Hitnih stanja u pacijenata inficiranih HIV: faktori hitno neurološki poremećaji, hitnih stanja respiratornog: simptomi, dijagnoza, liječenje

• Pacijenti sa nedijagnostikovani HIV infekcije sa srodnim i nemaju veze sa HIV-om.
• Pacijenti sa dijagnozom HIV infekcije, sa srodnim ili nemaju veze sa HIV-om.
• Pacijenti s HIV infekcijom koji imaju simptome intoksikacije lijekova za liječenje ove bolesti (antiretrovirusne terapiya- visoko aktivne antiretroviralne terapije).
• Bolesnika sa primarnim HIV infekcije (serokonverzije).

Liječnici koji pružaju hitnu medicinsku njegu može biti prvi koji će dijagnosticirati HIV infekcije u pacijenta. Osim toga, oni mogu biti suočena sa ljudima (zdravstvenih radnika i drugim dijelovima stanovništva) koji su bili na rizik od infekcije i potrebno je da se održi hitna prevencije. Ovo je posebno važno kada se imenuju u sklopu intenzivne mjere njege droga može interakciju s lijekova za antiretroviralne terapije.

Opći principi

Pacijenti sa dijagnozom ili se sumnja da ima HIV infekciju treba testirati, i treba im dati agresivne terapije, budući da ishod može biti mnogo bolji nego što se očekivalo, doktori iz iskustva svog rada.

Neobična oportunističkih infekcija i malignih oboljenja poštovati često javljaju istovremeno ili sekvencijalno.

Česti recidiva.

Toksični efekti antiretrovirusne terapije može zahtijevati mjere intenzivne njege.

Potrebno je uzeti u obzir mogućnost interakcija lijekova za antiretroviralne terapije i intenzivna.

Konvencionalni bolest se javlja kod zaraženih HIV-om i da ih proći atipične.

usmeni ispit pruža puno informacija da sudim imunitet pacijenta.

Faktori koji utiču na simptome infekcije HIV-om

Stupanj imunosupresija

Sadržaj normalnog CD4 T-limfocita je 500-1500x106 / l, a postepeno se smanjuje kao HIV infekcije.

O sadržaju CD4- T-ćelije se mogu vidjeti na osjetljivosti pacijenta na komplikacije infekcije HIV-om. Na primjer, upale pluća uzrokovane Pneumocystis jiroveci, kada je sadržaj CD4 T-limfocita preko 200 rijetke.

Pacijenata (koji znaju da su zaraženi HIV-om) je generalno upoznat s tim i zainteresovani su najnoviji rezultati istraživanja.

rizika i predispozicija za različite komplikacije

HIV UK uglavnom primijećeni na određeni segment populacije, i HIV-a komplikacije, mogu se razlikovati između pojedinih grupa pacijenata.

Da li gay muškarci imaju veću učestalost Kaposijev sarkom u odnosu na druge bijelaca.

Intravenski korisnici droga često su zaraženi virusom hepatitisa C, a često gledati sepse, u kojem je došlo do uvođenja patogen za vrijeme ubrizgavanja.

Pacijenti afričkog ili azijskog porekla su češće pojave tuberkuloze (koje mogu nastati kao atipične i ekstrapulmonalne).

Ljudi afričkog porekla češće pojave kriptokokalnog infekcije.

Travel Info

Mnoge bolesti u zaraženih HIV-om pacijenti su rezultat aktivacije latentne patogena, prethodno prebiva u latentoy oblika, tako da pronalaženje informacija o mjestu i vrijeme putovanja može pomoći u diferencijalnoj dijagnozi, posebno kod pacijenata sa groznice.

Histoplazmozu: putovanje u Centralnoj Americi i na istoku Sjedinjenih Država.

Coccidioidomycosis: putovanje u jugo-zapadne države SAD-a i Južne Amerike.

Penitsillinoz: putovanje u zemlje jugoistočne Azije i Indonezije.

Strongyloidiasis: prethodni put u tropima.

Leišmanijaza: Putovanje na Mediteranu i tropima.

antiretrovirusne terapije

Pacijenti koji dobro reaguju na antiretrovirusne terapije, imaju mnogo manji rizik od oportunističkih infekcija.

