II metoda u izmjeni Hofmeister-Finsterer.
Duodenuma panj sašivena purse-string šava. Postavljen anastomoza između želuca i kultoy petlje jejunum, sproveo iza poprečne debelog crijeva kroz "prozor" u mezenterijuma debelog crijeva.



Sl. 51-6. Roux gastrektomijom: gut vodi (A) anastomoziraju "end-to-side" pobjegnu iz preostale creva želuca (B).
Nesmetano evakuaciju sadržaja duodenuma da se izbjegne insolventnost svoje panju. opreme želuca resekcija su detaljno u specifičnim priručnika i monografija. Poželjno cast gastrojejunostomy singl u Sero-mišićnog vnutriuzelkovym šav za dobro uklapanje i regeneraciju tkiva. Ovo izbjegava razvoj anastomositis.

Ekscizija perforiranog ulkusa sa pyloroplasty i vagotomy rade sa perforiranim čir prednjem zidu duodenuma sijalicu bez značajnih upalni infiltrat. Operacija se izvodi pod istim uvjetima kao i resekcija želuca.

Hirurške intervencije je kako slijedi. Na rubu duodenuma nametnuti 2 snimljeni kako bi mogli da se protežu crijevo u poprečnom smjeru. Čir izbacili u zdravo tkivo uz vratar u obliku romba, koji dlinnik usmjerena duž osi želuca i duodenuma (Sl. 51-7a). Pijuckajući presnimio, defekt u duodenumu sašivena u poprečnom pravcu je od jednog ili dva priča šav drži tako pyloroplasty na Geyneke-Mikulicz (sl. 51-76). U kombinaciji sa perforaciju želuca stenoza ciljne odjela najviše drenaže predviđa Finney pyloroplasty.

Sl. 51-7. Pyloroplasty na Geyneke Mikulicz-a - ekscizija perforirani ulkus elekronozhom- b - zatvaranje defekta u zidu tijelo pojedinca šavova u poprečnom smjeru.

Nakon podešavanje abdominalne rade vagotomy. U kontekstu hitnu operaciju, prednost se daje tehnički jednostavan način - matične vagotomy (Slika 51-8.). U kombinaciji sa perforacijama krvarenja više pouzdano sredstvo - uklanjanje krvarenje ulkusa resekcijom želuca.



Sl. 51-8. Truncal vagotomy: a - mobilizaciju trbušne jednjaka nakon disekcije jednjaka-dijafragmalnog svyazki- b - prednji (lijevo) vagus preseca, pravo izvedene iz tkiva jednjaka iza.

U kombinaciji sa perforacijama krvarenja više pouzdano sredstvo - uklanjanje krvarenje ulkusa resekcijom želuca.

Piloroantrumektomiya matičnih vagotomy kod pacijenata duodenostasis (dramatično poboljšana i atonična duodenuma) ili u slučaju istovremene oblika ulkusne kad otkriju perforacije ulkusa duodenuma i hronični ulkus.

Selektivna proksimalnih vagotomy šivanje perforirani ulkus može se obavljati kod pacijenata mlađe i srednje dobi u odsustvu peritonitisa i grube ožiljak deformacije pilorusa i duodenuma. Ova operacija je ograničen u korištenju hitnu operaciju.

Postoperativnom toku

Iskustva mnogih hirurga jasno pokazuje prednosti aktivno upravljanje pacijenata nakon operacije. To uključuje brzo mobilizaciju bolesnika, i respiratorne fizioterapije i rano prehrana koja sprečava razvoj komplikacija i ubrzava regeneraciju.

Nakon šivanje perforiranih gastroduodenalno ulkus je potrebno da se postigne najbrži mogući popravak to. Zato u postoperativnom periodu je potrebno koristiti protiv čira na želucu droge. Primjenjuje inhibitori inhibitora želučane kiseline sekrecije (H⁺-, K⁺-ATPaze blokatori H₂-receptora, M-holinoblokatory, prostaglandini), antacidi za neutralizaciju solne kiseline, sredstva za olakšavanje formiranje zaštitni film preko čir i regeneraciju njegove površine, Helicobacter agenata.

Postoperativnih komplikacija na prvom mjestu u učestalost pneumonije se nalazi na drugom - septičke komplikacije, treći - kršenje evakuaciju hrane iz želuca.

