Ascites, peritonealnoj šupljini, liječenje, simptomi, uzroci, simptomi

To je najčešće uzrokovana ciroze jetre. Drugih važnih razloga uključuju ascites infekcija (akutne i hronične, uključujući i tuberkulozu), maligne neoplazme, pankreatitis, zatajenja srca, opstrukcije jetre vena, nefrotski sindrom, myxedema.

Video: Elena Malysheva. portal hipertenzija

Ascites m. E. Akumulacija tekućine u slobodnoj trbušnoj duplji, potiče iz različitih razloga, većina od ukupnog poremećaja cirkulacije venske kongestije sa dominantan na portalu vena u srčane edema, naročito kada trehstvorki neuspjeh, perikarditis ili s ljepljivom u izoliranim vorotnovennoy gipertonii- u ciroze jetre, pylethrombosis, kompresija portala vene uvećanim limfnim čvorovima, na ukupno bubrega, posebno nefrotski edem ili drugih oticanja gipoproteinemicheskih prirode di Strophes probavnog i srednje konačno upalnih lezija bryushiny- u peritonitis, poželjno hronične tuberkuloza, rak (rak želuca, rak jajnika i sl. D.) I upalnih i kongestivnog inyh- razlog može biti u kombinaciji.

Nadut akumulacije su obično bezbolni, upala u pratnji bol i osjetljivost u manjoj ili većoj meri.

Prilikom popunjavanja u opuštenom stanju leži ascites pacijenta fluid pucanja strani sekcije spljošten abdomena (žaba-trbuh), dok je stajao ispred i druženje knizu- pod strogom punjenje tečnih salo stomaka ne mijenja oblik u svim pozicijama, a kada je stomak sa svojim uobičajenim bubne zvuk gotovo pronalazi uslovi za kretanje, uprkos odsustvu priraslica. Karakteristično tekućina kada se mijenja položaj pacijenta.

Krvarenja u trbušnu šupljinu (hemoperitoneum) površine tuposti je mala, ali postoji značajan oteklina zbog upalnih ulazak pareza kishechnika- izražena kao zaštita mišića, kao što su slomljena cijevi trudna kada je test punkcija kroz stražnje vaginalne forniks omogućava da se uspostavi dijagnoza. Priznavanje akutne abdominalne sindroma kod vanmaterične trudnoće pomaže da se odloži menstruacije, iznenadna bol, krvarenje iz genitalnih organa, sinkopa, te karlice ispit. Sličan obrazac daje jaz naglo porastao, na primjer, malarija, slezene karakterističan simptom freničnog iritacija živca (bol u lijevom ramenu) Kada hidropsa ascites proporcija 014- 1 004-1 nisu protein 2-2,5 ° / 00 leukocita izolovani u sedimentu, tečnost boju ili slame limonnozhelty je. Naznačena peritonitis fibrin ugrušaka formirana u stoji tečnost, zamućenost različitog stepena. Chyloperitoneum primijećeni na pauzu lactiferous mezenterijalnim sudova (rak, tuberkuloza, mezenterijalnim limfni čvorovi) psevdohilezny-masne degeneracije zbog izljeva ćelije kancerogene i na drugom okorele peritonitis.

Ascites u izolovanim i znatno portal hipertenzija dovodi do razvoja kružnog tipa cirkulaciju glave meduza nadpupochnoy ili podpupochnoy pod pritiskom ascitesa i donju šuplju veny- upalnih ascites ili potpuno odsustvo venskom stazom sa manjim povećanjem ili povećanog pritiska u sistemu portala stvara uslove za razvoj cirkulacije kružni tok .

Najčešći uzrok ascitesa je portalne hipertenzije. Simptomi su obično zbog rastezanja trbušne šupljine. Dijagnoza se temelji na fizikalnom pregledu, i često u ovim ultrazvučnih dijagnostičkih ili CT. Tretman uključuje odmor, bez soli dijeta, diuretici i terapijske paracenteze. dijagnoza infekcije podrazumijeva analizu ascitesa i kulture do kulture. Tretman antibioticima.

