Koma: simptomi, liječenje, uzroci, simptomi, dijagnoza

Kršenja svesti su slične, ali manje teškim slučajevima ugnjetavanja svesti koje se ne podudaraju komi. Šteta može biti fokalna ili difuzna. Tretman se sastoji u stabilizaciji hitne stanje pacijenta i ciljanja uzrok poremećaja svijesti.

Ozbiljnim poremećajem svijesti uključuju sljedeće:

• koma - pacijenata, obično je nemoguće da se probudi, a on otvara oči kao odgovor na bilo stimulanse.
• stupor - pacijent se može probuditi samo intenzivan spoljne stimulanse.

Blaže stupnjeva od smanjenja svesti se obično opisuje terminima "pospanost" i, na izraženiji prekršaj, "zapanjujući". Međutim, jasnu razliku između manje teških poremećaja svijesti obično nije moguće, a termin u kojem doktor se odnosi na stanje poremećaj svijesti, često je manje važno od detaljan i precizan opis kliničke slike (na primjer, "najbolji odgovor na vanjski stimulans - pokušaj da se povuku ruku za uzvrat pritisak na ploče nokta "). Delirijum razlikuje od ove vrste poremećaja svijesti, tako da težina kognitivnih oštećenja (smanjenje pažnje, poremećaj mišljenja i promjene u nivou svesti) u ovom slučaju je više sklona kolebaniyam- toga, delirijum je obično reverzibilna stanju.

Patofiziologija komi

U nekim slučajevima, opsežna jednostrano ognjišta lokaliziran u jednom rezultate hemisferi u poremećaj svijesti u slučaju kada se u suprotnom hemisferi su već formirani ili džepove zbog kompresije (npr cerebralni edem).

Generalno, poremećaj PAC funkcija nastaje kao rezultat difuznih lezija kao trovanje ili metaboličkih poremećaja (npr hipoglikemija, hipoksija, uremija, predoziranja drogom). PAC mogu patiti u fokalne ishemijske lezije, ili krvarenje, ili direktnim mehaničkim akciju.

Ako velika oštećenja mozga razvija impakcije, što dovodi do pogoršanja neuroloških deficita zbog direktnog kompresije moždanog tkiva, povećan intrakranijalni pritisak može dovesti do razvoja hidrocefalusa i na kraju postaje uzrok disfunkcije neurona i krvnih ćelija. Osim direktnog efekta povećanog intrakranijalnog pritiska na živac i vaskularne strukture patofizioloških uskoro apoptoze i autofagije, što takođe dovodi do odumiranja ćelija.

Poremećaj svijesti može napredovati do kome i na kraju smrt mozga.

Simptomi i znaci koma

• Nema znakova aktivnosti CNS: svesni govora, dobrovoljnih udova.
• Pacijent ne reaguje na spoljne stimulanse i reaguju na okoliš, iako je pacijent može dobiti abnormalno držanje, da otvori oči ili odgovor na bolne nadražaje nerazumljiv govor.
• Može doći do nevoljne pokrete, kao što su konvulzije ili clonuses.
• Glasgow koma skala za procjenu i praćenje nivoa ljudske svijesti.
• Znaci hernijacija u pratnji progresivnim inhibicije svesti.

Smanjen nivo svijesti u većoj ili manjoj mjeri. U odgovoru na ponovljene stimulanse pacijent probudi samo za kratko vrijeme ili ne na sve probudio.

Poremećaji oka: učenici mogu biti proširena sužena (veličine poen), ili imaju različite veličine (anisocoria). Jedan ili oba učenik može biti fiksna u srednji položaj.

Uzroci komi

Koma ili poremećaj svijesti mogu nastati kao posljedica strukturnih promjena, obično sa formiranjem fokalne lezije, ili u vezi sa ne-strukturne promjene koje često dovode do difuzno oštećenje mozga.

Mentalni poremećaji (npr psihogeni ereaktivnost) može oponašati poremećaj svijesti, općenito, ovih poremećaja može se razlikovati od prave inhibicije svesti na neurološki pregled.

Sa praktičnog stanovišta uzroka komu se može podijeliti u sljedeće grupe:

• metabolički
• toksičan
• zarazan
• organska oštećenja  

U principu, kada se toksični ili metaboličkih oštećenja mozga obično nema fokalnih simptoma (osim što se javljaju u rijetkim slučajevima hipokalemije, jetre i zatajenje bubrega), dok je za organske i infektivnih oštećenja mozga fokalne pojave simptoma u većini slučajeva patognomonična. Znaci meningizam omogućiti da identifikuje uzrok koma.

Coma bez fokalne / lateralizatsionnyh neurološkim simptomima

• Anoksije ili hipoperfuziju.
• Metaboličkih poremećaja: hipo- ili hiperglikemije, acidoza ili alkaloza, hipo- ili hypernatremia, giperkaptsiemiya, jetre i zatajenja bubrega.
• Trovanje: alkohol, opijati, benzodiazepini, triciklički antidepresivi, neuroleptici, litijum droge, barbiturata, ugljen-monoksidom.
• endokrini poremećaji: hipotireoza.
• Hipo- ili hipertermija.
• Epilepsije.
• Hipertenzivna encefalopatija.