Međutim, pacijent može iskusiti toksičnost antiretrovirusne terapije, u tom slučaju doktor pruža hitne pomoći treba uzeti u obzir mogućnost interakcije, i oprezan pristup na imenovanje bilo droge.

bakterijske infekcije

• Dermatofita.
• Kandidijaza.
• Šindre.
• Tuberkuloze.
• Pneumocystis upalu pluća.
• Toksollazmoz.
• Kriptosporidioza.

atipičan

• Kriltokokkoz.
• Mikobakterije.
• Kaposijev sarkom.
• Tsitomegaloviru.
• Aspergiloza.
• Limfoma.

Testiranje na HIV

U većini slučajeva, istraživanja o HIV-u obavljena informirani pristanak pacijenta u uroloških, ginekoloških i dermatovenereological ureda, kao i dio uobičajene prenatalne istraživanja. Međutim, ako pacijent ulazi u jedinicu intenzivne njege, klinička slika nalik komplikacije infekcije HIV-om, kao i potencijalni rizik od infekcije potrebna je prethodna istraživanja o HIV-a. Mnogi pacijenti preferiraju povjerljive istraživanja o HIV infekcije u institucijama, tako da bilo koji medicinski stručnjak treba da imaju sposobnosti da razgovaraju sa rezultatima pacijent HIV-test.

Diskusija pre istraživanja

Sljedeće odredbe treba uključiti u raspravu

• Objašnjenje potrebe za istraživanja.
• Koja je korist od svesti njihov status.
• Ko je i kada će se prijaviti rezultat istraživanja.
• Latentni period od infekcije.
• Povjerljivost (negativni ispitivanje ne može reći terapeuta, i to ne utiče na osiguranje, itd.- ne treba otkrivati ​​trećim stranama bez pristanka pacijenta pozitivan rezultat, ali to utiče na osiguranje).

Diskusija nakon inspekcije

• U diskusiji o potrebi da se u skladu sa sljedećim načelima.
• Ako je pozitivan, onda je njena oglasi moraju biti u skladu sa principima loših vijesti poruka.
• Sa pozitivnim rezultatom, pacijenti se savjetuje da odmah uputiti specijalisti HIV-om.
• Uz negativan rezultat, moguće je da je infekcija latentni period (posebno u slučajevima sumnje serokonverzije).
• Ako je rezultat negativan, potrebno je razgovarati o tome kako bi se smanjio rizik od infekcije u budućnosti.

testiranje na HIV bez pristanka

Potreba za skrining na HIV bez pristanka pacijenta je rijedak. Je to opravdano u sljedećim situacijama:

• Ispitivanje donatora tijekom transplantacije organa.
• Ispitivanje pacijenta sa depresijom svesti ako ima sumnje da je HIV infekcije, u slučaju kada su rezultati istraživanja značajno utiče taktiku tretmana.
• Ispitivanje pacijenta sa teškim traumatskih povreda, bez svijesti i potencijalni donator organa, vrši u slučaju ukazuju na to da pacijent neće oporaviti svesti 48 sati. U istraživanju koje je poslao krv iz volumen krvi, koja je uzeta za druge svrhe.
• S obzirom na vjerojatnost dalje tvrdi na prikupljanje krvi bez informiranog pristanka, preporučuje se da se osigura drugo mišljenje da takve istrage je opravdan.

Hitno neurološki poremećaji u pacijenata inficiranih HIV: Dijagnoza

Oportunističkih infekcija i malignih tumora, direktan uticaj na organizam HIV infekcije i antiretrovirusne liječenje može dovesti do bolesti centralnog i perifernog nervnog sistema. Klinički znaci raznih stanja nespecifični i često variraju, što zahtijeva korištenje iste dijagnostičke pristupe i metode istraživanja.

Ključni znaci i simptomi

Opće informacije:

Trebalo bi otkriti znakove teške imunodeficijencije.

Depresija svesti.

