Sumnja se da prisustvo infektivnog procesa, gospodo / SER (SIRS)

osnove

odreditiKlasifikacija infektivnog procesa:

• Kliničke manifestacije infekcije: SIRS = sindrom Sistemski upalni odgovor (eng.). SER = Systemische Entzundungsreaktion (to.). SIRS = sindrom sistemski upalni odgovor. Prisustvo kliničke infekcije, kao i dobijanje patogen kulture strugotina od kože i / ili sluznica.
• Sepsa: moguće oslobađanje patogena iz krvi.
• Septički šok: Sepsa sa hipotenzija, nedostatak isporuke nutrijenata (pogotovo O₂) Svi organi.

Patogenezi gospodo Simptomatologija sepsa nastaje kao rezultat aktiviranja citokina (npr. TNF, IL-1, IL-6, i dr.) Protiv bakterijske infekcije. Oslobađanje citokina je pod uticajem velikog broja različitih patogena, među kojima su stresne reakcije (npr. Dugotrajnog rada), gušenje, povrede traumatski tkiva, hirurške intervencije. vrlo nespecifičan, ali imaju visoku osjetljivost kliničkih posljedica simptoma infekcije.

izgledi (Cure, ili neuroloških oštećenja zbog periventrikularna leukomalacija ili intraventrikularno krvarenje ili smrt) novorođene ili preranog novorođenče određuje ozbiljnost i trajanje Gospodo.

klinička slika mogu razviti odmah. Kasno započinjanje terapije pogoduje razvoju komplikacija ili smrti. Dakle, u fazi nespecifičnih simptoma SIRS mora biti neposredna početka antibiotske terapije.

međutim. Bilo koji antibiotska terapija promovira uzgoj visoko rezistentnih sojeva, koja naknadno može uzrokovati bolničkih infekcija. S tim u vezi, indikacije za antibiotska terapija se vrednuju na dnevnoj osnovi (na osnovu nivoa NRW) i njegove stop u najkraćem mogućem roku.

Racionalni izbor antibiotika:

• Uzrok infekcije u postnatalnom periodu, po pravilu, u korist kolonizacije majke, kao i kontaminacija novorođenčeta u odjelu. Mora se uzeti u obzir kao i prethodni antibiotsku terapiju, ili majka djeteta.
• Treba uzeti u obzir kao faktori rizika za infektivne komplikacije povezane s koagulaza-negativnim stafilokoke, gram-negativne bakterije i gljivice. To uključuje mehaničke ventilacije, centralnog venskog kateterizacija, produžena stajanje venski kateter, parenteralne prehrane, i drugi.
• Farmakokinetiku i, shodno tome, doza ovisi o kronološke dobi i gestacijske dobi.
• U prisustvu faktora rizika ili majke kolonizacije grupe B streptokoka prikazani peripartalnog antimikrobnu terapiju.

Korištenje flukonazola u svrhu prevencija infekcija, uzrokovane gljiva iz roda Candida, to je trenutno u fazi rasprave. Uvod flukonazol prevremeno novorođenčadi teži manje od 1000 grama u dozi od 3 mg / kg / dan za 6 tjedana značajno smanjuje kolonizacije i pojava zaraznih bolesti koje su povezane s Candida albicans. Bez obzira da li se povećava u vezi sa rizikom od infekcija zbog C. krusei, parapsilosis ili glabrata, trenutno je nepoznat. Iz tog razloga, službenu upotrebu sheme prevencije još nije odobren.

Istorijski podaci

Trudnoće i porođaja:

• bezvodni period >18 sati, rani početak rada ili preranog rođenja < 37 недель, околоплодные воды зеленого цвета, затяжные роды.
• Horioamnionitis: Laboratorij majka informacije: CRP > 20 mg / l, broj leukocita > 15 / NL, tjelesna temperatura > 38 ° C, plodove vode neprijatan miris, kao i dostupnost radne snage, bez obzira na održavanje tocolytic terapije.
• Fetalna tahikardija od 180 otkucaja / min ili usporavanja na CTG prisustvo kao pokazatelj fetalne infekcije.

Imajte na umu: Ovi nalazi su posebno treba izdvojiti u mikrobiološkim potvrda prisustva u vaginalnoj grupi B streptokoka

dijagnostika

klinički status

• Dokumentacija kliničkih podataka.
• Vođenje diferencijalna dijagnoza.