Coma sa fokalne / lateralizatsionnymi neurološkim simptomima

• Vaskularni poremećaji: krvarenje ili infarkt mozga.
• Bulk formiranje u suprapubični i infratentorialnom prostor: tumor, hematom, apsces. Kako bi se dovesti do kome, oni moraju biti lokaliziran u prtljažniku ili stisnuti kao mozak diskus hernija.
• Coma sa znacima meningizam.
• Meningitis, encefalitis.
• Subarahnoidalnom krvarenje.

dijagnoza koma

• Anamneza.
• General fizički pregled, ja neurološki pregled, uključujući i procjenu oka.
• Laboratorijskih testova (npr puls oksimetrije, krvi mjerenje glukoze sa portabl glukometara, krvi i urina).
• Uža obavljanje neuroimidžinga.
• Mjerenje intrakranijalnog pritiska (u nekim slučajevima).
• Kada opskurni dijagnoza - lumbalnu punkciju, ili EEG.

Konfuzija se dijagnostikuje ako odgovor na ponovljenim stimulanse pacijent probudi samo za kratko vrijeme ili ne na sve probudio.

Dijagnoza i početne stabilizacije država treba obaviti istovremeno. Procjena glukoze u krvi treba obaviti na licu mjesta koristeći prijenosni metru, tako da u slučaju hipoglikemije odmah ispraviti. U traumatske lezije treba imobilisane vratne kralježnice do kada se koristi anamnezu, fizikalni pregled ili snimanje će biti isključena nestabilnosti kičme i cervikalne povrede kičme.

Gdje je to moguće, analizirati medicinsku dokumentaciju.

Povećana tjelesna temperatura, ili petehijalna purpura, hipotenzija ili teške infekcije ekstremiteta (npr gangrene jednog ili više prstiju) ukazuju na prisutnost sepse ili infekcije CNS. Na tragu ubrizgavanje preparata može pretpostaviti predoziranja.

neurološki pregled. Neurološki pregled treba da utvrdi da li je mozak oštećen. Istovremeno vrednovati sljedeće aspekte:

• nivo svijesti,
• očima,
• kretanje
• tetive reflekse.

Decerebraciona krutost pretpostavlja poraz gornje dijelove mozga, što dovodi do dezinhibicije fleksije, a zadržati samo one centre koji se nalaze u donjem prtljažnik (npr Vestibulo trakta retikulospinalnih trakta). Smanjena mišićnog tonusa i nedostatka kretanja ukazuje na to da donji dijelovi mozga ne pružaju saobraćaj bez obzira oštećenih kičmene moždine ili ne. Ovaj najgorem slučaju odgovora motora.

Asteriksis i multifokalne mioklonus u pratnji metaboličkih poremećaja kao što su uremija, jetre encefalopatija, hipoksija i intoksikacija drogom.

Procjena oka. Ocijenili sljedeće aspekte:

• zjenica reakcija,
• pokret oka,
• fundusa,
• neyrooftalmologicheskie druge reflekse.

Kada koma izazvane strukturne promjene u mozgu, jedan ili oba od učenika se obično fiksna, ali sa metaboličkim poremećajima (toksičnih-metaboličkih encefalopatija) photoreaction obično ostaju netaknuti dugo vremena, bez obzira na činjenicu da oni mogu biti ugnjetavani.

Potrebno je ispitati fundusa. Papiledemom mogu ukazivati ​​na povećani intrakranijalni pritisak, međutim, može potrajati nekoliko sati za pojavu ove funkcije. Povećana intrakranijski tlak može biti praćen rano promjene u fundus.

Mi smo provjeriti neosjetljivost okulotsefalichesky refleks pacijenta metodom "oči lutke."

• Kada sačuvane okulotsefalicheskom refleksa oči rotiraju u smjeru suprotnom od kretanja glave (ili skretanja fleksije i proširenje), što ukazuje da je sigurnost okulovestibulyarnyh puteve u mozak. To je, pacijent u ležećem položaju oči i dalje pogledati, a glava okreće u stranu.
• U nedostatku okulotsefalicheskogo refleks očne jabučice ostane stacionarnih tokom rotacije glave, koja ukazuje na oštećenje okulovestibulyarnyh staze. Takođe, ovaj refleks je odsutna u većine bolesnika s psihogeni areactivity jer tako očuvan i dalje svestan fiksiranjem pogleda.

U nedostatku okulotsefalicheskogo refleks pacijenta svesti ili imobilisani vratne kralježnice treba provjeriti okulovestibulyarny refleks preko kalorijske uzorak sa hladnom vodom. Kada se potvrdi integritet bubnjić, glava pacijenta se podiže za 30 °, a sa špric povezan sa fleksibilni kateter u ušni kanal se uvodi 50 ml ledene vode za 30 sekundi.

• Ako su oba očne jabučice odstupa sa strane uha, u kojima se voda, što znači da je funkcija mozga nije pokvarena, i ukazuje na plitki poremećaj svijesti.
• Uz istovremeno prisustvo nistagmus je usmjerena u suprotnom smjeru od uha u kojima je voda, što znači da je pacijent svestan, a možda i prisustvu svog psihogena neosjetljivost. Kada dijagnosticiranje psihogeni neosjetljivost treba koristiti malu količinu vode, kao tokom kalorijski test kod pacijenata u svijesti mogu razviti ozbiljne vrtoglavica, mučnina i povraćanje.
• U nedostatku pokreta očiju ili nesodruzhestvennom njihova kretanja nakon uvođenja vode u uho kanal mozga integriteta u pitanju je duboku komu, i prognoze mogu biti manje povoljan.

