Gipokortitsizm Primarni: Postupak, Uzroci, simptomi, znakovi

Uzroci primarne hypocorticoidism

Primarni gipokortitsizm povezana sa uništenjem kore nadbubrežne žlijezde ćelije proizvodnju glukokortikoida, a obično su ćelije uništene istovremeno luči mineralokortikoida i drugih hormona;

Simptomi i znaci primarne hypocorticoidism

Dijagnoza primarne hypocorticoidism

instrumentalna ispitivanja

Hormonske pregled i dijagnostičke testove

Kliničke manifestacije su promjenjive hypocorticoidism dovoljno, a većina simptoma nije specifičan. Međutim, adrenalna kriza je vjerovatno u slučaju vaskularne kolaps, čak i ako je ranije dijagnoza hypocorticoidism nije podignuta. Izolovani nedostatak ACTH sekrecije, iako rijetko, uvijek treba biti uključena u dijagnostičke pretrage u bolesnika s neobjašnjivim ozbiljne hipoglikemije ili hiponatremije.

Na kraju pouzdan dijagnoza hypocorticoidism je moguće samo ako je dovoljno detaljan laboratorijskih ispitivanja, koja se može podijeliti u sljedeće faze:

• identifikaciju neadekvatno niske kortizola;
• Ovisno o definiciji / nezavisnosti kortizola nedostatak ACTH sekrecije;
• uspostavljanje mineralokortikoida insuficijencije kod bolesnika bez nedostatak ACTH;
• pronaći uzroke adrenalna insuficijencija koje mogu biti eliminirana (npr histoplazmozu uključuje nadbubrežne ili hipofize macroadenoma krše ACTH sekrecije).

U slučaju najčešćih autoimunih hypocorticoidism dijagnoza je teško jer se bolest razvija postupno.

Ona je podijeljena u četiri faze.

1. Aktivnost renina u plazmi je visok, normalan ili smanjen kortizola u krvi.
2. Oštećenom lučenje kortizola na ACTH stimulaciju.
3. Povećan nivo ACTH posta, normalan koncentracije kortizola.
4. kortizol je smanjena, jasna klinička hypocorticoidism sliku.

Stoga, kada u vrijeme istraživanja kliničke slike hypocorticoidism dovoljno izražen, uništavanje nadbubrežne žlijezde je gotovo završen.

Koncentracija kortizola i ACTH

Hypocorticoidism dijagnostički kriterij u svakom slučaju se smanjuje kortizol koncentracije. U većini slučajeva, dijagnoza pomoću seruma ukupno kortizola u serumu krvi. Međutim, treba uzeti u obzir utjecaj na ovaj pokazatelj kršenja globulin i albumin kortizol vezivanja. U takvim slučajevima, kao alternativna metoda preporučuje studija kortizola u pljuvački, iako ova metoda nije dovoljno široko rasprostranjena. Veoma je važno da se utvrdi uzrok hypocorticoidism istovremenog proučavanja kortizola i ACTH.

• Sadržaj kortizola u krvi natašte normalno predstavlja 10-20% mikrograma (275-555 nmol / L). Ako je manje od 3% MKT, dijagnoza hypocorticoidism gotovo potvrđena. Tu procjenu specifičnost i osjetljivost ove metode za dijagnozu hypocorticoidism:
• nivo manje od 5 mikrograma% ima 100% specifičnost i 38% osjetljivosti;
• razine manje od 10 mcg% (275 nmol / L) povećava osjetljivost na 62%, ali smanjuje specifičnost do 77%.
• Koncentracija kortizola u pljuvački gladovanja (O 08:00) iznad 5,8 ng / ml isključiti adrenalna insuficijencija, a ispod 1,8 ng / ml vjerovatne dijagnoze hypocorticoidism čini vrlo vjerojatno. Iako je test koristi za ponuditi Skree Grad-ningovogo studija gipokortitsizm, on nije u potpunosti potvrđen kao jedini preporučuje studija. Pacijenti koji imaju kliničkog aspekta, vjerojatnost je velika hypocorticoidism ili imaju nizak ili srednji vrijednosti, preporučuje se dalje proučavanje procijeniti.
• Kortizola u urinu smanjen kod pacijenata sa teškom gipokortitsizm, ali može biti na donje granice normale kod pacijenata sa latentnom (parcijalna) adrenalna insuficijencija. U tom smislu, on se ne koristi za skrining gipokortitsizm.
• koncentracije ACTH u plazmi krvi u osnovnoj hypocorticoidism vrlo visok, i sekundarne / tercijarne - smanjena ili normalno.