Uzroci Ascites u trbuhu

Tečnost raspodjela između plovila i prostor tkiva definisan je hidrostatički i oncotic pritisak u njemu.

1. Portal hipertenzija, u što je povećalo dotok krvi u ukupnom unutrašnje organe.
2. Promjene u bubrezima koji povećavaju reapsorpciju i natrij zadržavanje i vodu i uključuju: stimulacija renin-angiotenzin system-povećanog lučenja ADG-,
3. Neravnoteža između stvaranja i protok limfe u jetri i crijeva. Limfna nije u stanju da nadoknadi povećane limfne odliv povezana uglavnom s povećanjem pritiska u sinusoida jetre.
4. Hipoalbuminemija. albumin curenje iz limfe u trbušnu šupljinu povećava intra oncotic pritisak i razvoj ascitesa.
5. Povećan nivo vazopresina i epinefrina u serumu. Ova reakcija na pad u BCC dodatno pojačava efekt renalne i vaskularne faktore.

Razlog može biti ascitesa bolesti jetre, obično hronične i akutne ali ponekad i može biti zbog ascitesa razloga nisu vezane za patologiju jetre.

Jetre uzroci uključuju sljedeće:

• Portal hipertenzija (bolesti jetre >90%), obično kao posljedica ciroze jetre.
• Kronični hepatitis.
• Teška alkoholnog hepatitisa bez ciroze.
• Opstrukcija jetre vene (npr Budd sindrom - Chiari).

Portal venska tromboza ascites obično ne nastaju, osim istovremeno hepatocelularnog oštećenja.

Ekstrahepatična uzroci uključuju sljedeće:

• Generalizovani zadržavanje vode (srca, nefrotski sindrom, teška hipoalbuminemija, konstriktivni perikarditis).
• Bolesti trbušne maramice (npr karcinomatoznog ili infektivni peritonitis, žuč curenja uzrokovane operacija ili drugih medicinskih postupaka).

Patofiziologija

Mehanizmi su složeni i nepotpuno shvatio. Faktori Starling snage uključuju promjene u portal krvnih žila, bubrega zadržavanje natrijuma i, eventualno, povećana proizvodnja limfnih.

Simptomi i znaci trbušne ascitesa

Velika količina tekućine može uzrokovati nadutost, ali pravi bol je neuobičajeno i predlaže drugi uzrok akutnog bol u trbuhu. Ako ascites dovodi do visokog položaja dijafragme, to može uzrokovati otežano disanje. Simptomi SBS mogu uključivati ​​pojavu novih pritužbi abdominalne nelagode i groznica.

Klinički znakovi uključuju ascites zvuk tupost na udaraljke abdomena i osjećaj fluktuacija na fizičkog pregleda. volumena <1 500 мл могут не выявляться при физикальном исследовании. При заболеваниях печени или брюшины обычно наблюдается изолированный асцит, либо он диспропорционален перифирическим отекам- при системных заболеваниях обычно встречается обратная ситуация.

Mogući hernija linea alba ili pupčane kile, oticanje penisa ili skrotumu, desnog pleuritis.

Abdominalna ascites Dijagnoza

Identifikacija ascites zapremine 2 litre je jednostavan, ali minimalna količina ascitični tekućine nije uvijek određena fizikalnim pregledom. Identifikacija putem fluida udaraljke moguće samo u slučajevima kada ona prelazi 500 volumena ml. Dijagnostička točnost svih opisanih metoda je samo 50%.

Psihijatrija

• Kada abdominalna običan film može se uočiti ukupne zamagljivanje i nedostatak sjene psoas. Po pravilu, karakterizira centralizacija i odvajanje crijeva petlji.
• Ultrazvukom, koja se održava u položaju pacijenta koji leži na desnoj strani se može otkriti čak 30 ml ascitesa tekućine. Kada je ultrazvuk definiše kao prisustvo slobodnog i encysted tečnosti.
• CT abdomena otkriva male ascites i istovremeno procijeniti veličinu i stanje trbušnih organa.