Određeni oličenje abnormalnim pokretima očnih jabučica i drugi simptomi mogu se sumnja da mozak impakcijom.

Disanje. To bi trebalo da registruje dokumentaciju i učestalost spontanog disanja, osim kada je potrebno za održavanje hitne disajnih puteva. Ovo može ukazati na uzrok poremećaja.

• Periodične disanje može ukazivati ​​na ciklički disfunkcije obe hemisfere.
• Hiperventilacija (centralni neurogeni hiperventilacija) sa frekvencijom od više od 40 udisaja u minuti može ukazivati ​​na disfunkciju srednjeg mozga.
• Duboko udahni respiratorne pauze od oko 3 sekunde nakon završetka udisanja (apneysticheskoe disanje) obično ukazuju na most ili oštećenja produžene leđne moždine, a to se često događa kada dah.

Dodatne metode istraživanja. U početku održan puls oksimetrije, test glukoze u krvi s prenosivim metar i praćenje aktivnosti srca. krvni testovi uključuju sveobuhvatnu procjenu metabolizma (uključujući minimum elektrolita u krvi, urea, kreatinin i kalcij), krvna slika, funkcije jetre i sadržaj amonijaka. Potrebno je odrediti sastav plina evaluacije nivoa karboksihemoglobina arterijske krvi zbog sumnje da su trovanja ugljen-monoksidom. Obavljaju rutinske toksikološke studije i kultura krvi i urina, određivanje alkohola u serumu. U prisustvu sumnja trovanja dodatnih toksikoloških testova obavlja (npr dodatne skrining za toksične tvari, kako bi se utvrdilo koncentracije lijekova u krvi).

Umjesto toga CT može obavljati MR (ako je dostupno), ali istraživanje traje duže od CT za novu generaciju uređaja. Kada se ubrizgava neinformative beskontrastnoy CT kontrastno sredstvo.

Ako se nakon ovih testova i neuroimidžinga uzrok komi ostaje nejasno i bez znakova likvorovyvodyaschih opstrukcija, što može dovesti do značajnog povećanja u ICP je lumbalna punkcija izvodi za mjerenje CSF pritisak i eliminirati infekcije, subarahnoidalnom krvarenje ili druge abnormalnosti. Lumbalna punkcija se ne može izvršiti sve dok koristi neuroimidžinga ne može isključiti formiranje volumena u kranijalnih šupljine i hidrocefalus. Analiza likvora ćeliju računati sa odlučnošću, protein, glukoza, Gram mrlje i bakterijskih inokulacije i na svjedočenje posebnu studiju.

Ako sumnjate da je povećan intrakranijski tlak se mjeri likvora pritisak. To dovodi do hiperventilacije hypocapnia, što doprinosi globalnom smanjenju cerebralnog protoka krvi zbog vazokonstrikcije.

smanjenje PCO₂ 40 mm Hg. Art. do 30 mm Hg. Art. može smanjiti ICP oko 30%.

Uz povećanje ICP, mora se kontinuirano pratiti.

Ako je dijagnoza nejasna, to je moguće izvršiti EEG. Većina pacijenata u komi EEG otkrila je usporavanje i pad aktivnosti od amplitude, što je ne-specifični simptom, ali je uobičajeno u metaboličke encefalopatije. Međutim, EEG monitoring može pomoći u identifikaciji ne-konvulzivni status epilepticus. U takvim slučajevima, EEG pokazuje šiljke.

Procjena težine komi

• Glasgow Coma skale.
• Znaci mozga hernije i / ili kompresiju mozga.

Koma: hitne pomoći

prioritet linije

1. Stabilizirati stanje pacijenta. Početi terapiju kisikom.
2. Razmotriti potrebu za administraciju tiamina, glukoze, nalokson ili Flumazenil.
3. Ispitati pacijenta. Postoji meningismus? Odrediti ozbiljnost koma Glasgow Coma skale. Da li pacijent ima znakove oštećenja moždanog stabla strukture? Focal ili laterapizatsionnye simptome?
4. Izradi plan za dalje ispitivanje.
5. Pazite na znakove pogoršanja neurološkog statusa i pokušati zaustaviti produbljivanje koma.

stabilizacija pacijenta

Osigurati prohodnost gornjih disajnih puteva, stavljanje pacijenta na njegovoj strani. Procijeniti disanja. U prisustvu apneje, abnormalne vrste dah može zahtijevati intubacija i mehanička ventilacija. Definirati pokazatelje arterijske krvi gasova.

Podržavaju cirkulaciju krvi. Korekcija se vrši infuzijom hipotenzije koloidni rastvori i inotropi. Ako je potrebno, dugotrajno liječenje zahtijeva pažljivo praćenje CVP i / ili PCWP. Otkrivaju skrivene izvore krvarenja, kao što su intraabdominalne krvarenja.

Tretman napada: unosa tradicionalnih lijekova, ali su oprezni pretjerane represije svesti i hipotenzije.