Laboratorijske dijagnostike nije potrebno u prisustvu grupe B Streptococcus (i drugih organizama) u vaginalnog sekreta majke, odsustvo akušerskih rizika, kao iu slučaju klinički zdravu bebu -> dinamičan zapažanje, dokumentacija novorođenčeta stanje svaka 4 sata za 48 sati.

Laboratorijske dijagnostike započinjanja antibiotsku terapiju:

Ukupnog broja / biohemijske analize krvi:

• Potrebni: kompletna krvna slika, Buffy formula, nivo C-reaktivnog proteina, krv plinova, dalje IL-6 i IL-8 [EZ]. Praćenje ovih parametara na 2. dan liječenja.
• Po želji, ovisno o kliničkoj situaciji: analiza urina (broj ćelija, proteina, šećera, nitrit), cerebrospinalnog likvora (broj ćelija i njihove diferencijacije, glukoze i proteina), i nivo glukoze u krvi i lakgata.

Potrebna bakteriološki testovi:

• Usjeva krvi aerobnih mikroorganizama (dok anaerobi NEC moguće plodove vode sa neprijatan miris) - ponoviti ako od početka antibiotske terapije, jer ovo drugo je prošlo kulturu krvi > 3 sata.
• Kvalifikacije prenatalni mikrobiološke kontaminacije: bris iz vanjskog ušni kanal, sijanja sadržaj želuca. Ima smisla da se odmah nakon rođenja.

važanPriprema mikroorganizama kulture u brisa ima vrijednost samo u kombinaciji s kliničkim, laboratorijskim kemijski ili radioloških podataka. Ovih kultura treba uzeti u obzir racionalan izbor antibiotika.

Opcionalno bakteriološki testovi:

• Lumbalna punkcija i pregled cerebrospinalne tečnosti u krvi tokom CPB > 2,0 mg / dl nakon rođenja [E4] - za bilo koji sumnja meningitis. Na pozadini nestabilnog stanja djeteta lumbalnu punkciju može doći do kašnjenja do hemodinamskih stabilizacije. Mogući tretman djeteta kao meningitis | E4].
• Punkcijom mjehura sa pojavom leukocita i / ili nitrita u uzorku urina dobiti u spontanom mokrenje ili iz torbe za prikupljanje urina.
• Briseva iz pupčane rane pupčanu i ostataka iz kože ili regije traumatske povrede, ovisno o simptomima.
• U slučaju konjuktivitisa: razmazivanja bakteriološko ispitivanje, kao i klamidija.
• preuranjen < 32 НГ: исследование трахеального секрета (при необходимости мазка из прямой кишки) на уреаплазму (в последующем иногда требуется повторный посев).

pažljivoPriprema mikroorganizama kulture u urinu tek tada može odražavati prisustvo infektivnog procesa, ako istovremeno postoje Leukociturija i bakteriurije > 105 / ml, au slučaju da soj je zasijana na uzorku urina dobijenih suprapubični punkcijom.

Dodatni dijagnostički postupci zbog sumnje na prisustvo infektivnog procesa (opcija):

• Grudi X-zraka: upala pluća, atelektaza, infiltracija, RDS.
• Neuro- sonografija: IVH, PVL, kongenitalne malformacije.
• Radiografiju abdomena: NEC.

Indikacije za liječenje ponašanja

Vrlo visok rizik od infekcije kod djeteta:

• bezvodni jaz > 48 sati u punom terminu novorođenče.
• bezvodni jaz > 18 sati u nedonoščadi s gestacijska dob < 35 недель.
• Gušenje ili mekonijum aspiracije.
• majki groznica > 38.0 ° C na porođaju, CRP u analizi krvi majke > 20 mg / l.

važan: Važan izuzetak: peripartalnog majke antibiotsku terapiju zbog kontaminacije streptokokom grupe B.