Istraga ascitesa

Dijagnostički paracenteze. Postupak je izveden pod aseptičkim uvjetima putem vaskularnog promjera kateter 20-23 G. igla se najčešće daje u linea alba ispod pupka, može se davati ilijačnog jami. Teških komplikacija laparocentesis (perforacije probavnog trakta, krvarenje, kontinuirani odljev ascitesa) su primijećeni u manje od 1% slučajeva.

laboratorijskih istraživanja

1. Za dijagnostičke svrhe zahtijeva oko 50 ml ascitesa tekućine. Obratite pažnju na svoj vizualni izgled i boja, odrediti broj eritrocita i leukocita, postotak neutrofila, serum ukupnih proteina, albumina, glukoze, triglicerida i amilaze. Paralelno sa istražiti te iste parametara u uzorcima seruma. Odmah izvršiti sjetvu ascites (na isti način kao i obavlja krv kulture). Osim toga, uzorci su obojene sa Gram i Ziehl-Nielsen, čine sadnje na medij za Mycobacterium tuberculosis i gljivica koje citologiju otkriti ćelije raka. Gram mrlja je informativan samo ako perforaciju crijeva.
2. Ascitnu tekućine, obično sadrži manje od 500 l^-1 leukocita, neutrofila čine manje od 25%. Ako je broj neutrofila preko 250 .mu.l^-1, vrlo vjerojatno bakterijska infekcija - ili primarni peritonitis, ili posljedica gastrointestinalnih perforacija. Ako ascitesom imaju primjesom krvi, kada broji neutrofila je potrebno uvesti korekcije: za svakih 250 crvena krvna zrnca od obshego neutrofila oduzeti jedan. Laktata i pH ascites tekućine u dijagnostici infekcija ne igraju nikakvu ulogu.
3. Prisustvo krvi u ascites tekućine ukazuje na infekciju sa Mycobacterium tuberculosis, gljivice ili, češće, malignost. Za gušterače ascites karakterizira visok sadržaj proteina, povećan broj neutrofila i povećanu aktivnost amilaze. Povišene razine triglicerida u ascitesom karakteristične za chyloperitoneum koji razvija zbog opstrukcije ili rupture limfnih sudova u traumi, limfoma, tumora ili drugih infekcija.

Upalnih ascites se javlja kod mladih često sa tuberkulozni peritonitis (polyserositis), starije osobe, s raka želuca i drugih organa, na primjer, nakon operativnog uklanjanja raka dojke zbog kontaminacije, i tako dalje. D. Rak ascites se češće javlja sa dubokim kaheksije, afe-, iako postoje izuzeci. U cilju uspostavljanja pravi uzrok je potrebna u svakom slučaju kompletan pregled pacijenta.

Pogrešnog prepoznavanja je moguće kada ascites masne viseće abdomena u visceroptosis i na oštre nadutost. Ukupni porast nadutosti zbog moguće ako znatno otečene i tankih i debelih kishechnik- na primarnom kolona distention potkove prevladava nizvodno kolona razvlačenje kishki- prednost kada se protezao tankom crijevu dominantan zatezne centralnog pupčane regije (mesogast-RIUM). U peritonitis i pseudoperitonitis često prilično rano oštre nadutost poštovati. Značajan proširenje želuca, pogotovo nakon operacije na njemu, nestaje nakon pražnjenja želuca sonde. Kada megakolona su asimetrični rastezanje želuca uglavnom zbog sigmoidnog kolona, ​​postignut sa bolešću "automobilske gume" uz ukupne dimenzije iscrpljenosti i opuštene mišiće pacijenta. Megakolon otkrio spor peristaltiku talasa i oscilacije u veličini želuca, ovisno o stolici. Nasuprot klistir daje drastično razlikuje od norme sada, i za punjenje debelog crijeva zahtijeva mnogo tečnosti. Bolest se javlja kod uporni zatvor.

