Aldosteronizam

U proteklih deset godina je porastao interes za direktnu akciju aldosterona na srce i vaskularni endotel (nezavisni od utjecaja arterijske hipertenzije). Kod životinja, višak aldosterona izaziva miokarda- fibroze kod bolesnika s primarnim aldosteronizmom naći ehokardiografskih promjene ukazuju na promjene u strukturi miokarda tkiva. Endotelne disfunkcije sa hiperaldosteronizmom također ne ovisi o istovremenim povećanjem krvnog pritiska. Mnoge studije pokazuju važnu ulogu aldosterona u patogenezi srčanih nedostatochnosti- antagonisti mineralokortikoidnih direktno poboljšati prognozu teških zatajenja srca (npr nakon infarkta miokarda).

primarnog aldosteronizma

Ranije, skoro 75% slučajeva primarnog aldosteronizmom naći aldosteronprodutsiruyuschuyu benigni adenom nadbubrežne (prvi opisao Conn). U ovom trenutku, te adenoma otkrivene sa osnovnim aldosteronizmom mnogo manje, jer je moguće dijagnosticirati lakši ( "idiopatski") slučajevi nisu povezani s BPH. Idiopatska nadbubrežne hiperaldosteronizmom ili nije promijenilo, ili (češće) otkrila svoje duplex (ili ponekad jednostrana) ili mikro makrouzelkovaya hiperplazija.
kašnjenje Na⁺ bubrega dovodi do povećanja ekstracelularnog volumena fluida i ukupnog sadržaja Na⁺ u organizmu. Iako, iz kvantitativnog gledišta, glavni značaj bubrega efekte aldosterona, proces su uključeni i drugi mineralokortikoida ciljna tkiva. Dakle, izlučivanje Na⁺ fecesa može pasti skoro na nulu, što je praćeno značajne promjene u potencijalna razlika u ćelijama debelog crijeva. Slična elektrolita smjene doći u pljuvački. Povećanje ekstracelularne tečnosti i plazma aktivira protežu receptora u jukstaglomerularnih aparata i mijenja protok Na⁺ na nivou guste spotova nefrona, što dovodi do inhibicije sekreciju renina i smanjiti aktivnost renina u plazmi (PRA). Iako u sebi suzbijanje sistema renin-angiotenzin nije dovoljan za dijagnozu primarnog aldosteronizmom, to je jedan od najupečatljivijih svojih simptoma.
Osim Hold Na⁺, Razvojem i gubitak⁺ uz istovremeno smanjenje ukupnih rezervi u tijelu i koncentracije u plazmi. izlaz K⁺ ćelija prati ih ulazak u H⁺. Uz aldoste-ronzavisimym povećanog lučenja H + u bubrezima, on izaziva metaboličke alkaloze. Na remeti umjeren gubitak K + tolerancije glukoze razvija otpornost na vazopresin (umanjena sposobnost koncentracije urina). Oštar deficit K + pauze i funkcija baroreceptora, ponekad rezultira posturalne hipotenzije.
Primarni aldosteronizmu - glomerularna bolest nadbubrežne područja. U krvi ili urina pacijenata sa povećanim sadržajem i drugim steroidima proizvode u ovoj zoni, - MLC, kortikosterona i 18-hydroxycorticosterone. Zona glomerulosa ćelija zbog nedostatka CYP17 (17-hidroksilaze) kortizol nije sintetiziran. Stoga, nivo kortizola u plazmi i urinu je normalno.

Kliničke manifestacije aldosteronizam

Pritužbe pacijenata je obično nespecifični (umor, slabost, letargija) i zbog nedostatka kalijuma. Tu se može povećati žeđ, poliurija (posebno noću), parestezije, i glavobolja.
Srednjeg arterijskog krvnog pritiska u grupi od 136 bolesnika s primarnim aldosteronizmom je 205/123 mm Hg. Art. i ne razlikuju se kod pacijenata sa adenom i nadbubrežne hiperplazije. Maligne hipertenzije je vrlo rijetko. Retinopatija je slaba i krvarenje u oku ili mozgu se mogu naći samo u određenim slučajevima. Zbog kršenja baroreceptora funkcija u teškim deficit⁺ posturalna hipotenzija nije bio u pratnji refleksne tahikardije. Alkalozom koji prati teška K nedostatak⁺, To je pozitivnih simptoma ili Trousseau Chvostek. Veličina srca se obično blago povećana, i pronašao znakove umjerenog hipertrofije lijeve klijetke s ehokardiografiju. Edem su rijetki.