Ispitati krvi glukoze, ureje i elektrolita, jetreni enzimi, albumin, faktora koagulacije, OAK rade i obavljaju toksikologije skrining (uključujući određivanje acetaminofena razinu hitne i salicilati). Potrebno je prikupiti urin za toksikologiju skrininga.

Uvod tiamina, glukoze, nalokson i Flumazenil

Kada se sumnja hipoglikemija odmah ući intravenozno s 50 ml 50% glukoze, jer čak iu odsustvu hipoglikemije, doza nije opasno.

U pothranjeni pacijenata glukoze može pokrenuti razvoj Vernikeov encefalopatije. Zbog toga, neki doktori prije propisivanja glukoze dovesti intravenski bolus od 100-200 mg tiamina.

Nalokson je propisana samo za sumnja opijata intoksikacije (učenici tačka) u bolesnika u komi ili izraženo bradypnea. Kod odraslih nalokson upravlja na 0,8-2,0 mg svakih 2-3 minuta do maksimalne doze od 10 mg.

Flumazenil se primjenjuje samo u slučajevima sumnje na trovanje benzodiazepinami- je kontraindicirana u bolesnika s epilepsijom dugo uzimanja benzodiazepina. Kod odraslih, Flumazenil upravlja u dozi od 200 ug za 15 C- zatim ubrizgava bolus od 100 g u minuti (uobičajena doza je 300-600 mg).

Nalokson i Flumazenil može ponovo unese kada ponovo pojave pospanosti.

Koma: Ključni trenuci inspekcije

istorija

Poželjno je da se pojednostavi dijagnostike. Čak i ako ne možete sastaviti potpunu medicinsku povijest, svjedoci mogu reći da li je došlo do iznenadnog koma (sumnja vaskularne nesreće) ili postepeno, preko nekoliko sati, ili čak dana, depresija svesti. Kod pacijenata koji boluju od određenih bolesti, možete naći posebne informacije narukvica ili lijekova koji se uvijek nose sa sobom. Uz brze ali temeljito ispitivanje mogu dobiti puno korisnih informacija za dijagnozu.

Osnovni pregled

tjelesnu temperaturu. Groznica obično ukazuje na infekciju, ali ponekad čak i ako su oštećeni diencephalic području. Često previđa kao uzrok hipotermije komy- treba razmotriti mogućnost myxedema.

Frekvencija i srca. Aritmije može biti uzrok smanjenja cerebralnog protoka krvi.

Krvni pritisak. Produžena hipotenzija bilo genezu dovodi do anoksije i cerebralne ishemije. Uz bolesti srca kao treba razmotriti uzrok hipotenzije krvarenja, sepse ili trovanje drogama.

Disanje. Ako pacijent ima rijedak disanje treba posumnjati trovanje, kao što su opijati. Duboko, ubrzano disanje Kussmaul ukazuje acidoze. Ako je šteta matičnih struktura poštovati karakteristične patološke tipove disanje.

Diše. Miris alkohola, acetona, urin ili miris jetre.

Kože. Na glavi može otkriti traumatske povrede. Masnice na koži glave ili na području mastoid procesa, krvarenje iz nosnice ili spoljni ušni kanal predlažemo frakturu lobanje baze. Osip može ukazivati ​​na meningitis. Pacijent može biti otkriven znaci hronične bolesti jetre i taman urin. Otkrivanje injekcije trebaju biti indikativne upotrebe droga.

Srce. Coma mogu pratiti bakterijski endokarditis ili vaskulitisa sa inherentni šumovi na srcu.

Stomak. Povećanje veličine unutarnjih organa može pomoći u dijagnostici uzroka komu. Važno je da ne propustite znakove intraabdominalne katastrofa, kao što su perforacija šupljeg organa ili disekcija aorte.

Oka fundus. Oticanje vidnog živca papile ukazuje na povećanu intrakranijalni pritisak, ali nedostatak simptoma ne isključuje intrakranijalne hipertenzije. Patognomonična subarahnoidalnom krvarenje, koji su, međutim, rijetki - a staklastog krvarenja. Otkrivanja znakova dijabetes ili dijabetičke retinopatije, hipertenzivna encefalopatija ukazuje na prisustvo odgovarajućih porijekla.

Ima li naznaka meningizam?

Provjerite za ukočenost vrata bi trebao biti tek nakon eliminacije cervikalne povrede kičme. Rigidnost ukazuje iritacija moždanih ovojnica, ili krvi kao rezultat upale ili infiltracije. Ako postoji da se pretpostaviti meningizam meningitis, encefalitis, ili subarahnoidalnom krvarenje. Ukoliko se meningitis sumnja, odmah prepisuju antibiotike.

na Glasgow koma skala

Otkriva disfunkcija mozga i lateralizatsionnye simptoma. Prilikom provjere odgovor motor može dekortikatsionnaya držanje ili Decerebraciona krutost. Ovi simptomi su dio sindroma cerebralne hernije.

Da li pacijent ima simptome disfunkcije mozga?