Konvulzije. Hitna potreba za obavljanje CT sa kontrastom ili bolje MRI kako bi se uklonile većinu obrazovanja i procijeniti mogućnost lumbalnu punkciju. Uzeti u obzir vjerojatnost droga interakcije antikonvulzivi, čija je funkcija može se prikazati sa antivirusnim i druge droge (ako pacijent dobija nenukpeozidnuyu proteaze ili terapije, kao i obično preporučuje antiepileptik vapproevuyu kiselina).

Glavobolja. Intrakranijalne hipertenzije simptomi kao što su mučnina, glavobolja, bol u jutarnjim satima, od kojih je intenzitet povećava kao kašalj, može se objasniti prisustvom glavnina formiranja mozga. Glavobolja treba razlikovati od stomatološke bol, bol lica i upale sinusa herpetični neuralgija (gostujući pacijenta na prisutnost herpes ranica).

Meningismus. Meningeapnye simptomi mogu biti blagi zbog inhibicije upalnih odgovora. aseptični meningitis (serokonverzije bolesti) mogu se javiti tijekom primarne infekcije HIV-om. Uz napredovanje imunodeficijencije često povezuje virusnih, bakterijskih, tuberkulozne ili gljivične (kriptokoknog) meningitis, koji se može manifestovati simptomi tipični menignih.

Paraparezu. To može biti zbog cross-myelitis virus (HIV, CMV, virus varicella-zoster i Herpes simplex) ili kompresije kičmene moždine na pozadini infekcije ili malignosti. Hitna potreba za MRI kičmene moždine i u odsutnosti kontraindikacija lumbalnu punkciju.

Kognitivnih oštećenja. Razlozi su različiti. U prisustvu fokalne neurološke simptome treba isključiti formiranje volumen, progresivne multifokalne leukoencefalopatije, HIV demencije, Late sifilis.

Psihijatrijskih poremećaja. Često otkrivaju organski uzrok. Tu može biti posljedica interakcije antiretrovirusne lekove sa antipsihotik i tonika. Ako pacijent ponaša agresivno, treba osigurati da on nema pristup oštrim predmetima.

Periferna neuropatija. Obično se razvija postupno kao rezultat izloženosti perifernih živaca nekih antiretrovirusnih lijekova i sama HIV-a.

Miopatije. Zidovudin, vršenje toksični učinak na mitohondrije (vidi. P. 292), mogu izazvati miopatiju ili rabdomiolize (nivoi procjena kreatinina i funkcije bubrega).

Brz pad vidne oštrine. Uzmite u obzir kao uzrok retinitis tsitomegapovirusny (često otkriju fundoskopije), uveitis, i endoftapmit centralne oštećenjem vida. Ablacije retine može biti rezultat terapije. Odmah je usmjerena pacijenta oftalmologa.

Laboratorijske i instrumentalne metode istrage

analize krvi

Početne analize: broj CD4 T limfocita, test za otkrivanje HIV RNK, IgG na Toxoplasma gondii (pozitivan u više od 90% pacijenata s cerebralnom toksoplazmoze, indikativan za rizik od reaktivacije), IgG CMV, serologiche skie testovi za sifilis.

Konvencionalnih studija: Hrast (limfocitopenija može ukazivati ​​na smanjenje broja ćelija-C04), urea, elektrolita, testovi funkcije jetre.

Akutne faze promjene: upalnih markera (CRP i ESR), serološke markere sifilis, LDH (aktivnost može povećati limfom), mikrobiološke hemanalysis [identifikaciju bakterijske flore i mikobakterija (4-6 nedelje)]. Može zahtijevati direktan antigen test za CMV i kriptokoknog test antigena na sadržaj CD4 T limfocita najmanje 200 ćelija u 1 ICN (pozitivan u više od 80% kriptokokalnog meningitis).

Specifične metode istraživanja

Sjetve izmet, urin i ravni sa zadnjeg zida farinksa.

Grudi X-zraka. Za bilo koji sadržaj CD4 T-ćelija treba isključiti tuberkuloze. Para-aorte limfadenopatija i limfne čvorove može ukazivati ​​na infekcije uzrokovane Mycobacterium avium-intracel-lulare, ili limfoma.