dijagnoza aldosteronizam

kaliopenia
Hipokalemija kod pacijenata sa hipertenzijom je često prvi pokazatelj mogućnosti primarnog aldosteronizma. Tokom studija, treba isključiti iz ishrana bogata K⁺. Ne manje od 3 tjedna otkazati bilo diuretika, jer je to često dovodi do hipokalemija kod pacijenata sa visokim krvnim pritiskom.
U nekim studijama, gotovo 20% pacijenata sa primarnim aldosteronizmom pokazali normalan nivo K⁺ serum. Njegova koncentracija je u velikoj mjeri ovisi o potrošnji NaCl. Kada dijeta niska u Na⁺ njegovog stupanja na distalne nefrona (osjetljivi na aldosteron) se smanjuje, što smanjuje izlučivanje K⁺ i povećava razine u plazmi. Suprotno tome, povećan unos Na⁺ u distalni nefrona (na dijeti s visokim sadržajem Na⁺) Povećava gubitak za⁺, posebno u slučajevima autonomnih, neuređenih lučenje aldosterona. Ovi primjeri ilustriraju potrebu za kontrolu unosa Na⁺ u studiji pacijenata sa sumnjom na primarnog aldosteronizma. U normalnom funkcijom bubrega i autonomne proizvodnju aldosterona opterećenja soli obično čini siguran u prisustvu hipokalemija.

potrošnja soli
U Sjedinjenim Američkim Državama, Japanu i mnogim evropskim zemljama, prosječna potrošnja Na⁺ dnevno per capita prelazi 120 mm, što je dovoljno za detekciju hipokalemija. Normalne koncentracije K⁺ serum u kombinaciji sa visokom potrošnjom Na⁺ praktično eliminiše dijagnozu primarnog aldosteronizma. Pacijenti koji konzumiraju malo Na⁺ za 4 dana prije nego što je studija se pretvara u neograničenu dijetu dopunjen sa 1 g NaCl u svaki obrok. Uzorci krvi za određivanje elektrolita uzeti sutradan ujutro prije doručka. Ovaj režim stvara optimalne uvjete za određivanje renina i aldosterona razine u plazmi.

