Replantacije prstiju

Replantacije - operacija s restauracijom protok krvi u potpuno amputirana segment primjenom mikrovaskularnih šav.

Indikacije za replantaciju prstiju

Prvi prst (uvijek).
Djeca (mora biti ozbiljan razlog za odbijanje).
Nekoliko trehfalangovyh prste.
Kada je jedan otchlenenii trehfalangovogo vezanost prst distalne površna fleksora tetive.
Trehfalangovy jedan prst na zahtjev pacijenta nakon zajedničke razgovora sa hirurg i informirani pristanak.

Kontraindikacije za reimplantaciju

Politraumi, što isključuje mogućnost produženog operacije
Dobi, posebno ako je oporavak vjerojatno živac
komorbiditet
Jedan trehfalangovy prst kod pacijenata koji ne žele dugoročno rehabilitacije ili žele da se vrate na ranije radi (na primjer, drugi prst u nedostatku osiguranja, individualne preduzetnici koji se bave fizičkog rada).
Pitanje replantacije uvijek treba razgovarati sa pacijentom.
Dobivanje informirani pristanak je često teško odmah nakon ozljede, zbog jakog emocionalnog stresa, a neki pacijenti teško procijeniti dugoročne posljedice te odluke.

Transport amputiran dio u specijalizovanom centru

Wrap otchlenenny salvetu segment natopljenom rastvora.
Put otchlenenny segment salvetu u zatvorenoj plastičnoj vrećici (sterilno pakovanje nije obavezna, ali bi trebalo biti čista, npr paket od proizvoda krvi, kućanskih kesa za zamrzivač)
Donja paket u posudu s hladnom vodom, pri čemu se temperatura održava na 2-4 ° C.
Otchlenenny segment može smjestiti u frižideru, ali ne u zamrzivač.

Organizacija rada u centru replantatsionnom

Glavna stvar - efikasnost:
Pripremite operacione sale.
Za početak priprema za replantaciju otchlenennogo segment pod mikroskopom prije pacijent biti prebačen u operativne i pripremiti za anesteziju.
Pokrenite X-ray ruku i otchlenennogo segmentu.
Pošalji krv za kompletnu analizu i određivanje krvna grupa i Rh faktor i kako krv (ukupni gubitak krvi može biti značajan kada replantacije nekoliko prstiju).
Primjena brahijalnog pleksusa blokade - aksilarne ili supraklavikularni - pruža simpatičke blokade (uzrokujući vazodilataciju je potrebno), kao i dobar analgeziju postoperativno.
Uspostaviti urinarnog katetera, pokušavajući da se dodjeli 1-2 ml urina / kg.
Begin intravenske infuzije i administrira kristaloidi.
Kada značajan intraoperativnog krvarenja obavlja transfuziju, održavanje hemoglobina na 10-12 g / dl.