Subphrenic, podpechonochny, mezhkishechny i ​​Douglas prostor apscesa - komplikacija često povezuje sa neadekvatnim WC-om temeljne trbušne šupljine u toku operacije i neefikasan drenaža ovih područja. Obratite pažnju na pojavu bolova u trbuhu, uporni pareza gastrointestinalnog trakta i kontroliše prirodu krive temperature, broj otkucaja srca, promjene u leukocita formuli.

Peritonitis izazvao u postoperativnom periodu, Ona je prešao, po pravilu, nakon neuspjeha šavova šivanjem perforirane čireva, ili gastrektomijom i zahtijeva hitno reoperaciju. Treba napomenuti da, iako neuspjeh šav u pratnji ponovio i plin izlaska u slobodnu peritonealne šupljine, otkrivanje svoje X-ray pregled u ovoj fazi, gubi svoj smisao jer je zrak nakon laparotomije nalazi u trbušnoj šupljini za više od 10 dana.

Za dijagnozu nelikvidnosti šavova pacijent mora uzeti rastvorljiv u vodi kontrast u iznosu od 1-2 gutljaja. Stepping izvan njegove gastrointestinalnog trakta ukazuje šavovima nesolventnosti stranice šivanjem gastroduodenalno ulkusa ili gastrojejunostomy.

neuspjeh šav duodenuma panj država na ovaj način je nemoguće, jer je metoda resekcija Hofmeister-Finsterer kontrastno sredstvo iz želuca promašuje panja duodenumu. U takvim slučajevima, propust ekstremiteta zglobova duodenuma ukazuju na oštar bol sindrom, peritonitis i povećati količinu slobodnog plina na ponovno testiranje nakon 40-60 min.

Kršenje pražnjenje želuca Postoperativni manifestuje regurgitacija i povraćanje. To može biti zbog funkcionalne države gastrointestinalnog trakta ili mehaničke prirode. Iz dijagnostičke i terapijske svrhe u tim slučajevima su prikazane upravljanje tanki sondu u želudac i evakuaciju svojih sadržaja. U isto vrijeme se aktivno bore sa postoperativnim crijevnih pareza. Pacijent mora biti u parenteralne prehrane, kako bi dobili dovoljnu količinu tekućine, proteina i elektrolita.

Ako sprovodi nakon perioda od 5-7 dana konzervativni tretman, bez obzira na eliminaciju crijevnih pareza, stagnacija pojava u želucu ne smanjuju, potrebno je izvršiti gastroskopija da bi se isključila mehaničke opstrukcije i da odluči o ponovnom operaciju.

Mehaničke smetnje izazvati evakuacija nakon šivanjem perforirani ulkus ograničenje regija može biti pilorusa zbog tehničkih grešaka hirurške intervencije, kao i izraženiji i perigastritom periduodenitom. Nakon resekcija želuca poremećaja evakuacija može biti povezana sa ožiljci anastomoza ili mezenterijuma poprečnog debelog crijeva, razvoj aferentnih petlje sindroma, nepravilnog fiksacije želuca panju u "prozor" na mezenterijuma poprečnog debelog crijeva. Kada uporni želuca stazu mora biti ponovljen hirurške intervencije.

izgledi

Glavni uzroci smrtnosti u perforirani gastroduodenalno ulkusa - peritonitis, pneumonija, i teške postoperativne komorbiditeta. Nepovoljnog ishoda su najčešće posljedica kasnog liječenja pacijenta medicinsku njegu i kasni dijagnoza. U posljednjih nekoliko godina, većina institucija smrtnosti medicinski u hirurškom liječenju perforirane želuca i duodenuma i smanjena oko 10%, u starosti je i do 40%. Dugoročne rezultate ovise ne samo o vrsti operacije, ali i na ispravan mjerama postoperativni tretman.

Godinu dana nakon šivanjem čir, bez obzira na tretman, ponavljanje ulkusne bolesti je kod 27% pacijenata (Gostishchev VK et al., 2005). To ukazuje da je poželjno obavljanja primarne radikalne operacije u odsustvu kontraindikacija. Mladi ljudi bez istorije ulkusa može postići potpuni oporavak od obavljanja palijativne operacije slijedi kompleks lijekove.

AI Kirienko AA Matyushenko