Procjena stanja renin-angiotenzin-aldosteron
O stanju renin-angiotenzin-aldosteron može suditi po rezultatima slučajnog određivanja bankomata. Ako pacijent ne uzima diuretika, najmanje 3 sedmice prije studiji, normalni ili poboljšane bankomat, prisustvo aldosteronprodutsiruyuschey adenoma verovatno. Međutim, kod nekih pacijenata s idiopatskom hiperaldosteronizmom ATM može biti na donjoj granici normale. S druge strane, sama po sebi smanjiti ATM dovoljno da se utvrdi dijagnoza primarnog aldosteronizmom, jer ova brojka je smanjena u velikom broju slučajeva hipertenzije.
Nakon što se utvrdi hipokalijemija i smanjen PRA treba odrediti sadržaj aldosterona u plazmi i urinu, uz pridržavanje uvjeta korištenja NaCl kao što je opisano gore. Ovo je izuzetno važno jer je u pozadini manje unosa soli u koncentraciji u plazmi aldosterona i njegova stopa rasta proizvodnje i normalno. Primarni aldosteronizmu dijagnosticiran samo u slučaju smanjenja bankomata i povećanje proizvodnje aldosterona, koji nije inhibirana visok unos soli.
proizvodnja aldosterona je najbolje sudi po svojim dnevnim izlučivanje. U većini laboratorija odrediti 18-glukuronid izlučivanje aldosterona. Normalno, njen sadržaj u dnevnom urina varira od 5 do 20 mikrograma (14-56 nm). U jednoj velikoj studiji, prosječni dnevni izlučivanje tvari u bolesnika s idiopatskim aldosteronprodutsiruyuschey adenom i hiperaldosteronizmom bio odnosno 45,2 ± 4 g (125 ± 9 nmol) i 27.1 ± 2 g (75 ± 5 nmol). Rezultati određivanja aldosterona u dnevnom urinu bolje odražavaju svoje proizvode od jednokratni određivanje njenog nivoa u plazmi, iako to nije uvijek moguće razlikovati adenom aldosteronprodutsiruyuschuyu od idiopatske hiperaldosteronizmom.
U idealnom slučaju, uzorci krvi za određivanje plazme aldosterona da se dobiti na oko 8 sati ujutro, nakon boravka pacijenta u ležećem položaju za najmanje 4 sata i na istoj dijeti, koja je potrebna za određivanje hormona u dnevnom urinu. Rezultati tih istraživanja ne samo da može potvrditi prisustvo primarnih aldosteronizmom, ali i pomoći da se utvrdi uzrok. Koncentracija razine aldosterona u plazmi iznad 25 ng% (695 pmol / l) su obično ukazuju na prisutnost aldosteronprodutsiruyuschey adenoma.
Neki autori preporučuju korištenje kao dijagnostički omjer indeks plazme aldosterona (ng%) ATM (u ng / ml na sat). U primarnoj aldosteronizmu taj odnos je obično veći od 30. Međutim, budući da je ćelija ATM na niskim (npr 0,1 ng / ml na sat), ovaj odnos može biti povišen čak i kod pacijenata sa normalnim nivoom aldosterona (npr 3 ng%), ova stopa ne može biti smatrati pouzdanim.
Određivanje koncentracije aldosterona u plazmi 2-4 sata nakon ustajanja (koje obično aktivira lučenje renina dovodi do povećane razine aldosterona) i koriste se za utvrđivanje uzroka primarne aldosteronizmom, čak i na ambulantno, takav postupak nije uvijek moguće. U 90% pacijenata sa koncentracijom adenom aldosterona u plazmi ostaje nepromijenjen ili čak smanjio, dok se gotovo uvijek povećava u idiopatske hiperaldosteronizmom.

Ova razlika je zbog:

1. dramatičan inhibicije renina sekrecije aldosterona višak sa nadbubrežne adenom;
2. slabljenje uticaja ACTH, koji još uvijek zadržava adenom osjetljivost (normalni nivo ACTH između 08:00 i 12 sati se smanjuje);
3. adenom smanjeni odgovor na angiotenzin II.

Pacijenti sa idiopatskom istom hiperaldosteronizmom nadbubrežne osjetljivost do malog povećanja nivoa renina (i vjerojatno angiotenzina II), karakterističan za vertikalni položaj povećava tijela, što dovodi do povećanja koncentracije aldosterona. Istovremeno je potrebno utvrditi sadržaj kortizola u serumu. Povećavajući nivo ukazuje na oslobađanje ACTH, a uzorak u takvim okolnostima, izgubiti sadržaj informacije.

} {Modul direkt4

Ona pomaže razjasniti dijagnozu i identifikaciju drugih nadbubrežne steroida. razine adenom DOC, kortikosterona, a posebno 18-gi-droksikortikosterona plazma pravilu povećavaju, dok su gotovo uvijek ostati normalan u idiopatske hiperaldosteronizmom. Povećana izlučivanje 18-gidroksikor TIZOL oksokortizola i 18 (tipično za primarnu aldosteronizmom deksametazon potisnuti oblik) se javlja kod nekih pacijenata sa aldosteronprodutsiruyuschey adenom.
Pristupi opisao može potvrditi dijagnozu primarnog aldosteronizmom i pomoći da razlikuju nadbubrežne adenom od idiopatske hiper-aldosteronizam. U sumnjivim slučajevima, uzorak se izvodi s infuzijom fiziološki. Konačan zaključak o uzroku primarne aldosteronizmom zahtijeva nadbubrežne slike.