Dosljednost i strojevi replantacije

Glavna stvar - efikasnost:
Morate učiniti što je više moguće dok zavoj (dva sata). Beskrvna polje da rade mnogo lakše, i ponovnu upotrebu overlay pojas može biti rizično nakon pokretanja toka, posebno kada je nekoliko prstiju replantacije.
Do obnove brodova obavljaju se sve potrebne radnje s kostiju, tetiva i živaca, onda ne treba da se vrati u tim strukturama i ozlijediti anastomoza.
Faktori koji ovise o hirurg:
Operacija se može produžiti, a umor je bio faktor. Ubrzanje osigurava maksimalnu efikasnost akcija, kao i pauze svakih nekoliko sati da spasi koncentracije.
Ne zaboravite da održe svoju vlastitu hidrataciju i jesti sa gubitkom snage i koncentracije.
Priprema otchlenennogo četka segment i primaoca:
Priprema otchlenennogo segment može se obaviti u paralelno sa pripremom četkom, sa dovoljno obučen tim hirurga.
Teška zagađenja u slivu oprati tretman antiseptika kože i pokrivanje operativnih posteljina.
Temeljno debridman (kože, tetiva, živaca i krvnih sudova - u skladu sa pravilima).
Bone Fiksiranje:
Skraćenje kosti (koristeći mali oscilatoran pile) sa neravne površine preloma osvježiti sve. To može pomoći da se povrati živac "s kraja na kraj".
Nema potrebe da se skrati kosti tokom preloma čiste površine sa giljotinom tip otchleneniya.
kosti fiksacija treba raditi brzo, lako i sigurno, kako bi se osiguralo početak pokreta ranije.
Cross fiksacija Kirschner žica - brz način, ali ne pruža dovoljno kompresije.
Lister metoda (intraosealni fiksacija žice petlje i koso održan K-žica) - brz, svestran način i pruža dobru kompresiju.
90 ° -90 ° intraosealni žice petlje - brz i jednostavan način. Pažljivo postavite uvrnutim kraj vertikalne petlje preko kost koja nije izbrisana ekstenzora tetive.
Low profile titan ploča su pouzdani, ali ponekad za fiksiranje zahtijeva opsežne odred periosta i mekih tkiva, koja može utjecati na krvne sudove u prisustvu značajnog oštećenja mekog tkiva na traumu.
Restauracija fleksora tetive:
Šav mora biti dovoljno jak za rani početak pokreta (četiri prediva se koriste tehniku, gdje je to moguće).
Ponekad je poželjno da se samo obnovi duboko fleksora tetive da se smanji količina tkiva u tetive korice i kako bi se olakšalo rano pokreta.
Primarni implantacija silikona tetive spacer može biti najbolje rješenje, ako oštećeni pregibač tetiva, tetive korice i / ili kompleksne frakture. Primarni oporavak u ovoj situaciji je obično teško.
Restauracija ekstenzornih tetive:
Kontinuirano šav brzo i lako i pruža dobru Glide.
Restauracija živaca:
Obavljaju plastični živac, ako ima segmentalne defekt.
Graft za plastične prst živaca - posterior interosseous živac 4. kanal, samo proksimalno na uzdržanost ekstenzora ligamenta ili lateralni kožnih živca podlaktice.
Za plastiku miješati obschepaltsevogo živca ili živce na proksimalnom razini zgloba i - upotreba n.suralis ili medijalni i lateralni kožne živce na podlakticu graft nervno stablo.
Priprema plovila:
Nakon ekscizija venskog krvnih sudova može biti potrebno da ubacite (za odvijene arterija 180 °).
Anastomoza "s kraja na kraj", često je moguće sa giljotinom otchleneniyah i ekonomičan nakon skraćenja kostiju sa značajnim kosti uništavanje.
Izvori venski kalemova za plastiku:
Venske graftova moraju biti isti (male) kalibar sudova prsta.
Palmarni površinu distalnog dijela podlaktice i zglob (iako ožiljci od donatora u ovom dijelu nepoželjnih).
Bočnih ivica zadnjeg stopala.
Nanesite ligature snimak ili na proksimalnom kraju vene, ostavljajući distalnom kraju otvoren ( "centralni kraj" ili "protok krvi kroz otvoreni kraj") na graft okretanjem postalo arterija proksimalni kraj.
Oporavak vene:
U slučaju brzog otkrivanja vene vratiti na arterije kako bi dobili adekvatan perfuzije prst nakon uklanjanja snimke sa arterijske anastomoze.
Ako to nije moguće naći venu, arterija očuvanju perfuzije u otkrivanju i oporavak prst pražnjenje vena. To je manje pogodno zbog obilnog krvarenja.
Kada plastična vene graftova ne odvija.
Možete koristiti susjedni prst vena - jedan anastomoza manje, tako da nema potrebe da se nametne proksimalne anastomoze.
Restauracija arterije:
Koristiti umetak raspoređeni venski graft u segmentne defekt broda kao rezultat ozljede ili nakon ekscizije oštećene dijelove u trenutku pripreme.
Za plastiku obschepaltsevoy arterija pomoću Y-oblika venske graft.
Možete pokušati spojiti distalni kraj arterije venu tokom replantacije na distalnom razini, u odsustvu arterije primaoca. Efekat koje povratak protok krvi kroz kapilare.
Replantacije palca:
Udaljenost do prst ulnarnog arterija radijalne arterije kraće.
kože:
Ne možete uzeti u koži pod tenzijom.
Za premaz male nedostatke koristite debeli podijeliti kalemova kože. Možete pokriti svoja plovila.
Velikih površina sa vidljivim tetiva i kosti je potrebno da pokrije snabdijevanja zakrpe.

Proksimalnog replantacije (ruke, podlaktice, ramena)

Replantacije gornjih ekstremiteta proksimalno od metakarpofalangealna zglobova.
Time toplo ishemije je ključna determinanta uspjeha makrovaskularnim replantacije otchlenennyh segmentima sadrži mišićnog tkiva.
No mišića na prstima, tako replantacije moguće kada hladno ishemije duže (do 94 sati prema objavljenim)
Ovaj značajan ozljede, tako da je potreban kompletan pregled.
Potrebne za identifikaciju povezanih šteta.
Obično ovaj ozljede povezane sa značajnim prijenos energije (pored otchleneniya oštrim predmetom po tipu giljotinom uticaja), a često imaju i druge povrede.