Za velike ciste na jajnicima, najčešće dovodi do pogrešnog prepoznavanja ascitesa, može se pratiti na rast tumora iz dubine organa male karlice, ispupčen pupak se gotovo ne poštuje, ginekološki pregledi uspostaviti vezu tumora sa materice. Tumor može biti nešto asimetrično. Nedavno je čak i više oštro izražena u velikim hidronefroza, dramatično mijenja konfiguraciju abdomena. Naglog porasta veličine trbuha može se posmatrati sa povremenim lažnim slizevikov peritoneum (pseudomyxoma peritonaei), odlazeći zbog pucanja ciste na jajnicima ili dodatak.

dijagnoza

• Ultrazvuk ili CT, ako je očigledno fizički znakovi nisu dovoljni.
• Često Parametri studija ascitesa.

Dijagnoza može biti zasnovana na fizičkom pregledu u slučaju velike količine tekućine, ali vizualni metode istraživanja su osjetljive. Ultrazvuk i CT odrediti mnogo manje količine tekućine nego fizički pregled. Trebalo bi se pojaviti i zbog sumnje da je SBP, ako pacijent ima ascites bol u abdomenu, groznica, ili neobjašnjivih pogoršanje poštovati.

Dijagnostički paracenteze treba obaviti u sljedećim slučajevima:

• novodijagnostikovanih ascites;
• ascites nepoznate etiologije;
• sumnja SBP.

Evakuirani i analizirani oko 50 - 100 ml tekućine na zajednički vanjski pregled, određivanje sadržaja proteina, brojanje stanica i vrsta, citologije, i inokulacije kulture s kliničkim indikacijama obavlja u posebnim studijama amilaze i kiseline brzo organizama. Za razliku od ascitesa uzrokovane upale ili infekcije, ascites, portalne hipertenzije odlikuje čistim boje slame tečnost imaju nizak sadržaj proteina i polimorfonuklearnih leukocita (<250 клеток мкл) и, что наиболее надежно, высоким сывороточно-асцитическим альбуминовым градиентом, который представляет собой разницу уровня сывороточного альбумина и уровня альбумина асцитической жидкости. Градиент > 1,1 гр/дл относительно специфичен для асцита, вызванного портальной гипертензией. Если асцитическая жидкость мутная и количество полиморфонуклеарных лейкоцитов >250 клеток/мкл.то это указывает на СБП, в то время как жидкость с примесью крови дает основания предполагать опухоль или туберкулез. Редкий подобный молоку (хилезный) асцит является чаще всего признаком лимфомы или окклюзии лимфатического протока.

primarni peritonitis

Primarni peritonitis se javlja u 8-10% bolesnika s alkoholnom cirozom jetre. Pacijent može biti odsutan nikakve simptome, ali može biti punom zamahu peritonitis, zatajenje jetre i encefalopatija ili oboje da, i drugi odmah. Bez liječenja, smrtnost od primarne peritonitis je vrlo visoka, tako da u ovom slučaju je bolje da se dodijeliti dodatni antibakterijski nego zategnuti svoju svrhu. Nakon dobijanja rezultata sjetve, antibiotska terapija može ispraviti. Obično / uvođenje antibiotika preko 5 dana je dovoljno čak i kada bakteremija.

Najčešće u ascitesom identificirati bakterija koje nastanjuju u crevima, na primjer Escherichia coli, pneumokoka i Klebsiella spp. Anaerobni patogeni su rijetki. U 70% pacijenata mikroorganizama zasijane kao od krvi. Patogenezi primarnog peritonitisa uključeni niz faktora. Smatra se da važnu ulogu igraju i smanjene aktivnosti reticuloendotelijalnom sistema jetre, što je dovelo od crijevnih mikroorganizama prodiru u krvi, kao i nizak antibakterijska aktivnost ascitični tečnosti što je uzrokovano smanjenim nivoa komplementa i antitela i poremećaj funkcije neutrofila koji dovodi do supresije Opsonizacija mikroorganizama. Patogeni mogu ući u krvotok iz crijeva kroz intestinalni zid, iz limfnih sudova, kao i kod žena iz vagine, materice i jajovoda. Primarni peritonitis je često ponavlja prirode. Verovatnoća recidiva je visok ako je sadržaj proteina u ascitnu fluida manje od 1,0 g%. Stopa recidiva može se smanjiti imenovanje fluorohinolon (npr norfloksacin) unutra. Diuretici u osnovnim peritonitis može poboljšati sposobnost za Opsonizacija od ascitnu tekućine i seruma ukupnih proteina.