Uzorak infuzija izotonični rastvora NaCl
Load fiziološki neosjetljivost može otkriti sekreciju aldosterona u povećanog obima plazmi i time dokazati autonomne lučenje ovog hormona. U roku od 2-4 sati intravenski davati 2 l izotonični otopine NaCl. Uzorci krvi za određivanje koncentracije aldosterona i kortizola uzeti prije i nakon zatvaranja infuzije. U hipertenzivnih porast ekstracelularnog volumena rapidno smanjuje razine aldosterona, ali nadbubrežne adenom hiperplazije ili njegov nivo se ne smanjuje. Osim toga, ovaj test pomaže da se razlikuju primarni aldosteronizmom čak giporeninovoy hipertenzije. Kada aldosteronprodutsiruyuschey odnos adenom aldosterona kortizola u plazmi nakon primjene infuzije, obično prelazi 3.0, odražavajući slab učinak povećanja volumena plazme u dramatičnom suzbijanje sistema renin-angiotenzin.

Rijetki oblici primarnog aldosteronizma

Aldosteronizmu, podložni glukokortikoida terapiju
Aldosteronizmu, podložna tretman deksametazon - ovo je rijedak oblik nasljedne hipertenzije. U posljednjih nekoliko godina, zahvaljujući razjašnjavanje molekularne osnove bolesti, njegova dijagnoza je postao češći. Bolest se nasljeđuje kao autosomno dominantno svojstvo. Ona se zasniva na neravnopravan Crossing-over, što je rezultiralo u regulatornom području sekvence kodiranja 11-hidroksilaze gena pridružuje aldosterona sintaze gena. Formiranje himernim rezultata gen u ACTH-zavisne izraz aldosterona u nadbubrežne zoni korteks zrak i njemu sinteze aldosterona, 18-i 18-gidroksikortizola oksokortizola (fenotipskih markera bolesti). Pacijenti snimljene hipertenzije i biokemijskih znakova mineralokortikoida viška (npr smanjivati ​​i povećavati aldosteron ATM), koja se može eliminisati uvođenjem glukokortikoida. Mnogi pacijenti, međutim, s vremena na deksametazon odgovor slabi, što zahtijeva dodatna antihipertenzivne terapije. Aldosteronizmu, podložna glukokortikoida terapiju treba posumnjati kod svakog pacijenta, uključujući i članove porodice koji imaju najmanje jednog pacijenta sa primarnog aldosteronizma. Dijagnoza je jednostavan za instalaciju od strane povećane koncentracije steroida markera (18 oksokortizolaili gidroksikortizola 18) ili pomoću DNK iz periferne krvi leukocita.

Aldosteronprodutsiruyuschy rak kore nadbubrežne žlijezde
Udio malignih tumora kore nadbubrežne žlijezde, proizvodeći samo aldosterona (bez hidrokortizon) je ne više od 3% slučajeva primarnog aldosteronizma. Biokemijske i hormonalne promjene u ovih tumora ne razlikuju od karakteristične za aldosteronprodutsiruyuschih adenoma, iako obično izraženije. U kasnijim fazama bolesti mogu se pojaviti i hypercortisolemia, ili hyperestrogenia i hiperandrogenizma.