CT sa kontrastom ili MR glave. Kontrastne imaju značajnu ulogu, MR je osjetljivija od CT (CT kada postoji rizik od oštećenja zbuniti mozak, Toxoplasma ciste i progresivne multifokalne leukoencefalopatije).

Kada kontrastnim formiranje surround u mozgu da bude diferencijalnu dijagnozu između cerebralna toksoplazmoza (tipično više sa pojačanje oko formiranja prsten u bazalnih ganglija i sive materije mozga u kombinaciji sa otoka mozga) i cerebralne limfom (tipično više periventrikularna formaciji sa neravnim kontrast i na pozadini edem mozga). Loše odgovor na terapiju antitoxoplasma empirijski dokazi u korist limfoma. Manje oštećenje mozga posmatrati na pozadini bakterija (streptokok, nokardiya), mikobakterija (tuberkuloma) ili gljivične (npr cryptococcomas) infekcija. Mikobakterija oštećenje mozga je češća za ljude koji žive u epidemiološki nepovoljnom području tuberkuloze.

Oticanje moždanih ovojnica i hidrocefalus može se uočiti kod tuberkuloze, kriptokoknog meningitis i sifilitičan. Progresivne multifokalne leukoencefalopatije. Mass Effect je odsutan.

izazvane HIV demencije: ne raste, difuzna porcije hyperechogenicity dubokih slojeva bijele čvrste sa primjetan atrofiju mozga. Mass Effect je odsutan. Virusni encefalitis (obično uzrokovana CMV, herpes simplex virus i varičela-zoster) obično ne manifestovati, ali može se odrediti neuniformna spajanja sekcije pečata moždanog tkiva.

mozak biopsija. To može biti bez efekta na empirijske terapije kod bolesnika s utvrđenom dijagnozom i jasno ukupnu prognozu.

Elektroencefalografija. Korisno za potvrdu oduzimanje aktivnosti i evaluacije odgovora na metode liječenja istraživanja, koji, međutim, nije specifično za HIVE i oportunističkih infekcija. MRI kičmene moždine sa kontrastom. Najbolji način snimanja kičmene moždine i živaca korijena. Studija provodljivosti nerava / elektromiografija. Koristan način istražuje da li pacijent ima neobičan ili nepodnošljiv tretman senzornih i motornih poremećaja.

lumbalnu punkciju

Prije nego što lumbalna punkcija obavlja sa kontrastom CT ili MR mozga i uvjerite se da nema kršenja zgrušavanja krvi pacijenta.

Nužno izmjeriti tlak likvora.

Sticanje 6-8 ml CSF i izdaju ga u četiri cijevi i jedan fluorida cijevi za određivanje koncentracije glukoze (uvijek istovremeno krvarili za određivanje glukoze).

Usmjerite prvi i četvrti kontejnera u laboratoriju za mikrobiološku:

• određivanje broja crvenih krvnih zrnaca i belih krvnih zrnaca;
• bakteriološko ispitivanje - mikroskopija, kultura i osjetljivost na antibiotike;
• otkrivanja mikobakterije: bris Ziehl-Neelsen sjetve i PCR;
• virološki testiranje - PCR za detekciju DNK herpes simplex virus, CMV, virus varicella-zoster, virus progresivne multifokalne leykoentsefapopatii virus, Epstein-Barr virus (limfom);
• Druge studije - otkrivanje mikroskopije boja tinte i kriptokoknog antigen (približava 100% osjetljivost i specifičnost za cerebralnu cryptococcoss) inokulacije gljiva, sifilis serološke dijagnostičke metode.

Drugi fluororesin cijev i cijev je usmjerena na određivanje proteina i glukoze mjerenje par.

Treći cijev se šalje na citologiju (bilo rijetko dijagnosticira) ili ukoliko je navedeno imunološki studija.

Povećan broj ćelija i koncentracija proteina u likvoru može biti slučajan nalaz u asimptomatske HIV-infektsii i obrnuto, može odrediti oslabljenog imunološkog odgovora, kao što je kriptokoknog meningitis.