Patofiziologija

Otchleneniya su moguće kao rezultat cut-off, odvajanje ili zaljubljena.
Otchlenenny segment sadrži mišićnog tkiva (osim otchlenennyh prstima).
U ishemijski reperfuzije mišića toksične metabolite pušten u krvotok, uzrokujući sistemski sindrom upalni odgovor potencijalnih otkazivanje organa.
Ozbiljnost poremećaja zbog reperfuzije proporcionalna mišićne mase, trajanje i obim ishemije direktnog mehaničkog oštećenja mišića.
Oticanje mišića sa rekonstruisanom brodovima dovodi do razvoja akutne porasta pritiska vnutrifastsialnogo (sindrom pregrade) sindrom i dalje mišića nekroze.
Kada otchlenenii sa zaljubljena reperfuzionoj sindrom je najviše ugrožena.
Reperfuzija sindrom:
mioglobinuriju
hiperkaliemija
metaboličku acidozu
zatajenja bubrega
koagulopatije
Akutni respiratorni distres sindrom kod odraslih (ARDS).

Ključne tačke proksimalnog replantacije

zajednički

Efikasnost je važnije nego u replantacije prstiju zbog tople ishemije.
Mišićno tkivo ne može tolerirati više od 6-8 sati tople ishemije.
Ne izvršavaju replantacije kada toplo vrijeme ishemije veći od 8 sati.
Nastaviti aktivno hlađenje u ranim fazama replantacije (tj na operacijskom stolu).
Ako je moguće, izbjegavati tople ishemije.

kosti

U idealnom slučaju, trebate brzo obavljanje Osteosinteza, a zatim vratiti brodova završiti do kraja ili sa venskom plastičnim stabilan kostur.
Izvršenje Osteosinteza nakon revaskularizacije otkriva anastomoza rizik.
Ako ne postoji mogućnost za brzu privremeni fiksacija može hirurãkoj revaskularizaciji pomoću shunt.
Poželjno krutim unutrašnje fiksacije.
Poželjno je da se izbegne teško reoperaciju na kostima.
U nekim slučajevima, prihvatljiv smanjenje jedne kosti podlaktice ili ručnog zgloba primarni arthrodesis.

posuđe

Fasciotomija i ekscizija Neodrživa mišića nastupio pred revaskularizacije za sprečavanje reperfuzije sindroma.

Nakon arterije oporavak zahtijeva slobodan venske drenaže za pranje toksične metabolite prije uklanjanja snimak iz venske anastomoze.

Oporaviti komitantnye vena radijalne i / ili ulnarnog arterije (efikasno duboke venske drenaže od površine) smanjiti krvarenje.

Osim, naravno, nereplantabelna, uvijek zadržati "rezervnih dijelova" (npr zaduživanje ili radijalne ulnarnog podlaktice poklopac) za mikrovaskularnim transplantaciju s ciljem skrivanja proksimalnih panj i očuvanja dužine kosti za funkciju nakon proteze.

živci

Regeneracije nerva je glavna odrednica ishod.

Video: Rad sa gangrenom stopy.mp4 prstima

Skraćenje kostiju može vratiti živaca end-to-end:

Smanjuje obnovljena segment živca
To eliminira potrebu živce plastike

Ako planirate da reciklirane plastike živce, oba kraja živca postavljen na lako dostupnom mjestu.

Replantacije gornjih ekstremiteta na nivou donje trećine podlaktice i zglob daje dobre rezultate:

Živci su lagano je smanjio.

Long mišići zadržavaju inervacija sa replantacije distalne razini.

Video: brave na prstima i rukama za oslobađanje od epileptičnih napada - naučene boriti Andrei Shydlovsky

Restauracija živaca je teško na nivou srednje trećine podlaktice i proksimalne, jer ovdje polaze mišićne grane.

Rezultati proksimalnih replantacije

Rezultati su ocjenjuje Chen razmjera: Pravilo I-IV

Rezultati replantacije podlaktice na proksimalnom nivou, gdje otići mišićne grane duge mišiće podlaktice, još gore, kao mnogo malih grana živca, teško orijentacije i rehabilitacije.

U toplim zemljama rezultati su bolji, jer nema problema s netolerancijom na hladnoću.