Za detaljne informacije, procijeniti:

• zjenica odgovor na svjetlo;
• rožnice refleks;
• očne jabučice položaj u mirovanju;
• Spontana kretanja očne jabučice;
• okulotsefalichesky refleks i uzorak "lutke oči" (bez povrede kičmene moždine);
• okulovestibulyarny refleks i temperatura uzorka;
• gutanja;
• tip disanja.

može doći do oštećenja matične strukture kako u organski proces (unutarnja oštećenja ili impakcije matičnih kada zaglavio i metaboličkih poremećaja, kao što su trovanje droga, zatim difuzna i obično nepovratne disfunkcije.

U prisustvu fokalne matičnih simptoma često uzrokuju komu je interni strukturalna oštećenja ili patološkog procesa u moždanom stablu.

Kada je rostralnog-kaudalnom progresiju matičnih simptoma treba misliti o diskus hernija.

U prisustvu difuzne kičmene disfunkcija može biti teško razlikovati organske i metaboličkih uzrokuje. Najvažniji dijagnostička funkcija metaboličkih komi - ušteda reakcija učenika na svetlost, osim u vrlo rijetkim slučajevima, gdje je i dalje prisutan (u slučaju trovanja atropinom, skopolamin, glutetimid matične funkcije su depresivni, što dovodi do abnormalne promjene u učenika).

Da li pacijent ima simptome lateralizatsionnye?

Definicija moždanog stabla reflekse, skor na Glasgow Coma Scale i opće inspekcije može otkriti asimetrija lica, razlika u tonus mišića, reflekse i jog oznake na obje strane. Svi ovi znakovi ukazuju na mogućnost organskog oštećenja, iako povremeno fokalni neurološki simptomi mogu se javiti u komi metaboličkih porijekla.

Koma: tretman

• Hitne mjere za stabilizaciju.
• Suportivne terapije, uključujući i praćenje intrakranijalni pritisak i korekcija ako je to potrebno.
• Prenesite pacijenta na ICU.
• Tretman bolesti je uzrok poremećaj svijesti.

Od nekih pacijenata u komi pate od neuhranjenosti i skloni su razvoju Vernikeov encefalopatija, neophodno je da se rutinski propisuje tiamina. Zbog sumnje u trovanje opioidnih intravenski daje 2 mg nalokson. U traumatskih povreda potrebno je imobilizacija vratne kralježnice. U slučaju sumnje na predoziranje nedavnih droge, nakon traheje intubacija se mora isprati kroz želudac debele gavažom oralno. Zatim, koristeći sonde može ući u aktivni ugljen.

traheje intubaciju. Pacijenti koji imaju bilo koju od navedenih karakteristika, potrebno je da se spriječi aspiracija intubaciju i pružiti adekvatnu ventilaciju.

• Rijetke, površina ili teško disanje (mjehurića) disanje.
• Smanjena krv zasićenje 0?, Koji se određuje puls oksimetrije (smanjenje zasićenja), ili kada je mjerenje krvnog gasova.
• Kršenje refleksija iz sluznice gornjeg respiratornog trakta.
• Značajno smanjenje nivoa budnosti.

Ako sumnjate da je povećanje u ICP intubaciju mora obaviti brzo kroz usta, koristeći za opuštanje mišića. Intubacija nazalno je manje poželjan. Pacijent sa očuvanim spontanog disanja nasotracheal intubaciju uzroci kašlja i plakala da je čak i više povećava intrakranijalni tlak, što je povećalo kao rezultat patološkog procesa u kranijalnih šupljine.

Da bi se smanjio porast intrakranijalnog pritiska koje se mogu pojaviti prilikom manipulacije disajnih puteva, neki stručnjaci preporučuju korištenje intravenske lidokaina. Prije uvođenja miorelaksanasa sedativni pacijenta. Dobar izbor kod pacijenata sa pacijentima traume kod kojih postoji hipotenzija, Etomidate je zato što minimalno utiče na krvni pritisak. Postoje dokazi o visoka učestalost adrenalna insuficijencija u primjeni Etomidate. Vidi npr Curr Opin Anaesthesiol. 2013 Aug-26 (4): 404-8). Alternativno, u odsustvu hipotenzije i mali rizik od njenog razvoja, propofol mogu se koristiti (ako postoje). Kao opuštanje mišića sukcinilholina obično primenjuje. Međutim, upotreba miorelaksanasa trebalo bi biti moguće da se minimizira ili izbjeći u potpunosti, jer oni mogu ometati procjenu neurološkog statusa i maska ​​njegovim promjenama.

Procijeniti adekvatnost oksigenacije i ventilacije treba koristiti puls oksimetrije.

kontrola ICP. Sa povećanjem ICP Osim toga je potrebno pratiti i kontrolirati cerebralnu perfuziju pritisak.

Kontrola visoke ICP se obavlja uz pomoć nekoliko strategija.