Simptomi i statusni podaci ukazuju na SIRS u pojam i nedonoščadi (uz isključenje infekcije):

• Fetalna tahikardija oko 180 otkucaja / min prema CTG.
• Svako kršenje vanjskog disanja u novorođenčeta težine > 2.000 g ili gestacijska dob > 35 tjedana.
• Kršenje perfuzije kože, sporo kapilarno punjenje (diferencijalna dijagnoza: poliglobuliya).
• Drugih kliničkih znakova infekcije.
• leukopenija < 5,0/нл (за вычетом эритробластов).
• Nivo C-reaktivnog proteina odmah nakon rođenja > 10 mg / l, a > 20 (- 40) mg / l plus prisutnost kliničkih znakova infekcije u roku od 24 sata nakon rođenja (veliki pozitivan, ali u isto vrijeme i negativnu prediktivnu vrijednost). Prvog dana života sadržaja smanjenje rizika od katastrofa je manje osjetljiva (jer raste kasnije), ali vrlo specifičan znak infekcije.
• Pomaka u lijevo (odnos nezrelih na ukupan granulocita = I / T (nezreli / ukupno)) i koncentracije interleukina sa početkom kliničkih simptoma imaju najveću osjetljivost u odnosu na sve druge laboratorijske parametre, međutim, imaju niži prediktivnu vrijednost, tj. K. oni mogu biti lažno pozitivnih rezultata. Problem prekomjerne terapije!

zapamtiti. Leukopenija je teška znakove infekcije (vrlo osjetljiva i specifična).

oprezInfekcije uzrokovane streptokoka grupe B

zapamtiti: Po fraza medicinska sestra, "Ja ne volim dijete" treba uzeti ozbiljno! U sumnjivim slučajevima je bolje početi višak nego manjak antibiotske terapije. Najkasnije drugi dan od početka terapije treba biti procjena svoju efikasnost na temelju kliničkih podataka i nivo CRP. Ako je moguće, nakon 2 dana da otkaže Antibiotici! Indikacije za antibiotsku terapiju i izbor antibiotika treba procijeniti na dnevnoj bazi!

Inicijalne terapije zaraznih bolesti u prvih 5 dana života

Inicijalne terapije sa nepoznatim patogenima:

• Ampicilin (alternativa shema: Mezlocillin / piperacilin) ​​plus
• Cefotiam, alternativna shema cefotaksimska ili aminoglikozidom umjesto cefotaksim.
• Prevencija infekcije uzrokovane gljiva iz roda Candida: od oko 5. dana antibiotske terapije na treći dan nakon njegovog prestanka. Nistatin 1 ml / kg / dan oralno (ravnomjerno po hranjenje). Suspenzija davati djeci sa gestacijske dobi > 32 tjedana. Je pročišćen nistatin davati djeci sa gestacijske dobi < 32 недель, при необходимости капать на слизистую оболочку полости рта (эффективность данной схемы профилактики у недоношенных не подтверждена исследованиями) [Е4].

Sumnja se da meningitisa:

• ampicilin
• cefotaksim
• Tobramicin (ili drugi aminoglikozidi): Na treći dan terapije: kontrolirati minimalne i maksimalne koncentracije antibiotika. Nakon toga, ako se promjene diureze i plazma razine kreatinina, - ponovljena mjerenja koncentracije.
• Nakon prijema patogena kulture sa odgovarajućim osjetljivost: meropenema.
• Kontroverzni: deksametazon, 0,5 mg / kg / dan za 2 administracije. Trajanje tretmana 2 dana. Prvi administracija vrši prije pokretanja antibiotske terapije. Ovaj adjuvantna terapija je odobren za upotrebu u pedijatrijskoj dobi gruppe- ali efikasnost njegova upotreba kod novorođenčadi nije potvrđena issledovaniyami.Profilaktika infekcija izazvanih gljivicama iz roda Candida, vrši gore shemu.

važan: Koristite cefotiam ne postigne željena koncentracija droga u likvoru, imipenem nije važeća za upotrebu u liječenju meningitisa.

oprez: Meropenem se ne preporučuje se davati na djecu mlađu od 3 mjeseca zbog nedostatka dovoljno iskustva u korištenju droga u ovoj starosnoj grupi. Obavijestiti roditelje!

Nedostatak efekt tretmana za 1 ili 2 dana terapije, uzročnika je nepoznat:

• U slučaju infekcije uzrokovane Grupa B streptokokom ili listerija, dalje aminoglikozidom, npr gentamicin.

važan: Anaerobna infekcije ili NEC -> antibakterijski droge, kao što su za vrijeme inicijalne terapije, metronidazol plus 20 mg / kg / dan za 3 ili meropenema administracije umjesto cefotiam.

oprez. Kada peripartalnog majka antibakterijska terapija varira osjetljivosti prijevremeni / term bebe na određene infekcije. Patogena u ovom slučaju, kao po pravilu, koagulaza-negativnih stafilokoka, enterokoka, Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas i mnogi drugi. Prije svega, provjerite sa svojim opstetričar podacima o bakterijske kolonizacije majka!