Dijagnostičke testove sa uvođenjem ACTH

Short-stimulisanje test ACTH To treba obaviti u svih bolesnika sa sumnjom na gipokortitsizm ako bazalnog kortizola i studija ACTH ne dozvoljava nedvosmislen dijagnostičke zaključak. Metoda je kako slijedi.

• U jutarnjim satima nakon gladovanja studija bazalnih nivo kortizola su intravenski ili intramuskularno sintetički ACTH (1-24) (kosintropin), kortizol sadržaj ispitani nakon 30 i 60 min.
• Vršna koncentracija kortizola smije biti veća od 18-20 mg% u slučaju intravenske administracije, a 16% nakon ug intramuskularne, ako ne i hypocorticoidism.
• Nedostatak adekvatne stimulacije o uvođenju kosintropina može biti i primarna i sekundarna struja sa dugim / tercijarnim hypocorticoidism. U tom smislu, ako pacijent nema očigledne kliničkih znakova primarne hypocorticoidism ili se sumnja sekundarne / tercijarne gipokortitsizm, pacijenti sa provjeriti kratkim ACTH-dijagnoza test obavlja hypocorticoidism proširena test kosintropinom.

Proširena test stimulativno ACTH se koristi za identifikaciju sekundarne / tercijarne hypocorticoidism na pretpostavci da je smanjenje nadbubrežne lučenje kortizola prolaznim stimulacijom (test kratkog stimulisanje ACTH) nije povezan sa njihovo uništavanje, i kortikalne atrofije tokom dužeg neuspjeh ACTH sekrecije. Postoje dvije verzije ovog testa - američke i evropske. Ovdje evropskog kao manje opterećenje za pacijenta.

• Ispitati bazalni nivo kortizola, a intramuskularno ubrizgava 1 mg kosintropina ". Nakon toga, kortizola u krvi ispitan nakon 30, 60, 120 min, 4, 8, 12 i 24 sati. U normalnim okolnostima, nivo kortizola raste više od 1.000 nmol / l. Uzimajući kortizola krvi u prvih 60 min ponavlja test kratkog stimulativne ACTH.
• Više pouzdano razlikovati primarnu od sekundarne / tercijarne hypocorticoidism 3 dana ACTH stimulacije test, kada je 1 mg intramuskularno kosintropina 3 uzastopna dana. U ovom slučaju, stimulacija nadbubrežne žlijezde atrofirali gotovo zajamčena, ali ne i uništena.

Ostali dijagnostički testovi

Metiraponovye testova poželjno je primijeniti u slučajevima sumnje na parcijalne nedostatak ACTH sekrecije, pogotovo nakon operacije na hipofizi i u drugim slučajevima, sekundarne hypocorticoidism. Metirapon blokira posljednji korak sinteze kortizola, što je rezultiralo u krvi, njegove koncentracije kapi, koji stimuliše lučenje ACTH od strane hipofize. Za dijagnozu hypocorticoidism, osnovnim i srednjim / tercijarne koristi dvije varijante testa - 1 dan i 3 dana.

Koncentracije renina i aldosterona

Kod pacijenata sa nivoa primarne gipokortitsizm aldosterona može biti nisko na pozadini povećane aktivnosti renina u plazmi krvi koja služi kao dijagnostički kriterij za mineralokortikoida nedostatak. Generalno ove promjene su praćene kršenja metabolizam minerala i - nizak nivo natrija i kalija u krvi povećava. U srednjim / tercijarnog nivoa hypocorticoidism renina i aldosterona su obično normalni, a sadržaj natrija može biti neznatno smanjen u toku normalnog nivoa kalijuma - zbog povećanog nivoa ADH zbog puštanja akcija na lučenje gipokortizolemii.