• umirenje. Sedacija mogu biti potrebni za liječenje agitacije, pretjerane mišićne aktivnosti ili za liječenje boli, od kojih prisustvo dovodi do povećanja intrakranijalnog pritiska. Odrasli obično se koristi propofol. Početne bolus se ne koristi. Najčešći nuspojava propofola je hipotenzije. Uz dugotrajnu upotrebu droge u velikim dozama mogu razviti pankreatitis. Benzodiazepini također se mogu koristiti. Budući da je korištenje sedativa može ometati i maskiraju neurološki pregled Neurološke statusne promjene, treba svesti na minimum i izbjegavanje moguće. Također je moguće da se izbjegne korištenje antipsihotika, jer oni mogu usporiti oporavak. Sedativi ne može se koristiti za liječenje agitacije i delirij u vezi sa hipoksijom, umjesto toga potrebno koristiti O₂
• hiperventilacije. To dovodi do hiperventilacije hypocapnia, što uzrokuje vazokonstrikciju i globalnog smanjenja cerebralnog protoka krvi. Smanjenje PCO do 40 mm Hg. Art. do 30 mm Hg. Art. može smanjiti ICP oko 30%. Kada se koristi sa smanjenim hiperventilacija P 28 mm Hg. Art. do 33 mm Hg. Art. ICP se smanjuje za oko 30 minuta. Ovaj pristup se koriste neki stručnjaci kao privremenu mjeru do trenutka kada je efekat drugih intervencija će se razvijati. Izbjegavajte agresivne hiperventilacije na niže PCO₂ na nivo <25 мм рт. ст., т.к. при этом церебральный кровоток может снизиться до такой степени, что разовьются ишемические изменения. Для коррекции повышенного ВЧД могут использоваться другие методы.
• hidratacija. Izotonični rješenja se koriste. Oslobađanje slobodne vode u tijelu zbog intravenske tekućine može dovesti do pogoršanja edem mozga ne treba koristiti, međutim takva rješenja. Obim utisnutog može biti donekle ograničena, ali pacijenti treba održavati Normo-volaemia. U nedostatku znakova preopterećenje tekućinom dehidracije ili intravenske tekućine može početi fiziološkim brzinom od 50-75 ml / h. Stopa uprave može se povećati ili smanjiti ovisno o razini natrija u serumu osmolaliteta i karakteristike urina kašnjenje tekućine (npr oticanje).
• diuretici. Serum osmolalnost treba održavati na 295-320 mOsm / kg. Osmotski diuretici mogu se intravenski u cilju smanjenja intrakranijalnog pritiska i održavanju serum osmolaliteta. Kreću se voda iz moždanog tkiva u plazmu osmotski gradijent, što u konačnici dovodi do postizanja ravnoteže. Efikasnost ovih lijekova se smanjuje nakon nekoliko sati. Zbog toga, oni moraju biti namijenjena za pacijente sa pogoršanjem stanja ili koristi prije operacije kod pacijenata sa hematomi. Rješenje manitola se daje ako je potrebno. Od osmotski diuretici povećava izlučivanje vode u odnosu na izlučivanje natrija, a zatim uz dugotrajnu upotrebu manitola može razviti hipovolemija i hiponatremije. Da se smanji ukupna količina vode koja se koristi u furosemid tijelu, posebno kada je potrebno da se izbegne prolazne hypervolemia nakon primjene manitola. Kada se koristi osmotski diuretici treba pažljivo pratiti ravnotežu tekućine i elektrolita. Još jedna većina studirala lijek koji potencijalno ima osmotski efekt i može se koristiti za ispravljanje ICP je 3% natrijum hlorida a.
• kontrola krvnog tlaka. Sistemski administracija antihipertenziva se prikazuje samo u slučaju teške hipertenzije (>180/95 mm Hg. v.).
• kortikosteroidi. Ovi lijekovi se najčešće koriste kod pacijenata s tumorom ili apsces mozga, ali neefikasan u traume glave, cerebralna krvarenja, ishemijski moždani udar ili hipoksični ozljede nakon srčanog zastoja. povećanje Kortikosteroidi nivoa glukoze u krvi, što može pogoršati efekte cerebralne ishemije i kompliciraju tok dijabetesa. Nakon početne doze 20-100 mg deksametazona je efikasnu primenu leka do 4 puta dnevno, što omogućava da se smanji neželjene efekte. Deksametazon može se intravenski ili unutra.

Ako intrakranijalni tlak i dalje raste, unatoč naporima da se to ispravi, možete koristiti sljedeće metode.

• Pentobarbitala komi. Pentobarbitala može dovesti do smanjenja cerebralni protok krvi i moždane metaboličke potrebe. Međutim, informacije o opravdanosti njegove upotrebe ostaje kontroverzna, kao učinak na klinički ishod nije jedinstveno povoljan. Koma je izazvana intravenske primjene pentobarbitala. Doza se može prilagoditi za suzbijanje epidemije aktivnosti na praćenju EEG da se kontinuirano vrši. Hipotenzija se često događa, za korekciju koja rješenja i ako je potrebno uvode, vazopresora. Drugi mogući neželjeni efekti uključuju aritmije, infarkt depresije i poremećaja hvatanje ili oslobađanje glutamina.
• Dekompresivna kraniotomiji. U cilju pružanja dodatnog prostora za moždano tkivo prolazi otoka mogu se obavljati sa plastičnim kraniotomiji dura. Ovo uplitanje može spriječiti smrt pacijenta, ali generalni funkcionalni ishod se može poboljšati u maloj mjeri. Kraniotomiji je najkorisniji u bolesnika sa velikim infarkt mozga sa prijeti diskus hernije, pogotovo ako starost pacijenta <50 лет.

Dugotrajne terapije. Pacijenti trebaju biti pažljivo organiziranog dugotrajne terapije. Trebalo bi izbjegavati upotrebu stimulans i sedativa i opijata.