Ponekad primarna peritonitis je teško razlikovati od sekundarne, uzrokovane rupture ili apsces perforacije crijeva. Ovdje može pomoći broj i vrstu otkrivenih mikroorganizama. Za razliku od sekundarne peritonitis, u kojem uvijek posijano nekoliko različitih mikroorganizama u primarnoj peritonitisa u 78-88% slučajeva uzročnik sama. Pneumoperitoneum gotovo sigurno ukazuje na sekundarnu peritonitisa.

Komplikacije u trbuhu ascites

Najčešće su otežano disanje, slabljenje srčane aktivnosti, gubitak apetita, refluks ezofagitis, povraćanje, kilu prednjeg trbušnog zida, curenje ascitesom tečnosti u grudni koš (hidrotoraks) i skrotum.

Abdominalna ascites tretman

• Krevet odmor i ishranu.
• Ponekad spironolakton, eventualno uz dodatak furosemida.
• Ponekad terapeutski paracenteze.

Mirovanje i ograničenja dijeta natrijuma (2000 mg / d) - je prvi i najsigurniji način liječenja ascitesa u vezi sa portala hipertenzije. Diuretika treba koristiti u slučaju kvara ishrane. Spironolakton je obično efikasan. A petlje diuretik treba dodati i neefikasnost spironolakton. Od spironolakton može izazvati zadržavanje kalija, i furosemid, naprotiv, ona promovira izlučivanje, kombinacija ovih lijekova često rezultira u optimalnom diurezus niskim rizikom odbijen u K. Ograničenje sadržaja u unos tekućine pacijent se prikazuje samo u tretmanu hiponatremiju (seruma natrij 120 mEq / l) . Promjene u tjelesne težine i količina natrija u urinu odražavaju odgovor na terapiju. Gubitak težine od oko 0,5 kg / dan optimalnosti. Intenzivnije diureze pogon! smanjenje na tečnosti u krvotok, posebno u nedostatku perifernih riskov- koja služi rizik od razvoja zatajenja bubrega ili disbalans elektrolita (npr hipokalemija), koji, pak, doprinosi razvoju portosistemskog encefalopatije. Neadekvatna smanjiti količinu natrija u ishrani - čest uzrok uporan ascitesa.

Alternativa je terapeutski paracenteze. Uklanjanje 4 litara dnevno bezopasno- mnogi kliničari upravlja intravenske soli albumin (oko 40 g tijekom paracenteza) radi sprečavanja cirkulacije. Čak i jedan ukupno paracenteze može biti siguran.

U jednostavan ascites tretman počinje sa pokušajima za normalizaciju funkcije jetre. Pacijent treba da se suzdrže od konzumiranja alkohola i hepatotoksičan droge. Budite sigurni da ishrani. Ako je potrebno, propisati lijekovi koji potiskuju upala parenhima jetre. Regeneracija pechenilrivodit za smanjenje količine ascitesa.

• Lijek izbora u većini slučajeva je spironolakton. Efekti droge (suzbijanje aldosterona djelovanja u distalnim tubulima) razvija sporo, povećan diureze može se uočiti u roku od 2-3 dana nakon početka terapije. Mogući neželjeni efekti uključuju ginekomastija, galaktoreje i hiperkalijemiju.
• Ako se postigne dovoljan diureze sa spironolakton imenovanje ne uspije, možete dodati furosemid.
• Kombinacija terapija.

Suplementacija je najpogodniji za pacijente 1 puta dnevno. Amilorid, djeluje brže chemspironolakton, a ne izaziva ginekomastija. Međutim, spironolakton je lako dostupan i jeftin. Ako spironolakton, furosemid u kombinaciji, ne povećavaju sadržaj natrija u urinu ili smanjiti težinu pacijenta, doza oba leka istovremeno povećati. Doze se mogu dodatno povećana, ali je nivo natrijuma u urinu gotovo u isto vrijeme ne povećava. U ovim slučajevima, dodavanje trećine diuretik, npr hidrohlortiazid, može povećati natrijum izlučivanje u urinu, ali u ovom slučaju postoji opasnost od hiponatremije. Prilikom dodjeljivanja spironolakton i furosemid u navedenim proporcijama kalija u plazmi, obično ostaje normalnym- u slučaju odstupanja se mogu ispraviti doze preparata.