Patogenezi simptoma i znakova

uopštene slabost, umor, malaksalost i gubitak apetita - najčešće pritužbe. Oni su povezani sa smanjenjem otpornost organizma na stres, uključujući i fizičke aktivnosti.

često posmatra smanjenje tjelesne mase zbog anoreksije, ali verovatno i dehidracije doprinosi.

hiperpigmentacija kože razvija samo u bolesnika s primarnim rezultat gipokortizolizmom u prevelike kortrikotrofah prohormon proopiomelanocortin koja se raspada na biološki aktivnih kortikotropin, melanocite-stimulirajućeg hormona, i drugi. Hiperfunkcija kortikotrofov razvija jer povučena inhibitorni efekat na njih glukokortikoida. Povišen nivo melanocite-stimutiruyuschego hormona u krvi stimulira melanocite da popije hiperpigmentacije kože i sluzokože.

Giperpigmentiruyutsya prvenstveno koža izložena suncu (sklonost brzom opekotine), stavlja prirodne pigmentacije (bradavice i dr.), Palmar kožni nabor (treba napomenuti da je genetski tamnoputi ljudi, kao što su crnci, hiperpigmentirana kožni nabori, previše).

vitiligo samo se javlja kod autoimunih patogenezi hypocorticoidism od Patogeneza je autoimuna proces.

kršenje lučenja nadbubrežne androgena u žena može se manifestovati smanjenje dlačica ispod pazuha i stidne dlake. Gipoandrogenelemiey ponekad i objasniti promatranim smanjenje libida kod žena.

Neki pacijenti razvijaju hiperplazija limfnog tkiva, koji je prikazan uvećani limfni čvorovi i krajnika. Ispunjava i splenomegalija.

zajednički mijalgija i artralgija često javljaju kod pacijenata gipokortitsizm, iako patogenezi je nepoznat. Ponekad razviti kontraktura, koji također postepeno nestaje nakon primjene glukokortikoida.

Kada gipokortitsizm - dio manifestacije autoimune sindrom plyuriglandulyarnogo nastaju gljivične infekcije oralne sluznice i noktiju, koji se ne otklone svrhu glukokortikoida, ali samo antifungalna agenata.

patogeneza gastrointestinalni simptomi sa adrenalna insuficijencija nepoznat. Većina pacijenata razviti mučnina i povraćanje, bol u trbuhu, ponekad u pratnji proljev, koji simulira akutne gastrointestinalne bolesti. Ozbiljnost gastrointestinalni simptomi korelaciji sa težinom glukokortikoida insuficijencije, a ovi simptomi mogu biti rani manifestacija nadbubrežne krize. Dijareja može biti zamijenjen zatvor.

Kortizol ima mali uticaj na krvni pritisak, ali gipokortitsizm stresa može razviti vatrostalne djelovanju vazokonstriktora kardiogeni šok, koji se može ukloniti samo glukokortikoida. Ovaj fenomen je zbog uticaja glukokortikoida na ekspresiju adrenergičke receptore. Smanjena minutnog volumena, periferne vaskularne ton, kao i nizak krvni pritisak - simptomi mineralokortikoida nedostatka, uglavnom aldosterona. Glukokortikoidi su neophodni za sintezu adrenalina u srži nadbubrežne žlezde, međutim gipokortitsizm često prati smanjenje nivoa krvi adrenalin i kompenzacijskog povećanja sadržaja norepinefrina. To može objasniti blagi pad u bazalnim sistolički krvni pritisak i blagi porast otkucaja srca kada se mijenja od države kako leži držanje u stojećem položaju. Već postojeće hipertenzije u razvoju pozadini hypocorticoidism smanjuje, a ako ne - to uvelike smanjuje šanse da hypocorticoidism pacijenta.