Hitno respiratornih stanja u pacijenata inficiranih HIV: Dijagnoza

Predostrožnosti. U prisustvu kašalj kod HIV inficiranih bolesnika sa visokim vjerojatnost tuberkuloze uzrokovana Mycobacterium tuberculosis, i rezistentne tuberkuloze. Takvi pacijenti moraju nositi masku filtera i hospitaliziran u izolaciji odjelu. Ako odjel su pacijenti sa imunodeficijencije, komore mora biti opremljena izduvni sistem ventilacije.

Glavni znaci i simptomi

General. Pokazuju znakove dokazivanja postojanja imunosupresije i ekstrapulmonalne etiološki faktori (npr kožni Kaposijev sarkom, cryptococcoss neuroloških simptoma ili CMV retinitis).

Produktivnog kašlja. Gnojni ispljuvak ukazuje na bakterijsku etiologiju ili mikobakteriapnuyu proces (učestalost S. pneumoniae, H. influenzae i Mycobacterium tuberculosis 100 puta veća nego u kontrolnoj grupi pacijenata bez HIV-om). Također je vjerojatno infekcija sa S. aureus (u narkomani koji koriste intravenski), Gram-negativne bakterije (npr, P. aeruginosa).

Neproduktivne kašalj. Pacijenti sa brojem T limfocita CD4 manje 200 ćelija u 1 l najveća briga je upale pluća uzrokovane Pneumocystis carinii, koji se odlikuje hroničnim progresivnim kurs i dispneja. Bolest se ponekad javlja u bolesnika s primarnim HIV infekcijom (serokonverzije bolesti) i može se javiti kod pacijenata, bez obzira na strogu primjenu preventivnih mjera u vidu primanja kotrimoksazolom. Drugi uzroci uključuju neproduktivan kašalj virusne infekcije gornjeg respiratornog trakta, Kaposijev sarkom, limfom i limfocitna rijetko javlja interstitsiapny pneumonitis.

Hemoptysis. Pretpostavlja se mikobakteriapnuyu ili gljivične infekcije, plućna embolija, ili Kaposijev sarkom.

Nedostatak daha. Kada je izbio ukazuju na pojave pneumotoraksa (sekundarni usred PCP), edem pluća ili plućne embolije. Sa postepenim progresivnog razvoja treba isključiti PCP.

Bol u grudima. Tipičnije bakterijskih infekcija, Kaposijev sarkom, pneumotoraks i plućna embolija. Zaraženih HIV-om pacijenti su na povećan rizik od plućne embolije. Pneumotoraks može zakomplicirati toku Pneumocystis pneumonije u 10% pacijenata.

praktične preporuke

Čuvajte otkrivanja "norma" u radiograma grudi: najvažniji povijesti respiratornih poremećaja.

Ako je sadržaj CD4 T limfocita manje 200 ćelija u 1 ICN identificirani i podataka odgovarajući povijest, ukazuju na prisutnost Pneumocystis carinii pneumonije kao najverovatnija respiratornih infekcija i početi obavljanje empirijske terapije. Dijagnostičke testove može biti odgođen za nekoliko dana prije kliničkog stabilizacije pacijenta.

Prevalencija TB u Velikoj Britaniji je u porastu.

Hitno respiratornih stanja u pacijenata inficiranih HIV: Metode studija

Neinvazivne metode istrage

Obrati pažnju! Virusnih i gljivičnih infekcija karakteriše mali broj simptoma, tako da ako sumnjate prisustvo ovih bolesti kod pacijenta, pored ispitivanja od sljedećih metoda potrebno izvršiti PCR za detekciju virusa DNK, bakteriološko ispitivanje i mikroskopije i kulture, u cilju identifikacije gljivične infekcije.