Tvrdokornih ascitesa

Osim hepatorenalni neuspjeh izaziva uporan ascites može biti komplikacija pokretanja bolesti jetre, kao što su aktivni hepatitis, tromboza portala ili jetre vena, gastrointestinalnog krvarenja, infekcije, primarni peritonitis, kaheksija, hepatocelularnog raka, pristupila bolesti srca ili bolesti bubrega, kao i prijem hepatotoksičan (npr , alkohol, paracetamol) ili nefrotoksične supstanci. NSAIL smanjiti bubrega protok krvi zbog suzbijanje sinteze vazodilatator prostaglandina, negativno utiču na efikasnost GFR i diuretici. ACE inhibitori i određenih kalcij antagonista smanjuju periferni otpor vaskularni, efektivno BCC i perfuzija bubrega.

Trenutno, neefikasnost terapije (10% slučajeva) se izvode terapijske laparocentesis, Perito neovenoznoe bypass ili transplantacija jetre. Ranije, kada je uporan ascites koristi portocaval obilaznice "jedne na drugu stranu", ali postoperativni krvarenja i encefalopatije zbog razvoja portala-sistemskih shunt dovelo do napuštanja prakse. Efikasnost transyugulyarnogo portocaval intrahepatalni manevarskih na ascites, otporni su na diuretik terapiju, još uvijek nije jasno.

terapeutski paracenteze. Osim činjenice da je postupak dugotrajan, i doktor i pacijent, to dovodi do gubitka proteina i opsonic, a diuretici na njihov sadržaj ne utječe. Smanjenje količine opsonic može povećati rizik od primarne peritonitisa.

Izvodljivosti koloidni rastvori nakon uklanjanja velike količine ascitesa još uvijek nije riješen. Trošak jedne infuzije albumina kreće 120-1250 američkih dolara. Promjene u renina u plazmi, elektrolita u serumu i kreatinina u bolesnika koji infuziju koloidne rješenja nije izvršena, čini se da nema klinički značaj i ne dovode do povećanja broja i .smertnosti komplikacija.

zaobići. Oko 5% uobičajene doze diuretika ne funkcioniraju, a povećanje doze dovodi do bubrežne funkcije. U ovim slučajevima, kalemljenja prikazani. U nekim slučajevima rade portocaval obilaznice "jedne na drugu stranu", ali to je povezano sa visokom smrtnošću.

Peritoneovenoznoe obilaznice, kao što su Le Vin ili Denver može poboljšati stanje nekih pacijenata. U većini slučajeva, pacijent je i dalje potrebna diuretika, ali i doza se može smanjiti. Osim toga, poboljšana bubrega protok krvi. U 30% pacijenata razviti tromboza šant i mora biti zamijenjen. Peritoneovenoznoe obilaznice kontraindiciran kod sepse, kongestivnog zatajenja srca, malignih oboljenja i krvarenja iz proširenih vena u anamnezi. Učestalost komplikacija i preživljavanje pacijenata sa cirozom, nakon peritoneovenoznogo obilaznica ovisi o tome koliko smanjena funkcija jetre i bubrega. Najbolji rezultati su dobiveni u nekoliko bolesnika s vatrostalne ascitesom i na taj način relativno netaknuta funkciju jetre. Sada peritoneovenoznoe bajpasa se izvodi samo u nekoliko pacijenata koji imaju ili diuretike ili paracenteza ne rade, ili nakon nestanka diuretika terapije kod pacijenata koji imaju previše vremena da dođemo do doktora, da se jednom u dva tjedna da prođe terapijske paracenteze.

Kada uporni ascites se može izvršiti ortotopna transplantacija jetre ako postoje druge naznake za to. Jednogodišnje preživljavanje pacijenata sa ascitesom, nisu podložni tretman droga, samo 25%, ali je nakon transplantacije jetre, dostiže 70-75%.