Isključuje kada gipokortitsizm kontrinsulinovyh djelovanje kortizola dovodi do relativnog hyperinsulinism, koja se manifestuje hipoglikemijski sindrom. Teška hipoglikemija razviti samo kod djece, dok je kod odraslih gipokortitsizm izazivaju hipoglikemiju posta, prijem alkohola, groznice, akutne zarazne bolesti, mučnina i povraćanje, posebno u nadbubrežne (Addison-a) krize.

Nedostatak kortizola u pratnji smanjenje glomerularne filtracije, kao i kod pacijenata ne povećava izlučivanje vode kao odgovor na opterećenje vode. To je zbog direktnog efekta kortizola na nedostatak bubrega i povećanog lučenja ADH u pozadini hypocorticoidism.

CNS neželjenih efekata prilikom izrade gipokortitsizm apatija i depresija, povećane emocionalne ranjivosti, negativizam. Poboljšana ukusa i mirisnu senzaciju, a smanjuje apetit. izgovara mentalnih poremećaja može biti prvi jasan manifestacija hypocorticoidism, čineći ga teško dijagnosticirati bolest. Većina mentalnih simptoma nestaju u roku od nekoliko dana terapije glukokortikoidima, dok psihoze moguće za još nekoliko mjeseci. Manifestacija simptoma ne korelira s poremećajima elektrolita, osim za pacijente sa teškom hiponatremije.

amenoreja Ona se razvija u 25% žena i može biti zbog kombiniranog djelovanja hroničnih bolesti, gubitak težine ili istovremena vrtlogu autoimune jajnika lezije.

kalcifikacije u hrskavicu uha do kojih dolazi kada postoji hroničan gipokortitsizm i samo kod muškaraca, ali ne nestaju nakon imenovanja glukokortikoida.

Relativna eozinofilija u hypocorticoidism tipične i javlja se u oko 20% pacijenata.

hiponatremija Ona se razvija u 85-90% pacijenata, a odražava i gubitak natrija i hipovolemija. Potonji su povezane sa mineralokortikoida nedostatkom, i pojačano lučenje vazopresina (ADH), stimulirana nedostatak kortizola. Ovi poremećaji uzrokovati pacijent je izrazio želju za slane hrane. Često povećana i hladnom vodom.

hiperkaliemija često u kombinaciji s umjerenim hyperchloremic acidoze i javlja se u 60-65% pacijenata zbog mineralokortikoida nedostatak.

Povremeno se razvije hiperkalcemija.

Kada se primarni adrenalna insuficijencija razvija u sindroma stečene imunodeficijencije (AIDS), najčešći simptom je teška umor, samo 1/3 pacijenata javlja hiperpigmentacija i pola - hiponatremije.

Mogući komorbiditetom, bolesti i komplikacije

• Glukokortikoida insuficijencije, akutne / hronični.
• Gipopituitarnaya (sekundarni) ACTH deficitom adrenalna insuficijencija.
• Hashimoto tiroiditis.
• Hipotireoza (myxedema).
• Umor.
• Hipotermija.
• Dehidracije.
• Nesvestica / gubitak svesti.
• Šok, septički šok.
• Hiperpigmentacije.
• Vitiligo.
• Alopecija areata.
• Hipotenzija droga, posturalna akutna / hronične.
• Hipovolemija.
• Hronične povraćanje.
• intestinalne pseudo-opstrukcije.
• Paralitički ileus, adynamic.
• Akutne azotemije.
• Pre-bubrega azotemije.
• Mozak pseudotumor.
• Depresije.
• Psihoza.
• Impotencija / erektilne disfunkcije.
• Neplodnost / sterilitet kod žena.
• Leukocitoza.
• Eozinofilija.
• Limfocitoza.
• Hipoglikemija spontani / uzrokovane hipoglikemici u dijabetes.
• Hiperkaliemija.
• Toksični učinak administracije kalijuma.
• Hiponatremija.
• Gipoosmolyarnoe države.
• Hiperkalcemija.
• Gipermagniemiya.
• Poremećaji elektrolita.
• Metaboličku acidozu.