Enteralnu ishranu se sprovodi u skladu sa sigurnosnim predostrožnosti za sprečavanje aspiracije. Ako je potrebno, postavite perkutane endoskopske eyunostoma.

Rano i uporni pažnju na proizvode za njegu kože, uključujući i provjeru za oštećenja kože, posebno u područjima izložena pritisku, neophodno je da se spriječi stvaranje dekubitusa.

Pasivno kretanje povećanje opsega pokreta u zglobovima, koje se održavaju stručnjak za fizioterapiju, može doprinijeti prevenciji pojave dekubitusa. Također je potrebno da se akcije usmjerene na prevenciju infekcije urinarnog trakta i duboka venska tromboza.

MRI - više osjetljiva metoda za detekciju interne oštećenja mozga.

U nedostatku poboljšanje stanja lumbalnu punkciju pacijenta može se ponoviti sljedeći dan.

tretman je podršku

Praćenje rasta neurološkim simptomima

• To zahtijeva redovno praćenje vitalnih znakova i neurološki status.
• Glavni razlog za pogoršanje neurološkog statusa s organskim oštećenjem mozga - impakcije moždanog stabla sa dislokacijom sindromom.
• Drugi uzroci propadanja može biti elektrolita i metaboličkih poremećaja, hipovolemija ili pretjerana administraciju tečnosti. Kako bi se izbjegli takvi problemi zahteva redovno procjenu ravnoteže tekućine i elektrolita u krvi.

Prognozu komi

Na primjer, odsustvo moždanog stabla refleksa u slučaju srčanog zastoja ukazuje na loše prognoze, ali to nije uvijek slučaj sa predoziranja sedativa. U principu, ako se održava stanje neosjetljivost za <6 ч,то прогноз более благоприятный.

Rano obnovu govora (čak i neshvatljivo), spontani pokreti očnih jabučica ili izvršenja instrukcija za pacijente u komi, služi kao povoljan prognostički znak. Kada reverzibilni poremećaji (npr, sa predoziranja sedativ, određenih metaboličkih poremećaja kao što su uremija) pacijenti mogu izgubiti sve matičnih reflekse i motorne reakcije, ali smanjenje može biti potpuna.

U bolesnika nakon srčanog zastoja da se isključe druge važne uzroke komi, uključujući i sedativ akcije, blokiranje neuromuskularne transmisije, hipotermija, metaboličkih poremećaja i teškim oštećenjem ili zatajenje bubrega. Ako matičnih refleksi su odsutni u prvi dan ili kasnije nestati, što je prikazano evaluacije za smrt mozga. A loše prognoze označava bilo koju od navedenih činjenica.

• Miokloničnih epileptički status (bilateralni sinkroni uvrtanje smanjenju aksijalne mišiće, često u pratnji otvaranja oka).
• Nedostatak photoreactions tijekom 24-72 sata nakon srčanog zastoja.
• Odsustvo rožnice refleks za 72 sata nakon srčanog zastoja.
• odgovor ekstenzornim ili nedostatak odgovora na bolne nadražaje 72 sata nakon srčanog zastoja.
• Nedostatak N20 komponenta u proučavanju evocirane potencijale ili na nivou neurona specifične enolaze >33 ug / l.

Pacijenata koji se podvrgavaju terapijske hipotermije, na gore vremenskim intervalima od 72 sati treba dodati, jer tokom hipotermija usporava oporavak neuroloških funkcija. U nedostatku ishoda iznad simptomi se obično (ali ne uvijek) nepovoljna. Dakle, odluka da se prekine liječenje održavanje može biti pravi izazov.

Prognozu komi pacijenata sa traumatske povrede mozga odnosi se na procjenu na Glasgow Coma skale. U procjeni 8 ili manje bodova prognoza je izuzetno loša. Kada je upotreba ne-traumatske komi samo da se predvidi Glasgow ishod skali ne daje pouzdane rezultate. Pacijenti sa trovanja drogom u trenutku prijema može imati vrlo nizak skor na Glasgow Coma skale, ali dobru prognozu za oporavak. Kvalifikacije prognozu u ne-traumatski komu geneze na osnovu konvencionalnih podacima inspekcije. Na primjer, ako u roku od 24 sata zjenica, rožnice reflekse i okulovestibulyarnye nije obnovljena, verovatnoća preživljavanja takvog pacijenta je izuzetno niska.

ud pareza: Dijagnoza

istorija

Potrebno je da se razjasni sljedeće medicinsku istoriju:

• u slučajevima iznenadne ili postepeno napreduje;
• slabost ili nedostatak koordinacije;
• pareza gornjih ekstremiteta ili mišiće lica;
• simetrično ili asimetrično pareza;
• vezane senzorni simptomi kao što su utrnulost ili parestezije;
• teškoće u gutanju, artikulacija, mokrenju ili vrše veliku;
• bol u leđima ili vratu;

Plan za daljnje ispitivanje

Povijest, podaci fizikapnogo i laboratorijskih istraživanja mogu pomoći u postavljanju dijagnoze. Često se, međutim, ne može biti tako brzo da se uspostavi dijagnoza. Sa praktičnog stanovišta preporučuje se kod svih pacijenata podijeljeni u grupe prema sledećoj šemi. Pacijenti sa netaknutim matičnih funkcija.