Tretman aldosteronprodutsiruyuschih adenoma

lokalizacija adenoma
Nakon osnivanja biohemijskih dijagnozu treba odrediti lokalizaciju adenoma za odabir hirurški pristup da biste ga uklonili. Za ovaj predloženi mnoge metode, uključujući venografije i nadbubrežne scintigrafija, kateterizacija nadbubrežne vene određivanje nivoa aldosterona, kao i CT i MRI. Dijagnostičke informacije dobijene sa CT ili MR je dovoljno precizne, a studija počinje sa pokušajima vizualizaciju adenoma. Kada nadbubrežne venografije može kontrast ekstravazacije, krvarenje i srčani žlijezde koja je prisilila da napuste ove metode. scintigrafija ¹³¹I-yodholesterinom za određivanje lokalizacije adenoma u oko 80% slučajeva, ali je potrebno dosta vremena i za tumore manje od 1 cm u promjeru daje mnogo manje pouzdane rezultate. Kada koristite označen ¹³¹I-19 6 - yodmetil norholesterina interval između uvođenje etikete i scintigrafije sveden na 3-7 dana.
Na aldosteronprodutsiruyuschuyu adenom ukazuje na mladoj dobi pacijenta, više ozbiljne hipertenzije i hipokalemija, i višim nivoima aldosterona. U takvim slučajevima, kada se otkrije čvor u jednom od jednostranih nadbubrežne koje laparoskopske adrenalektomija. Kod pacijenata s blažim biohemijskih promena može doći do idiopatska hiperaldosteronizmom uz istovremenu nadbubrežne incidentalomas. U ovim slučajevima, kao i loše definisanih rezultata QD (npr čvor 1 cm ili bilateralne nadbubrežne promjene) uzorkovanje krvi iz nadbubrežne vena omogućava veću preciznost da razlikuje aldosteronprodutsiruyuschuyu adenom od idiopatske aldosteronizam.
Ako drugi načini da se odredi lokaciju tumora ne rade, i biokemijske studije potvrđuju dijagnozu adenom nadbubrežne vena kateterizacija se obavlja uz odlučnost i komparacije nivoa aldosterona u krvi teče iz oba žlijezda. Uspjeh ovog postupka ovisi u velikoj mjeri o iskustvu radiologa. Istovremeno, dobijeni uzorci krvi potrebno utvrditi kortizola, kako bi se osigurala ispravan položaj katetera i stupanj razrjeđenja uzorka venske krvi iz nadbubrežne žlijezde ne. Uklanjanja posledica endogenih ACTH za 30 minuta prije početka infuzije studija preporučuje tetrakozaktidom (sintetički ACTH analogni) na 50 ug / sat. Ako kortizola koncentracije u krvi vene kateteriziruemoy premašuje njegove koncentracije u krvi iz donju šuplju venu više od 5 puta, kateterizacija može se smatrati uspješnim. Kada se uporede koncentracije aldosterona u krvi dva nadbubrežne vene rezultate treba biti u korelaciji sa nivoima kortizola u uzorcima. Ako koncentracije aldosterona u krvi različitih nadbubrežne vena (dopunjeno) razlikovati više od 4 puta, dijagnoza jednostrane aldosteronprodutsiruyuschey adenoma može se smatrati dokazanom.

Moguće metode liječenja
Izbor liječenja ovisi u velikoj mjeri o tačnosti dijagnoze. U slučajevima aldosteronprodutsiruyuschih adenoma i odsustvo kontraindikacija za operaciju preporučuje jednostrano adrenalektomija. Stepen smanjenja krvnog pritiska i korekciju hipokalemija pod uticajem prethodne terapije spiron-lakton omogućavaju da predvide uspjeh kirurško liječenje. Više od 70% uklanjanje pacijenata adenoma dovodi do potpune normalizacije krvnog pritiska, a ostatak je značajno smanjena.
U bolesnika s idiopatskom hiperaldosteronizmom subtotalnom adrenalktomiya eliminira hipokalemija, ali krvni pritisak često ostaje povišen. Stoga, u takvim slučajevima, umjesto operacije uglavnom koriste antihipertenziva (uključujući spironolakton). Međuzbir ili ukupno adrenalektomija i pomaže kod nekih pacijenata s primarnim aldosteronizmom, koji se ne otkrije adenom. Takvi pacijenti imaju tendenciju da odgovori na supresujuće Stimulacija i uzoraka, kao i kod pacijenata sa aldosteronprodutsiruyuschey adenom. Histološki studija daljinski nadbubrežne tkivo se obično nalazi makrouzelkovuyu mikro ili hiperplazija. Autonomne sekrecije aldosterona u ovim slučajevima je da objasni teškoće u poređenju sa nodularnom nadbubrežne hiperplazije pratnji autonomne proizvodnju kortizola i Cushingov sindrom.