Bolesti i stanja koja razliku od gipokortitsizm

• Anoreksija.
• Hipotenzije.
• Anemije.
• malapsorpcije sindrom.
• hroničnog umora sindrom.
• Neyromiasteniya.
• fibromialgija sindrom.
• Hyperkalemic periodična paraliza.
• Bubrega gubitak soli sindrom.
• AIDS-a.

Tretman primarne hypocorticoidism

terapija održavanja

Gpyukokortikoidy

Hidrokortizon - lek izbora za zamjenu terapije, jer ima dovoljno stabilan i dobro predvidiv apsorpciju profila, i omogućava da prati adekvatnost dodijeljen tretmana.

Dodijeliti 3 puta dnevno, 10 mg ujutro nakon buđenja, 5 mg u sred dana i 5 mg u 18:00.

Alternativni tretmani prednizon: 3 mg nakon buđenja i 2,1 mg u 18:00. Nedostaci nemogućnosti liječenja odnosi se na praćenje adekvatnosti liječenja, jer lijek nije otkriven u krvi i urina kliničkim laboratorijskim metodama. Osim toga, prednizolon potiskuje endogene lučenje kortizola, i kao rezultat na pozadini ove terapije kod pacijenata sa razine kortizola ostala niska unatoč adekvatnu zamjenu terapije. Ako se liječnik ne uzima u obzir ove funkcije prednizolon tretman, to može dovesti do predoziranja toga. Od prednizon je duži nego hidrokortizon, polu-život, to je u velikoj mjeri potiskuje hipersekrecije ACTH, tako da više uspješno otklanja hiperpigmentacija i povišene razine ACTH u jutarnjim satima.

Umjesto toga, možete koristiti prednizolon i deksametazona.

mineralokortikoida

Fludrocortisone. Cilj liječenja - uklanjanje ortostatska hipotenzija (pad krvnog pritiska preko 10 mm Hg).

40 mg hidrokortizon je ekvivalent na snazi ​​mineralokortikoida Fludrocortisone doza od 100 mcg.

dehidroepiandrosteron

U osnovnim adrenalna insuficijencija i nedostatka otkrivaju dehidroepiandrosteron. Imenovanje 25-50 mg / dan DHEA može poboljšati raspoloženje i blagostanje.

tretman za praćenje

klinički

• Procijeniti dinamiku karakterističnih simptoma, koji su pod uticajem zamjena terapija, kao što su debljanje.
• Dinamika krvnog pritiska, a potreban je u stojećem položaju (posturalna BP).
• Razvoj hipertenzije i periferni edem - minerapokortikoidov znakova predoziranja, dok posturalna hipotenzija, kao i želju za slanim ukazuju na neuspjeh mineralokortikoida.

biohemijski

• Elektrolita u serumu krvi.
• Aktivnost renina u plazmi.
• Cirkadijski ritam kortizola (ali samo za terapiju hidrokortizon).
• U slučaju nastavka teške hiperpigmentacije - proučava ACTH prije i nakon uzimanja jutarnje doze Glu-kokortikoida. Ako ne dođe suzbijanje ACTH sekrecije, morate hipofize skeniranja (MRI) kako bi se izbjegao razvoj hipofize hiperplazije ili adenoma, što je vrlo rijetko.

interkurentne bolest

• Uobičajena doza glukokortikoida treba povećati tijekom teške bolesti ili operacije.
• Prije dijagnostički postupci, umjerena gena stresa, kao što su endoskopije ili angiografija, daje jednom 100 mg hidrokortizon.
• Prije velike operacije pacijent sa premedikacija treba uzeti 20 mg hidrokortizon, ili da li treba davati intramuskularno hidrokortizon.
• Tokom teške bolesti (npr pneumonija) hidrokortizon se daje pacijentu svakih 6 sati.