Hitno provesti mozga CT može otkriti:

• operably oštećenja (npr subduralni hematom, subarahnoidalnom ili intracerebralno krvarenje) - propisati odgovarajuću terapiju;
• inoperable oštećenja (npr infarkt bilateralni korteksa mozga sloj) - tretman potpora;
• odsustvo patoloških promjena: treba da obavlja lumbalni CSF analiza punktsiyu- vam omogućava podešavanje infektivnog procesa (meningitis, encefalitis).

Pod normalnim stope pića najverovatnije uzrok koma - kršenje metabolizma.

Pacijenti sa oštećenom funkcijom matičnih

Utvrditi da li pacijent ima simptome mozga diskus hernija.

U prisustvu sindroma brzo progresivne dislokacija ući manitol, hiperventilacija za početak mehaničke režim ventilacije i odmah se obratite hirurga.

Ako je povećanje u neurološkim simptomima se događa tako brzo, možete unijeti manitol i hitno obavljanje CT.

Čak i ako se matične simptomi napreduje ne, nastaviti da se isključe CT podložni operativno liječenje, ili bulk proces lokalizacije krvarenja u zadnjoj jami (npr krvarenje u malom mozgu).

U nedostatku lezije na CT treba izvesti lumbalnu punkciju da se isključe infekcije CNS-a. Ako se ne otkriva studija likvora patologije, potrebno je razmišljati o unutrašnjoj oštećenja mozga, koje nisu otkrivene CT:

• sistemskim simptomima kao što su opšta slabost, groznica, proljev i povraćanje, artralgija;
• nedavno prebačen traume;
• prije bolesti kao što su hipertenzija, koronarna bolest srca, moždani udar, dijabetes, bolesti vezivnog tkiva, imunodeficijencije;
• lijekove kao što su fenitoin, izonijazidom, vinkristin, metronidazol.

inspekcija

Ono što je priroda slabost mišića?

Šta motoneurona oduševio: vrh, dno, ili u kombinaciji?

Ako su oštećeni gornji motorni neuroni, bez obzira da li oni pripadaju piramide grupi? Na primjer, prevalencija slabosti u ekstenzornih mišića gornjih ekstremiteta u odnosu na mišića slabost sgibatelyami- prevlast fleksora mišića donjih ekstremiteta u odnosu na mišiće ekstenzora.

Da li raste slabost zamor pri izvođenju uzastopnih napore? Kao i kod mijastenije gravis.

Uočene da li pacijent ima nevoljne pokrete? Mogu postojati tremor, grčeve ili miokponusy.

Ono što je pacijenta hod? To je važno za procjenu pacijenta moguće hod. Može se uočiti hemiplegične hod, ataksija (malog mozga i senzorne), mešanja hod (donji motorni neuron oštećenja), pacijent može da hoda gegajući (myopathic hod), može se uočiti jitter prilikom kretanja (parkinsonizam).

Postoji li smanjenje osjetljivosti? Gdje? Utvrditi da li je nivo osjetljivosti? Identificirati senzorni poremećaji često je teško. Ne treba zaboraviti da provjeri sve vrste osjetljivosti, i osjetljivost zadnju površinu donjih ekstremiteta na sfinktera anusa.

Koje vrste osjetljivosti nedostaju? Prekršaj u području zadnjeg stuba čini nemoguće prepoznati položaj zajedničkog i vibracija astereognozisu i senzorne ataksije. Šteta spinotalamičkog put vodi do slabljenja reakcije na bol i temperaturu.

Istorijski podaci i pregled pomoći da se uspostave zahvaćeno područje i uzimajući u obzir dob pacijenta pokazuje vjerojatnost procesa bolesti koja je u osnovi pojave slabost mišića.

Laboratorijske i instrumentalne istrage

Odaberite početne istraživačke metode ovisi o vjerovatne dijagnoze. U nastavku su moguće metode.

Bolesti koje ne treba propustiti

• Kompresije kičmene moždine.
• Guillain-Barre sindroma.
• Subduralni hematom.
• Moždanog udara.

Vjerovatnog dijagnoze pareza

• Demijelinizacione (multipla skleroza, nakon prethodne infekcije, i dr.).
• Maligni proces (karcinomatoznog meningitis, intrakranijalnog tumora).
• Siringomijelija.
• motor gubitak neurona.
• Nedostatak vitamina (uspinjače myelosis).
• Periferna neuropatija (otrovne, šećer za dijabetičare, autoimune, amiloida i dr.).
• Tuberkuloza, sifilis.

Mogućih metoda istrage

• Krvi test: HRAST, uree i elektrolita, testovi funkcije jetre, ESR, EOT, prostata-specifičnog antigena, vitamin B₁₂, folata. frakcija proteina, serološke testove na sifilis.
• CT.
• MR mozga i kičmene moždine.
• Analiza CSF: proteina, ćelije, oligokponalnye antitela.
• Visual evociranih potencijala.
• Elektromiografija.
• Studija provodljivosti nerava.
• Tenzilonovy test.
• Mišića biopsija.

praktične preporuke

Pacijent, koji se lako vozi bicikl, ali ima poteškoća u šetnju stanje uzrokovano stenoza lumbalne kičme.