preoperativna priprema
U idealnom slučaju, preoperativna priprema bolesnika mineralokortikoida antagonista (eplerenon ili spironolakton) dovodi do potpune normalizacije krvnog pritiska i nivoa K⁺ serum. Jedinjenja ove grupe bloka mineralokortikoida receptora i time ometa provođenje aldosterona efekata. Osim toga, takve metode za 1-2 mjeseci "dezinhibicije" renin-angiotenzin sistem i zbog toga kontralateralnog nadbubrežne lučenje aldosterona, što onemogućava razvoj gipoal-dosteronizma hiperkalijemiju i nakon operacije. Spironolakton i eplerona općenito dobro podnose pacijenata. Eplerenon je selektivni blokator u mineralokortikoida receptora. Za razliku od spironolakton, ne interakciju sa androgena receptore, a samim tim i bez neželjenih efekata, kao što su slabljenje libida, impotencije i ginekomastija. Međutim, ovaj lijek je skupo, a za preoperativne to obično i dalje koristiti spironolakton. Daje se u početnoj dozi od 200-300 mg / dan, a nakon normalizacije krvnog pritiska i nivoa K⁺ serum doza se postepeno smanjuje, dovodeći ih u vrijeme rada do oko 100 mg / dan. Ako imate neželjene efekte, možete koristiti eplerona. Druga mogućnost je upotreba kalijum diuretik amilorid. Ponekad smanjenje pritiska optimalno krvi potrebno propisati drugim antihipertenzivnim lijekovima, kao što su blokatori kalcijevih kanala.

Operaciju i postoperativni lijekove
Kada dijagnoze i lokalizaciji osnovana adenom, ona pokazuje svoje hirurško odstranjivanje. U gotovo svim slučajevima, možete izvršiti operaciju laparoskopski.
Sided adenomi su više od 70% pacijenata sa primarnog aldosteronizma. Bilateralni tumori su rijetki. Adenom lako odlikuje karakterističnim zlatno žutu boju. Često mali dodatni adenoma koji se mogu zamijeniti s mikro ili makro-nodularni nadbubrežne hiperplazije. Tkiva oko adenoma obično difuzno hiperplastične. Hiperplazija se često posmatra u suprotnoj žlijezde, ali to obično ne utječu na rezultate uklanjanja jednostrano adenoma.
Ako preoperativne studije ukazuju na jednostranom lezije nadbubrežne žlijezde, a tokom operacije tumora je pronađen u ovom žlijezda, zatim pregledati i opipati drugi nadbubrežne žlijezde nije potrebno. Kada kontraindikacija za operaciju ili odbijanje pacijenta od njega treba nastaviti liječenje s spironolakton. Ukupni učinak lijeka na krvni pritisak kada se uzme to u početnoj dozi od 200-400 mg / dan se vidi tek nakon 4-6 tjedana. Na pozadini dugotrajno liječenje proizvodnje aldosterona nije povećana, uprkos normalizaciji K nivo⁺ u serumu i aktiviranje sistema renin-angiotenzin. Osim toga, spironolakton direktno inhibira sintezu aldosterona adenoma ćelija. Da bi održali krvni pritisak na normalu nivoima u hronične liječenja spironolakton obično dovoljno da ga u dozi od 75-100 mg / dan.
Nakon uklanjanja adenoma-sided može privremeno doći u odnosu mineralokortikoida neuspjeh sa negativnim bilansom Na⁺, kašnjenje⁺ i lako acidoza. Kompletnu obnovu kontralateralnog nadbubrežne zona glomerulosa nakon operacije obično nakon 4-6 mjeseci (a ponekad i kasnije). Funkcija potlačenih sistema renin-angiotenzin je obnovljena na isti način kao funkcija hipofize adenoma nakon uklanjanja kortizolprodutsiruyuschey Cushing sindrom. Ovaj period obično je potrebno samo dovoljno unos Na⁺. Oko 1% bolesnika sa renin-angiotenzin sistem nakon operacije i dalje u depresiji, iu takvim slučajevima je potrebno za život da se mineralokortikoida (fludro-kortizon). Ovo se posebno odnosi na pacijente sa već postojeće kršenje sekreciju renina zbog bolesti bubrega.