Prekid antibiotske terapije

Ako nije potvrđen u procesu infekcije u roku od 48 sati (!) Od početka antibiotske terapije (laboratorijske vrijednosti, bakteriološki podaci, klinička slika).

oprezIndikacije su na osnovu kliničke podataka i pokazatelja u krvi za antibiotsku terapiju. Bakteriološki podaci utiču samo na izbor antibiotika. Stoga drži antibiotska terapija se može prekinuti sve dok se rezultati usjeva ako je pretpostavka prisustvo infekcije nije potvrđeno podataka i kliničkih laboratorijskih parametara (CRP)

Praćenje efikasnosti liječenja

Klinički znaci:

• Regresije simptoma.
• Na pražnjenje, na kraju terapije: klinička kontrola pedijatar u 2-3 dana.

Laboratorijskih podataka:

• Kompletna krvna slika.
• leukopenija < 4,0/нл: контроль уровня лейкоцитов через 4 часа. При эффективной терапии через 4 часа количество лейкоцитов увеличивается.
• Meningitis: ponovljena punkcija 24-48 sati. sjetva rezultat mora biti negativan, jer u suprotnom - višekratna lumbalnu punkciju 24-48 sati. Ne izvršiti kontrolu punkciju nakon završetka terapije!
• Normalne vrijednosti ukupne analize krvi i normalne razine CRP u pojam beba -> ne izvrši kontrolu nakon završetka terapije.

adjuvantna terapija

oprez: Adjuvantna terapija nije manje važan od antibiotika. U pogledu diferencijalnoj dijagnozi treba uvijek zapamtiti da postoje duktuszavisimogo bolesti srca (opstrukcija levog srca).

Ventilator ili druge vrste respiratornih podrške (npr CPAP.): Rano! Ne može se izvoditi samo kada stabilnom stanju djeteta.

Arterijski stabilizacija krvnog pritiska u prosjeku krvni pritisak od najmanje 30 mm Hg. Art.

Vnachale- bolus zapreminu: 0,9% otopine NaCl (s DIC - zahtijevaju FFP) 20 ml / kg 30 min - 2 sata (većini slučajeva zahtijeva ponovio bolus vvedeniya- do 60 ml / kg, ako je potrebno) [E2].

Precizan balans fluida: često je vrlo teško izbjeći debljanje za 10% u prvom danu života.

Daljnje strategije zavisi od dinamike procesa [E2-3]:

• "Hladni" šok, loše funkcije lijeve klijetke, mješoviti venske kisik zasićenje < 70 %: нитропруссид или нитроглицерин, возможно амринон.
• "Hladni" ili "toplo" šok, loše funkcije lijeve klijetke, uporni plućne hipertenzije novorođenčeta, mješoviti venske saturacija < 70 %: ИВЛ с применением N0.
• "Warm" šok, nizak krvni pritisak jačine grant norepinefrina.
• Ultima ratio: ekmo?

Distribuiraju intravaskularne koagulacije (DIC): vit. K, FFP, AT III, u očajničkom situacijama - razmjena transfuziju.

trombocitopenija < 20 либо < 50/нл при наличии кровотечения: концентрат тромбоцитов — 10 мл/кг повышает уровень тромбоцитов в крови на 50—100/нл.

Imunoglobulini: razmotriti administracija imunoglobulina u dozi od 500 mg / kg / tjedan sve dok nivo IgG u krvnoj plazmi > 700 mg / DL uglavnom potrebno u situacijama koje zahtevaju zamjena volumena krvi (efikasnost je vrlo kontroverzna, ali to mora biti teška za korištenje vrlo nedonoščadi s porođajnom težinom < 1000 г) [Е1].

pažljivo. Neki imunoglobulina (npr., Sandoglobulin) sadrže saharozu. U odabranih bolesnika s postojećim bolesti bubrega poštovati nakon primjene imunoglobulina zatajenja bubrega. Rasprava o mogućim prijenos priona kroz imunoglobulina priprema još nije završen!

Korekcija hipoglikemija, metaboličke acidoze, disbalans elektrolita, i anemiju.

U nedostatku efekta terapije za 2 dana i sumnje na zarazu koje se odnose na centralni venski kateter: uklanjanje centralni venski kateter.

pažljivo. Plastične kateter u perifernim venu, također može biti izvor sepse!