• Početne studije (dobro, ako je napravljen unaprijed). Broj CD4 T limfocita, otkrivanje HIV RNK.
• Radiografiju. Grudi X-zraka. Ako je potrebno primijeniti druge ray dijagnostičke metode, na primjer ultrazvuk, CT, visoke rezolucije CT.
• HRAST. Leukopenija ukazuje na loš ishod infekcije i odrediti izbor empirijske terapije.
• Uree i elektrolita. Hiponatremija i pogoršanje bubrežne funkcije ukazuju na lošu prognozu.
• Testovi funkcije jetre. Promene ukazuju distribuiraju prirode bolesti ili prisustvo drugih patologije.
• Serološka studija. U cilju identifikacije patogena roda Legionella, mikoplazme i druge atipične patogena.
• Kriptokoknog antigen. Kada kriptokokkemii test ima 90% osjetljivost i 95% specifičnost.
• Arterijske krvi gasova. Hipoksija može se uočiti u bilo plućne proces, ali je većina karakteristika Pneumocystis pneumonije.
• Hypha test (tuberkulin test kože). S obzirom na prevalenciju rezultata anergija može zbuniti ili ulaz pogreške. Uzorak se koristi samo u određenim okolnostima.
• Hemoglobin saturacija tokom vežbanja. Izraženo desaturacije pod opterećenjem pouzdano ukazuje Pneumocystis pneumonije etiologije. Način informativne kod pacijenata sa "normalnim" rendgenski snimak i SA02 >93% u mirovanju.
• vanjski funkciju disanja. Ako postoji mogućnost ove studije je izuzetno koristan kao kršenje kisika transporta ima isto značenje kao desaturacije.
• Bakteriološko ispitivanje krvi. Kada je pneumonija uzrokovana S. pneumoniae, rezultati istraživanja su često pozitivno. To može biti korisno bakteriološko ispitivanje krvi za otkrivanje mikobakterija (to traje 4-6 nedelje).
• Bakteriološko ispitivanje ispljuvka. Mikroskopije i usjeva (identifikacija bakterija i mikobakterija).
• Stimulacija ispljuvak. Medicinska sestra ili fizioterapeut Prenošenje udiše nebulizaciji hipertoni rastvora. Premaz srebra ili metodom imunofluorescencije su 85-90% osjetljivost u otkrivanju Pneumocystis infekcije u odnosu na 50-60% osjetljivost optički bronhoskopija, koja se smatra "zlatnim standardom" za dijagnozu ove bolesti. Ispljuvak također usmjeren na mikroskopskim pregledom i kulture (identifikacija bakterija i mikobakterija). Ova manipulacija se ne vrši u opštem odjelu.

Invazivne metode istrage

Optičkog bronhoskopija. Obično, indikacije za svoje ponašanje nastaju kada neefikasnosti terapije ili sumnjate prisustvo komorbiditeta. Pažljivo je izveo studiju za identifikaciju Kaposijev sarkom (Rutinska transbronchial biopsija se ne preporučuje zbog rizika od krvarenja i pneumotoraks). Bronhoapveolyarnogo Uzorak ispiranje je usmjerena na mikroskopski pregled (bojanje formulacija treba izvršiti, što omogućava bris za otkrivanje Pneumocystis), kultura (bakterije, gljivice, mikobakterija) i PCR za otkrivanje virusa.

Aspiracija sadržaja pleuralne šupljine. Ćelija, određivanje nivoa proteina, mikroskopski pregled i kultura (bakterijske mikroflore i mikobakterije), citologija, biopsija pleuralni izliv izražena na sve.

Pluća biopsiju. Transbronchial, perkutana ili otvorene pluća biopsiju. Zahtijevaju hirurški konsultacije.

Hitno respiratornih stanja u pacijenata inficiranih HIV: tretman

opće mjere

Pravilno utvrđivanje otkucaja srca, krvni pritisak i temperaturu.

Puls oksimetriju za praćenje terapije kisikom i održavanje zasićenja hemoglobina kiseonikom iznad 90%.

sekundarna ventilacija

HIV infekcija nije kontraindikacija za mehaničku ventilaciju i intenzivnu njegu. Prognoza mnogih respiratornih bolesti za koje je potrebna respiratorna podrška, dobro. Obim tretmana zavisi od stadijuma bolesti, pristanak pacijenta i njegove porodice.

Specifičnu terapiju respiratornih poremećaja

Konsultuje sa mikrobiolog u prisustvu sva pitanja u odabiru sredstva za terapije.